1

Projet de Centre Universitaire de Prévention et de Dépistage à l'Hôtel-Dieu de Paris

Décembre 2011

Composition du groupe de travail Jacques BLACHER, Hôtel-Dieu, Paris, pilotage du groupe François ALLA, Santé Publique/CNAM, Nancy, Claudine BLUM-BOISGARD, DPM, Siège de l'AP-HP, Paris, Patrick BRUN, Louis Mourier, Colombes, Christos CHOUAID, St Antoine, Paris, Joël COSTE, Santé Publique/Paris 5 Pierre DUCIMETIERE, Inserm, Kremlin Bicêtre, Jean-Yves FAGON, HEGP, Paris, Marie-Pierre FEREC, DRH Cochin Loïc GUILLEVIN, Cochin, Paris, Josiane HOLSTEIN, DPM, Siège de l'AP-HP, Paris, Yannick KERJOSE, Hôtel-Dieu, Paris, Damien LEGER, Hôtel-Dieu, Paris, Jocelyne M’BEMBA, Hôtel-Dieu, Paris, Gilles PARADIS, Santé Publique/Mc-Gill, Canada, Serge PERROT, Hôtel-Dieu, Paris, Geneviève PLU-BUREAU, Hôtel-Dieu, Paris, Gérard de POUVOURVILLE, ESSEC, Paris, Xavier REY-COQUAIS, représentant des patients, Paris, Jean-François TOUSSAINT, Hôtel-Dieu, Paris, Jean-Paul VIARD, Hôtel-Dieu, Paris, Catherine VIENS-BITKER, Relations Internationales, Siège de l'AP-HP, Paris. Personnes auditionnées Pierre ARVIDSON, INPES, Saint Denis, Arnaud BASDEVANT, Pitié-Salpêtrière, Paris, Patrick BERCHE, Doyen, Paris 5, Charles BRAHMI, Hôtel-Dieu, Paris, Aude CARIA, Maison des usagers, Sainte Anne, Paris Laurent CHAMBAUD, ARS, Saint Denis, Hélène de CHAMPS LEGER, Hôtel-Dieu, Paris, Nicolas DANTCHEV, Hôtel-Dieu, Paris, Philippe JAURY, Généraliste enseignant, Paris 5, Paule DEUTSCH, INPES, Saint Denis, Serge GILBERG, Généraliste enseignant, Paris 5, Thomas GIRARD, Hôtel-Dieu, Paris, Sandrine KRETZ, Hôtel-Dieu, Paris, Hélène LELONG, Hôtel-Dieu, Paris, Hélène LEGER, Hôtel-Dieu, Paris, Pierre LOMBRAIL, Santé Publique, Bobigny, Vincent MEININGER, Pitié-Salpêtrière, Paris, Stéphane PARDOUX, Cochin, Paris Philippe RAVAUD, Hôtel-Dieu, Paris, Dominique VADROT, Hôtel-Dieu, Paris.

2

Plan

Résumé Introduction - Cadre de la proposition I – Enoncés des différentes problématiques :

- Inégalités de santé, - Lacunes en matière de prévention et en matière de dépistage, - Intrication soins – recherche – évaluation.

II – Périmètres de la prévention et du dépistage.

- Quelles structures interviennent actuellement en France, dans le monde ? - Collaborations et interactions entre les différentes structures impliquées. Y a-t-il une

stratification dans le type de structure et le type de prise en charge (cas simples, cas complexes).

- Place actuelle de l'hôpital – Place optimale de l'hôpital. - De l’analyse des besoins au projet de l’institut. - Vision alternative de la prévention et du dépistage

III – Principes du projet.

- Quelle prévention, quels dépistages aux bénéfices de quels patients ?

IV – Etat des lieux à l'Hôtel-Dieu : - Type de structures potentiellement impliquées, - Activités actuelles de prévention et de dépistage, - Structures à créer

V – Projet de Centre Universitaire de Prévention et de Dépistage

- Projet médical,

- Projet universitaire et médico-économique,

- Aspects logistiques et architecturaux,

- Impacts sur les plateaux médico-techniques, sur l’hospitalisation de jour

VI – Etapes ultérieures

3

Résumé

Un CHU comme l’AP-HP devrait avoir une structure hospitalo-universitaire de prévention et

de dépistage. Ce Centre Universitaire de Prévention et de Dépistage, dont nous proposons la création à l’Hôtel-Dieu, aura l’objectif de réaliser des consultations pluridisciplinaires de prévention et de dépistage précoce à vocation généraliste, puis, si besoin, des bilans ambulatoires. Le contenu de ces bilans reposera sur l’individualisation et la hiérarchisation des risques du patient, sur la fréquence des pathologies à dépister et sur l’efficience des mesures de prévention et dépistage les concernant. Des expertises spécialisées (diabète, HTA, cancérologie, hépato-gastro-entérologie…) seront développées sur site ou en réseau avec des structures extérieures. La prise en charge thérapeutique se fera par des structures spécialisées avec lesquelles l’Institut tissera des filières de prise en charge.

Ce nouveau concept de structure propose de regrouper sur un site une concentration de moyens de prévention et de dépistage sur les pathologies aujourd’hui ciblées par les différentes campagnes de santé publique, de regrouper des regards croisés sur des risques trop peu souvent associés et d’avoir un projet de prise en charge commune. Nous envisageons aussi d’expérimenter de nouveaux types d’approche (consultations familiales, prévention « opportuniste »…). Cet Institut tissera des réseaux et partenariats avec le monde extra-hospitalier (médecins généralistes, associations, centres de bilans de santé, médecine universitaire…). Enfin, un soin tout particulier sera apporté au recrutement des patients, l’un des objectifs principaux étant de cibler des populations qui habituellement bénéficient peu de ce type d’approche (jeunes, précaires…).

L’autre force de ce projet est de conjuguer le dépistage à une unité de prévention ambulatoire qui dispense une éducation à la santé et une éducation thérapeutique dont les fondements sont proches pour de nombreuses pathologies et risques et regroupent des moyens aujourd’hui présents de manière parcellaire dans les services (diététique, kiné, tabacologie, exercice physique…).

Sur le plan universitaire, le Centre Universitaire de Prévention et de Dépistage sera un lieu hospitalier privilégié de formation initiale et continue des futurs médecins généralistes. En matière de recherche, cette structure pourra être une force de proposition en aidant à l’évaluation des programmes et autres orientations prioritaires de santé publique ; elle sera un lieu privilégié pour la réalisation de protocoles de recherche clinique et épidémiologique, et pour la mise en place et le suivi de cohortes.

Cet institut sera source d’expérimentations : nouvelles collaborations hôpital / acteurs extra-hospitaliers ; nouveaux terrains de stages de formation pour les futurs médecins généralistes ; nouveaux modes de financement (par pathologie versus par type d’activité).

Les bénéfices attendus d’une telle structure se placent à la fois sur le plan de la santé publique, sur le plan éthique (recrutement ciblé sur des populations n’utilisant que peu les soins de prévention et de dépistage), mais aussi sur le plan financier et budgétaire : prévention d’hospitalisations et d’actes lourds, mise en place de filières de prise en charge dans un univers concurrentiel. Bien entendu, l’évaluation des bénéfices attendus d’une telle structure doit être soigneusement étudiée et réfléchie à priori.

Finalement, les trois maîtres mots du projet proposé sont : l'excellence hospitalo-universitaire, l'expérimentation et l'évaluation.

Concernant l'excellence hospitalo-universitaire, ce projet se propose d'avoir comme objectifs la rationalité médicale et la rationalité médico-économique. Il doit mettre en place des stratégies efficientes en matière de prévention et de dépistage. Cette efficience devant être assurée par des allers-retours permanents entre les soins dispensés, la recherche en santé publique et la recherche évaluative des différents modes de prise en charge.

4

Concernant le caractère expérimental du projet, cette expérimentation doit être financière dans un premier temps, puisque l'hôpital public, à l'ère de la tarification à l'activité, ne peut générer des activités de prévention, de dépistage, d’éducation thérapeutique et d’éducation à la santé dans le cadre d'un modèle économique satisfaisant.

