INITIATION A L’IVG - amiform.com · l’ivg en france : epidÉmiologie • Le nombre d’Interruptions Volontaires de Grossesse (IVG) était évalué en France métropolitaine à

INITIATION A L’IVG

MEDICAMENTEUSE

L’IVG MEDICAMENTEUSE EN

FRANCE : EPIDÉMIOLOGIE

L’IVG EN FRANCE : EPIDÉMIOLOGIE

• Le nombre d’Interruptions Volontaires de Grossesse (IVG) était

évalué en France métropolitaine à 213 000 en 2007

• Nombre relativement stable avec légères fluctuations

• Mais le nombre d’IVG augmente chez les moins de 20 ans

• Les trois quart des IVG concernent femmes entre 18 et 30 ans

• Le nombre d’IVG pour 1 000 femmes âgées de 15 à 49 ans

atteint 14,5 en 2009 (Hollande 4,5%)

Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), Ministère du Travail, des Relations socia les, de la Famille et de la Solidarité, Ministère de la Santé, de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative, Ministère du Budget, des Comptes publics et de la Fonction publique

LES IVG MÉDICAMENTEUSES

*Sources CNAM-TS : Érasme V1, mois de remboursement

Fichier d’identification nationale des professionnels de santé (FINPS), décembre 2007, régime général y compris section locale mutualiste (SLM)

En 2006, elles représentent 46% DE L’ENSEMBLE DES IVG RÉALISÉES*

En 2010, 50% des IVG réalisées

Depuis juillet 2004, les IVG médicamenteuses peuvent être pratiquées dans le cadre de la

médecine de ville, par un praticien ayant passé une convention avec un établissement

hospitalier.

En novembre 2007, 1 600 IVG médicamenteuses de ville ont donné lieu à un remboursement

En 2010, 1/6 des IVG médicamenteuses ont été réalisées en ville

LES IVG MÉDICAMENTEUSES EN VILLE

L’IVG MEDICAMENTEUSE EN FRANCE :

LÉGISLATION ET TARIFS

IVG MÉDICAMENTEUSE :

LÉGISLATION

IVG MÉDICAMENTEUSE : LÉGISLATION

• Premier essai 1984 (E. Baulieu)

• AMM en1989 : autorisation dans les établissements de

santé

• Loi 4/07/2001 : autorisation dans cabinets médicaux,

arrêté d’application novembre 2004

• Loi décembre 2008 : autorisation dans les centres de

planification


Possibilité de réaliser des IVG médicamenteuses

< 63 J.A. Etablissements de soins

< 49 J.A. médecins de ville :

• gynécologues médicaux

• gynéco obstétriciens

• généralistes accrédités par chef de service de planification et

par directeur de l’hôpital

• centres de planification,

ayant signé convention avec établissement de

santé public ou privé

IVG MÉDICAMENTEUSES : LÉGISLATION

Procédures administratives pour médecins en ville ou en centre de planification

Pour le médecin– Signature d’une convention avec un établissement de soins

référent public ou privé

– Adresse copie au conseil départemental de l’ordre des médecins, au conseil régional de l’ordre des pharmaciens, à la CPAM

Pour l’hôpital ou la clinique– Établir une convention avec le médecin (texte officiel), adressée

celle-ci à la DRASS et l’ARH

– Assurer la formation (initiale et continue)

– Évaluer chaque année l’activité : résultats, acceptabilité, effets secondaires, complications…

– Adresser au médecin inspecteur régional de la santé les bulletins anonymes, un bilan annuel de l’activité

En ville

Achat Mifepristone et Misoprostol par médecin en pharmacie de ville

Sur l’ordonnance, préciser :

Usage professionnel

Nom de l’établissement de santé référent

Date de signature de la convention

Dépense à mettre pour impôts au chapitre « débours »



CAS PARTICULIER DE LA FEMME MINEURE

– Elle doit remettre au médecin l’attestation d’entretien psychosocial

ainsi que le formulaire de consentement écrit de son père ou de sa mère

– Si elle souhaite garder le secret vis-à-vis de ses parents ou du

représentant légal :

• Le médecin doit s’efforcer d’obtenir le consentement de la femme

mineure pour que l’un de ses parents soit consulté

• Si elle persiste dans le désir de garder le secret, le médecin lui

signale qu’elle doit choisir un adulte majeur accompagnant et atteste

de la réalisation de ce choix

TARIFICATION DE L’IVG

MEDICAMENTEUSE


MEDICAMENTEUSE

• Il s’agit d’un forfait qui ne peut en aucun cas être dépassé

remboursé par la sécurité sociale à 65% et mutuelles

• Forfait comprend :

Mifégyne® 600 mg + Misoprostol 400microg (Cytotec®, Gymiso®)

+ dans IVG médicamenteuse en établissement de santé : 5

consultations (2 CS pré IVG, CS de prise de Mifépristone, CS de

prise de Misoprostol qu’il y ait hospitalisation de jour ou non, CS de

contrôle avec échographie ou biologie), groupe rhésus. Il est de

257,91 euros.

