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REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE
MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
Université d'Oran 1« Ahmed Ben Bella »
N° d’ordre……………
Faculté de Médecine
Département de Médecine
THESE DE DOCTORAT EN SCIENCES MEDICALES
présentée par :
Dr. KACEMI Rachid
Maitre-assistant chirurgie thoracique
Soutenue publiquement le......................
MEMBRES DU JURY:
Professeur TILIOUA Omar. Faculté de médecine d'Oran
Professeur BELHANDOUZ Lahcen. Faculté de médecine de Sidi Bel Abbès
Dr SIMERABET Azeddine, MCA. Faculté de médecine d'Oran
Dr BENKADA Mohammed Benamar, MCA. Faculté de médecine de Mostaganem
Dr CHAMI Mohammed Amine, MCA. Faculté de médecine d'Oran
DIRECTEUR DE THSE
Professeur LACHEHEB MOHAMED
INTERET DU CURAGE GANGLIONNAIRE SYSTEMATIQUE DANS LE
TRAITEMENT DU CANCER DIFFERENCIE DE LA THYROÏDE
2018
DEDICACES
A mon père et à ma mère ; Nulle dédicace ne saurait vous exprimer toute ma
gratitude et ma reconnaissance, pour votre amour, vos conseils ainsi que
votre soutien inconditionnel, Mon père qui, malgré sa maladie, il ne cesse de
m'inciter à terminer ce travail, que dieu lui offre la santé et la force de
surmonter ses douleurs ;
Amon épouse ; Meriem, Pour son infaillible soutien, à l’égard de mon travail et
de la vie en général, pour sa compréhension et sa confiance en moi ;
A mes enfants ; Aymen, A.Yacine, M.Ilyes, et ma petite Afnane ; pour tout le
bonheur qui nous procurent, J’espère que vous feriez nettement mieux que
votre père et votre mère;
A mes frères Djamel, Omar et Abderrahmane et leurs familles;
A mes sœurs Aicha, Fatiha et Amel ; En témoignage de mon affection et ma
tendresse;
A mon oncle unique, Hadj Omar Kacemi et sa famille;
A mes tantes et leurs familles
A ma belle famille;
A toute ma famille;
A tous mes amis (es) et collègues, en particulier Dr Mahieddine ;
A tout ceux qui m'ont soutenu lors de la réalisation de ce travail.
REMERCIEMENTS
A MONSIEUR LE DIRECTEUR DE THESE
LE PROFESSEUR Mohamed LACHEHEB
Médecin chef du service de chirurgie thoracique
EHU d'Oran
Qui m’a fait l’honneur de diriger cette thèse, Je voudrais lui
adresser toute ma gratitude, et exprimer mes vifs remerciements
pour sa patience, sa disponibilité et surtout ses judicieux conseils,
qui ont contribué à alimenter ma réflexion.
Je suis fier, monsieur d’avoir pu avancer, grâce à votre
compétence scientifique, vous avez guidé et accompagné mes
premiers pas dans le monde de la chirurgie thoracique, j'oublierai
jamais votre générosité toute ma vie.
Nous saluons, Monsieur votre combat pour la promotion de la
chirurgie thoracique en Algérie, et nous vous assurons notre
soutien infaillible.
veuillez trouver dans ce travail, cher maitre, le témoignage de ma
gratitude et l'expression de mon profond respect.
A MONSIEUR LE
PROFESSEUR OMAR TILIOUA
Médecin chef du service de chirurgie générale et
laparoscopique
EHU d'Oran
Je vous remercie chaleureusement de présider ce Jury. Permettez-
moi de vous exprimer mon profond respect, et mes
remerciements. Je tiens aussi à vous rendre hommage pour votre
dévouement pour la formation et la recherche que personne ne
peut nier.
A MONSIEUR LE
PROFESSEUR Lahcen BELHANDOUZ
Médecin chef du service de chirurgie générale et
laparoscopique
CHU de Sidi Bel Abbes
Vous me faites un grand honneur en acceptant d’évaluer ce travail,
je tiens à vous exprimer ma sincère reconnaissance. Je tiens aussi
à vous rendre hommage pour votre engagement professionnel,
pour la formation, et la recherche scientifique.
A MONSIEUR LE
PROFESSEUR Azeddine SI MERABET
Médecin chef du service de chirurgie thoracique
CHU d'Oran
Vous me faites un grand honneur en acceptant d’évaluer ce travail,
vous étiez pour moi, un ainé exemplaire qui m'a accompagné
durant mon parcours de chirurgie, et vous continuez à l'être
autant que chef de service, je tiens à vous exprimer ma sincère
reconnaissance. Je tiens aussi à vous rendre hommage pour votre
engagement professionnel, pour la formation, et la recherche
scientifique.
A MONSIEUR LE
PROFESSEUR Mohammed Benamar BENKADA
Médecin chef du service de chirurgie générale
CHU de Mostaganem
et Doyen de la Faculté de médecine de Mostaganem
Je suis très sensible à l’honneur que vous me faites, d’être membre
du Jury de soutenance. Je vous adresse mes sincères
remerciements par votre gentillesse, vos conseils et votre
accompagnement.
A MONSIEUR LE
PROFESSEUR Mohammed Amine CHAMI
Médecin chef du service de Médecine interne
CHU d'Oran
Je suis très sensible à l’honneur que vous me faites, d’être membre
du Jury de soutenance. Je vous adresse mes sincères
remerciements.
Je remercie tout le personnel medical, pour leurs encouragements et
leur soutien, en premier mes collègues chirurgiens et réanimateurs
qui ont eu pour tâche ardue, l'application de ce protocole, le suivi
des patients, je cite: Dr Samir Bensaifi, Dr F.Boukredia ,Dr Mourad
Henni, Dr Mokhtar Djellout, Dr M.Zerhouni, Dr Nacim Ikhlef, Dr Ali
Choudar.
Je remercie le Dr DALI Ali Abdessamad, MCA au service
d'Epidémiologie de l’EHU d’Oran, je lui adresse toute ma gratitude il
m’a permis d’arriver au bout de cette thèse, grâce à sa précieuse
collaboration et l’assistance dans la saisie et l'analyse des données
de cette étude.
Je remercie aussi, notre imminent pathologiste, le Dr KADRI Amine,
pour son aide et sa collaboration dans le domaine de l'étude cyto-
pathologique.
Je remercie tout le personnel paramedical,du service de chirurgie
thoracique CHU d'Oran, pour leur aide et leur patience durant des
interventions de longues durée.
Je voudrais exprimer ma reconnaissance envers les amis et collègues
qui m’ont apporté leur soutien moral et intellectuel tout au long de
ma démarche, Pr B.Khemliche, Pr I.Fergoug, Pr A.Djazouli,
Pr M.Benatta, Pr A.Bouzid.