L'expérimentation doit aussi concerner :

- le partenariat avec les structures extra-hospitalières, notamment avec les médecins extra-hospitaliers qui ne doivent pas se sentir lésés, absorbés ou écrasés par l'hôpital,

- la mise en place d’une expertise hospitalo universitaire pour les maladies fréquentes (diabète, HTA…) à l’instar de l’expertise hospitalo-universitaire pour les maladies rares,

- une vision alternative de la prévention, axée sur l’individualisation, la hiérarchisation et des modes différents de communication,

- la création d’une troisième ligne ambulatoire (après la médecine générale et la médecine spécialisée) pouvant éviter potentiellement des hospitalisations coûteuses,

- la mise en place d'une tête de pont d'un réseau ambulatoire avec des structures extra-hospitalières

- la mise en place d'un centre de ressources d'éducation thérapeutique, plate-forme ressource en partie webisée,

- l'aide à la formation initiale et continue des médecins généralistes,

- les activités de recherche épidémiologique, cliniques, thérapeutiques et/ou médico-économiques en soins ambulatoires et en santé publique.

Concernant les aspects d'évaluation, elles concerneront les modes de prise en charge avec toutes les armes de la recherche évaluative, notamment le suivi de cohortes, les modifications des pratiques des différents partenaires, l'état de santé de différentes sous-populations cibles (centres de santé municipaux notamment). L'un des pans de l'évaluation concernera la recherche en organisation des soins (Health Management), et en matière de structuration et de fonctionnement des systèmes de santé.

Sur le plan pratique, l’activité qui sera générée par la création du Centre de Prévention et de Dépistage est estimée de 200 000 consultations et 6 000 hospitalisations de jour par an. En termes de surfaces, cela nécessite 60 à 70 boxes de consultations et 30 places d’hospitalisation de jour, soit entre 5000 et 10 000 m2. L’organisation des surfaces sera réfléchie en fonction du circuit patient. Cette activité ambulatoire nécessitera évidemment la présence d’un plateau technique correctement dimensionné, réactif et performant sur place.

Enfin, la mise en œuvre de ce projet s’intègre dans le schéma régional de prévention qui est actuellement en phase de démarrage au niveau de l'Agence Régionale de Santé de l'Ile de France. Les aspects territoriaux sont en train d'être développés. Le schéma régional de santé de la région Ile de France devra être finalisé par l'Agence Régionale de Santé fin 2012.

5

Introduction - Cadre de la proposition

La création du Centre Universitaire de Prévention et de Dépistage s'intègre dans le projet de transformation de l'Hôtel-Dieu en un hôpital dit "hôpital universitaire de santé publique". Ce nouveau concept s'inscrit dans un développement large de la médecine ambulatoire, notamment dans ses aspects de prévention et de dépistage. Il s'inscrit aussi dans une expérimentation puisqu'il n'existe, à ce jour, aucun hôpital intégralement ou quasi-intégralement ambulatoire qui corresponde au projet d'établissement de l'Hôtel-Dieu.

Le projet de la transformation de l'Hôtel-Dieu est un projet porté par la Direction Générale de l'Assistance Publique.

La Direction de la Politique Médiale missionne un groupe de travail pour avancer sur la partie ambulatoire du projet d'établissement de l'Hôtel-Dieu (annexe 1). I – Enoncés des différentes problématiques

- Inégalités de santé o Inégalités sociales en matière de santé

Même si les statistiques sanitaires françaises en matière de santé sont réputées bonnes, les inégalités sociales sont fortes, parmi les plus fortes dans le monde. Il y a plus de dix ans de différence d'espérance de vie en France entre les catégories socio-professionnelles les plus favorisées et celles les plus défavorisées. Les personnes les plus défavorisées sont aussi celles qui sont le plus exposées aux conduites à risque (tabac, alcool, troubles alimentaires…), mais aussi celles dont la consommation médicale est la plus faible (moindre recours aux structures sanitaires, moindre utilisation des biens de santé) [L’état de santé de la population en France. Rapport 2009-2010. La Documentation Française.].

o Français : champions de la mortalité évitable

Malheureusement, la France est aussi extrêmement bien placée sur les années de vie perdues évitables par décès précoce qui aurait pu être prévenu (accident, pathologie de diagnostic tardif…). Les décès dits prématurés, survenant avant 65 ans, concernent 20% de tous les décès. Environ un tiers sont associés à des causes de décès « évitables » par la réduction des comportements à risque (tabac, alcool, conduite dangereuse, suicides…). La mortalité par suicide, dramatiquement élevée en France par comparaison avec les autres pays européens, peut être réduite de manière effective par des mesures de dépistage et de prévention. Cela a été démontré dans d’autres pays.

- Lacunes en matière de prévention et en matière de dépistage

o Efficience des mesures de prévention La seule justification de la prévention doit en être son efficacité. Il y a de plus en plus

d'éléments dans la littérature médicale permettant de penser que les mesures de prévention et de dépistage précoce des maladies sont efficaces à la fois dans une réduction de la morbidité, mais aussi dans la réduction de la mortalité attribuable et donc de l'amélioration de l'espérance de vie. Cette situation est clairement démontrée dans le cadre du dépistage des facteurs de risque cardiovasculaire réversibles, dans le cadre de l'aide à l'arrêt de l'intoxication tabagique ou encore dans le cadre du dépistage précoce du cancer du sein, et plus récemment dans le cadre du dépistage du cancer broncho-pulmonaire.

o Education à la santé

Il existe un réel déficit en matière d’éducation à la santé des adultes mais aussi des scolaires. On sait bien que les mesures non pharmacologiques fréquemment conseillées aux patients (activité physique, alimentation, alcool, tabac…) sont très mal suivies. L’observance pourrait en être améliorée s’il existait des structures d’éducation à la santé pouvant relayer les messages médicaux.

6

o Vaccination des adultes

Les adultes ont en France une très mauvaise couverture vaccinale pour différentes pathologies, notamment pour le tétanos ou la grippe. Parfois, des campagnes de vaccination améliorent la situation mais souvent de façon transitoire.

o Epidémie d’obésité et de diabète

Ces dernières années, on observe, notamment dans les pays industrialisés, une véritable épidémie d’obésité et de diabète avec toutes les conséquences qui en découlent en matière de complications morbides et mortelles. Notre système de santé s'adapte progressivement mais incomplètement à cette évolution épidémiologique. Par contre, il n'y a pas eu de programme encore efficient en matière de prévention de l’obésité et du diabète, malgré les avancées liées à la mise en œuvre du Plan National Nutrition Santé ; il n'y a pas eu non plus suffisamment d'effort concernant le dépistage du diabète.

o Prévention de la iatrogénie

Les accidents iatrogènes représentent une part substantielle et grandissante des motifs de consultations et d’hospitalisations. Il est clairement montré qu’une éducation des professionnels de santé et des patients réduit leur fréquence (anti-vitamines K par exemple)

Pourquoi ne pas proposer au patient entrant dans une campagne organisée de dépistage une action de prévention plus large et plus globale, en s'intéressant à la fois au dépistage mais aussi à la prévention des cancers, au dépistage et à la prévention des maladies cardio-vasculaires, au dépistage des conduites à risque…

- Intrication soins – recherche – évaluation

o Constat Il est extrêmement complexe sur le plan méthodologique de montrer qu’un investissement en

termes de prévention pourrait être rentable à la fois sur des critères durs comme la morbi-mortalité, mais aussi sur des critères de qualité de vie ou encore des critères médico-économiques. Par exemple, la rentabilité du dépistage organisé du cancer du sein en matière de mortalité attribuable est toujours discutée, de même l’intérêt d’un dépistage à large échelle du cancer de la prostate par les PSA est toujours discuté.

D’autres études montrent une amélioration indiscutable de l’épidémiologie cardiovasculaire lors de ces dernières années. FORD et coll. [NEJM 2007] ont publié une étude dont l’objectif était la modélisation de la décroissance en matière de mortalité par cardiopathie ischémique aux Etats-Unis entre les années 80 et les années 2000. Ils ont montré que ce bénéfice était attribuable environ pour moitié aux traitements cardiovasculaires (prise en charge des syndromes coronaires à la phase aiguë, traitement de l’insuffisance cardiaque, revascularisation de l’angor, prévention secondaire après infarctus du myocarde…) et pour moitié aux modifications des facteurs de risque en prévention primaire, principalement la réduction du cholestérol et la réduction de la pression artérielle, la réduction du tabagisme, l’augmentation de l’activité physique, et ceci malgré une augmentation de l’obésité et une augmentation de la prévalence de la maladie diabétique.

