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Ce manuel est réalisé par le Service d’orthopédie des Cliniques universitaires

Saint-Luc (Bruxelles-Woluwe) à destination des étudiants du master complé-

mementaire en chirurgie orthopédique de l’Université catholique de Louvain.

C 2013-UCL-Faculté de médecine et de médecine dentaire - 50, Avenue E Mou-nier - B-1200 Bruxelles

Cet article est diffusé sous licence Creative Commons : Attribution - Pas d’utilisa-tion commerciale - Partage dans les mêmes conditions (CC BY-NC-SA)

INFORMATIONS CLEFS

− La fracture du pilon tibial est une fracture à haute énergie intra-articulaire du tibia distal. Ce type de fractures est associés à un haut pourcentage de complications.

− Que la fracture soit ouverte ou fermée, il y a toujours une lésion sévère des tissus mous et souvent des problèmes de couverture.

− Le CT scan post-réduction de la fracture est essentiel pour la planification préopératoire.

− Le timing de la chirurgie influence d’une manière dramatique les résul-tats. La chirurgie en deux temps reste le gold standard.

− Les principes de réduction et fixation d’une fracture du pilon tibial sont les principes appliqués pour toutes fractures articulaires.

IMAGE CLEF

Figure 1 - Fracture de pilon tibial associé a une fracture de la diaphyse tibiale et une fracture de la malléole externe

Fracture du pilon tibialDan Putineanu

ORTHOPÉDIE PRATIQUE

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tion. Pendant l’accident la force est transmise au pilon a travers le talus dans une direction axiale (dans les fractures de cheville la force se transmet par une rotation) et elle va entrainer un éclatement de la surface articulaire. En fonction de la position du pied par rapport au tibia au moment de l’accident, l’anatomie de la fracture va être différente :

− pied en équin - comminution posterieure ;

− pied en extension - comminution anterieure ;

− pied en valgus - comminution externe

− pied en varus - comminution interne ;

− pied en position neutre - comminution centrale.

Ce type de fractures est fréquemment associé à des importantes lésions des tis-sus mous. Outre la complexité de la fracture elle-même, ce sont ces lésions des tissus mous qui vont déterminer la gravité de la lésion. L’évolution de ces lésions influence la qualité du résultat du traitement, car elle détermine le type, le mo-ment et l’extension de l’intervention chirurgicale définitive de reconstruction.

ÉPIDEMIOLOGIE

L’incidence des fractures du pilon tibial est d’approximativement 5 a 7 % de toutes les fractures du tibia (Mauffrey and al., 2011). On les retrouve plus fréquemment chez les hommes (57-65 %) que chez les femmes, en lien avec les métiers plus exposés (bâtiments, industrie, transports).

PRÉSENTATION CLINIQUE

Le patient se présente parfois aux urgence avec une lésion isolée au niveau de la cheville. Mais dans une majorité des cas, il s’agit d’un traumatisme à haute éner-gie chez un patient qui présente d’autres lésions importantes. Ainsi, 27 à 51 % des patients souffrant d’une fracture du pilon tibial présentent d’autres lésions majeures systémiques associées (David Barei, 2015). S’il s’agit d’un polytraumati-sé, la prise en charge immédiate suivra les principes ATLS (Advanced Trauma Life Support), vu le risque de lésions associées qui menacent la vie ou le membre.

DÉFINITION

La fracture du pilon tibial est une fracture a haute énergie intra-articulaire du tibia distal. Par définition, on dénomera ‘pilon’ la zone comprise dans un carré dont le coté égale avec la surface articulaire tibiale distale sur une radiographie de face (FIG. 2). Les forces sont transmises en général dans l’axe du membre in-férieur et déterminent une grand variété de lésions en fonction de la position du pied par rapport au tibia au moment de l’accident.

Figure 2 Le centre d’une fracture du pilon tibial

PATHOGÉNIE – HISTOIRE NATURELLE

Les fractures du pilon tibial sont des fractures à haute énergie. La présentation est donc différente si on les compare aux fractures de cheville qui sont, le plus souvent, des fractures à basse énergie, Elles surviennent typiquement lors d’ac-cidents de voie publique (accident de moto ou autres), suite à une chute d’une hauteur importante, lors d’un accident de travail dans l’industrie ou la construc-

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FRACTURES DU PILON TIBIAL

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L’examen CT doit être fait après la réduction globale de la fracture (avec un plâtre ou, dans la majorité des cas, avec un fixateur externe trans-articulaire). C’est grâce à cet examen qu’on aura un bilan complet de la lésion osseuse. Le CT scan donne des informations supplémentaires par rapport à la radiographie standard : les tassements de la surface articulaire et la présence des fragments intra-articu-laires après la réduction provisoire (FIG. 4).