Sommaire
Introduction .............................................................................................................................................................. 1
1 Rappels .............................................................................................................................................................. 1
1.1 Rappel embryologique : .................................................................................................................... 2
1.2 Rappel anatomique : ........................................................................................................................... 4
1.2.1 Morphologie et situation: ........................................................................................................ 4
1.2.2 Moyens de fixité: ......................................................................................................................... 4
1.2.3 Rapports de la thyroïde : ......................................................................................................... 6
1.2.4 VASCULARISATION: ............................................................................................................... 12
1.2.5 Les lymphatiques thyroïdiennes: ..................................................................................... 18
1.2.6 Innervation : ............................................................................................................................... 21
1.3 Rappel Histologique : ...................................................................................................................... 22
1.4 Rappel physiologique : ................................................................................................................... 23
2 Epidémiologie : ........................................................................................................................................... 26
2.1 Incidence : ........................................................................................................................................... 26
2.2 Facteurs de risque: ........................................................................................................................ 26
2.3 Mortalité .............................................................................................................................................. 27
3 Anatomie pathologique : ........................................................................................................................ 27
3.1 Classification des tumeurs malignes de la thyroïde: ............................................... 27
3.2 Histologie des carcinomes différenciés de la thyroïde: ......................................... 30
3.2.1 Cancer papillaire ...................................................................................................................... 30
3.2.2 Carcinome vésiculaire de la thyroïde(CVT) ................................................................ 33
3.2.3 Carcinome à cellules oncocytaires (ou à cellules de Hürthle) ............................ 34
3.2.4 Carcinome peu différencié .................................................................................................. 34
4 Circonstances de découverte : ............................................................................................................ 35
5 Diagnostic positif du cancer thyroïdien /Bilan initial ............................................................. 35
5.1 Clinique................................................................................................................................................. 35
5.1.1 Interrogatoire ............................................................................................................................ 36
5.1.2 Examen clinique : ..................................................................................................................... 36
5.1.3 Présentation clinique alarmante ...................................................................................... 37
5.2 Bilan biologique .............................................................................................................................. 37
5.3 L'imagerie diagnostic .................................................................................................................. 38
5.3.1 L'Echographie cervicale : ..................................................................................................... 38
5.3.2 L’élastographie : ....................................................................................................................... 47
5.3.3 Autres examens d’imagerie ................................................................................................. 47
5.4 Cytoponction à l'aiguille fine: ...................................................................................................... 48
5.5 Tests moléculaires : ......................................................................................................................... 52
5.6 Microbiopsie : ..................................................................................................................................... 52
5.7 Diagnostic per-opératoire "Examen extemporané (EE)": ............................................. 52
6 Formes cliniques: ...................................................................................................................................... 54
6.1 le microcarcinome ............................................................................................................................ 54
6.2 Les cancers différenciés de la thyroïde de l’enfant : ........................................................ 55
6.3 le cancer différencié du sujet âgé : ............................................................................................ 56
6.4 Cancers papillaires familiaux ...................................................................................................... 56
7 Facteurs pronostiques ............................................................................................................................ 56
7.1 L'âge et le sexe: .................................................................................................................................. 56
7.2 Caractéristiques de la tumeur : .................................................................................................. 57
7.3 Métastases régionales des ganglions lymphatiques ........................................................ 57
7.4 Métastases à distance...................................................................................................................... 57
7.5 Étendue de la chirurgie .................................................................................................................. 58
8 Classification et Stades de la tumeur ............................................................................................... 58
8.1 La classification TNM : .................................................................................................................... 58
8.2 La Nouvelle classification TNM 8eme édition 2017 ......................................................... 58
8.3 Les limites des scores pronostiques ........................................................................................ 62
9 TRAITEMENT INITIAL ............................................................................................................................ 64
9.1 LA CHIRURGIE .................................................................................................................................... 64
9.1.1 Objectifs de la chirurgie ........................................................................................................ 64
9.1.2 Chirurgie de la thyroïde ........................................................................................................ 65
9.1.3 LE CURAGE GANGLIONNAIRE ........................................................................................... 74
9.1.4 Les Complications de la chirurgie : ................................................................................. 80
9.2 TRAITEMENT ISOTOPIQUE ......................................................................................................... 84
9.2.1 Objectifs du traitement par l’iode 131 ........................................................................... 85
9.2.2 Indications de la totalisation isotopique. ..................................................................... 85
9.2.3 Contre indications absolue en cas de : ........................................................................... 86
9.2.4 Complications du traitement par iode 131 ................................................................. 86
9.3 HORMONOTHERAPIE THYROIDIENNE APRES CHIRURGIE ........................................ 88
9.4 Autres traitements ........................................................................................................................... 89
9.4.1 Radiothérapie externe ........................................................................................................... 89
9.4.2 Chimiothérapie et thérapies ciblées ............................................................................... 89
10 Surveillance du cancer thyroïdien différencié......................................................................... 90
10.1 Moyens de surveillance : ........................................................................................................... 90
10.1.1 Examen clinique ................................................................................................................... 90
10.1.2 Surveillance biologique : .................................................................................................. 90
10.1.3 Echographie cervicale et Cytoponction: ................................................................... 92
10.1.4 Scintigraphie corps entier à l'iode 131: .................................................................... 92
10.1.5 Tomographie d’émission de positons (TEP) au 18FDG .................................... 93
10.2 Déroulement du suivi ................................................................................................................. 94
10.2.1 Suivi à court terme ............................................................................................................. 94
10.2.2 Suivi à long-terme ............................................................................................................... 95
10.2.3 Prise en charge des récurrences loco-régionales et des métastases à
distance 97
11 Problématique.......................................................................................................................................100
12 Objectifs et But : ...................................................................................................................................101
13 Matériel et méthodes : .....................................................................................................................101
13.1 Type d’étude : ...............................................................................................................................101
13.2 Population étudiée : ..................................................................................................................101
13.3 Critères d'inclusion: ..................................................................................................................102
13.4 Critères d'exclusion:..................................................................................................................102
14 Protocole d'étude: ...............................................................................................................................102
14.1 Méthodes d’Exploration : ........................................................................................................102
14.1.1 L’échographie cervicale ..................................................................................................103
14.1.2 Un bilan hormonal ............................................................................................................103
14.1.3 La cytoponction à l'aiguille fine : ...............................................................................103
14.1.4 Evaluation préopératoire: .............................................................................................103
14.1.5 Staging : ..................................................................................................................................104
14.1.6 Recueil des données .........................................................................................................104
14.1.7 Schéma Thérapeutique ...................................................................................................104
15 Analyses statistiques..........................................................................................................................120
16 RESULTATS ............................................................................................................................................122
16.1 Répartition selon le sexe : ......................................................................................................122
16.2 La moyenne d’âge: .....................................................................................................................123
16.3 Lieu Naissance: ............................................................................................................................125
16.4 Lieu de résidence: .....................................................................................................................126
16.5 Recrutement: ................................................................................................................................126
16.6 Le délai de prise en charge : ..................................................................................................127
16.7 Antécédents: .................................................................................................................................128
16.8 Mode de découverte: ................................................................................................................128
16.9 Les caractéristiques échographiques: ..............................................................................129
16.10 . Score TI-RADS : .........................................................................................................................133
16.11 Cytoponction à l'aiguille fine : ..............................................................................................133
16.12 5.12. Correlation entre le score TIRADS et Bethesda : .............................................136
16.13 Le Traitement chirurgical : ....................................................................................................137
16.13.1 La voie d'abord :.................................................................................................................137
16.13.2 Le Temps opératoire : .....................................................................................................138
16.14 Les Complications chirurgicales : .......................................................................................139
16.14.1 Hypocalcémie :....................................................................................................................139