Il existe en France une véritable inégalité d’accès à la prévention, inégalité mise en évidence par de nombreux auteurs et de nombreuses études. L’équité d’une démarche nationale en matière de prévention doit tenir compte des groupes les plus à risque. Il est clairement établi que plusieurs groupes « utilisant » l’hôpital public sont des groupes à risque en matière d’inégalité sociale de santé et aussi en matière d’inégalité d’accès à la prévention. II – Périmètres de la prévention et du dépistage

- Quelles structures interviennent actuellement en France, dans le monde ? o Bilans proposés par la sécurité sociale

7

Depuis plusieurs années, les salariés et les retraités se voient proposer régulièrement la réalisation de bilans de santé. Ces bilans sont le plus souvent prédéfinis avec la réalisation d'examens systématiques. Ils ne sont pas personnalisés en fonction des antécédents familiaux, des résultats de l'interrogatoire ou de l'examen clinique. La synthèse ne fait pas toujours appel à un collègue ayant une formation spécifique. De plus, souvent, nous voyons des patients ayant bénéficié de bilans de santé « offerts » par la sécurité sociale dont les conclusions n'ont pas été suivies d'effet.

o Centres de détection et de prévention de l'athérosclérose Dans les années 90, devant les deux constats d'une déficience de la prise en charge globale du

risque cardiovasculaire et d'un mauvais accès des plus démunis aux mesures de prévention, ont été créés, sous l'impulsion du ministre de la Santé, 5 centres de détection et de prévention de l'athérosclérose. Une dizaine d'années plus tard, un rapport de l'IGAS souligne la "spécialisation" de la plupart de ces centres, des bilans réalisés au bénéfice de patients plutôt dans les couches les plus favorisées et l'insuffisance des activités de recherche épidémiologique et clinique qui étaient dans le cahier des charges initial.

o Campagnes organisées de dépistage

Dans la dynamique du plan national de lutte contre le cancer, des campagnes organisées de dépistage des maladies cancéreuses ont été lancées à l'échelon national à grand renfort de promotion et de publicité dans les médias nationaux. La campagne organisée de dépistage du cancer du sein semble de mieux en mieux implantée sur le territoire. Le dépistage du cancer du colon commence à s'organiser. Néanmoins, d'autres actions seraient justifiées scientifiquement, notamment le dépistage du cancer de la prostate chez les hommes à partir d'un certain âge (attitude encore discutée par certains), le dépistage du cancer broncho-pulmonaire chez les fumeurs, ou encore le dépistage des cancers cutanés.

o Maisons de santé Québécoises

Les maisons de santé ont été développées en 2003 dans la région du Québec au Canada. Ce concept correspond à une vision intégrative de la médecine. Ces maisons de santé réunissent sous un même toit plusieurs professionnels de santé de différentes disciplines complémentaires, médicaux et paramédicaux. Le concept comporte la discussion du dossier des patients entre les différents intervenants, avec bien entendu le partage des informations-santé des patients. Les échanges actifs sont censés apporter une vision globale aidant à la mise en place d'une solution globale.

Parallèlement à la prise en charge de soins curatifs et préventifs, ces maisons de santé ont aussi pour mission des cours de formation populaire (éducation à la santé, éducation thérapeutique).

Sur le plan économique, la maison de santé est un organisme sans but lucratif. La collaboration de ces maisons de santé avec différents organismes communautaires permet à cette maison d'offrir ses services à des individus en situation de précarité.

- Collaborations et interactions entre les différentes structures impliquées. Y a-t-il une

stratification dans le type de structure et le type de prise en charge (cas simples, cas complexes) ?

o La place des hôpitaux publics universitaires Le modèle ayant prévalu ces dernières décennies plaçait l’hôpital public universitaire comme

lieu de recours ; l’hôpital public universitaire étant considéré comme un lieu d’excellence. Ce modèle ne peut plus être considéré comme modèle exclusif en raison des évolutions sanitaires de ces dernières années, notamment :

- L’utilisation exponentielle des urgences, notamment au bénéfice de patients relevant plus de la consultation sans rendez-vous que des urgences médicales vraies.

8

- La difficulté de l’organisation de la permanence des soins par les médecins généralistes.

- L’augmentation de la proportion des médecins en secteur II en ville dans certaines régions (Ile de France notamment), surtout dans certaines spécialités.

- L’aspect fortement concurrentiel entre la médecine hospitalière publique et la médecine hospitalière privée sur de nombreux créneaux d’activité, notamment des créneaux médico-techniques exigeants et des créneaux d’excellence.

- Finalement, dans de nombreuses spécialités, le profil des patients ne diffère pas tellement, qu’ils soient pris en charge dans un hôpital public universitaire, dans un hôpital privé participant au service public ou dans un hôpital privé à but lucratif.

Tous s’accordent à dire que le système de soin n’est pas seul partie prenante dans la prévention. La prévention est représentée par un effort de nombreux acteurs en matière de promotion, de préservation et de restauration de la santé. Pour aboutir en matière de prévention, il faut l’implication de tous les acteurs de la santé, il faut multiplier les messages et multiplier les sources d’information de ces messages.

La loi d’aout 2004 place le médecin traitant au centre de la réflexion sur la prévention et le dépistage précoce des individus. L’implication de l’hôpital doit se faire, non pas en concurrence de ce dispositif centré autour du médecin traitant, mais en complémentarité avec ce dispositif. Les médecins généralistes pourraient tout à fait décider de réaliser une partie de leurs consultations de prévention au sein d’une structure ambulatoire hospitalière (type maison médicale au sein de l’hôpital). L’intérêt d’un tel lieu semble évident pour les individus à risque inhabituel en raison soit d’antécédents personnels ou familiaux de maladie précoce (cardiovasculaire, cancéreuse, métabolique), soit d’une nécessité de plateau technique en vu de réalisation d’examens de dépistage (bilan biologique, épreuve d’effort, endoscopies, examens morphologiques…), soit de nécessité d’expertises spécialisées (consultation d’observance pour les patients ayant des difficultés sur le terrain de l’observance, avis spécialisé d’oncogénétique…). Ces consultations hospitalières de prévention et de dépistage pourraient aussi bénéficier aux patients n’ayant pas de médecin traitant ou aux patients en situation de précarité (sans papiers…).

Finalement, la prévention est l'affaire de tous les médecins, notamment des médecins généralistes. La prévention doit être considérée comme un des axes fondamental de la spécialité de médecine générale.

- Place actuelle de l'hôpital – Place optimale de l'hôpital.

o Nécessaire développement des alternatives à l’hospitalisation Les méthodes de prise en charge modernes réduisent les durées d’hospitalisation. Dans de

nombreuses pathologies, les bilans diagnostiques et/ou thérapeutiques sont réalisés en hospitalisation de jour. Les structures hospitalières se doivent d’accompagner ces évolutions et donc de développer en leur sein des structures ambulatoires (médicales, chirurgicales).

o Aspects concurrentiels du recrutement

La tarification à l’activité fait que les actes lourds interventionnels médicaux ou chirurgicaux sont fortement valorisés. Ainsi, de nombreuses structures (publiques, participant au service public et privées) s’investissent dans leur réalisation et, dans de nombreux domaines, l’offre est supérieure à la demande (cardiologie interventionnelle, chirurgie cardiaque…). L’investissement dans la prévention et le dépistage précoce devrait aussi pouvoir permettre d’aider au recrutement pour la réalisation d’actes lourds dans le cadre de filières de soins pré-établies.

- De l’analyse des besoins au projet de l’institut.

La situation en France en matière de prévention et de dépistage est clairement non optimale. Il suffit pour s'en convaincre d'analyser la situation préoccupante du tabagisme et autres addictions, de

9

l'obésité, des vaccinations ; ou encore d'évaluer la proportion des diabétiques qui ne sont pas diagnostiqués, ou encore des diabétiques dont le diagnostic est réalisé à la première complication de la maladie.

