Insuffisance ventriculaire droite : comment la prendre en ... · Date : JAN 16 Périodicité : Mensuel Page de l'article : p.15-19 Journaliste : N. Bihry / E. Chaudesygues / P. Jurzak

Date : JAN 16

Périodicité : Mensuel

Page de l'article : p.15-19Journaliste : N. Bihry / E.Chaudesygues / P. Jurzak / F.Clarnadieu / S. Ranc / T. Perret/ J.-F. Aupetit

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Dossier/Mise au point

Insuffisance ventriculaire droite :comment la prendre en charge ?

Management of right heart failure

CrossMark

N. BihryE. ChaudesayguesP. JurzakF. ClamadieuS. RancT. PerretJ.-F. Aupetit

Département cle pathologie cardiovasculaire, centrehospitalier Samt-Joseph-Saint-Luc, 20, quai Claude-Bernard, 69007 Lyon, France

Disponible en ligne sur ScienceDirect le 3 décembre

2015

N B.hry

L'insuffisance ventriculaire droite regroupeles signes cliniques engendrés par :

• une surcharge de pression imposée au ven-tricule droit (augmentation de la post-charge) ;

• et/ou une surcharge de volume imposée auventricule droit (augmentation de la pré-charge) ,

• et/ou une diminution de la contractilité duventricule droit

La prise en charge de l'insuffisance ventricu-laire droite qu'elle soit aiguë ou chroniquereste difficile et mal codifiée. Le but de cettemise au point est de proposer un jalonnementde la stratégie thérapeutique, associant unedémarche etiologique et une démarche phy-siopathologique (F/g 1)

Importance de la démarchediagnostique

DÉMARCHE ETIOLOGIQUE

La prise en charge de l'insuffisance ventricu-laire droite vise en premier lieu à reconnaîtreet traiter, autant que faire se peut, la cardiopa-thie causale sous-jacente [1]Ainsi, une insuffisance ventriculaire droite parnécrose myocardique aiguë justifie une revas-culansation, une insuffisance ventriculairedroite par tamponnade un drainage péncar-dique, une insuffisance ventriculaire droite parembolie pulmonaire un traitement anticoagu-lant et/ou fibnnolytique, etcLa F/g. 2 regroupe les principales écologiesclassées selon leur retentissement physiopa-thologique prédominant, les étiologies et lesmécanismes physiopathologiques peuventêtre intriqués

DÉMARCHE PHYSIOPATHOLOGIQUE

Optimisation de la pré-charge

Une volémie optimale est un objectif thérapeu-tique important chez les patients en insuffi-sance ventriculaire droite mais sonévaluation reste souvent difficile en pratique(diamètre et comphance de la veine cave infé-rieure, test du lever de jambes, epreuve deremplissage )

Insuffisance ventriculaire droiteaiguë

Dans certains cas, il peut être nécessaired'effectuer un remplissage volumique (sérumsalé hypertonique) si la pression veineusecentrale est inférieure à 12mmHg (infarctusdu ventricule droit, seps/s)Si la pression veineuse centrale est superi-eure à 14 mmHg, une surcharge volumiquedoit être suspectée et traitée par des diuréti-ques intraveineux , en cas d'échec, peut sediscuter une épuration extra-rénale.

Insuffisance ventriculaire droitechronique

Les diurétiques de l'anse ont une place cen-trale pour réduire la congestion périphérique ,les inhibiteurs de l'enzyme de conversion etles antagonistes des récepteurs de l'aldosté-rone réduisent l'activation du système rénineangiotensine aldostérone, mais leur bénéficen'a pas été réellement démontré en casd'insuffisance ventriculaire droite isolée.Les dérivés nitrés en augmentant la capaci-tance veineuse peuvent également réduire lapré-charge En cas de résistance aux diuréti-ques de l'anse, une association avec un diu-rétique thiazidique peut être utile Laposologie optimale de diurétiques réduisantla volémie sans engendrer d'insuffisance

Auteur correspondant :N. Bihry,departement de pathologiecardiovasculaire centre hospitalierSaint-Joseph-Saint-Luc, 20 quaiClaude-Bernard, 69007 Lyon,FranceAdresse e-mailnbihry@ch-stjosepn-stluc-lyon fr

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Insuffisance ventriculaire droite

Aigue Chronique

Demarche etiologique

Demarche physiopathologique

Optimisationde la précharge

Optimisationde la post-charge

Ventricule droit

Ameliorationde la contractilite

Optimisationde la frequence

et du rythme cardiaque

Figure 1 Demarches thérapeutiques devant une insuffisanceventnculaire droite

rénale est souvent difficile a établir et variable, nécessitant defréquents ajustements

Optimisation de la post-chargeLa reduction de la post-charge ventnculaire droite est unobjectif majeur du traitement de l'insuffisance cardiaque droite[2]L'hypoxie, l'hypercapnie l'acidose sont des elements favori-sant la vasoconstriction artérielle pulmonaire , leur correctionest importante maîs le recours a une ventilation mecanique,notamment avec une pression tele-expiratoire positive, peutaggraver la dysfonction ventnculaire droite