+ dans IVG médicamenteuse hors établissement de santé : 5

consultation (2 CS pré IVG, CS de prise de Mifépristone, CS de prise

de Misoprostol, CS de contrôle). Il est de 191,34 euros

les échographies, les BHCG ne sont pas incluses dans le forfait,

mais sont remboursées par la SS

• Le médecin doit informer la patiente de ces modalités dès la

première consultation préalable

• Ces modalités seront rappelées au cours de la deuxième

consultation médicale préalable, dans le cadre des explications

relatives à la procédure IVG en ville

• Pour les femmes qui tiennent absolument au secret, le médecin a la

possibilité de les orienter vers un établissement de santé, qui seul

peut assurer une stricte confidentialité de l'IVG


MEDICAMENTEUSE

• Elle intervient lors de la prise de la Mifépristone (Mifégyne ®)

• Cotation "FHV / FMV" (dans la colonne relative aux actes)

accompagnée du montant du forfait (colonne réservée au

montant des actes). Le code "FHV" correspond aux honoraires,

le code "FMV" aux médicaments (Mifégine 600mg ® et Gymiso

400 μg®) (télé transmission cliquer : non concerné)

• Les modalités de facturation spécifiques à la médecine de ville

ne permet pas de garantir l’anonymat des femmes,

pas de ticket modérateur

La facturation


MEDICAMENTEUSE

Cas particulier des mineures sans consentement parental

Il existe un dispositif légal de prise en charge anonyme et gratuite

• Prise en charge à 100 % de la totalité des frais : 2 CS pré IVG,

échographie de datation, médicaments, IVG, CS contrôle pour IVG en

établissement de santé ou hors établissement de santé

• Le médecin transmet la feuille de soins anonymisée (utilisation du NIR

spécifique anonyme IVG) de la patiente à la caisse primaire d’assurance

maladie dont dépends l’établissement de santé avec lequel il a passé

convention. Au vu de cette feuille de soins, la caisse d’assurance maladie

verse au médecin le montant du forfait IVG

• Ces modalités s’appliquent également aux actes connexes (notamment les

analyses de biologie médicale) et à la première consultation médicale

préalable (cf. circulaire CNAM du 24 mars 2003)


MEDICAMENTEUSE

Cas particuliers de prise en charge à 100 % :

– Femme relevant de la CMU complémentaire

– Femme étrangère ne relevant pas de la CMUc :

• Si réside depuis plus de 3 mois sur le territoire : aide

médicale de l’État (AME)

• Sinon, prise en charge par l’État au titre des soins

« urgents »


MEDICAMENTEUSE

LA TECHNIQUE DE L’IVG

MÉDICAMENTEUSE

Les médicaments


MÉDICAMENTEUSE

L’IVG médicamenteuse est réalisée en associant

deux médicaments :

- une antiprogestérone : Mifépristone, RU 486 (Mifégyne®)

- un analogue de prostaglandine E 1: Misoprostol

(Cytotec®, Gymiso®),ou Gémeprost (Cervagem®)

Chaque médicament utilisé seul a un taux d’efficacité

insuffisant (80 %), d’où l’association


MÉDICAMENTEUSE

LES MÉDICAMENTS

Une antiprogestérone : Mifépristone (Mifégyne®, RU 486) :

- Hormone stéroïde fortement anti-progestérone, prend place de la

progestérone sur ses récepteurs, l’empêchant d’agir

- Max d’effet 36 à 48 h après sa prise

- Agit en :

- arrêtant nutrition de l’œuf

- faisant sécréter prostaglandines endogènes qui provoquent des contractions

- ramollissant et ouvrant le col

Elle est aussi à un moindre degré anti-glucocorticoïde


MEDICAMENTEUSE

LES MÉDICAMENTS

Prostaglandines : analogues prostaglandine E1

• Misoprostol (Cytotec ®, Gymiso ®)