Ce déficit en matière de prévention et de dépistage n'est pas distribué uniformément. Il existe des inégalités d'ordre socio-économique qui sont, en la matière, encore plus prononcées qu'en matière de soins. Il faut bien noter que ces inégalités ne sont liées qu'en partie à un déficit de l'offre.

Ces actions de prévention et de dépistage sont portées par de très nombreux acteurs. Les modifications législatives itératives en la matière montrent bien que, jusqu'à présent, le résultat est améliorable. De plus, cette atomisation est, à l'évidence, coûteuse.

La question suivante est d'analyser pourquoi, alors que l'intérêt du développement d'une telle structure semble si évident en matière de légitimation du besoin, elle n’existe toujours pas. Quelles sont les raisons de ce paradoxe ? Il importe bien entendu d'apprendre des expériences passées, notamment des volontés de création de structures hospitalières centrées sur la prévention et le dépistage, centrées sur la santé publique interventionnelle. Ces projets, très probablement excellents sur le plan conceptuel, se sont heurtés à la difficulté du passage à la phase opérationnelle (expérience Niçoise par exemple). Nous tenterons d'éviter les écueils d'expériences préalables notamment les problématiques des analyses des besoins qui étaient incomplètes, la problématique de l'accessibilité et la problématique de l'hospitalo-centrisme.

Ensuite, la question qui suit consiste à répondre à la localisation optimale d'un tel projet. En quoi une telle structure gagnerait à être à l'hôpital ? à l'hôpital public ? à l'hôpital universitaire ?

Enfin, il importe de définir de façon précise le type de partenariat à envisager avec les différentes structures extra-hospitalières partenaires (médecine libérale, notamment la médecine générale, centres d'examens de santé de la sécurité sociale, dispensaires municipaux, mairie et conseil général, monde associatif, médecine du travail, tutelles, région…), ainsi qu’avec les autres structures hospitalières.

- Vision alternative de la prévention et du dépistage Cette nouvelle vision se propose de mettre en avant l’ individualisation , la hiérarchisation et

la communication. La prévention est classiquement divisée en prévention primaire, secondaire et tertiaire ; et les

actions de prévention sont assez différentes les unes des autres, à la fois en matière de moyens, en matière de médicalisation mais aussi en matière de populations cibles. Concernant les actions de dépistage, c’est actuellement les campagnes organisées de dépistage qui sont priorisées par les autorités sanitaires.

Nous proposons une vision alternative centrée sur le patient. Bien entendu, les risques liés à un comportement délétère sont différents d’un individu à l’autre, et donc les bénéfices à attendre de son éviction le seront aussi ; de même, les contraintes de la réalisation d’un acte médical sont différentes, ainsi que son impact et donc les probabilités de succès. Une des idées maitresses du projet est l’individualisation des stratégies en matière de prévention et de dépistage. Une stratégie bénéfique à l’échelle de la communauté ne le sera peut-être pas chez tel ou tel individu, et vice et versa.

Parallèlement, il est illusoire d’imaginer qu’une part importante de la population se pliera spontanément ou après intervention médicale, aux nombreuses mesures proposées en matière de prévention et de dépistage : manger 5 fruits et légumes par jour, ne pas fumer, ne pas consommer trop d’alcool, faire des examens de dépistage de maladies cardiovasculaires, métaboliques, de cancers… En plus d’évaluer, à l’échelle individuelle, les risques et les bénéfices des différentes mesures, les consultations proposées de prévention et de dépistage auront l’objectif de hiérarchiser les différentes mesures à proposer aux patients.

Enfin, la communication aux patients des informations médicales liées aux stratégies de prévention et de dépistage doit à l’évidence être réfléchie, individualisée et évaluée. Une jeune femme fumeuse sera-t-elle plus sensible aux risques immédiats dentaire et cutanée liés au tabac ou à celui d’un cancer broncho-pulmonaire survenant dans plusieurs décennies ? L’athérosclérose étant

10

le principal facteur de risque d’impuissance sexuelle, ne devrait-on pas mettre en avant ce risque en matière de prévention cardiovasculaire chez les hommes d’âge moyen ? Ces approches alternatives nécessiteront bien entendu évaluation. III – Principes du projet.

- Quelle prévention, quels dépistages aux bénéfices de quels patients ? o Principes en matière de prévention

L’hôpital doit aussi développer le concept de prévention opportuniste. Cette prévention opportuniste devrait intéresser les patients hospitalisés (en particulier, on pourrait imaginer que les patients hospitalisés pour syndrome coronaire aigu ne pourraient plus quitter l’hôpital avant d’avoir bénéficié d’une consultation tabagique et, le cas échéant, d’une véritable aide au sevrage tabagique). Cette prévention opportuniste devrait aussi intéresser les patients hospitalisés pour une toute autre raison (pourquoi ne pas avoir la même attitude vis-à-vis du tabagisme pour un patient hospitalisé pour un accident de la voix publique ?). Cette prévention opportuniste devrait idéalement être dirigée au bénéfice des patients pris en charge en consultation à l’hôpital public, que le motif de la consultation ait ou non un rapport avec la mesure de prévention. On pourrait également étendre cette prévention opportuniste aux familles des patients venant visiter leurs parents hospitalisés, aux individus « poussant la porte de l’hôpital » quelle qu’en soit la raison.

Le Centre Universitaire de Prévention et de Dépistage proposé aurait pour missions :

- la réalisation de consultations de prévention devant individualiser la prise en charge et hiérarchiser les différents risques pour la santé des patients en fonction de leurs caractéristiques (âge, sexe, profession…), en fonction de leurs antécédents personnels, en fonction de leurs antécédents familiaux et en fonction des données de l’examen clinique. Idéalement, ces consultations seront réalisées par des médecins hospitaliers mais aussi par des médecins généralistes d'activité mixte, libérale en majorité et hospitalière pour une petite part. Les généralistes enseignants de Paris Descartes devraient être des partenaires privilégiés de ce projet. On peut par exemple envisager que les médecins généralistes partenaires puissent réaliser à l’hôpital des consultations de prévention au bénéfice de patients « recrutés » à l’hôpital et n’ayant pas de prise en charge en médecine générale (patients « utilisant » les services hospitaliers) et au bénéfice de patients suivis par eux mais dont l’histoire nécessite un avis spécialisé et/ou un plateau technique (patients aux lourds antécédents familiaux, patients ayant déjà présenté un événement morbide…).

- Le développement du concept de prévention et dépistage individualisés, avec individualisation des stratégies, des périmètres et de la communication des informations.

- Le développement du concept de prévention et dépistage « opportunistes », c'est-à-dire à l’occasion d’un passage à l’hôpital pour toutes autres raisons (utilisation des urgences, pathologie aigüe, visite d’un parent…).

- La réalisation de bilans de prévention et de dépistage, bilans réalisés en ambulatoire dans un hôpital de jour ou, en l'absence d'examens d'imagerie, dans un centre de prélèvement.

- Idéalement, le Centre Universitaire de Prévention et de Dépistage devrait être associé à une unité d'éducation thérapeutique et d’éducation à la santé pouvant relayer les messages médicaux.

- Cette structure devrait pouvoir intégrer des soignants para-médicaux investis dans la prévention (Diététiciennes, Infirmières de prévention, Kinésithérapeutes, Ergothérapeutes…) et travailler sur le transfert de compétences.

11

- En matière d'enseignement médical initial, ce type de structure pourrait devenir partie prenante dans l'enseignement des futurs médecins généralistes.

- En termes d'enseignement médical continu, la veille scientifique proposée ayant pour mission d'intégrer les données les plus récentes de la science devant faire modifier nos pratiques en matière de prévention et de dépistage, l'unité de prévention pourrait servir à relayer ces avancées de la science.

- En matière de recherche, cette structure serait couplée à une unité de recherche épidémiologique ayant pour missions l'évaluation des mesures de prévention et de dépistage et le suivi de cohortes.