16.14.2 Les lésions récurrentielles : .........................................................................................141
16.15 La Reprise opératoire : ............................................................................................................142
16.16 L'Etude anatomopathologique : ..........................................................................................142
16.16.1 La Tumeur : "pT" ...............................................................................................................144
16.16.2 Les ganglions : "N" ............................................................................................................146
16.16.3 La Classification pTNM : .................................................................................................148
16.16.4 Stades de la tumeur : .......................................................................................................148
16.17 Bilan biologique : ........................................................................................................................149
16.17.1 La Thyroglobuline Tg : ....................................................................................................149
16.17.2 Les Anticorps antithyroïdiens .....................................................................................150
16.18 Echographie cervicale de contrôle : ..................................................................................151
16.18.1 Répartition de la récidive selon les territoires cervicales : ...........................151
16.18.2 Exploration de la récidive ganglionnaire : ............................................................152
16.19 L' IRA-thérapie : ..........................................................................................................................153
16.20 Le séjour hospitalier : ...............................................................................................................154
16.21 CROISEMENT DES DIFFERENTES VARIABLES ............................................................154
17 DISCUSSION............................................................................................................................................164
17.1 Discussion épidémiologique : ...............................................................................................164
17.1.1 Incidence : .............................................................................................................................164
17.2 Recrutement .................................................................................................................................165
17.3 Le délai de prise en charge : ..................................................................................................165
17.4 Motif de consultation : .............................................................................................................166
17.5 Les antécédents ...........................................................................................................................166
17.6 Le siège du Nodule : ..................................................................................................................166
17.7 La taille du nodule ......................................................................................................................167
17.8 Les Caractéristiques échographiques du nodule thyroïdien .................................167
17.9 La cytoponction : ........................................................................................................................168
17.10 La Scintigraphie ...........................................................................................................................169
17.11 La voie d'abord: ...........................................................................................................................169
17.12 La duré du geste opératoire ( Temps opératoire): .....................................................169
17.13 Le drainage: ...................................................................................................................................170
17.14 Les complications postopératoires: ..................................................................................170
17.15 Le séjour postopératoire : ......................................................................................................173
17.16 Etude anatomopathologique: ...............................................................................................173
17.16.1 La Thyroide ..........................................................................................................................173
17.16.2 Les Ganglions "Nodes" ....................................................................................................175
17.16.3 La Classification pTNM ..................................................................................................175
17.17 L’IRA-thérapie:.............................................................................................................................176
17.18 La surveillance postopératoire ............................................................................................177
17.18.1 Bilan biologique: ................................................................................................................177
17.18.2 L'échographie cervicale : ...............................................................................................178
18 Conclusion : ............................................................................................................................................184
19 RECOMMANDATIONS ET PERSPECTIVES...............................................................................186
20 ANNEXES .................................................................................................................................................188
21 BIBLIOGRAPHIE ...................................................................................................................................197
22 Résumés ...................................................................................................................................................209
LISTE DE ABREVIATIONS
ATAT anticorps antithyroïdiens
ATA american thyroïde association
CDT cancer différencié de la thyroide
CHUO Centre hospitalo- universitaire d'Oran
CGS Curage ganglionnaire systématique
CGSC Curage ganglionnaire systématique central
CGSL Curage ganglionnaire systématique latéral
CGP Curage ganglionnaire prophylactique
CN0 Absence de ganglions cliniquement évidents
CN+ Ganglions cliniquement évidents
CT Cancer thyroïdien
CPT Carcinome papillaire de la thyroïde
CVT carcinome vésiculaire de la thyroïde
CP Carcinome papillaire
CPAF Cytoponction à l'aiguille fine
CV Carcinome vésiculaire
EE Examen Extemporané
ETA European thyroid association
HT Hormones thyroïdiennes
OMS Organisation mondiale de la santé
PR Paralysie récurrentielle
TT Thyroïdectomie totale
T4 Thyroxine
T3 Tri-iodothyronine
TSHus Thyroid stimulating hormone ultra-sensible
TSHrh Thyroid stimulating hormone recombinante humaine
TRH Thyrotropine releasing hormone
TPO Thyropyroxidase
Tg Thyroglobuline
LISTE DES FIGURES
Figure 2 Origine embryologique de la thyroïde[7] ................................................................................ 2
Figure 1 l’endoderme pharyngé d’un embryon humain de 4 mm .A:Vue latérale droite . B:
vue ventrale.[9] ....................................................................................................................................................... 2
Figure 3 Zones d'adhérences du corps thyroïde à la trachée, .......................................................... 5
Figure 4 Lames vasculaires du corps thyroïde, vue antérieure. ...................................................... 6
Figure 5 position de la glande thyroïde montrant ................................................................................. 7
Figure 6 Anatomie normale des glandes parathyroïdes [7] .............................................................. 8
Figure 7 Variation des relations anatomiques du nerf laryngé récurrent et du tubercule
de Zuckerkandl. .................................................................................................................................................... 10
Figure 8 Relation variable du nerf laryngé récurrent et des branches de l'artère
thyroïdienne inférieure. ................................................................................................................................... 11
Figure 9 Variation de l'évolution de la branche externe du nerf laryngé supérieur par
rapport à l'artère thyroïdienne supérieure et au pôle thyroïdien supérieur. ........................ 12
Figure 10 Artère thyroïdienne supérieure.(18) ................................................................................... 14
Figure 11 Artère thyroïdiennes supérieure et inférieure.(18) ..................................................... 15
Figure 12 Anastomoses intrathyroïdiennes(18) ................................................................................. 16
Figure 13 Anatomie thyroïdienne et rapports vasculaires. ............................................................ 17
Figure 14 Schéma anatomique des veines thyroïdiennes.[7] ........................................................ 18
Figure 15 Lymphatiques du corps thyroïde [21] .......................................................................... 19
Figure 16 Schéma des compartiments du cou[8] ................................................................................ 21
Figure 17 .(A and B) Le compartiment central et latéral du cou [6]........................................... 21
Figure 18 Biosynthèse des hormones thyroïdiennes ........................................................................ 22
Figure 19 Étape de la biosynthèse des hormones thyroïdiennes ................................................ 25
Figure 20 Carcinome papillaire: avec des noyaux capillaires ouverts légèrement
irréguliers avec des sillons occasionnels. (3) ................................................................................. 30
Figure 21 Carcinome papillaire: la tumeur a papillaire et folliculaire composants séparés
par des bandes fibreuses. (3) ........................................................................................................................ 31
Figure 22 Image à fort grossissement d'une variante folliculaire de PTC ............................... 31
Figure 23 Carcinome folliculaire: la tumeur a proliféré à travers la paroi de sa capsule
fibreuse. (3) ............................................................................................................................................................ 33
Figure 24 Carcinome folliculaire: la tumeur montre une invasion d'un vaisseau sanguin
capsulaire.(3) ........................................................................................................................................................ 34
Figure 25 Réalisation d’une coupe frontale : le faisceau ultrasonore, parallèle au plan du
lit d’examen, aborde le lobe thyroïdien par sa face externe. (6) .................................................. 39
Figure 26 Coupe transversale d'une glande thyroïde normale à l'échographie. .................. 39
Figure 27 fortement hypoechogene : score 4b [1] plus hypoéchogène que les muscles
superficiels ............................................................................................................................................................. 40
Figure 28 modérément hypoechogene (1) ............................................................................................. 40
Figure 29 contours reguliers fin halo complet(1) ............................................................................... 41
Figure 30 Contours flous(1) ........................................................................................................................... 41
Figure 31 Contours irreguliers lobules : score 4b ............................................................................... 42
Figure 32 Microcalcifications : score 4b (1) ........................................................................................... 42
Figure 33 ponctuations hyperechogenes granulations colloidales (1) ..................................... 42
Figure 34 Organigramme permettant de définir la catégorie TIRADS d’un nodule. .......... 46
Figure 35 contours irréguliers. Le diagnostic........................................................................................ 47
Figure 36 Aspect microscopique de carcinome papillaire .(50) ................................................... 51
Figure 37 Aspect microscopique d’un adenome macrovesiculaire ............................................ 51
Figure 38 Coupe histologique montrant une lésion à motif folliculaire ................................... 51
Figure 39 Types de thyroidectomies (4).................................................................................................. 68
Figure 40 Position des écarteurs durant l'étape endoscopique ................................................... 72
Figure 41 Patient en décubitus dorsal. sans hyperextension du cou.(7) ................................. 72
Figure 42 Vision endoscopique MIVAT. ................................................................................................... 73
Figure 43 Vision endoscopique: coupe du pédicule supérieur par Harmonic. L'artère
carotide est bien visible. .................................................................................................................................. 73
Figure 44 Installation du patient. Voie axillaire gauche.(2) ........................................................... 74
Figure 45 Mise en place de l’écarteur orthostatique. (2) ................................................................. 74
Figure 46 Robot Da vinci S .............................................................................................................................. 74
Figure 47 Systématisation des ganglions du cou selon la classification de Robbins selon
l'American Head and Neck Society. Niveaux I à VII. (5) ................................................................... 76
Figure 48 Schéma récapitulatif des indications du traitement initial par iode 131(après
thyroïdectomie totale). EET : extension extrathyroïdienne ; EETm : extension
extrathyroïdienne minime.(10) ................................................................................................................... 88
Figure 49 Résultats de la scintigraphie corporelle totale à l’iode 131(A) et de la
TEP/TDM au 18F-FDG (B, C) chez le patient 10 : mise en évidence de métastases au
niveau thoracique (envahissement ganglionnaire et pulmonaire).(9) ..................................... 93
Figure 50 Suivi des CDT après le traitement initial. ........................................................................... 96
Figure 51 Position et installation du malade. Bloc opératoire service de chirurgie
thoracique Chu d'Oran ....................................................................................................................................105
Figure 52 vue opératoire Lors d'une loboisthmectomie, montrant un pré-croisement des
branches terminales de l'artère thyroidienne inferieure(ATI) par le nerf récurrent(NR).