- Cytotec ®, détournée de son utilisation : protection de l’estomac lors de la

prise d’anti-inflammatoires

- Voie orale (AMM), plus efficace par voie vaginale mais accidents mortels par

choc toxique infectieux en Amérique du Nord : suspicion sur cette voie

Essai avec voie buccale, sublinguale : prometteuses

• Gémeprost (Cervagem®) pour IVG entre 49 et 63 J.A.-

- Voie vaginale, à conserver congélateur, puissante, douleurs +++

23

Mécanisme d’action Décollement de l’œuf

Chute de la hCG

et lutéolyse secondaire

de la contractilité

du myomètre par effet propre

de MIFEGYNE® et par stimulation

de la synthèse des prostaglandines

Ouverture et

Ramollissement du col

Stimule la contraction utérine

Ramollit et ouvre le col utérin

Misoprostol®

MIFEGYNE

®

Corps

Jaune

Misoprostol

MODE D’ACTION

MIFÉGYNE + Misoprostol

TÉRATOGÉNICITÉ

– Absence d’effet tératogène de la Mifépristone (+/-)

- Fœtotoxicité du Misoprostol avec doses élevées

Malposition des membres

Hypotonie

Paires crâniennes

Syndrome de Mœbius (ne se voit pas à l’échographie)

En principe pas d’indication à interrompre une

grossesse exposée mais suivi échographique renforcé

INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS

A L’IVG MEDICAMENTEUSE

EN VILLE

INDICATIONS D’UN POINT DE VUE

LÉGISLATIF EN VILLE

• Grossesse intra utérine évolutive inférieure ou égale

à 7 SA donc inférieure ou égale à 6 SA le jour de la

première consultation pré IVG

• Femme ayant la possibilité de se rendre à l’hôpital

(centre référent) dans un délai inférieur ou égal à 1

heure

INDICATIONS D’UN POINT DE VUE

PSYCHOLOGIQUE

• Femme ayant reçu des explications sur les différentes méthodes et ayant choisie la méthode médicamenteuse

• Capacité à comprendre et à respecter le déroulement de la méthode

• Logement adapté avec possibilité d’intimité, toilettes, téléphone avec crédit

• Il est conseillé patiente pas seule dans les 3 premières heures au minimum et déchargée des obligations familiales

Une vigilance particulière est requise chez :

• Les mineures surtout si pas d’autorisation parentale

• Les femmes en difficultés psychologiques (intérêt d’une

évaluation lors de l’entretien)

• Les femmes non accompagnées (en cas de complications)

CONTRE-INDICATIONS MÉDICALES :

peu nombreusesMifépristone

• Insuffisance surrénale chronique, corticothérapie au long cours, asthme

sévère non équilibré (est aussi anti-corticoïde)

• Allergie à la Mifepristone

• Porphyrie héréditaire

• Déconseillée en cas : insuffisance rénale, insuffisance hépatique et

malnutrition

Misoprostol

• Allergie au Misoprostol

• Problèmes cardiaques

Grossesse sur DIU, le DIU n’ayant pu être retiré

GEU (peu ou pas de récepteurs à la progestérone dans les trompes) d’où

l’intérêt d’une écho de datation/localisation

Troubles de la coagulation, prise d’anticoagulants : le contrôle du

saignement est meilleur avec l’aspiration, anémie importante

Tabagisme, âge maternel pas contre-indications à IVG médicamenteuse

CONTRE-INDICATIONS

PSYCHOLOGIQUES

• Femme ambivalente sur l’IVG : le choix de la méthode de l’IVG ne

doit intervenir qu’une fois la décision d’IVG prise et non l’inverse !!!

• Femme ne voulant rien savoir de son IVG

• Femmes ayant très peur de la douleur

• Fragilité psychologique et isolement pouvant être majorés par la

solitude lors de l’IVG à domicile : le professionnel est en droit de refuser

l’IVG médicamenteuse à domicile s’il pense cette méthode ne lui

convient pas : il en informera rapidement sa patiente et l’orientera sur le

centre référent

L’entretien psychosocial peut être une aide au choix : un échange

entre les professionnels ayant rencontré la patiente peut confirmer ou

infirmer la pertinence du choix d’IVG médicamenteuse à domicile

CONTRE-INDICATIONS

D’UN POINT DE VUE SOCIAL

AU CABINET MEDICAL

• Les femmes n’ayant aucune prise en charge sociale doivent être adressées au centre référent pour application de l’article 6 (gratuité)

• Les femmes n’ayant pas de mutuelle et une impossibilité de payer la part sécu, ou ne pouvant avancer le prix du forfait

• Les femmes souhaitant un anonymat par rapport au conjoint par exemple (décompte sécu adressé au domicile)


MÉDICAMENTEUSE

IVG médicamenteuse < 49 J.A.

IVG médicamenteuse entre 49 et 63 J.A.


MÉDICAMENTEUSE < 49J.A.

Dr. E. AUBENY, ANCIC

L’IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A.