- Enfin, ce projet se doit d’être expérimental sur plusieurs points : expérimentation de nouvelles collaborations hôpital / acteurs extra-hospitaliers, de nouveaux terrains de stages de formation pour les futurs médecins généralistes, de nouveaux modes de financement (par pathologie versus par type d’activité).

o Populations cibles

Le Centre Universitaire de Prévention et de Dépistage délivrera ses actions de prévention à différentes populations, principalement :

- Tout d’abord, l’Hôtel-Dieu fait partie du groupe Cochin/Hôtel-Dieu/Broca et c’est avec les différentes structures de ce groupe hospitalier que les partenariats seront les plus étroits ; notamment l’aval, en cas de nécessité d’acte lourd et/ou d’hospitalisation, mais aussi l’amont : les consultations post hospitalisation et le suivi de certaines cohortes gagneraient à être réalisées au sein du Centre Universitaire de Prévention et de Dépistage.

- les patients consultant dans le cadre d’un dépistage organisé des cancers (sein, colon), - Les patients des médecins généralistes associés au projet (sujets à risque, cas

difficiles…), - Voire les familles pour certaines populations de patients (diabétiques…), - Les personnels de l’hôpital, - Les patients recrutés par le biais des centres de bilans de santé, à partir du moment

où une anomalie aura été mise en évidence, - Les étudiants des universités franciliennes, - Les patients en situation de précarité consultant à la consultation de Médecine

Générale sans rendez-vous – Permanence d’accès aux soins de santé (PASS) - Les patients adressés par les structures partenaires ou par les médecins spécialistes

partenaires (3ème ligne ambulatoire)

IV – Etat des lieux à l'Hôtel-Dieu :

- Type de structures potentiellement impliquées Les structures actuellement existantes sur le site, potentiellement impliquées dans le projet

ambulatoire, sont : - l'unité de médecine générale sans RDV – Permanence d'Accès aux Soins de Santé, - l'Espace Santé Jeunes, - l'unité fonctionnelle de thérapeutique en immuno-infectiologie (prise en charge des

patients infectés par le VIH), - l'unité hypertension artérielle, prévention et thérapeutique cardiovasculaires, - l'unité de gynécologie-endocrinienne (future implantation mixte Cochin/Hôtel-Dieu), - le centre du sommeil, - le centre de la douleur, - la fédération d'éducation thérapeutique, - le centre d'investigation en médecine du sport,

12

- l'unité d'hépato-gastro-entérologie (dont le partage des activités entre l'Hôtel-Dieu et Cochin sera à définir),

- l'unité de cancérologie (dont le partage des activités entre l'Hôtel-Dieu et Cochin sera aussi à définir),

- le service de diabétologie, - L’unité de psychiatrie.

- Activités actuelles de prévention et de dépistage

Les activités actuelles de prévention et dépistage sont multiples, bien que peu organisées et peu formalisées :

- participation du service de radiologie au dépistage organisé du cancer du sein, - participation du service d'hépato-gastro-entérologie au dépistage organisé du cancer

colo-rectal, - fort investissement du service de diabétologie en matière de prévention et de

dépistage, - dépistage des cancers gynécologiques (col…) - nombreuses activités de prévention et de dépistage dans le cadre des consultations

des différentes disciplines présentes sur l'Hôtel-Dieu.

- Structures à créer L'une des structures généralistes centrales de l'Institut sera une unité de prévention et de

dépistage pluridisciplinaires. Cette unité fonctionnera avec des personnels hospitaliers et des médecins attachés majoritairement extra-hospitaliers. Les médecins hospitaliers seront généralistes ou internistes de formation, avec potentiellement une expertise dans différentes disciplines particulièrement centrales en matière de prévention et de dépistage (cardiovasculaire, maladies métaboliques notamment).

Le projet de création d'une unité de médecine universitaire (soins au bénéfice des étudiants des universités parisiennes) a bien avancé et son implantation à l’Hôtel-Dieu semble consensuelle.

Devront se discuter l'individualisation d'unités à diverses thématiques comme la prévention du vieillissement pathologique, la prévention de la iatrogénie, la santé mentale notamment ; ou si ce type d'activité devra être intégré dans d'autres structures. V – Projet de Centre Universitaire de Prévention et de Dépistage

- Projet médical, Actuellement, l’Hôtel-Dieu est attractif pour différentes raisons, notamment sa situation

géographique, son accessibilité par les transports en commun et la possibilité qu’il offre d’obtenir dans beaucoup de spécialités des consultations en secteur 1. Néanmoins, dans le cadre de la création du Centre Universitaire de Prévention et de Dépistage, la volonté est de choisir le recrutement et non pas de le subir.

L’une des forces du projet est de s’appuyer sur des activités médicales ambulatoires déjà existantes à l’Hôtel-Dieu. La majorité de ces activités est intégrée au projet :

o Espace Santé Jeunes L'espace Santé Jeunes est une structure de consultations multidisciplinaires médico-psychologique accueillant des patients âgés de 13 à 21 ans, en rupture sociale, familiale et/ou scolaire, sur rendez-vous. Cette unité adossée sur un hôpital pour adultes agit en partenariat avec l’aide sociale à l’enfance, le ministère de la justice (protection judiciaire de la jeunesse). Les autres partenaires privilégiés sont l’éducation nationale (médecine scolaire) et des associations reconnues dans la prise en charge et l’accompagnement des adolescents et des adultes jeunes. Cette activité est quasi-intégralement ambulatoire avec beaucoup de consultations et peu d'hospitalisations de jour. Elle génère environ 6000 consultations dans 4-5 boxes.

o Gynécologie Endocrinienne

13

Actuellement il y a 7000 consultations de gynécologie à l'Hôtel-Dieu mais la structure va partiellement déménager dans l'Unité de Gynécologie Obstétrique médico-chirurgicale de Cochin. Il est prévu le maintien d'un équivalent temps plein gynécologue sur l'Hôtel-Dieu nécessitant donc un boxes de consultation. Il est clair que si des activités de prise en charge des étudiants universitaires devaient se mettre en place, cet effectif serait tout à fait insuffisant ; l’objectif serait alors de permettre un accès aisé à la contraception, la prévention des IVG, trop fréquentes dans cette population, et la prévention et le dépistage des infections sexuellement transmises.

o Unité de Sommeil L'activité réalisée actuellement concerne 4500 consultations sur trois boxes et la réalisation de 1300 bilans en hôpital de jour/hôpital de nuit. La faiblesse de l'offre et l'expertise de la structure font qu'il existe un fort potentiel d'augmentation de l'activité, en fonction des moyens qui seront attribués.

o Centre d'Investigation en Médecine du Sport et structure de Médecine Physique et de réadaptation Actuellement, l’activité de médecine du sport est en constante augmentation. Elle a généré 1200 consultations en 2010. Il y a là aussi un fort potentiel d'augmentation de cette activité, notamment dans le cadre de partenariats avec des structures sur site (sommeil, gynécologie…) mais aussi et surtout dans le cadre de partenariats avec des structures extérieures (associations sportives, fédérations …). Ce centre de médecine du sport partage les mêmes locaux que la structure de médecine physique et de réadaptation, qui elle génère 6300 consultations. La structure totale comporte 4-5 boxes.

o Unité Douleur Cette unité a généré 3500 consultations en 2010. Elle était antérieurement localisée à Cochin. Il y a, à l'évidence, un potentiel d'augmentation de l'activité important. La structure comporte actuellement 7 boxes disponibles.

o Fédération d'Education thérapeutique Cette structure se nourrit actuellement des projets d'éducation thérapeutique des différents médecins du groupe hospitalier. Elle représente le lieu idéal d'expérimentation de nouveaux métiers de la Santé, de consultations paramédicales et de mise en place d'un centre ressource d'éducation thérapeutique, centre partiellement webisé, avec pour objet la nécessité de toucher des populations extra-hospitalières. Les activités d’éducation thérapeutique nécessitent, pour atteindre les objectifs d’une telle approche :

• Des salles de réunion pour les réunions multidisciplinaires, les éducations collectives

• Des boxes de consultation • Un matériel de suivi informatisé, des espaces documentaires • Des équipes multidisciplinaires médicales et non médicales (infirmières,

kinésithérapeutes, diététiciennes, assistantes sociales, secrétaires médicales…)

