7/21/2019 inscription challenge dimanche 19 avril.doc
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Contact : Henri Bolzon
06 37 60 87 37
Ouvert aux jeunes des clubs CAF de la rion Centre et du !ans"
des clubs FF!# $ndre et %oire&'s de 8 ( )* ans + ns entre ),,,
et -006./
Je soussign (e) : NOM :
............................................................ Prnom
: .........................................Adresse :
.....................................................................................................................................................Code
Postal : ........................ Ville : ............Tlphone :
........................Autorise mon fils ma fille ! s"ins#rire au
#hallenge de la #orde $o#ondienne en date du %& a'ril %*.
NOM : +++++++ Prnom : ++++++++++++ n(e) le++++++.. ,e-e : ar/on
0ille
1 00CAM : N2 li#en#e :+++++++ + Nom du #lu3 : ++++++++.1 li#en#i
00M4 N2 li#en#e : ++++++ Nom du #lu3 : ++++++++...1 pour les
li#en#is 00M4 uni5uement : Je souhaite prendre en plus une #arte
d#ou'erte00CAM pour mon fils ou ma fille au tarif de * 6 (7
assuran#e #omplmentaire8 fa#ultati'e mais#onseille)
rsenter obliatoire1ent sa licence ce jour2l(enir avec son
baudrier 4erso" sinon en e14runter un dans son club
d5a44artenance/rvoir son 4iue2niue/%e cot de l5inscri4tion est de
euros94ersonne/
ate : ;inature :
9ns#ription ! retourner ! Henri Bolzon )0, rue de Cor1er<
37**0 ;aint Avertin
a##ompagne des droits d"ins#ription : #h5ues ! l"ordre de ;
Corde $o#ondienne #lu3 alpin < :
euros = ventuelle1ent * eurospour l"assuran#e fa#ultati'e mais
#onseille : faire #h5ues spars en #e #as.
ate li1ite d>inscri4tion: )er avril -0)*C?allene li1it ( *0
4laces" inscri4tions @aites dans l5ordre d5arrive des courriers"
4uis sur 4lace de )- ? ( )3 ?/
Fin du c?allene ( )7?" 4odiu1s ( )7 ? 30/
8
Vous de're= prsenter sur pla#e soit :
- votre licence fdrale CAF
- votre licence fdrale FFMELa carte dcouverte assurance
complmentaire vous sera remise sur place si vous vous tes
acquitt(e) des 5 euros
supplmentaires.
AO$;A$OD HOO;9$#O;
Ee soussin DO! / rno1 // autorise ue 1on @ils91a @ille soit
4?otora4?ie9@il1e dans le cadre du c?allene ( @in de 4ublication
sur le site ou 4arutions du club al4in ou de la
Douvelle 4ubliue9F3
ate : ;inature :
Challenge Corde jocondienne
Dimanche 19 avril 2015 de 12 h 18 h
Rue de la OllaJou ls ours !im"asse si#ue en#re le Collge de
la
Ra$ire e# le %&ce "ro 'rsonval(
)nscri"#ions sur "lace * de 12 h 1+ hDmarrage challenge * 1+
h
,in challenge * 1- h.odiums * 1- h +0