J 1 - Antiprogestérone : Mifépristone 600 mg (Mifégyne®)

J 3 - Prostaglandine 48 h plus tard : Misoprostol

400μg par voie orale (Gymiso®, Cytotec®)

J 14 à 21 après Misoprostol : Visite de contrôle

La méthode (AMM)


Variantes (pas d’AMM, rapportées dans recommandations HAS 2010)

• 200mg Mifégyne + Misoprostol 400μg oral : même efficacité que 600

Mifégyne + Misoprostol oral 400μg, mais dans les échecs : taux de

grossesses évolutives x 2,6 (2400 pour la France)*

• 200mg Mifégyne + Misoprostol 800μg vaginal. Efficacité excellente 97%

mais 5 cas de décès (4 US + 1 Canada+ 1 Portugal)par toxi-infection avec

Clostridium Sordelli… prudence

• 200mg Mifégyne + Misoprostol 800μg sublingual. Efficacité : excellente

97%, mais effets secondaires++ en particulier douleurs

• 200mg Mifégyne + Misoprostol 800μg buccal. Efficacité bonne 96%, mais

effets secondaires + femmes n’apprécient pas cette voie

Douleurs augmentent avec dose de Misoprostol (HAS 2010)


Pharmacocinétique des prostaglandines

Voie per os : pic 30 min et décroît en 2h

Voie vaginale : pic 80 min et décroît en 4h

Voie buccale : analogue vaginale

Voie sublinguale : pic élevé < 30 min


SON DÉROULEMENT

5

Une première consultation médicale pré-IVG est

obligatoire (en ville hors forfait)

• Durant celle-ci réflexion sur décision

d’un avortement

d’un avortement médicamenteux

• La décision d’un avortement médicamenteux repose sur :

- critères médicaux : pas de contre-indications

- critères psychologiques : patiente connaissant la méthode et

l’ayant choisie

Ensuite un délai de réflexion de 7 j est obligatoire

avant l’intervention


QUAND ADRESSER LES PATIENTES ET

AVEC QUELS DOCUMENTS ?

+• Rapide

• Évacuation utérine contrôlée

• Taux de succès presque

100%

• Si AG, « absence lors du

geste »

• AL OU AG

_

• Hospitalisation

• Lourdeurs et rigidité des

institutions

• Confier son corps à un

tiers

• Geste endo-utérin

• Plus de complications

sous AG (mais très rares)

AVANTAGES/INCONVÉNIENTS DE L’ASPIRATION CHIRURGICALE

Après avoir informé patientes sur les méthodes et possibilités



+• Précoce

• Préserve l’intimité

– autonomie

• Pas de geste endo-utérin

• Pas d’anesthésie

• Hospitalisation non obligatoire

_

• Plus contraignant pour la patiente

– Plusieurs consultations (5,

maintenant 3)

• Participation active

– douleurs

– saignements +/- prolongés

– Visualisation de l’œuf

• Taux d’échec supérieur à l’aspiration

Après avoir informé patientes sur les méthodes et

possibilitésAvantages et inconvénients de l’IVG médicamenteuse

IVG MÉDICAMENTEUSE < 49J.A.

La consultation pré-IVG

• Demande disponibilité et écoute de la part des professionnels

• Permet de comprendre les circonstances qui ont mené à cette grossesse :

Grossesse non désirée ? Échec contraceptif ? Grossesse désirée ?

Désinvestissement secondaire lié à un pb de couple, pb financier, social,

médical... ?

• Pas de jugement : rôle du médecin est de répondre à la demande de la

femme… ou d’opposer la clause de conscience sans retarder la femme dans

démarches

• Place de l’homme : c’est la femme qui décide mais une place importante est

laissée à l’homme s’il souhaite s’en saisir avec bien sûr le consentement de la

femme

L’IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A

Une deuxième consultation médicale pré-IVG est

prévue (en ville hors forfait)

• Pour lire les résultats d’examen demandés

• Confirmer décision d’IVG médicamenteuse

Cette deuxième consultation est souvent faite le jour

de la réalisation de l’IVG


La réalisation de l’IVG

J1 - Prise de Mifépristone (Mifégyne® 600mg) devant le médecin ou le personnel médical (compris dans forfait)

- l’hôpital ou le médecin fournit la Mifépristone (impossible pour la patiente de l’acheter)

- la patiente part immédiatement après la prise de la

Mifépristone, car elle est très bien tolérée, avertie de possibilité

le lendemain de métrorragies, d’expulsion (5 %)


J3 - 36 à 48 h plus tard prise du Misoprostol 400 mg par voie orale. Les contractions débutent rapidement, dans les 45 minutes à 1h entraînant l’expulsion de l’œuf (compris dans forfait)

A l’hôpital, classiquement la patiente reste pour une surveillance de 3 et part après ce temps, qu’elle ait expulsé ou pas

En ville, la patiente repart chez elle après la prise du Misoprostol

Mais cette consultation devient facultative aussi bien en ville

qu’à l’hôpital depuis les recommandations HAS 2010 autorisant la prise

du Misoprostol, confiée à la patiente, chez elle.