• Un secrétariat performant, pour assurer la traçabilité des actions éducatives, permettre les liens avec la médecine non hospitalière.

o Unité précarité L'unité de médecine générale sans rendez-vous / Permanence d'Accès aux Soins de Santé de l'Hôtel-Dieu est une unité qui a tissé de nombreux partenariats et de conventions avec le monde extrahospitalier, notamment associatif. Elle génère actuellement environ 5000 consultations annuelles sur trois boxes de consultations. L’augmentation de l'activité est prévisible en raison des difficultés économiques probables à venir. L'objectif est de mettre en place une recherche évaluative

14

concernant notamment l'évaluation de la plus-value d’une action coordonnée des structures d'aide aux précaires, et de jouer un rôle de tête de pont des structures de prise en charge des sujets en situation de précarité sur la région Ile de France.

o Unité HTA / prévention cardiovasculaire Cette unité cardiovasculaire exerce déjà une part importante de son activité dans le domaine de la prévention et du dépistage des pathologies cardiovasculaires. Elle génère 5000 consultations et 800 hospitalisations de jour sur 4 boxes et 6 lits d'hospitalisations. Le recrutement provient principalement de médecins extérieurs, hospitaliers ou libéraux, généralistes ou spécialistes. Comme pour beaucoup de spécialités, il existe un potentiel d'augmentation relativement important dépendant à la fois de l'expertise reconnue de cette unité mais aussi de la raréfaction de spécialistes installés en secteur 1 dans le centre de Paris ; cette augmentation sera fonction des moyens affectés à cette unité.

o Unité thérapeutique en Immuno-Infectiologie La prise en charge des sujets infectés par le VIH est devenue une prise en charge quasi-intégralement ambulatoire. L'activité actuelle de consultations (3600 consultations en 2010) et de bilans d'hôpital de jour (300 bilans annuels) subira une augmentation d’environ 10 % en septembre 2012 (arrivée d’un MCU-PH de Bicêtre avec sa file active) et son potentiel est très dépendant de décisions médico-administratives (regroupement du suivi de différentes cohortes de patients VIH sur l'Hôtel-Dieu (Cochin, HEGP, Necker-Pasteur…). La création du Centre Universitaire de Prévention et de Dépistage devra pousser au regroupement des activités similaires, au moins au niveau du groupe hospitalier.

o Service de Diabétologie Les deux services de diabétologie actuellement basés à l'Hôtel-Dieu ont, a priori, le projet de transférer leurs lits d'hospitalisation conventionnelle sur d'autres hôpitaux (Cochin, HEGP). Néanmoins, la volonté du Chef de Service et de ses adjoints est de maintenir des consultations à l'Hôtel-Dieu. Bien entendu, un Centre Universitaire de Prévention et de Dépistage nécessite d'avoir une expertise en matière de diabétologie et de pathologies métaboliques, vu la fréquence de ces pathologies et les carences reconnues de prévention et de dépistage les concernant. Nous envisageons que les bilans de dépistage des complications soient réalisés, en plus des consultations, sur l'Hôtel-Dieu.

o Psychiatrie-santé mentale Une telle structure est tout à fait incontournable, notamment dans le cadre de la prise en charge des adolescents en rupture, dans le cadre de la prise en charge des étudiants universitaires ou encore dans le cadre de la prise en charge des patients vulnérables de la PASS. Cette structure devra travailler en partenariat avec les différentes structures de psychiatrie du groupe hospitalier ayant des expertises dans les divers champs de la psychiatrie (suicidologie, anorexie, addictions, thérapies comportementales…). L’unité de psychiatrie de l’Hôtel-Dieu exerce déjà une part importante de son activité dans le domaine de la prévention et du dépistage du risque suicidaire. Elle génère 6 500 consultations d’urgence et 1 500 consultations programmées sur deux boxes ainsi que 250 hospitalisations dans une unité de 17 lits d'hospitalisation (recrutement principalement via les urgences).

L’autre force du projet est de pouvoir développer des activités nouvelles s’intégrant à l’existant :

o Il faut créer une structure pluridisciplinaire de prévention et de dépistage, structure fonctionnant à la fois avec des médecins extrahospitaliers réalisant une part de leur activité au sein du Centre Universitaire de Prévention et de Dépistage, mais aussi des médecins hospitaliers de formation généraliste ou interniste avec une compétence dans les disciplines fortement impliquées dans la prévention et le dépistage

15

(cardiovasculaire et maladies métaboliques notamment). La patientèle sera adressée par les urgences (planification systématique d’une consultation de suivi en l’absence de médecin traitant), par les autres structures du Centre (précarité notamment), et par les médecins correspondants. Le recrutement d’un puis deux médecins hospitaliers à temps plein sur cette structure, le recrutement d’un chef de clinique en médecine générale et le recrutement de plusieurs médecins généralistes attachés représentent un préalable à la mise en place de ce projet.

o Autres disciplines prestataires indispensables au bon fonctionnement pluridisciplinaire Certaines spécialités devront être impérativement représentées dans le Centre Universitaire de Prévention et de Dépistage. C’est le cas de

� la procto-hépato-gastro-entérologie, notamment dans le cadre de la collaboration avec l’activité VIH et dans le cadre de la prévention et du dépistage des cancers digestifs,

� la gériatrie dans le cadre de la mise en place du dépistage des troubles cognitifs et du bien vieillir,

� la néphrologie, � la neurologie, � la pneumologie.

En fonction des réflexions concernant les plateaux techniques, certaines disciplines nécessiteraient des vacations hebdomadaires (gériatrie, neurologie et néphrologie). S’il existe sur site une activité d’endoscopies digestives et une activité d’explorations fonctionnelles respiratoires, une collaboration plus étroite avec la procto-hépato-gastro-entérologie et avec la pneumologie du groupe hospitalier sera à formaliser (partage de praticiens, activité bi-site).

o Médecine universitaire Il existe actuellement une volonté de centraliser et de fédérer les différentes structures de prise en charge des étudiants universitaires. Plusieurs universités parisiennes (PRES) ont réfléchi à une localisation sur l'Hôtel-Dieu ; cette option est actuellement quasi-consensuelle. Plusieurs acteurs font le constat d'un état de santé des étudiants allant en se dégradant, notamment en matière d'addictions. Les étudiants universitaires n'adhèrent que peu aux stratégies organisées de prévention et de dépistage. Ils sont demandeurs d'immédiateté et la gratuité quasi-complète semble indispensable. Il serait envisageable de pouvoir "profiter" de différentes consultations ciblées pour réaliser une véritable consultation pluridisciplinaire de prévention et de dépistage. Le "prétexte" pourrait être la consultation obligatoire avant inscription, la consultation obligatoire de vaccination, notamment pour les voyages ou alors l'offre de consultations qui leur sont nécessaires (gynécologie, tabacologie, nutrition, addictologie, santé mentale..). Le dimensionnement d'une telle structure est actuellement en discussion. Le but n'est pas de se substituer à toutes les autres structures existantes mais peut-être de centraliser les vaccinations internationales, d'être un centre de deuxième recours, notamment pour les consultations spécialisées en plus du positionnement comme étant l'un des centres de santé étudiante parmi les autres. Les premières estimations font état d'une proposition d'une vingtaine de boxes mixtes (consultations médicales, consultations paramédicales, centre de prélèvements, petits actes médicaux, vaccinations).

o Centre International de vaccinations Ce centre aurait pour mission les vaccinations classiques (tétanos, grippe…) et les vaccinations internationales (fièvre jaune…). Bien entendu, pour être attractif, un tel centre se devra de fonctionner aussi en soirée et le samedi. Une dizaine de boxes mixtes pourraient être envisagés (consultations, vaccinations).

16

Finalement, les différentes activités médicales sus-citées déjà installées et fonctionnant sur

l’Hôtel-Dieu utilisent une quarantaine de boxes de consultation dispersés dans l’hôpital, dont 19 au sein de l’actuel Centre de Diagnostic et de Thérapeutique (+ 3 boxes de recherche clinique).