Insuffisance cardiaque droite aiguëL'inhalation de NO ou d'analogues de la prostacyclme sont lesoptions préférentielles pour faire diminuer rapidement la post-charge ventnculaire droite en cas de SDRA notamment Lesildenafil, inhibiteur de la phosphodiesterase 5, peut être pro-pose par voie intraveineuse L'inhalation de NO peut toutefoisgénérer un œdème pulmonaire par surcharge volumique duventricule gauche

ALTERATION DE LA CONTRACTILITE DU VENTRICULE DROIT

Infarctus du ventricule droitCardiomyopathies du ventricule droitDéfaillance ventnculaire droite post CECou post transplantation

Cardiopathies

congénitales

ndrome de detresserespiratoire aigueInsuffisance cardiaquegaucheHypertension artériellepulmonairePencardite constrictiveStenose pulmonaireVentilation mécanique

Insuffisance pulmonaireInsuffisance tncuspide

Shunts

mira cardiaques

SURCHARGEDE VOLUME

SURCHARGEDE PRESSION

Figure 2 Principales ecologies de l'insuffisance ventriculaire droite selon leur mécanisme physiopathologique prédominant

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Certains travaux récents [3] ont étudié la place du furosémidedans l'embolie pulmonaire aiguë avec pression artérielle sys-témique conservée qui, en diminuant la post-charge et donc ladilatation ventnculaire droite pourrait réduire l'ischémie duventricule droit ainsi que le retentissement sur les cavitésgauches d'un septum paradoxal ll faut toutefois se méfierde ne pas induire d'hypovolémie.

Insuffisance cardiaque droite chroniqueLe traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire vient defaire l'objet de nouvelles recommandations [4].Dans l'hypertension artérielle pulmonaire pré-capillaire,l'arsenal thérapeutique spécifique pour réduire la post-chargecomporte des traitements vasodilatateurs tels que :• les inhibiteurs calciques (nifédipine, diltiazem, amlodipme) ;• les antagonistes des récepteurs de l'endothéline (ambnsen-

tan, bosentan, macitentan) ;• les inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 et les stimulateurs

de la guanilate cyclase (sildénafil, tadalafil, vardenafil,riociguat) ;

• les analogues de la prostacyclme et les agonistes desrécepteurs à la prostacycline (beraprost, epoprosténol, ilo-prost, treprostimil, selexipag)

Leurs indications et leur association éventuelleadaptées aux multiples écologies de l'hypertensionartérielle pulmonaire seront idéalement établies par un cen-tre expertL'hypertension pulmonaire liée à une pathologie du coeurgauche est l'une des plus fréquentes nécessitant une appro-che étiologique (traitement d'une valvulopathie mitrale parexemple) et l'utilisation des médications reconnues dans letraitement de l'insuffisance ventnculaire gauche à fractiond'éjection altérée ou préservée pour faire baisser la pressiontélédiastohque du ventricule gauche. Les médications spé-cifiques de l'hypertension artérielle pulmonaire n'ont aucuneplace validée dans cette écologie

Amélioration de la contractilité

Insuffisance ventriculaire droite aiguëLes inhibiteurs de la phosphodiestérase 3 (milnnone) en aug-mentant la concentration intracellulaire de calcium sont mo-tropes et chronotropes positifs au prix d'une augmentation dela consommation d'oxygène du myocarde potentiellementarythmogène.La dobutamme, agoniste des bêtarécepteurs, en améliorantl'motropisme du ventricule droit sans modifier le tonus vascu-laire pulmonaire est une substance de choix dans l'insuffi-sance ventriculaire droite aiguëL'adrénaline peut compenser les effets vasodilatateurs systé-miques de la milrinone.La noradrénaline puissamment vasocontrictive n'est pasrecommandée en première intention (augmentation de lapost-charge ventriculaire droite).Le levosimendan améliore la sensibilité des cardiomyocytesau calcium et favorise la vasodilatation coronaire, artériellepulmonaire et systémique. Ses effets hémodynamiques per-sistent plusieurs semaines.Le Tableau I présente les principales substances inotropes uti-lisables pour traiter une insuffisance ventriculaire droite aigue.

Insuffisance ventriculaire droite chroniqueLes digitahques sont des inotropes positifs qui peuvent aussiavoir des effets vasoconstncteurs pulmonaires et des effets pro-arythmiques notamment en cas d'hypoxie chronique ; ils nesont pas recommandés en dehors des tachyarythmies dansle traitement de l'insuffisance ventriculaire droite chronique et/ou en présence d'une hypertension artérielle pulmonaire.

Contrôle des troubles du rythme et de laconductionLa restauration d'un rythme sinusal (en cas de fibnllationatriale) ou la correction d'un trouble de conduction peut

Tableau I. Substances inotropes utilisables pour le traitement de l'insuffisance cardiaque droite.