L’expérience ayant montré qu’il n’y avait pas de raisons médicales pour garder

la patiente et que celle-ci risquait d’expulser sur le chemin du retour.


9

Lors de la prise du Misoprostol ou lors de la prise de la Mifégyne® si Misoprostol confié à la patiente, les patientes repartent avec

- instructions précises en cas d’hémorragies importantes

(adresse hôpital le plus proche, éventuellement numéro tel portable

- ordonnances pour

antalgiques 1er degré (anti inflammatoires), 2 degré codéine+ paracétamol (codéine), parfois degré 3: tramadol

analogue de la morphine: ne pas laisser souffrir

• contraception

• prévention Rhésus

• rendez-vous pour une visite de contrôle

• Dosage de βBCG dans les jours suivants



J14 - J20 : contrôle de l’efficacité du traitement (compris dans forfait)

Contrôle par :

• interrogatoire : +/- fiable

• dosage des βHCG : méthode de plus en plus utilisée car facile et

peu coûteuse

• échographie



Les résultats avec 600mg Mifégyne + 400μg Misoprostol :

- Succès se définit comme l’expulsion de la grossesse sans aucun

geste chirurgical : 95,4 %

- Echecs : 4,6 %

- Grossesse évolutive : 1,5 %

- Expulsion incomplète : 2,8 %

- Aspiration pour hémorragie : 0,3 %

Au total méthode très efficace

Certains essais donnent 97% de succès


CONSEILS PRATIQUES

1) Interrogatoire :

- Date du 1er jour des dernières règles et durée habituelle des

cycles

- Date du rapport présumé fécondant, si connu (seul RS, RS non

protégé, accident contraceptif)

- Concordance avec évaluation du volume utérin au TV

Conseils pratiques pour datation de la grossesse


2) Dosage du βHCG plasmatique

• Taux < 10 mUI/ml exclut une grossesse

• Détectable dès le 10-12ème jour de grossesse

• Croissance du taux : x 2 à 3 toutes les 48 h

• Grande variabilité des taux pour un même âge de grossesse

• Dosage ne permet pas de dater la grossesse mais permet

de savoir si une image intra-cavitaire doit être vue



CONSEILS PRATIQUES POUR

DATATION DE LA GROSSESSE

Relation entre dosage HCG mU/ml et échographie vaginale

• < 10ml Pas de grossesse

• 10- 500 œuf non visible

• 500 – 1000 œuf (1-3mm) visible 1 fois / 3

• > 1000-1500 œuf visible

• HCG > 1000 -1500 et œuf non visible Forte suspicion de GEU


3) Echographie :

- par voie sus-pubienne :

le seuil de visibilité est variable : βHCG > 2 500 ; au-delà de

5 SA

- par voie endovaginale :

visible à 4,5 SA (βHCG > ou = 1 5 00) image liquidienne

arrondie de 2 mm au sein d’un endomètre épais,

hyperéchogène



Echographie (suite)

• Vésicule vitelline

visible à partir de 5 SA permettant d’affirmer qu’il s’agit bien

d’une grossesse intra-utérine et non d’un faux sac

• Embryon

apparaît après la vésicule vitelline, il mesure 1 mm à 5,5 SA,

jusqu’à 10 mm à 7 SA, battements cardiaques à partir 5 mm


Echographie (suite) :

- Fortement conseillée

• pour préciser l’âge de la grossesse surtout si date des dernières règles imprécise, cycles irréguliers

• toucher vaginal discordant avec dernières règles

• métrorragies et douleurs pelviennes pour éliminer formellement une GEU ou grossesse arrêtée

- Discutable si concordance entre DDR, l’examen clinique et dosage βHCG (?)



Possible de faire IVG médicamenteuse très précoce

sans image échographique ?

• L’utilisation de la méthode médicamenteuse sans voir image échographique

possible grâce à surveillance par dosage des βHC du devenir de la

grossesse

• Permet de dépister très précocement GEU totalement asymptomatiques

• Possible pour femmes prévenues du risque et fiables


DÉTAILS SUR LA

RÉALISATION DE L’IVG

MÉDICAMENTEUSE

Hémorragies

Elles sont très rares au moment de l’expulsion.