L’évaluation quantitative du nombre total de boxes nécessite de prendre en considération : - les boxes libérées par les activités liées aux hospitalisations lourdes allant quitter l’Hôtel-

Dieu dans les années qui viennent, - la mutualisation de certains boxes en améliorant l’occupation, - l’accueil des nouvelles activités (médecine universitaire, VIH, centre de vaccination), - ainsi que la prévision d’une activité de recherche clinique.

Le Centre, en brassant ces différentes activités, nécessiterait 60-70 boxes de consultations/vaccinations/petits actes/prélévements.

L'activité générée par 60-70 boxes de consultations à hauteur de 8 consultations par demi-journée serait de 200 000 consultations par an environ (contre 70 000 consultations sur 40 boxes actuellement).

- Projet universitaire et médico-économique

Concernant les activités d’enseignement, le Centre Universitaire de Prévention et de Dépistage se positionnera à la fois sur l’enseignement médical initial, notamment au bénéfice des futurs médecins généralistes, et sur la formation professionnelle continue, elle aussi destinée en partie aux médecins généralistes. En effet, la formation hospitalière des futurs généralistes n’est pas suffisamment adaptée à leur futur métier ; ce type de structure pourrait aider à la formation d’un des piliers du métier des futurs généralistes, à savoir la prévention et le dépistage précoce des maladies. Bien entendu, cette formation se fera sous la direction et l’organisation de médecins généralistes enseignants, en collaboration avec les spécialistes hospitaliers partenaires du Centre Universitaire de Prévention et de Dépistage. La volonté clairement affichée est le décloisonnement entre le monde hospitalier et le monde extra-hospitalier.

Concernant les activités de recherche, les maitres mots du projet proposé sont : l'excellence hospitalo-universitaire (ou plutôt médico-universitaire si l’on met en avant le décloisonnement), l'expérimentation et l'évaluation.

Le Centre Universitaire de Prévention et de Dépistage se devra d’inscrire dans son projet des programmes de santé publique collaboratifs, internationaux et multicentriques de grande envergure. L’objectif sera de relever les principaux défis auxquels les communautés scientifique et universitaire sont confrontées sur le plan de la santé publique,

- en créant des plateformes de recherche susceptibles de gérer la méthodologie, le data management, les analyses biostatistiques des grands essais de santé publique et études épidémiologiques financées par les grands appels d’offre nationaux et européens ;

- en structurant des têtes de réseaux inter-régionaux pour la prévention et la promotion de la santé et en leur fournissant la logistique et les relais nécessaires pour la région Ile-de-France, en partenariat avec elle ;

- en accueillant des unités de recherche sur les aspects relatifs à l’épidémiologie et à l’analyse des risques, à la médecine fondée sur les preuves, à la qualité des soins, à l’accréditation et à l’organisation du système de soins, aux études sur le médicament dans le domaine de la santé publique (épidémiologie du médicament, du risque médicamenteux, de l’économie du médicament), et aux maladies émergentes et à l’épidémiologie génétique ;

- en structurant les liens entre la médecine de soins et les urgences de proximité et la médecine de prévention et de dépistage précoce des maladies.

17

Concernant l'excellence hospitalo-universitaire, ce projet se propose d'avoir comme objectifs la rationalité médicale et la rationalité médico-économique. Il doit mettre en place des stratégies efficientes en matière de prévention et de dépistage. Cette efficience devant être assurée par des allers-retours permanents entre les soins dispensés, la recherche en santé publique et la recherche évaluative des différents modes de prise en charge.

Les thématiques ambulatoire / prévention / dépistage seront bien entendu au centre des thématiques développées. La recherche française dans le domaine de la prévention et du dépistage précoce est trop modeste, dispersée et souvent cloisonnée. Elle n’a pas produit de programme de grande ampleur depuis plusieurs années et n’a notamment pas permis l’évaluation des politiques publiques en ce domaine. Dans son dernier rapport sur la santé dans le monde, l’OMS insiste sur la nécessité d’agir pour réduire l’impact de la iatrogénie dans le monde, notamment dans les pays industrialisés. L’une des actions sera l'élaboration d'un document de synthèse de bonnes pratiques en matière de prévention et de dépistage précoce ; document webisé et remis à jour régulièrement (veille scientifique). Ce document synthétisera toute l'information disponible en matière de prévention et de dépistage des maladies les plus fréquentes :

� dépistage des facteurs de risque cardiovasculaire ayant montré leur réversibilité (hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie, syndrome métabolique).

� En fonction du niveau de risque cardiovasculaire individuel défini par le niveau des facteurs de risque réversibles suscités mais aussi par le niveau des facteurs de risque non réversibles (âge, antécédents familiaux), d'éventuels symptômes ou anomalies cliniques et/ou électro-cardiographiques, dépistage éventuel d'une cardiopathie ischémique.

� Prévention cardiovasculaire et métabolique nutritionnelle. � Prévention et dépistage du vieillissement pathologique, notamment des

troubles cognitifs. � Prévention et dépistage des infections sexuellement transmises. � Prévention et dépistage des pathologies des migrants (tuberculose,

parasitoses…) � Prévention et dépistage des troubles de santé en rapport avec la ménopause

(cardiovasculaire, os, cancers, fonctions cognitives…). � Prévention et dépistage des troubles du sommeil, de la dépression. � Réduction d'une surconsommation d'alcool ou de sel. � Promotion d'une activité physique. � Prévention de la surcharge pondérale et de l'obésité. � Dépistage des cancers du sein et du cancer du col chez la femme. � Dépistage du cancer de la prostate chez l'homme. � Dépistage du cancer du colon en fonction de l'âge, des facteurs de risque et des

antécédents familiaux dans les deux sexes. � Dépistage et prévention des cancers cutanés. � Aide au sevrage tabagique.

Concernant le caractère expérimental du projet, cette expérimentation doit être financière dans un premier temps, puisque l'hôpital public, à l'ère de la tarification à l'activité, ne peut générer des activités de prévention, de dépistage, d’éducation thérapeutique et d’éducation à la santé dans le cadre d'un modèle économique satisfaisant. Il faut donc réfléchir à des modèles alternatifs à l’actuelle tarification à l’acte et à l’activité, par exemple dans le cadre du paiement à la pathologie, à la capitation pour la rémunération des médecins partenaires, ou encore la prise en considération budgétaire des pathologies lourdes (et coûteuses) évitées. L'expérimentation doit aussi concerner :

o le partenariat avec les structures extra-hospitalières, notamment avec les médecins extra-hospitaliers qui ne doivent pas se sentir lésés, absorbés ou écrasés par l'hôpital. Ce Centre Universitaire de Prévention et de Dépistage devra intégrer largement les

18

médecins généralistes, notamment les généralistes universitaires (chef de cliniques, rangs B et rangs A) dont une partie de l’activité de soins sera réalisée au sein de cette structure,

o la mise en place d’une expertise hospitalo-universitaire pour les maladies fréquentes (diabète, HTA…) à l’instar de l’expertise hospitalo-universitaire pour les maladies rares,

o la création d’une troisième ligne ambulatoire (après la médecine générale et la médecine spécialisée) pouvant éviter potentiellement des hospitalisations coûteuses,

o la mise en place d'une tête de pont d'un réseau ambulatoire avec des structures extra-hospitalières,

o la mise en place d'un centre de ressources d'éducation thérapeutique, plate-forme ressource en partie webisée,

o les activités de recherche épidémiologique, cliniques, thérapeutiques et/ou médico-économiques en soins ambulatoires et en santé publique.

Concernant les aspects d'évaluation, elles concerneront les modes de prise en charge avec toutes les armes de la recherche évaluative, notamment le suivi de cohortes, les modifications des pratiques des différents partenaires, l'état de santé de différentes sous-populations cibles (centres de santé municipaux notamment). Il est illusoire d'évaluer individuellement des mesures de dépistage ou de prévention. Cette évaluation doit être collective, large, multicentrique. L’hôpital peut centraliser et promouvoir des idées et volontés d'évaluation de stratégies de prévention et de dépistage dans différents domaines. De même, sachant que le rapport bénéfice/risque des thérapeutiques à visée préventive est souvent difficile à évaluer chez un individu donné, un suivi de cohorte de sujets chez lesquels ces thérapeutiques ont été instituées, peut permettre d'aider à cette évaluation et d'aider à la recherche des déterminants de la survenue d'effets adverses potentiels à ces thérapeutiques et/ou d’abandon des traitements préventifs. L'un des pans de l'évaluation concernera la recherche en organisation des soins (Health Management), et en matière de structuration et de fonctionnement des systèmes de santé.