....................................................................................................................................................................................108
Figure 53 Dédoublement du nerf récurrent NR1 et NR2. ..............................................................109
Figure 54 vue opératoire petit hématome sur la parathyroide (P),pas loin du nerf
récurrent (NR). ...................................................................................................................................................110
Figure 55 vue opératoire la localisation de la parathyroide superieure(P),par rapport au
nerf récurrent (NR). .........................................................................................................................................110
Figure 56 Cryostat appareil à congélationphoto prise du laboratoire
d'anatomopathologie .......................................................................................................................................111
Figure 57 Etude macroscopique de la pièce de loboisthmectomie avant la
congélation.Laboratoire d'anatomopathologie du ............................................................................112
Figure 58 vue opératoire d'une agrandissement de la cervicotomie pour curage
ganglionnaire.Chirurgie thoracique CHU d'Oran. ..............................................................................113
Figure 59 vue opératoire d'une loge thyroidienne après curage récurrentielle gauche,
récurrent complètement squelettisé.Chirurgie thoracique CHU d'Oran. ...............................113
Figure 60 vue opératoire montrant le tissus lympho-ganglionnaire récupéré du
mediastin ,la corne thymique(CT) tracté par la pince. Chirurgie thor.CHU d'Oran. .........114
Figure 61 vue opératoire montrant l'exposition de lame paratrachéale droite par
mobilisation de la trachée au doigt. Chirurgie thor.CHU d'Oran. ...............................................114
Figure 62 vue opératoire montrant le TABC,CP, S/CDte et la trachée . Chirurgie thor.CHU
d'Oran. ....................................................................................................................................................................115
Figure 63 Cervicotomie prolongée le long du bord anterieur du muscle SCM. .................115
Figure 64 Incision en bâton de hockey ...................................................................................................115
Figure 65 Ouverture de la gaine jugulo-carotidienne,on voit bien le nerf vague(X),la
carotide primimitive(CP) et la veine jugulaire interne(VJI) . Chirurgie thor.CHU d'Oran.
....................................................................................................................................................................................116
Figure 66 Dissection de la lame cellulo-ganglionnaire latéralement de la face profonde
du SCM. Chirurgie thor.CHU d'Oran. ........................................................................................................116
Figure 67 Vue peroperatoire après évidement de la loge J-C, visualisation du nerf
phrénique(NP), le nerf spinal (NS),le nerf vague (X) avec la carotide, et muscle omo-
hyoidien(M.OH) . Chirurgie thor.CHU d'Oran. .....................................................................................117
Figure 68 le nerf spinal (NS)visible sous la lame cellulo-ganglionnaire libérée en haut
sous le ventre postérieur du muscle digastrique,. Chirurgie thor.CHU d'Oran. ..................117
Figure 69 Répartition des pièces de curage sur un schéma illustrant les niveaux de
drainage selon la classification de Robbins .Chirurgie thor.CHU d'Oran. ..............................118
Figure 70 Carcinome papillaire variante oncocytaire. Laboratoire d'anatomopathologie
Dr KADRI.A ...........................................................................................................................................................135
Figure 71 Carcinome papillaire typique catégorie VI selon Bethesda aspect arborescent
avec tassement nucléaire et inclusion intranucléaire. Laboratoire d'anatomopathologie
Dr KADRI.A ...........................................................................................................................................................135
Figure 72 Carcinome papillaire variante vesiculaire. Laboratoire d'anatomopathologie
Dr KADRI.A ...........................................................................................................................................................135
Figure 73 Macroscopie :réalisation de coupes sériés. Laboratoire d'anatomopathologie
Dr KADRI.A ...........................................................................................................................................................143
Figure 74 Macroscopie de la pièce de loboisthmectomie. Laboratoire
d'anatomopathologie Dr KADRI.A .............................................................................................................143
Figure 75 Macroscopie :Réalisation de coupes sériés. Laboratoire d'histologie ................143
Figure 76 Préparation des coupes pour l'étude microscopique.................................................143
Figure 77 Carcinome papillaire dans sa forme vesiculaire. Laboratoire
d'anatomopathologie Dr KADRI.A .............................................................................................................145
Figure 78 Carcinome papillaire forme classique. Dr KADRI.A ....................................................145
Figure 79 Carcinome Vesiculaire, forme encapsulé. ........................................................................146
Figure 80 Limite posterieure d'un Carcinome papillaire en noir.Laboratoire
d'anatomopathologie Dr KADRI.A .............................................................................................................146
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 Classification générale des tumeurs malignes de la thyroïde. (31) ...................... 29
Tableau 2Catégories du score TI-RADS (43) ......................................................................................... 44
Tableau 3 caractéristiques échographiques de stratification du risque .................................. 45
Tableau 4 Classification de Bethesda 2010 ..................................................................................... 50
Tableau 5 Classification des cancers de la thyroïde selon le TNM UICC/AJCC 2010 (7e
édition) et 2017 (8e édition) .(10) .............................................................................................................. 60
Tableau 6 Stades de la tumeur ..................................................................................................................... 61
Tableau 7 Stratification du risque de cancer différencié de la thyroïde/ATA ....................... 61
Tableau 8 Stratification du risque/ ETA .................................................................................................. 62
Tableau 9 Taux de survie à cinq ans (%) des cancers de la thyroïde ........................................ 63
Tableau 10 Arguments des partisans et les opposants au curage prophylactique. .......... 79
Tableau 11 Indications de la totalisation isotopique ......................................................................... 87
Tableau 12 Répartition selon l'âge ...........................................................................................................123
Tableau 13 La moyenne d’âge selon le sexe .........................................................................................123
Tableau 14 Répartition des patients selon le facteur âge/sexe ..................................................124
Tableau 15 Délai de prise en charge ........................................................................................................127
Tableau 16 Délai de prise en charge/classes de mois .....................................................................128
Tableau 17 Circonstances de découverte. .............................................................................................128
Tableau 18 Taille du nodule selon le sexe .............................................................................................130
Tableau 19 Echogénicité du nodule .........................................................................................................131
Tableau 20 Répartition selon les microcalcifications ......................................................................131
Tableau 21 Répartition selon les contours ...........................................................................................132
Tableau 22 Répartition selon le type de vascularisation ...............................................................132
Tableau 23 Répartition selon la vascularisation ................................................................................132
Tableau 24 Répartition selon le score TIRADS ...................................................................................133
Tableau 25 Répartition selon l'aspect scintigraphique .........................................................137
Tableau 26 Aspect et quantité de drainage dans les deux loges ................................................139
Tableau 27 Intensité des signes cliniques d'hypocalcémie ..........................................................140
Tableau 28 Répartition selon le taux de calcémie .............................................................................141
Tableau 29 cas de paraysie récurrentielle ............................................................................................141
Tableau 30 Reprise opératoire et le motif ............................................................................................142
Tableau 31 Répartition selon l'étude histologique y compris les sous types ......................144
Tableau 32 Répartition selon le type histologique seul. ................................................................144
Tableau 33 Répartition selon l'invasion capsulaire .........................................................................145
Tableau 34 Nombre total des Ganglions ................................................................................................146
Tableau 35 Nombre et la taille des ganglions /compartiment central ....................................147
Tableau 36 Nombre et la taille des ganglions /compartiment latéral .....................................147
Tableau 37 Répartition selon la classification pTNM ......................................................................148
Tableau 38 Répartition selon le stade de la tumeur /TNM 2010 et 2017 .............................149
Tableau 41 Taux des ACAT ..........................................................................................................................150
Tableau 39 Thyroglobuline tardive ..........................................................................................................150
Tableau 40 Thyroglobuline initiale ..........................................................................................................150
Tableau 42 Répartition selon la récidive ganglionnaire ................................................................151
Tableau 43 les territoires de récidive ganglionnaire. ......................................................................151
Tableau 44 Exploration de la récidive ganglionnaire. .....................................................................152
Tableau 45 Répartition selon l'IRAthérapie .........................................................................................153
Tableau 46 Motif du Non administration de l' IRAthérapie .........................................................153
Tableau 47 Le Séjour hospitalier ...............................................................................................................154
Tableau 48 Corrélation en nombre entre cytologie et étude Anapath. ..................................155
Tableau 49 Corrélation entre la cytologie et l'étude histologique ............................................155
Tableau 50 Calcul de la corrélation ..........................................................................................................156
Tableau 51 Corrélation entre la cytologie et le score TIRADS ....................................................157
Tableau 52 Corrélation entre la Classification TNM et le Sexe ...................................................158
Tableau 53 Relation entre la classification TNM et l'Age...............................................................158
Tableau 54Corrélation entre la taille échographique du nodule / la taille de la tumeur
....................................................................................................................................................................................159
Tableau 55 La corrélation entre la récidive ganglionnaire et le sexe ......................................159
Tableau 56 Relation entre l'âge et la récidive ganglionnaire .......................................................160
Tableau 57 Corrélation entre la récidive ganglionnaire et la voie d'abord ..........................160
Tableau 58 La corrélation entre la récidive ganglionnaire et l'étude histologique ..........161
Tableau 59 La corrélation entre la récidive ganglionnaire et pTNM .......................................161
Tableau 60 Corrélation entre la voie d'abord et le Séjour postopératoire ............................162
Tableau 61 Evaluation de la corrélation entre les complications chirurgicales et le séjour
postopératoire ....................................................................................................................................................162
Tableau 62 Comparaison entre les taux de calcémie initiale /tardive ....................................170
Tableau 63 comparaison de la morbidité entre les séries.............................................................172
Tableau 64 Comparaison entre la taille de la tumeur à l'Anapath ............................................174
Tableau 65 Incidence des rechutes après TT avec ou sans RLCD (%)[126] ........................179
Tableau 66 Profil des patients ayant présenté des récidives ganglionnaires, dans notre
série..........................................................................................................................................................................180
Tableau 67 Comparaison de la récidive gg entre les séries .........................................................181
Tableau 68 Caractéristiques épidemiologiques et clinico-pathologiques de notre série
....................................................................................................................................................................................182
Tableau 69 Comparaison avec les séries. ..............................................................................................183
LISTE DES GRAPHES
Histogramme 1 Répartition selon le sexe ........................................... Erreur ! Signet non défini.