Substance

Noradrénaline

Adrénaline

Dobutamme

Milrinone

Lévosimendan

Mécanisme(s)

a-agoniste (++)Pl -agoniste (+)

P1-agoniste (++)a-agoniste (+)

P"! -agoniste (++)|32-agoniste (+)

Inhibiteur de laphosphodiestérase 3

Sensibilisateurau calciumOuverture descanaux dupotassium

Effets recherches

VC systémiqueInotropie f

Inotropie fVC systémique

Inotropie f

VO artériellepulmonaire

Inotropie îVO artériellepulmonairePréconditionnement

Effets indésirables

VC artérielle pulmonaireBesoins du myocarde en O2 et énergie î

Tachycardie/arythmies, besoins dumyocarde en O2 et énergie fftVC artérielle pulmonaire

Tachycardie/arythmies, besoins du myocardeen O2 et énergie HVO systémique (hypotension)

Tachycardie/arythmies,besoins du myocarde en O2 et énergie 1VO systémique (hypotension)

ArythmiesVO systémique (hypotension)Hypokaliémie, céphalée

Posologie usuelle

0,1-1,0 ng/kg/min

1-10 (jg/min

5-20 ng/kg

1-20 ng/min

0,1-0,2 ng/kg/mm(avec ou sans bolus de6 ng/kg/10 min)

02 oxygène , VC vasoconstriction , VO vasodilatation

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Ventilation assistéesi hypoxémie et hypercapme en

utilisant des pressions téléexpiratoires faibles

Contrôle du rythme(cardioversion, anti arythmiques,

stimulation cardiaque)

Traitement écologique

Traitement de l'hypertension artériellepulmonaire : ± diurèse, NO inhalé,analogues de la prostacyclme, inhibiteursde la phosphodiestérase 5, antagonistes desrécepteurs ET-1

Embolie pulmonaire : anticoagulants,fibnnolytiques, thrombectomie

Infarctus du VO • thrombolyse, angioplastie

Dysfonction VG : diurèse, réduction de lapost charge, motropes positifs

Cardiopathies congénitales ouvalvulopathies . chirurgie ou méthodespercutanées

Infections pulmonaires . antibiothérapie,ventilation assistée

IVD post chirurgie cardiaque : NO inhalé,milrinone, inhibiteurs de laphosphodiestérase 5

Insuffisance cardiaque

droite aigue

InfarctusVO

Emboliepulmonaire

aigue

I

HypotensionChoc

Remplissage vasculaireprudent (pas plus de I DOO mlsi inefficace)

1) Médications vasopressiveset motropes positives •dobutamme, milrinone,levosimendan2) +/-Thérapies associées(NO inhalé, analogue de laprostacyclme)

Figure 3. Traitement de l'insuffisance cardiaque droite aiguë. D'après |

Thérapies de sauvetage(assistances circulatoires,ECMO, transplantation)

contribuer à l'optimisation de la pré-charge en cas d'insuffi-sance ventriculaire droite.

Options chirurgicales

Insuffisance ventriculaire droite aiguëEn cas de non amélioration par la stratégie médicamenteuse,une équipe interdisciplinaire décidera si une contre pulsionintra-aortique, une oxygénation extra-corporelle (ECMO) une

assistance circulatoire uni- ou biventriculaire, ou transplanta-tion cardiaque sont indiquées.

Insuffisance ventriculaire droite chronique etinsuffisance tricuspideUne insuffisance tricuspide fonctionnelle moyenne ou volumi-neuse avec hypertension pulmonaire secondaire à uneatteinte valvulaire gauche chirurgicale représente une indica-tion d'annuloplastie tricuspide en même temps que la chirurgievalvulaire gauche.

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Une insuffisance tncuspide fonctionnelle isolée tardive volu-mineuse ne peut être corrigée que s'il n'y a pas d'hypertensionartérielle pulmonaire importante et/ou une dysfonction systo-lique ventnculaire gauche ou droite severe [5]La F/g 3 résume en conclusion le jalonnement de la strategiethérapeutique en cas d'insuffisance cardiaque droite aigue

En pratique

Optimiser les conditions de charge et de contractihtediurétiques , traitement de l'hypertension artérielle pul-monaire, des arythmies

Declaration de liens d'intérêtsLes auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts

RÉFÉRENCES

[1 ] Simon MA Assessment and treatment of right ventncular failureNat Rev Cardiol 2013 10 204-18

[2] MebazaaA TolppanenH Mueller C étal Acute heart failure andcardiogenic shock a multidisciplmary practical guidance Inten-sive Care Med 2015 [Epub ahead of print]

[3] Ternacle J Gallet R Mekontso-Dessap A et al Diuretics innormo tensive patients with acute pulmonary embolism and rightventncular dilatation Cire J 2013 77 2612-8

[4] Gahe N Humbert M Vachery JL et al 2015 ESC/ERS Guide-lines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertensionEurRespirJ201546879-82

[5] De Gevigney G Insuffisance tncuspide Cardiologie et maladiesvasculaires Ed Elsevier Masson 2007 p 627-9

[6] Lahm T Mc Caslin CA Wozniak TC Medical and surgicaltreatments of acute right ventncular failure J Am Coll Cardiol2010561435-^6

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