- Aspects logistiques et architecturaux,

Les pré-requis architecturaux sont peu importants et doivent se caler sur le circuit du patient. Il faut prévoir un accueil unique pouvant être multitâche (accueil, étiquettes, paiement, files d'attente, prise de rendez-vous, prise en charge paramédicale…). Les boxes de consultation devront idéalement être à proximité les uns des autres afin de réduire les coûts en personnel, mais aussi de promouvoir les échanges médicaux entre les différentes disciplines. Idéalement, la structure ambulatoire devrait être à proximité des plateaux techniques (échographie, radiologie, médecine nucléaire et centre de prélèvement) et à proximité de la structure d'hospitalisation de jour.

Il convient aussi d’expérimenter et d’évaluer : o de nouveaux modes de prises de rendez-vous, notamment via internet, o des reminders des rendez-vous, par SMS automatisés, afin de réduire la proportion

des rendez-vous non honorés, o l’ouverture de la structure à des créneaux plus compatibles avec une activité

professionnelle (soirs et samedi) o le fait de donner quasi-systématiquement un rendez-vous de consultation post-

urgence avec un des médecins de la structure, si l’urgentiste considère qu’il y aurait un bénéfice à une réflexion en matière de prévention et de dépistage pour les patients n’ayant pas de médecin traitant,

o des consultations innovantes : consultations paramédicales, consultations à plusieurs têtes, consultations familiales, et autres innovations…

19

Sur le plan architectural, les structures ambulatoires actuelles sont représentées par : o Le Centre de Diagnostic et de Thérapeutique occupant 800 m2 au rez de chaussée et

400 m2 au sous sol, ainsi que 3 boxes de recherche clinique au 3ème étage du B2, o L’hôpital de jour de médecine (Salle Ste Clarisse situé au B2, 6ème étage) occupant

350 m2, o L’unité de Médecine Physique et Réadaptation et le Centre d’Investigations en

Médecine du Sport occupant 400 m2, o L’Espace Santé Jeunes occupant 250 m2 au B4, o Le Centre du Sommeil occupant 450 m2 sur l’aile A et 150 m2 sur l’aile B.

Au total, les structures ambulatoires actuellement installées sur l’Hôtel-Dieu occupent environ 3 000 m2 ; le projet architectural de Médecine Universitaire prévoit 1 500 à 2 000 m2. Nous proposons une surface totale comprise entre 5 000 et 10 000 m2.

- Impacts sur l’hospitalisation de jour, sur les plateaux médico-techniques, sur les demandes de moyens et sur la structuration médico-administrative

Il faudra partir de l'existant pour se diriger progressivement vers le projet définitif. Actuellement, les différentes structures ambulatoires totalisent environ 70 000 consultations générant environ 3 000 hospitalisations de jour réalisées sur 18 places. L’évolution prévisible des activités ambulatoires existantes et l’accueil de nouvelles activités, développée dans le paragraphe précédent, permet de prévoir une activité d’hôpital de jour à hauteur de 6 000 hospitalisations par an qui nécessiteraient environ 30 places de jour.

Bien entendu, l'impact sur les plateaux techniques doit être dimensionné. Actuellement, il

semble difficile de juger des aspects quantitatifs de l’impact sur le plateau technique d’imagerie en ce qui concerne les patients externes, en effet, les demandes de ces patients ne sont pas honorées par impossibilité de dégager des créneaux. Il convient de considérer le projet de plateau technique d’imagerie secteur 1 ouvert sur l’extérieur comme tout à fait indispensable au projet de création du Centre Universitaire de Prévention et de Dépistage. L’étude des flux venant de l’hôpital de jour pluridisciplinaire entre octobre 2010 et octobre 2011, soit 1590 patients, montre un volume de :

o 840 échographies générales, o 1000 échographies cardiaques, o 1335 dopplers vasculaires, o 310 examens d’imagerie en coupe (scanner et IRM), o 620 épreuves d’effort couplées à des scintigraphies cardiaques, o 140 épreuves d’effort simples

L’analyse des besoins en machines et en personnels tiendra compte de ces volumes, mais aussi des volumes d’examens générés par l’accueil de nouvelles activités, des volumes générées par l’ouverture du plateau technique sur l’extérieur, et enfin des volumes générés par l’activité d’urgence.

Les examens morphologiques nécessitent impérativement d’être sur place, avec éventuellement des modalités de fonctionnement innovantes utilisant la télémédecine, afin de professionnaliser l’interprétation des examens ultra-spécialisés.

Les plateaux techniques biologiques pourront être à distance sous réserve de fluidifier les circuits de cheminement des tubes et du rendu de résultats.

Concernant les moyens médicaux, les moyens nécessaires à la mise en place du projet sont

représentés par : o la titularisation de deux emplois d'écho-doppleristes ; examens indispensables dans

le cadre du dépistage de maladies vasculaires dans de nombreuses populations (hypertendus, patients infectés par le VIH, maladies métaboliques…),

20

o le recrutement d’un (puis deux en fonction de l’activité) médecin hospitalier de formation généraliste ou interniste à temps plein sur la structure de prévention et de dépistage pluridisciplinaires,

o le recrutement d’un chef de clinique en médecine générale sur la structure de prévention et de dépistage pluridisciplinaires,

o le recrutement d’un chef de clinique en médecine générale sur la structure d’hôpital de jour pluridisciplinaire,

o le recrutement de deux internes en médecine générale sur la structure de prévention et de dépistage pluridisciplinaires et la structure d’hôpital de jour pluridisciplinaire,

o le recrutement de quelques médecins généralistes attachés sur la structure de prévention et de dépistage pluridisciplinaires,

o le recrutement de quelques médecins spécialistes attachés sur les disciplines prestataires indispensables au bon fonctionnement (procto-hépato-gastro-entérologie, pneumologie, gériatrie, neurologie et néphrologie). Ces recrutements gagneraient à être réalisés au sein du groupe hospitalier sur un mode de partage de praticiens avec activité bi-site. En cas de création d’une structure d’aval d’urgences sur site, une mutualisation de ces spécialistes serait profitable à l’ensemble.

Sur le plan médico-administratif, la structuration optimale doit être débattue (pôle, département, service, unités fonctionnelles), ainsi que le ou les rattachements hospitalier et universitaire. La première étape sera certainement la création d’une Unité Fonctionnelle de Prévention et de Dépistage pluridisciplinaire. VI – Etapes ultérieures

Le groupe a pleinement conscience que ce travail ne constitue que la première étape de la mise en œuvre du projet de centre universitaire de prévention et de dépistage.

Il reste de nombreux points à approfondir, notamment : o la définition exacte des partenariats à développer avec le SAU sur place, o les différents partenariats à développer avec les autres structures du groupe

hospitalier, o les différents partenariats à développer avec les structures extra-hospitalières, o l’organisation des filières de recrutement, o l’organisation des filières d’aval, o la définition du modèle économique, avec notamment les calculs des différents coûts

et des recettes prévisibles, o l’évaluation précise des moyens qui devront être affectés à cette structure, à la fois

en matière de moyens médicaux et non médicaux, o l’évaluation précise des structures architecturales nécessaires à la bonne mise en

œuvre de ce projet, o la place exacte des patients et de leurs représentants associatifs, à la fois sur

l’élaboration du projet final, mais aussi sur l’accompagnement de sa réalisation, o l’intrication avec le projet de médecine étudiante, sachant qu’un certain degré

d’autonomie est souhaitable de part et d’autre, o les aspects universitaires, avec la construction de programmes d’enseignement et de

recherche, o l’intrication avec le projet santé publique dans le cadre de partenariats de recherches

clinique, épidémiologique et médico-économique, o la définition précise de la place de ce projet au sein des projets du groupe hospitalier,

Ces définitions précises concernant les périmètres, les moyens et les organisations semblent

tout à fait indispensables au groupe pour permettre de passer à la seconde phase : après la phase conceptuelle, la phase opérationnelle !

21

22

23