Histogramme 2.Répartition selon l'âge ............................................... Erreur ! Signet non défini.
Histogramme 3 Répartition du sexe selon le facteur âge. .......... Erreur ! Signet non défini.
Histogramme 4 Recrutement/année .................................................... Erreur ! Signet non défini.
Histogramme 6 Résultats de la cytoponction ................................... Erreur ! Signet non défini.
Histogramme 7 Correlation scoreTIRADS/Bethesda. .................. Erreur ! Signet non défini.
Histogramme 8 Corrélation entre la cytologie et l'histologie ... Erreur ! Signet non défini.
Secteur 1 Répartition selon le lieu de naissance ................................................................................125
Secteur 2 Répartition selon le lieu de résidence naissance .........................................................126
Secteur 3 Siège du nodule .............................................................................................................................129
Secteur 4 la localisation du nodule dans le lobe .................................................................................130
Secteur 6 Nombre de Cytoponction ....................................................................................................133
Secteur 7 Répartition selon la voie d'abord .........................................................................................138
Secteur 9 Répartition selon les signes cliniques d'hypocalcémie ..............................................140
Introduction
1
Introduction
Les cancers différenciés de la thyroïde sont les cancers endocriniens les plus
fréquents, alors qu'ils ne représentent que 1% de l'ensemble des tumeurs. L’incidence
des cancers de la thyroïde a progressivement augmenté au cours des dernières
décennies(11), grâce à un diagnostic précoce facilité par le recours généralisé à
l’échographie, à la cytoponction des nodules thyroïdiens, sans aucune influence de cette
reconnaissance diagnostic sur la réduction de la mortalité, qui reste stable. (12) (13)
L'augmentation de l'incidence du cancer de la thyroïde dans le monde est en
grande partie liée à l'incidence croissante des carcinomes différenciés, notamment les
carcinomes papillaires, plus particulièrement les microcarcinomes papillaires.
les carcinomes papillaires de la thyroïde (CPT) et les carcinomes vésiculaires de la
thyroïde(CVT), sont les types les plus communs des cancers de la thyroïde, représentant
respectivement environ 80% et 15% de ces cancers, ils sont associés à un excellent
pronostic global. (14)
Le traitement du cancer de la thyroïde est essentiellement chirurgical, la thyroïdectomie
totale a été recommandée comme le meilleur traitement du point de vue carcinologique
par rapport aux thyroïdectomies partielles pour sa faible morbidité lorsqu’il est pratiqué
par des chirurgiens expérimentés; la possibilité d'effectuer un traitement postopératoire
à l'iode radioactif; et la faisabilité d'un suivi par la thyroglobuline.
mais tout le controverse qui existe est sur l'utilité du curage ganglionnaire
prophylactique dans le traitement de ces cancers, particulièrement devant les
carcinomes papillaires vu leur caractéristique lymphophile ,les tendances sont
divergentes, entre les américains et les asiatiques d'un coté et les européens notamment
les français d'un autre coté ,les premiers sont plus agressifs et sont, pour un curage
ganglionnaire systématique, qui est basée sur les résultats d'études suggérant une
amélioration de la survie sans maladie; et les autres préfèrent le réaliser, en présence de
facteurs de risques associés.
Un autre discussion existe sur l'étendue de ce curage, doit il intéresser uniquement les
premiers secteurs lymphatiques adjacents la tumeur ou élargir le curage pour inclure les
compartiments latéraux, ceci a aboutit plusieurs attitudes entre les partisans de curage
prophylactique ,certains optent pour un curage ganglionnaire du compartiment central
,d'autre se contentent uniquement du coté ipsilatéral de la lésion dans ce compartiment
central, et un groupe d'auteurs sont très large dans le curage pour inclure le
Introduction
2
compartiment latéral, mais il faut souligner que tous ces attitudes sont basées sur des
différentes essaies cliniques, qui ont aboutit à des résultats dissemblables.(15)
le point de divergence entre les partisans et les opposants du curage systématique,
réside dans le conflit sur la valeur pronostique du statut ganglionnaire le "N", qui semble
servir à instaurer un complément de traitement adapté au risque de mortalité et du
récidive qui l'accompagne.
En revanche, ce curage ganglionnaire n'est pas dénudé de risques et de morbidité qui
peut être lourde et handicapante avec des traitement et suivis astreignants, secondaire
à des hypoparathyroïdies et des paralysies récurrentielles qui sont pas rares.(16)
compte tenu de cette situation vis à vis cette pathologie qui subit les mêmes
modifications épidémiologiques et histologiques, dans notre pays, un besoin à
l'identification des caractères clinicopathologiques et pronostiques, d'une population
traitée par curage ganglionnaire systématique s'impose, et constitue l'outil principal
dans notre présente étude, dont le but est de déterminer une stratégie de prise en
charge des patients présentant un carcinome différencié de la thyroïde, tout en évaluant
le taux de la morbidité et celle de la récidive.
1
PARTIE THEORIQUE
1
1 Rappels
2
1.1 Rappel embryologique :
La glande thyroïde est la première glande endocrine à apparaître au cours du
développement embryonnaire, elle dérive d’une ébauche impaire et médiane appelée
l’ébauche thyroïdienne centrale(ETC) et de deux ébauches latérales : les corps
ultimobranchiaux (CUB). Vers la 3e semaine de la vie intra-utérine se constitue un
épaississement médian de l'épithélium du plancher du pharynx. De cet épaississement
se forme une invagination, entre le premier et le deuxième arc branchial, pour donner le
diverticule thyroïdien, qui, sous l’effet de l’allongement du cou, il subit une migration
caudale selon le trajet représenté par le tractus thyréoglosse. Poursuivant sa migration,
l’ébauche thyroïdienne médiane augmente de volume, obtient une forme bilobée et
prend sa place définitive à la partie antérieure de l’axe laryngotrachéal.
Tout au long de sa migration la thyroïde reste connectée au plancher de l'intestin
pharyngien (la langue) par le canal thyréoglosse, mais celui-ci finit par s'oblitérer vers le
2e mois de la vie intra-utérine, laissant place à deux résidus : l'un proximal, le foramen
cæcum à la base de la langue, l'autre distal constituant la pyramide de Lalouette.
Lors de la 7e semaine, Une petite partie caudale des lobes thyroïdiens est dérivée des 4e
et 5e poches entobranchiales (qui donneront aussi les parathyroïdes supérieures). Elle
constitue le corps ultimobranchial qui sera colonisé par les cellules C, issues de la crête
neurale, productrices de calcitonine.
Les vaisseaux sanguins et la capsule de tissu conjonctif, quant à eux, proviennent du
mésoderme splanchnique entourant le diverticule thyroïdien.
Figure 2 Origine embryologique de la thyroïde[7]
A B
Figure 1 l’endoderme pharyngé d’un embryon humain de 4 mm .A:Vue latérale droite . B: vue ventrale.[9]
3
Du contingent endodermique dérivent les cellules folliculaire (ou vésiculaires)
responsables de la synthèse des hormones thyroïdiennes. Celles-ci s’élaborent et sont
stockées au sein de la thyroglobuline dont la synthèse débute vers le 29e jour. Mais la
thyroïde fœtale ne devient fonctionnelle qu’à partir de la 11e semaine de
développement.
Une mauvaise migration de l'ébauche thyroïdienne ou la persistance du canal
thyréoglosse peuvent donner lieu à une ectopie thyroïdienne (par exemple, la thyroïde
linguale) ou à des kystes du canal thyréoglosse.(6, 17)
Les facteurs de transcription impliqués dans le développement thyroïdien:
Plusieurs facteurs de transcription impliqués dans l’ontogenèse thyroïdienne ont été mis
en évidence, et l'altération de leur expression joue un rôle dans la dysgénésie
thyroïdienne:
- TTF1(Thyroid Transcription Factor1),est un facteur de transcription [A1] impliqué
dans le développement thyroïdien et le contrôle transcriptionnel des gènes de la
thyroglobuline (TG), la thyroperoxydase (TPO) et du récepteur de la TSH.