Moment de l’expulsion

Durant les 3 h. de surveillance

Après le Misoprostol

Hors de l’hôpital

A l’hôpital

Avant le Misoprostol

Dr E. AUBENY - Hôpital BROUSSAIS, Paris


20%

20%

60%

Troubles digestifs

Fréquents (nausées : 42,8 %) mais peu intenses, ne nécessitent

en général aucun traitement.

Douleurs pelviennes

Douleurs traitées

avec antalgiques mineurs

Aucune douleur

Douleurs non traitées


Durée moyenne 9 jours

Métrorragies minimes :

9 à 10 jours : normale

10 à 15 jours : attendre ou provoquer les règles

Métrorragies abondantes : rarement au moment de

l’expulsion plus tardives, dues à rétention

Geste chirurgical : 0,3 %

Transfusion sanguine : 0,1 %

Les métrorragies


Retentissement sur la fécondité

Aucun retentissement sur l’utérus

Le cycle peut être ovulatoire le mois suivant l'avortement :

nécessité de commencer contraception immédiatement


PARTICULARITÉ DE

L’IVG MÉDICAMENTEUSE

DANS LE CABINET MÉDICAL

Uniquement grossesse < 49 J.A.

• Les conditions légales de la loi 2001 s’appliquent :

- délai de 7 jours

- entretien systématiquement proposé, obligatoire pour mineures

• Les médicaments et leurs doses sont les mêmes qu’à l’hôpital

• Patientes viennent consulter très rapidement, inquiètes de ne pas

avoir possibilité de faire IVG les rassurer : c’est possible,

accompagnement du médecin.


EN CABINET MÉDICAL

•J 1 : prise de Mifépristone 600 mg devant le médecin (la Mifépristone

est achetée par le médecin chez le pharmacien), départ immédiat de

la patiente

•J 3 : classiquement prise de Misoprostol 400 mg par voie orale

avec un départ immédiat → la patiente va expulser chez elle.

Elle part avec une ordonnance d’antalgiques, de contraceptif et un

numéro de téléphone joignable jour et nuit

•J 14 à 20 : visite de contrôle


EN VILLE

• Départ immédiat du cabinet médical après prise du

Misoprostol pose un problème : l’action du Misoprostol est

rapide, de 20 à 30 minutes → risque d’expulsion de grossesse sur

le chemin du retour

• Aussi, Misoprostol de plus en plus confié à la patiente lors de la prise de Mifépristone, avec la même ordonnance que

lorsque Misoprostol pris devant médecin (Recommandations HAS

2010)

• Cette technique évite en outre un déplacement à la patiente


EN VILLE

Depuis 2004 :

40 000 avortements médicamenteux ont été réalisés en

dehors de l’hôpital sans problème majeur

Etude rétrospective* (2006) sur 10 700 patiente montre :

18,7 % de perdu de vue

succès : 97,4 %

échec : grossesse évolutive : 0,9 %, aspiration : 2,6 % dont les 0,9 % de

grossesse évolutive, infection : 0,4 %,

hémorragie : 0,6%, transfusion : 0,03 %

Chiffres donc très rassurants

*RHEVO


EN VILLE


ENTRE 49 ET 63 J.A.


ENTRE 49 ET 63 J.A.

Médicaments et réalisation (AMM)

J1 - prise Mifépristone (Mifégyne®) 200 mg

J3 - prise prostaglandine E1: géméprost voie vaginale (Cervagem®) 1

mg

ou Hors AMM Misoprostol 800µg vaginal ou buccal ou sublingual

J14 - J21 - visite de contrôle

Efficacité : 95 à 97 % de succès

Réalisation :

uniquement établissements de soin avec surveillance optionnelle de 3h


MÉDICAMENTEUSE

Au total, la technique de l’IVG médicamenteuse :

• donne un taux d’efficacité extrêmement important, peu de

thérapeutiques aussi efficaces

• les urgences sont très rares: hémorragies moins importantes que dans

les avortements spontanés car :

- grossesse peu avancée < 49 J.A.

