Intérêt de la corticothérapie tardive avant une césarienne à terme

Dr Marc Valdiguié – Dr Jean ThévenotDr Marc Valdiguié – Dr Jean ThévenotClinique Ambroise ParéClinique Ambroise Paré

Réseau MATERMIPRéseau MATERMIP16/11/0716/11/07

Plusieurs études ont démontré une Plusieurs études ont démontré une incidence plus élevée de syndrome de incidence plus élevée de syndrome de détresse respiratoire (MMH) en cas détresse respiratoire (MMH) en cas

d’accouchement par césarienne et en d’accouchement par césarienne et en particulier avant début de travailparticulier avant début de travail

Reed et col : Césarienne = facteur de risque majeur de SDRBeydoun et col : Césarienne = risque de SDR x par 2Curet et col : Voie basse : 11.8 % de SDR

Césarienne avec travail préalable : 12.7 % de SDRCésarienne avant travail : 41 % de SDR

White et col : Voie basse : 27.6 % de SDRCésarienne avec travail préalable : 35.4 % de SDRCésarienne avant travail : 47 % de SDR

Goldberg et col : Réduction de l’incidence du SDR si césarienne avec travail préalable

Hypothèses

Travail déclenche libération de surfactant par Travail déclenche libération de surfactant par l’intermédiaire des bêta adrénergiquesl’intermédiaire des bêta adrénergiques

Travail stimule la production endogène de PGTravail stimule la production endogène de PG Travail diminue le risque de retard de Travail diminue le risque de retard de

résorption du liquide pulmonairerésorption du liquide pulmonaire

Rôle de l’age gestationnelLa composition typique définitive du surfactant n’apparaît que vers 35-36 semaines.

Le SDR présente une incidence d’autant plus forte que l’âge gestationnel est faible puisqu’il atteint 80% des prématurés de moins de 28 semaines et 5% après 32 semaines.

Gold F. Fœtus et nouveau-né de faible poids: Physiologie et pathologie respiratoires; Masson, 2ème édition, 2000; p43-53Robertson P. Neonatal morbidity according to gestational age and birth weight from five tertiary care centers in the United States,1983 through 1986. Am.J.Obstet.Gynecol 1992 ; vol 166,N°6,part I : p1629-45

Protocole

Etude multicentrique (10 maternités)Etude multicentrique (10 maternités) 998 femmes randomisées998 femmes randomisées

Après 37 SAAprès 37 SA 2 doses de 12 mg de bêtaméthasone, espacées de 24 h et 2 doses de 12 mg de bêtaméthasone, espacées de 24 h et

débutées 48 h avant la césariennedébutées 48 h avant la césarienne

Stutchfield P. et al. Antenatal betamethasone and incidence of neonatal respiratory distress after elective caesarean section BMJ 2005 ;331 : 662-6

Résultats Sur environ 1000 enfants nés par césarienne, 35 ont été hospitalisés en Sur environ 1000 enfants nés par césarienne, 35 ont été hospitalisés en

néonatologie pour détresse respiratoire néonatologie pour détresse respiratoire (24 du groupe témoin, 11 du groupe traité)(24 du groupe témoin, 11 du groupe traité)

Diminution de la fréquence des hospitalisations en néonatologie pour détresse Diminution de la fréquence des hospitalisations en néonatologie pour détresse respiratoire (5.1 vs 2.4 %) (p = 0.02)respiratoire (5.1 vs 2.4 %) (p = 0.02)

Diminution de la tachypnée transitoire (Resp >60/’) (4 vs 2.1%)Diminution de la tachypnée transitoire (Resp >60/’) (4 vs 2.1%)

Diminution des détresses respiratoires (Silverman 4) dans les 24 premières Diminution des détresses respiratoires (Silverman 4) dans les 24 premières heures (1.1 vs 0.2%)heures (1.1 vs 0.2%)

Stutchfield P. et al. Antenatal betamethasone and incidence of neonatal respiratory distress after elective caesarean section BMJ 2005 ;331 : 662-6

Fréquence d’hospitalisation pour détresse respiratoire

Stutchfield P. et al. Antenatal betamethasone and incidence of neonatal respiratory distress after elective caesarean section BMJ 2005 ;331 : 662-6

groupe groupe

témointémoingroupe groupe

bétaméthasonebétaméthasone

36 SA36 SA 11%11% 5.2%5.2%

37 SA37 SA 6%6% 2.8%2.8%

39 SA39 SA 1.5%1.5% 0.6%0.6%

Commentaires

Étude de faible puissanceÉtude de faible puissance Niveau de preuve faibleNiveau de preuve faible Efficacité probable des corticoïdesEfficacité probable des corticoïdes Rareté des DRT après 38 SARareté des DRT après 38 SA Risque hypothétique maternel et/ou néonatal Risque hypothétique maternel et/ou néonatal

des corticoïdesdes corticoïdes

Que retenir de cette étude ?

Bénéfice à réaliser les césariennes itératives si Bénéfice à réaliser les césariennes itératives si possible à partir de 39 SApossible à partir de 39 SA

Analyse bénéfice-risque des corticoïdes au cas Analyse bénéfice-risque des corticoïdes au cas par cas pour les césariennes avant la 39ème SApar cas pour les césariennes avant la 39ème SA

A ce jour, reculer le moment de la césarienne semble plus pertinent que de donner des corticoïdes …