Son expression est thyroïdienne mais aussi pulmonaire, hypophysaire et cérébrale.
Quelques cas de déficit relatif enTTF1 sont décrits chez l’homme associant
hypothyroïdie congénitale avec thyroïde ectopique, détresse respiratoire par défaut de
surfactant et troubles neurologiques( choréoatétose, retard mental, ataxie).
- TTF2
La mutation à l’état homozygotede ce facteur est responsable du syndrome de Bamforth
Lazarus . Le phénotype clinique associe athyréose sur agénésie thyroïdienne, palais
ogival, atrésie choanale, épiglotte bifide et cheveux hérissés.
- Pax8
Pax8 est aussi un facteur de transcription qui joue un rôle fondamental non seulement
dans l’initiation de la différenciation cellulaire thyroïdienne mais aussi dans le maintien
de l’état différencié. Des mutations hétérozygotes de Pax8 ont été recensées dans des cas
isolés ou familiaux d’ectopies ou hypoplasies thyroïdiennes.
- HEX
Durant l’organogenèse, HEX est exprimé dans plusieurs tissus d’origine endodermique
incluant le foie, le poumon et la thyroïde et participe à leur différenciation. À l’âge adulte,
son expression est responsable d’une diminution de l’expression du gène de la
thyroglobuline.(17)
4
1.2 Rappel anatomique :
1.2.1 Morphologie et situation:
La thyroïde est une glande endocrine impaire et médiane située à la face
antérieure du cou, en regard des deuxième et troisième anneaux trachéaux, auxquels
elle est rattachée par le ligament de Grüber. Elle est composée de deux lobes latéraux,
qui sont volumineux, piriformes, à grosse extrémité inférieure, et réunis ensemble par
un isthme médian, ce qui lui donne une forme de H ou de U selon la position de
l’isthme.(6)De ce dernier naît de manière inconstante chez la moitié des sujets un
prolongement supérieur un peu latéralisé à gauche et suivant le tractus thyréoglosse
,appeléle lobe pyramidal ou pyramide de La louette, lorsque celui-ci est uni à l’os hyoïde
par un tractus fibromusculaire ,ce dernier est appelé le muscle élévateur de la glande
thyroïde.
la glande thyroïde pèse environ 20 à 30 g, son volume varie d'un individu à un autre
selon le morphotype, l’âge, le sexe et la charge en iode. La consistance de la glande est
souple et élastique, le parenchyme étant légèrement grenu, et sa couleur est brun
rougeâtre.(17, 18)
Les dimensions de chacun des lobes sont proches de 4 à 5cm de hauteur ,2 à 2,5de
largeur, et 2 à 3 cm d’épaisseur. L'isthme mesure environ 2 cm de largeur, 2 cm de
hauteur et 2 à 6 mm d'épaisseur.
Le pôle supérieur est situé latéralement au muscle constricteur inférieur et en arrière du
muscle sterno-thyroïdien, Le pôle inférieur s'étend jusqu'aux niveaux du cinquième ou
du sixième anneau trachéal.(19, 20).
1.2.2 Moyens de fixité:
- Les ligaments de Grüber:
le corps thyroïde est fixé à la trachée par des condensations conjonctives denses,
décrites sous le nom de ligaments thyrotrachéaux, un médian et deux latéraux, dits aussi
ligaments de Grüber, aux dépens de ce qu'il est convenu d'appeler le fascia
périthyroïdien.(18)
5
Figure 3 Zones d'adhérences du corps thyroïde à la trachée, vues sur une coupe transversale des
- Les Lames vasculaires :
- la veine thyroïdienne moyenne: unit la partie moyenne du lobe près de son bord postérieur à
la veine jugulaire interne, cette veine est unique, parfois dédoublée, surtout très inconstante.
- La lame supérieure, assez lâche, adhérant aux fibres les plus postérieures du
sternothyroïdien, dépourvue de graisse, contient les artères et veines thyroïdiennes
supérieures.
- La lame thyroïdienne inférieure est plus profonde que la lame latérale ,plus dense, et
particulièrement plus épaisse car elle contient de la graisse, elle contient dans son épaisseur
les branches de division de l'artère thyroïdienne inférieure, des veines thyroïdiennes
inférieures, les troncs collecteurs lymphatiques latéraux inférieurs. Elle est traversée
profondément par le nerf récurrent en latéro- trachéale.
- Quant à la lame médiane, antérieure, prétrachéale, fixée au bord inférieur de l'isthme,
épaisse, graisseuse, elle contient les veines thyroïdiennes médianes, l'artère thyroïdienne
inconstante de Neubauer, des éléments lymphatiques, parfois des parathyroïdes aberrantes.
Ces lames vasculaires constituent des moyens de fixité et des rapports immédiats avec la
glande thyroïde surtout la lame postéro inferieure qui véhicule des éléments anatomiques
importants d'ou l'importance de la prudence lors de la dissection de cette région.
6
Figure 4 Lames vasculaires du corps thyroïde, vue antérieure.
1. Anastomose longitudinale rétrolobaire ; 2. anastomose sous-isthmique ;
3. artère thyroïdienne moyenne de Neubauer ;
4. veines thyroïdiennes médianes ou jugulaires profondes antérieures de Tillaux ;
5. tronc innominé droit ; 6. veine cave supérieure ;
7. lame vasculaire thyroïdienne supérieure ;
8. pyramide de Lalouette ; 9. anastomose sus-isthmique ;
10. lame vasculaire thyroïdienne latérale ;
11. lame vasculaire thyroïdienne inférieure ;
12. lame vasculaire thyroïdienne médiane (ligament thyropéricardique) ;
13. confluent veineux jugulo-sous-clavier ; 14. tronc innominé gauche.
1.2.3 Rapports de la thyroïde :
La thyroïde présente les rapports anatomiques suivants :
• En antérieure:
la glande thyroïde est recouverte de l'extérieure vers l'intérieure parla peau, qui est fine
doublée d'un tissu cellulograisseux, parfois siège de plis transversaux.
De part et d'autre de la ligne médiane, apparaissent les veines jugulaires antérieures,
elles sont comprises dans l'épaisseur de l'aponévrose cervicale superficielle.
platysma ou muscle Paucier du cou, et la sangle des muscles soushyoïdiens
(sternohyoïdien,sternothyroïdien et omohyoïdien).
• Latéralement et en superficie: le muscle sternocléidomastoïdien, et l'artère carotide et
la veine jugulaire interne en profondeur.
7
• Postérieurement: muscle long du cou
• Médialement: la trachée.
• L'œsophage peut être vu dans le bord latéral gauche.
les glandes parathyroïdes ne sont visibles que si elles sont agrandies.(21)
Ces rapports sont sujets à variation selon l’implantation haute ou basse de la glande.(17)
Figure 5 position de la glande thyroïde montrant
La glande thyroide
épiglotte
cartilage thyroide
os hyoide
Muscle élevateur de
la glande thyroide
La membrane
thyroide
lobe pyramidal
Tricaeous cartilage of
larynx
8
1.2.3.1 Rapports avec les parathyroïdes
les parathyroïdes sont contenues dans l'épaisseur du fascia périthyroïdien, parfois pour
la supérieures entre le fascia et la capsule, voire accolée à la glande, simulant un adénome,
mais leur clivage du parenchyme est souvent aisé, pour les situations intra glandulaires, sont
exceptionnelles mais doivent être connues .
Dans 80 % des cas, les parathyroïdes sont en position moyenne ou basse :Les
parathyroïdes supérieures dérivent de la quatrième poche branchiale etse situent au niveau de
la moitié de la face postérieure au contact de l'anastomose artérielle rétrolobaire, Les
parathyroïdes inférieures sont plus souvent concernées par les ectopies, elles dérivent de la
troisième poche branchiale et sont retrouvées à la face postéro-interne du pôle inférieur du
corps thyroïde, à proximité de l'artère thyroïdienne inférieure, ou au contact d'une de ses
branches de division.
Ailleurs, la parathyroïde inférieure est en situation moyenne ou basse, la supérieure en
position haute, au tiers supérieur de la face postérieure du lobe, généralement au-dessous de la
division de l'artère thyroïdienne supérieure.