Figure 4 - Examen CT scan d’une fracture du pilon tibial, qui identifie les zones du tassement et les fragments intra-articulaires

Le diagnostic complet par CT est obligatoire pour la planification de l’intervention chirurgicale de reconstruction. Il permettra de déterminer :

− la/les voies d’abord ;

− les techniques de réduction à utiliser (directe, indirecte) et la séquence de ré-duction (différente pour chaque type de fracture) ;

− la nécessité d’une greffe (auto/allogreffe ou substitut osseux) ;

− les techniques d’ostéosynthèse : compression interfragmentaire, pontage (bridging plate), console, neutralisation, etc. ;

− les modalités d’ostéosynthèse : vis corticales, spongieux, vis partiellement file-tés, plaque classique et vis, plaque LCP et la séquence d’ostéosynthèse (parti-culière pour chaque type de fracture).

En regard de la partie distale de la jambe et de la cheville, il y a une douleur im-portante, de l’oedeme, une déformation et une mobilité anormale. L’impotence fonctionnelle est naturellement complète. L’examen clinique doit rechercher sys-tématiquement les lésions vasculaires, les lésions nerveuses et le syndrome des loges associés, qui nécessitent éventuellement une intervention chirurgicale ur-gente. Cet examen devra être répété dans le temps pendant l’évaluation globale souvent très longue d’un patient polytraumatisé. De plus, le patient subira éven-tuellement d’autres interventions chirurgicales urgentes (thoracique, abdominale ou crânienne), pendant lesquelles la lésion osseuse passera au second plan. Ce qui contribuera souvent à ce que la situation locale se dégrade.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

La radiographie standard de face, profil, mortaise suffit pour faire le diagnostic. Elle doit permettre de bien visualiser en même temps le tibia dans sa totalité et le pied, compte-tenu des lésions associées possibles : fractures de plateau tibial, de la diaphyse tibiale (FIG. 1), du calcanéum (FIG. 3), fractures-dislocation du Lisfranc ou du Chopart.

Figure 3 - Fracture du pilon tibial associée à une fracture du calcaneum

ORTHOPÉDIE PRATIQUE

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− fracture en valgus, fracture comminutive du fibula ;

− fracture axiale, avec fibula intact.

Pour les lésions associées des tissus mous, on utilise la classification Gustilo et Anderson (en cas de fracture ouverte) ou la classification de Tscherne (en cas de fracture fermée) (voir le chapitre « Préservation des tissues mous en traumato-logie).

PRINCIPES DE TRAITEMENT

Les objectifs du traitement des fractures du pilon tibial sont :

− respecter les principes du traitement d’une fracture intra-articulaire :

− réduction anatomique de la surface articulaire ;

− fixation stable ;

− mobilisation active rapide.

− éviter les complications immédiates (surtout liées aux tissus mous et à l’infec-tion) et tardives (cal vicieux, pseudarthrose, arthrose de la cheville).

Le traitement conservateur par immobilisation plâtrée a des indications très res-treintes :

− fracture sans aucun déplacement ;

− patient qui ne marche pas ;

− contre-indications importantes ou absolues du traitement chirurgical ;

− tissus mous de très mauvaise qualité.

Au total, le traitement conservateur n’est indiqué que dans un nombre de cas très limité. Il consiste en une immobilisation dans une botte plâtrée en décharge durant 6 à 12 semaines.

Dans la grande majorité des cas le traitement opératoire est indiqué. Le timing est extrêmement important et un traitement en 2 étapes est recommandé dans la grande majorité des cas :

− alignement global de la fracture et fixation externe avec un fixateur transarti-culaire jusqu’à la guérison des « l’enveloppe » des tissus mous (FIG. 5) ;

VARIANTES ET CLASSIFICATIONS

Il existe actuellement trois systèmes de classification des lésions osseuses des fractures de pilon tibial :

Classification de Ruedi et Allgower

Avec une utilité modérée dans la pratique, elle divise les fractures de pilon tibial en 3 catégories, en fonction du déplacement et du degré de comminution :

− type I : fracture intra-articulaire sans déplacement ;

− type II : fracture intra-articulaire déplacé sans comminution ;

− type III : fracture intra-articulaire déplacé avec comminution.

Classification AO/OTA

(voir le chapitre « Classification générale des fractures »)

Plus extensive, elle incorpore les fractures intra-articulaires et les métaphysaires tibiales distales extra-articulaires. Le numéro attribué au tibia distal est 43.

− type A : les fractures extra-articulaires ;

− type B : les articulaires partielles ;

− type C : les articulaires complètes.

Chaque type est, plus loin, divisé en groupes selon le degré de la comminution et chaque groupe est divisé, plus loin, en sous-groupes, selon des autres carac-téristiques de la fracture : direction description ou location du trajet de fracture, présence ou absence de la comminution métaphysaire, location et degré de la comminution. Le résultat arrive à 27 sous-groupes des fractures du pilon tibial.

Classification selon le mécanisme de la fracture

La classification en fonction du déplacement du talus en plan frontal et des carac-téristiques de la lésion associée du péroné :

− fracture en varus, fracture simple transverse du fibula ;

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FRACTURES DU PILON TIBIAL

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Figure 7- Voie d’abord postéro-médiale pour une fracture du pilon tibial associée à une voie transmalléolaire pour la fracture du talus et à une voie antéro-latérale pour la fracture de la malléole externe

Figure 5 - Fixateur articulaire trans-articulaire pour une fracture ouverte de pilon tibial, traitement en deux etapes

Figure 6 - Voie d’abord antéro-latérale pour l’abord similtané du pilon tibial et de la malléole externe associée à un vissage percutané

ORTHOPÉDIE PRATIQUE

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fication rigoureuse préopératoire est capitale et le protocole en deux temps rend aussi possible cette étape fondamentale du traitement.