- expulsion monitorée par des médicaments qui entraînent des

contractions, l’expulsion et l’arrêt des métrorragies

• les complications infectieuses sont rares

• l’apprentissage pour médecin plus facile que celui de l’avortement

chirurgical

En conclusion

• Expérience de plus de 15 ans et + de 2.000.000

avortements réalisés dans les hôpitaux publics ou privés

En 5 ans près de 40.000 IVG sans hospitalisation

IVG MÉDICAMENTEUSE

Aucun problème majeur

SUIVI DES IVG MÉDICAMENTEUSE :

CLINIQUE, ECHOGRAPHIES, ΒHCG

SUIVI DES IVG MÉDICAMENTEUSES

1. Contrôler efficacité de la méthode

2. Rechercher éventuelles complications

3. Conseils pour la contraception

SUIVI DES IVG

MÉDICAMENTEUSES

Contrôler efficacité de la méthode

71

CONTRÔLE DE L’ EFFICACITÉ

DE LA MÉTHODE

1. Interrogatoire

Les saignements• 5 % commencent avant l’administration de

Misoprostol

• démarrent en général entre ½ h et 10 h après la prise de Misoprostol (moyenne 2-4h)

• durent 10 à 13 jours, parfois jusqu’aux règles suivantes

• le plus souvent minimes au bout de 5 j et jusqu’aux règles suivantes

• ne sont pas synonymes d’efficacité

72

• visualisation de l’oeuf

CONTRÔLE DE L’EFFICACITÉ

DE LA MÉTHODE

73

Interrogatoire

Présomption sans certitude

CONTRÔLE DE L’ EFFICACITÉ

DE LA MÉTHODE

2. Examen clinique

– Appréciation du volume utérin

- Involution utérine avec retour à la normale

au toucher vaginal

- Pas facile

• Présomption sans certitude

74


DE LA MÉTHODE

• Alternative à l’échographie dans le choix du contrôle de l’efficacité de la méthode (de + en + utilisé)

• Plus objectif, non opérateur dépendant

• Nécessite un dosage de référence avant IVG (prise de la Mifépristone) et un autre après IVG

• Doit avoir décru de 80 % (entre J6 et J14) du taux dosé avant l’IVG. Fiabilité à 99,5 %*

• Si décroissance non satisfaisante

Contrôle échographique ou

Surveillance de la décroissance 5 jours plus tard*C. Fiala

3. Les βHCG

4. L’échographie montre

sac gestationnel : disparition (succès) ou persistance

(échec)

parfois images hétérogènes associant des images liquidiennes

et des images hyperéchogènes : rétention, caillots la vascularisation par doppler peut faire différence

parfois muqueuse trop épaisse > 15mm

Epaisseur de l’endomètre ou de la cavité : distance antéro postérieure à l’interface entre l’endomètre et le myomètre mesurée en coupe sagittale

Dépend beaucoup du moment de l’échographie


DE LA MÉTHODE

76


DE LA MÉTHODE

Echographie

78


DE LA MÉTHODE

Echographie

Mesure de l’épaisseur de l’endomètre

Diminue au fur et à mesure que le contrôle échographique est fait à distance de la prise des comprimés

Mesure inférieure à 15 mm = vacuité utérine

Tenir compte de la clinique : Persistance de métrorragies abondantes même avec rétention < 15 mm

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DE LA MÉTHODE

Echographie

• À manier avec prudence et expérience !

• Alternative aux BHCG pour contrôler l’efficacité de la méthode

• Faite trop tôt, avant J14, peut mettre en évidence une rétention ovulaire ou trophoblastique conduisant à une prise en charge hâtive et souvent inutile

• Intérêt précoce : confirmer l’expulsion

• Doit être faite par un professionnel de santé pratiquant l’échographie gynécologique et rodé à l’IVG pour éviter des interprétations d’échec de l’IVG devant une simple rétention : générateur de stress pour la femme et d’incompréhension face à la divergence d’interprétation des professionnels

LES COMPLICATIONS

COMPLICATIONS

• Rétention ovulaire complète, que la grossesse soit

évolutive ou non aspiration

• Rétention trophoblastique ou hématique :– Nuance pas toujours évidente à l’écho : vascularisation ?

– Dosage des BHCG ? Décroissance ?

– Se guider sur la clinique : durée et abondance des métrorragies,

désir de la femme

– Aspiration non urgente : Traitement médicamenteux, attendre

prochaines règles

Rétention :

COMPLICATIONS

• Hémorragies :Interroger sur abondance, durée

– Comme des règles abondantes : rassurer

– si change d’une serviette toutes les demi-heures pendant 2h : peut justifier une aspiration en urgence. Extrêmement rare

– Pas d’hémorragies cataclysmiques comme dans l’accouchement

• Métrorragies : dépends abondance et durée (échographie)

COMPLICATIONS

Autres complications

• Fièvre : ne doit pas dépasser 24 h et 38 degrés se méfier endométrite avec ou sans rétention. Si persistance échographie

• Douleurs : doivent céder 3 à 24h après prise Misoprostol. Si persistance échographie

• Leucorrhées : ne doivent pas être malodorantes ou purulentes: antibiotiques. Si persistance échographie

COMPLICATIONS

L’échographie dans les complications est

extrêmement importante pour faire un diagnostic

• absence de saignement ou saignements minimes / à ceux attendus

• persistance de saignements abondants

• douleurs pelviennes confirmées au TV

• défaut d’involution utérine (?)