Mais le corps thyroïde peut entrer en rapport avec des parathyroïdes aberrantes : en variété
intertrachéo-oesophagienne, en variété sous-isthmique ou prétrachéale ; près et au-dessous du
pôle inférieur des lobes voire à proximité ou l'interieure des cornes du thymus, en variété
juxta-récurrentielle ; enfin, exceptionnellement, à la face externe du muscle sternothyroïdien.
Ces variations en nombre et position rendent leur préservation délicate lors de l’acte
chirurgical.
Figure 6 Anatomie normale des glandes parathyroïdes [7]
Nerf laryngé superieur
Glande thyroide
Glandes parathyroide
Nerf récurrent
Trachée
oesophage
9
1.2.3.2 Rapport du corps thyroïde et les nerfs laryngés
En pratique chirurgicale, Il est utile et important de connaître ces rapports afin d'éviter leur blessure au cours des exérèses thyroïdiennes, et épargner ainsi les patients des complications parfois sérieuses et graves surtout en cas de thyroïdectomie totale. Le larynx est innervé par deux nerfs mixtes principaux : le nerf laryngé supérieur
essentiellement sensitif, et le nerf laryngé inférieur (ou récurrent) essentiellement
moteur pour les muscles intrinsèques du larynx. Le nerf laryngé externe est le plus
souvent une branche de division du nerf laryngé supérieur. Il est le nerf moteur du
muscle crico-thyroïdien, tenseur des cordes vocales.(22)
1.2.3.3 Le nerf laryngé inférieur ou récurrent:
Le corps thyroïde est en contact intime avec le nerf laryngé récurrent qui est une
branche du pneumogastrique( nerf vague), responsable de la motricité des cordes
vocales et de la bouche de Kilian.
À gauche, ce nerf naît dans le thorax au bord inférieur de l'arche aortique, et remonte
verticalement dans l'angle trachéo-œsophagien, en s’appliquant sur la face
antérolatérale gauche de l’œsophage; au niveau de la région cervicale, il est plus
postérieur et surtout plus vertical que le droit, et passe à distance de l'artère
thyroïdienne inférieure et du lobe gauche de la thyroïde, accompagné par les ganglions
de la chaîne récurrentielle. pour remonter jusqu'au bord inférieur du muscle
constricteur inférieur du pharynx, sous lequel il s'engage pour pénétrer dans le larynx.
À droite, son trajet reste uniquement cervical, il naît du pneumogastrique au moment où
il croise la première portion de l'artère sous-clavière, après qu'il contourne cette
dernière, il monte parallèlement à la trachée, et non pas dans l'angle oesotrachéal,
entouré d'une graisse fluide, parfois caché par un petit ganglion, il prend à droite un
trajet oblique postéro-antérieur et interne, pour gagner la face interne du lobe
homolatéral, près de son bord postérieur, passer sous le faisceau cricoïdien du
constricteur inférieur et pénétrer par sa branche motrice dans le larynx au niveau de
l'articulation cricothyroïdienne. Dans ses deux derniers centimètres, le nerf est
« amarré » par des faisceaux du ligament latéral de Gruber.
le nerf forme un tronc unique ou se divise en deux, rarement en trois branches à hauteur
du pôle inférieur du corps thyroïde.
Le croisement du nerf et de l'artère thyroïdienne inférieure peut s'effectuer selon 28
modalités différentes. à noter qu'il est rare qu'un nerf unique non divisé passe en avant
de l'artère, et que le plus souvent, nerf et artère sont intriqués.
10
À titre exceptionnel, le nerf laryngé inférieur n'est pas récurrent. Il naît alors du
pneumogastrique dans sa partie cervicale haute et rejoint transversalement ou
obliquement la jonction laryngotrachéale. Cette anomalie est observée exclusivement
du côté droit. Et sa méconnaissance, au cours de la libération du bord externe du lobe
thyroïdien, expose à une section du nerf.
Le tubercule de Zukerkandl(TZ) entretient des rapports très étroits avec les éléments
situés à la partie postérieure et médiale de chaquelobe notamment avec le nerf laryngé
inférieur (NLI). Cetubercule, lorsqu’il existe, constitue un repère importantpour localiser
le NLI au cours de la chirurgie thyroïdienne.(23, 24)
Figure 7 Variation des relations anatomiques du nerf laryngé récurrent et du tubercule de Zuckerkandl.
Le RLN est généralement superficiel au bord latéral de la trachée et profond jusqu'au tubercule (A).
Toutefois, il peut être interne (B) ou être déplacé latéralement (C) en raison de l'élargissement nodulaire
du tissu thyroïdien.(23)
11
Figure 8 Relation variable du nerf laryngé récurrent et des branches de l'artère thyroïdienne inférieure. Il est généralement plus profond vers ITA (A), oumigrer en antérieur (B) ou entre (C) les branches de ITA.[21]
1.2.3.4 Le nerf laryngé supérieur
il naît lui aussi du nerf vague et se divise en deux branches : l’une, interne assurant la
sensibilité du larynx, l’autre, externe, motrice pour le muscle cricothyroïdien et sensitive
pour la portion sous glottique du larynx.(17)
Le pôle supérieur de chaque lobe, et surtout le pédicule vasculaire, entrent en rapport
plus ou moins étroit avec le nerf laryngé externe, branche motrice du nerf laryngé
supérieur . Ce rameau, d'abord parallèle mais postérieur et interne à l'artère
thyroïdienne supérieure, relié à cette dernière par un tissu celluleux lâche, décrit ensuite
un coude pour gagner la paroi laryngée sous les insertions du muscle sternothyroïdien,
avant de pénétrer après un trajet allant de quelques millimètres à 2 cm, le muscle
cricothyroïdien. Le nerf répond à la face interne du pôle supérieur dans les
hypertrophies. La proximité du nerf et de la glande est créée par une petite artère
laryngée née de la branche interne artérielle, dont la section après hémostase éloigne du
nerf, et un méso au niveau du coude du nerf. Exceptionnellement le nerf laryngé
supérieur est « accroché » par une branche artérielle.
La proximité de ces rapports explique le risque de traumatisme du nerf lors de la
ligature des vaisseaux polaires supérieurs.
12
Figure 9 Variation de l'évolution de la branche externe du nerf laryngé supérieur par rapport à l'artère thyroïdienne supérieure et au pôle thyroïdien supérieur.
R: Le réseau EBSLN descend superficiellement vers le muscle constricteur inférieur (IC) avec les vaisseaux
thyroïdiens supérieurs. Il est visible dans toute sa trajectoire avant l'innervation du muscle
cricothyroïdien (CT).
B: Le EBSLN perce le muscle IC environ 1 cm au-dessus de la membrane du scanner (flèche). C: Le réseau
EBSLN s’étend jusqu’au muscle IC et est protégé.
CP marque le muscle cricopharyngeus. (23)
1.2.4 VASCULARISATION:
1.2.4.1 Vascularisation artérielle :
Elle est assurée par les artères thyroïdiennes supérieures, moyennes et inférieures.
- L’artère thyroïdienne supérieure:
Elle est la plus volumineuse, l’artère thyroïdienne supérieure vascularise les deux tiers
supérieurs de la glande, il s’agit de la première collatérale de la carotide externe. Elle
naît juste après la bifurcation carotidienne ,l’artère thyroïdienne supérieure s’engage
en dessous des muscles omohyoïdien, sternohyoïdien et thyrohyoïdien.
Elle chemine vers le bas pour rejoindre le pôle supérieur du lobe thyroïdien au contact
duquel elle se trifurque en branches interne, postérieure et supérieure(latérale).La
branche supérieure "ou branche latérale" irrigue pour la face antérolatérale,
13
la branche interne(ou médiale) s’anastomose avec son homologue controlatérale tandis
que la branche postérieure s’anastomose avec une branche de l’artère thyroïdienne
inférieure ipsilatérale.une particularité anatomique à souligner c'est que l’artère
thyroïdienne supérieure suit le nerflaryngé supérieur, branche du nerf vague
- L’artère thyroïdienne inférieure :
Elle est une collatérale du tronc bicervicoscapulaire né de l’artère sous-clavièresur le
dôme pleural, en avant et un peu latéralement par rapportà la vertébrale.Elle croise la
face postérieurede la carotide primitiveau niveau de C5 ou elle atteint le corps thyroïde
par sa face postérieure, et elle aborde le corps thyroïde au niveau de la jonction des deux
tiers supérieurs et du tiers inférieur et se divise en trois branches terminales au contact
du pôle inférieur du lobe latéral :
1. la branche sous-isthmique réalise une anastomose avec son homologue
controlatérale;
2. la branche postérieure rejoint la branche postérieure de l’artère thyroïdienne
supérieure;
3. la dernière branche pénètre le lobe latéral.
ces anastomoses établies entre les branches terminales des artères thyroïdiennes en
sus-, sous-isthmique et postérieures, constituent un véritable cercle artériel péri -
thyroïdien.