Les solutions alternatives, moins utilisées, au traitement chirurgical, sont :

− fixation externe trans-articulaire avec abord limité et réduction directe anato-mique des fragments articulaires ;

− fixation péri-articulaire avec abord limité et réduction directe anatomique ou sans abord et réduction indirecte des fragments articulaires.

Les problèmes les plus fréquents que le chirurgien peut rencontrer pendant et après l’intervention chirurgicale sont :

− une réduction articulaire qui n’est pas satisfaisante ;

− un alignement incorrect de l’axe du membre (mauvaise réduction de la zone métaphysaire) ;

− l’impossibilité de fermer la/les incisions ;

− une fixation insuffisamment stable (FIG. 8).

− ablation du fixateur externe, réduction et stabilisation interne définitive à réa-liser entre le 10e et le 21e jour après le traumatisme.

Ce protocole permet une réduction importante du pourcentage de complications typiquement apparues après une réduction et fixation immédiate définitive : in-fection, problèmes de cicatrisation, nécrose cutané, surtout pour les fractures à haute énergie (David Barei, 2015). La chirurgie définitive immédiate reste pos-sible dans des centres spécialisés, dans des mains expérimentées et surtout pour les fractures plus simples, à basse énergie.

Plusieurs voies d’abord sont disponibles pour la chirurgie du pilon tibial : an-téro-médiale modifiée, antérieure, antéro-latérale (FIG. 6), postero-médiale (FIG. 7), postero-latérale, médiale minim-invasive.

Le chirurgien dispose aujourd’hui d’implants dédiés aux fractures du pilon tibial : plaques anatomiques (médiales, antéro-latérales, antérieures, postérieures), à stabilité angulaire et éventuellement à angle variable.

Vu la complexité des lésions et des solutions cliniques correspondantes, la plani-

Figure 8 Fixation insuffisante, non stable d’une fracture du pilon tibial : on note un déplacement secondaire en valgus sous plâtre

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FRACTURES DU PILON TIBIAL

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− complications superficielles des plaies (traumatiques ou chirurgicales) ;

− complications profondes des plaies : arthrite septique (FIG. 9), ostéomyélite, abcès profonds des tissus mous ;

− raideur articulaire post-traumatique ;

COMPLICATIONS

La fracture du pilon tibial est réputée difficile à traiter, surtout à cause du pour-centage important de complications. Les complications les plus fréquentes sont :

Figure 9 Fracture ouverte Gustilo IIIB du pilon tibial associée à une fracture homolaterale de la diaphyse et du plateau tibial externe. C’est le cas de la figure 1. En post-opératoire, le cas s’est compliqué d’une arthrite septique de la cheville et un lambeau libre de couverture a été nécessaire. La surface articulaire n’étant pas reconstructible, une arthrodèse tibio-talo-calcanéene de sauvetage a été réalisée.

ORTHOPÉDIE PRATIQUE

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RÉFÉRENCES

1. Mauffrey C, Vasario G, Battiston B, Lewis Ch, Beazley J, Seligson D. Tibial pilon fractures : A review of incidence, diagnosis, treatement and complications. Acto Orthop Belg., 2011, 77, 432-440.

C’est un revue de la littérature assez récente, pas trop exhaustive, et qui contient un guide de traitement pour les fractures du pilon tibial.

2. Barei D, Pilon Fractures. Rockwood and Green’s Fractures in Adult, Vol 2, Eight Edition Wolters Kluwer, 2015.

3. Ruedi T, Matter P, Allgower M., Intra-articular fractures of the distal tibial end. Helv chir Acta, 1968 ; 35(5) : 556-582.

4. Blauth M, Bastian L, Krettek C, et al. Surgical options for the treatement of severe pilon fractures : a study of three techniques. J Orthop Trauma, 2006 ; 20(2) : 104-107.

5. White TO, Guy P, Cooke CJ et al. The results of early primary open reduction and internal fixation for treatement of OTA 43 C-type tibial pilon fractures : a cohort study. J Orthop Trauma, 2010 ; 24(12) : 757-763.

− arthrose post-traumatique ;

− pseudarthrose métaphysaire ;

− douleur chronique, boîterie et limitation des activités physiques.

CONCLUSION

Les fractures à haute énergie du pilon tibial restent des lésions traumatiques très difficile à traiter. La balance entre les bénéfices d’une réduction parfaite – anato-mique – de la fracture et les risques d’une chirurgie extensive reste très sensible et source continue de débats dans la littérature. Ce qui est certain, c’est que les effets à long terme sur la qualité de vie des patients sont importants malgré les progrès faits dans l’amélioration des voies d’abord et dans les techniques de fixa-tion de ces fractures.