• décroissance insuffisante de l’HCG béta, entre J 1 et le contrôle

entre J 14 et 21

SPÉCIFICITÉ DE L’IVG

MÉDICAMENTEUSE DE VILLE

QUAND ADRESSER LES PATIENTES

ET AVEC QUELS DOCUMENTS ?

Si médecins ne fait pas IVG

• Quand ? : le plus vite possible à un praticien en étant sur qu’il fait des IVG

médicamenteuses de ville

• Quels courriers ? : une lettre type

Dr XXX

Date

Chère consœur, cher confrère,

Je vous adresse Melle, Madame xxx vue en consultation le ../../…

actuellement enceinte, pour demande d’IVG.

Je lui ai expliqué la méthode d’IVG médicamenteuse qu’elle

choisi

Je vous remercie de la prendre en charge.

Confraternellement

• Date dernières règles :

• Date présumée du début de la grossesse :

• Dosage βHCG :

• Echographie de datation si médecine n’a pas d’échographe:

• Groupe sanguin :

• Normal : - oui

• - non préciser

• Dernières contraceptions notées dans le dossier

• Si prélèvement bactériologique gynécologique récent : date et

résultats



COMMENT CHOISIR PLUTÔT

VILLE QU’HÔPITAL ?

COMMENT CHOISIR PLUTÔT

VILLE QU’HÔPITAL ?Prendre en compte

Critères législatifs :

- Terme < 7 SA (diagnostic écho et non clinique) donc terme < 6 SA le

jour de la demande

- Dont le délai de transport est de l’ordre d’une heure du centre

référent (d’un hôpital)

Choix et désir la femme +++ après informations aussi impartiales

que possible sur les 2 méthodes : IVG et chirurgicale et médicale

ayant choisi la méthode médicamenteuse à la maison

Possibilités matérielles (logement, accompagnement)

Possibilités financières si ne peut avancer forfait : hôpital CPEF

LA CONTRACEPTION POST IVG

CONTRACEPTION POST IVG

Les possibilités

Contraception orale : estroprogestative (de préférence ne joue pas sur la durée et l’abondance des règles) : à commencer le jour du Misoprostol

Patch : à commencer le jour du Misoprostol

Implanon : à mettre lors du prochain cycle

Stérilet (DIU) : possible dès la visite de contrôle

Anneau vaginal a commencer au prochain cycle

CONTRACEPTION POST IVG

• La femme choisie sa contraception, quelque soit son âge,

car gage du suivie de celle-ci

• La contraception aura été abordée lors des consultations pré-IVG

• Rappeler que la fertilité reprends dans le mois qui suit la

contraception

• Souligner que

la contraception peut être changée si ne convient pas

les préservatifs, le retrait, la méthode Ogino ne sont pas très efficaces

SYNTHÈSE DE LA JOURNÉE :

INITIATION A L’IVG MEDICAMENTEUSE


INITIATION A L’IVG MEDICAMENTEUSE (1)

• Efficace (97 % de succès) sans intervention chirurgicale.

• En revanche, l’IVG médicamenteuse entraîne des douleurs qu’il

faut gérer et des métrorragies traînantes.

• Le forfait de l’IVG médicamenteuse permet une excellente prise en

charge par les organismes de sécurité sociale.

• Les mineures pour lesquelles le consentement parental n’a pu être

recueilli et les CHU et AME ont une prise en charge gratuite des

consultations et des bilans préalable à l’IVG et du forfait IVG.

IVG médicamenteuse est une méthode


INITIATION A L’IVG MEDICAMENTEUSE (2)Pratiquée en ville elle permet aux femmes :

• une IVG hors des établissements de santé en leur garantissant des

conditions équivalentes de qualité et de sécurité,

• d’être reçues rapidement,

• de choisir leur dates en dehors de leurs contraintes familiales ou de leurs

horaires de travail (prise en charge le week-end, moins d’arrêt de travail).

Pour le médecin

• Facile à apprendre

• peu de contraintes : peu d’appels téléphoniques et d’urgences

Femmes doivent avoir le choix de la technique et du lieu

de leur IVG, afin de supporter au mieux ce moment pénible

Médecins: acte facile à réaliser et gratifiant

Documents

INITIATION A L’IVG - amiform.com · l’ivg en france : epidÉmiologie • Le nombre d’Interruptions Volontaires de Grossesse (IVG) était évalué en France métropolitaine à