L’artère thyroïdienne inférieure vascularise le tiers inférieur de la glande, et participent
également à la vascularisation des parathyroïdes.
L’artère thyroïdienne inférieure est sujette à de nombreuses variations à sa naissance et
dans son trajet.
-L’artère thyroïdienne moyenne: elle est inconstante.(17, 18)
14
Figure 10 Artère thyroïdienne supérieure.(18)
Artère pharyngée ascendante
Artère carotide externe
Trachée
Artère carotide interne
Artère thyroïdienne
supérieure
Artère carotide commune
Artère subclavière
Artère suprahyoïdienne
Artère laryngée supérieure
Artère cricothyroïdienne
15
Figure 11 Artère thyroïdiennes supérieure et inférieure.(18)
Artère carotide
interne
Artère carotide
externe
Artère carotide
commune
Artère thyroidienne
superieure
Nerf récurrent droit
Nerf vague
Artère thyroidienne
inferieure
Nerf laryngé
inferierur récurrent
gauche
Nerf laryngé
inferieur
16
Figure 12 Anastomoses intrathyroïdiennes(18)
1.2.4.2 Vascularisation veineuse :
Un réseau veineux intraparenchymateux se draine dans des plexus veineux sous-
capsulaires. Ceux-ci se jettent dans trois groupes de veines :
– Veine thyroïdienne supérieure: Elle se dégage du pôle supérieur du lobe et
accompagne l’artère thyroïdienne supérieure, celle-ci suit globalement le même
cheminement que l’artère thyroïdienne supérieure.
Artère thyroïdea ima
Artère thyroïdienne
inférieure
Rameau profond
Arcade infra-
isthmiqu
Glande parathyroïde
inférieure
Glande parathyroïde
supérieure
Rameau latéral
Rameau médial
Artère thyroïdienne
supérieure
Arcade infra-
isthmique
Arcade supra-
isthmique
17
Elle se jette dans la veine jugulaire interne, par l’intermédiaire du tronc thyro-linguo-
facial.
– Veines thyroïdiennes moyennes. Branches très courtes, horizontales, elles naissent
de la face postérieure des lobes et se jettent directement dans la veine jugulaire interne.
– Veines thyroïdiennes inférieures. Elles naissent au pôle inférieur et au bord inférieur
de l’isthme. Elles descendent obliquement en bas et en dehors, et se drainent dans la
partie inférieure de la veine jugulaire interne ou dans le tronc veineux
brachiocéphalique(le tronc veineux innominé).(17, 18)
Figure 13 Anatomie thyroïdienne et rapports vasculaires.
(1) Lobe thyroïdien droit, (2) Isthme, (3) Pyramide de Lalouette (lobe médian),
(4) Artère thyroïdienne supérieure, (5) Artère thyroïdienne inférieure,(6) Artère
thyroïdienne médiane (de Neubauer).(17)
1 2
3 4
5
6 1
2
4
6
18
Figure 14 Schéma anatomique des veines thyroïdiennes.[7]
1.2.5 Les lymphatiques thyroïdiennes:
1.2.5.1 Le réseau lymphatique
Les lymphatiques prennent naissance dans les espaces inter-folliculaires de la glande et
forment deux plexus.
• Le plexus intraglandulaire s'étend dans le tissu conjonctif interlobulaire, accompagne
les artères et se connecte au plexus extra-glandulaire situé à la surface externe de la
glande, d'où ils se connectent à des troncs plus grands, qui sont les lymphatiques
supérieurs et inférieurs.
• Le groupe supérieur provient des régions médiale et latérale et s’infiltre dans la chaîne
cervicale profonde ou jugulaire interne.
19
• Le groupe latéral provient des surfaces antéro et postéro-latérales du pôle
supérieur et se termine dans les ganglions lymphatiques cervicaux profonds.
• Les canaux du groupe inférieur drainent les parties inférieures du lobe et de
l'isthme dans les ganglions lymphatiques cervicaux profonds inférieurs, pré-
trachéaux, paratrachéaux et médiastinaux, y compris les ganglions lymphatiques
supraclaviculaires.
• Les ganglions lymphatiques régionaux incluent:
- Les ganglions lymphatiques péricapsulaires:
Les vaisseaux lymphatiques intraglandulaires pénètrent dans la capsule en fusion
avec les ganglions lymphatiques péricapsulaires pour former un plexus autour de
la glande thyroïde.
- Lesganglions lymphatiques pré-trachéaux, paratrachéaux et prélaryngés:
- drainent la partie inférieure de la glande
- Le ganglion lymphatique prélaryngien appelé nœud delphien:
constitue avec para- et pré-trachéal niveau VI
- La chaine lymphatiquejugulaire interne:
- Inclut les noeuds lymphatiques sous digastriques
- Collecte les vaisseaux lymphatiques drainant la partie supérieure des lobes
thyroïdiens et de l'isthme
La chaine lymphatique recurrentielle
-Les ganglions rétropharyngés et rétro-oesophagiens
- Le drainage de la glande thyroïde peut également inclure des ganglions
lymphatiques médiastinaux antéro-supérieurs.
Figure 15 Lymphatiques du corps thyroïde [21]
20
1.2.5.2 Territoires de drainage :
La région cervicale est riche en collecteurs lymphatiques. La classification établit
par l’American Head and Neck Society, permet une répartition de ces collecteurs en
secteurs, d'ou l' importance de son utilisation en chirurgie cervicale.
On distingue ainsi deux groupes ganglionnaires principaux : un groupe central et un
groupe latéral :
• le groupe central est situé au-dessus et en dessous de la thyroïde, entre les deux axes
jugulocarotidiens. Il comprend les ganglions sus-hyoïdiens (secteur 1), sus-thyroïdiens
(secteur VI supérieur ou cervical transverse supérieur) et sous thyroïdiens. Les
ganglions sous-thyroïdiens sont divisés en 3 groupes : au centre la chaine cervicale
transverse inférieure (VI inférieur et VII), latéralement les ganglions récurrentiels (VI
droit et VI gauche) qui remontent à la face postérieure des deux lobes thyroïdiens .
• le groupe latéralcorrespond aux chaînes jugulaires internes et spinales. La chaîne
jugulaire interne est située en avant, en dehors et en arrière de l’axe jugulocarotidien.
Elle est divisée verticalement en trois secteurs :
– en bas, en dessous du croisement du muscle omohyoïdien et de la jugulaire : c’est le
secteur sous-omohyoïdien (secteur IV).
– au-dessus de ce croisement : c’est le secteur sus-omohyoïdien (secteur III) qui remonte
jusqu’à la naissance de l’artère thyroïdienne supérieure (pour les chirurgiens), ce qui
correspond à l’échographie à la bifurcation carotidienne,
– au-dessus de la thyroïdienne supérieure : c’est le secteur II (II A et II B séparés par le
muscle digastrique ou par la veine jugulaire.
La chaîne spinale est plus externe (secteur V), derrière le bord postérieur du muscle
sterno-cléido-mastoïdien.(6, 17, 25)
21
1.2.6 Innervation :
le corps de la thyroïde reçoit deux types d'innervation:
• Sympathique : Le tronc sympathique cervical a 3 ganglions cervicaux. Il est très
postérieur. Il va donner des rameaux qui suivent les artères et pénètrent le parenchyme
thyroïdien. Sans ce système végétatif, la thyroïde ne peut pas fonctionner. Cette
innervation sympathique est nécessaire pour la trophicité de la glande et pour sa
sécrétion hormonale.
• Parasympathique :elle est constitué par le nerf vague (X), latéral par rapport à l’artère
carotide interne puis commune. Il précroise l’artère sous-clavière droite et donne une
branche récurrente en formant une anse qui passe en arrière sous l’artère sous-clavière
droite pour donner le nerf laryngé inferieur (récurrent).
Le nerf X va assurer l’innervation parasympathique de la thyroïde qui ralentit les
sécrétions de la glande. Il innerve aussi les muscles du larynx en se plaçant en arrière,
dans l'angle oeso-trachéal (pointillés sur le schéma),c’est le nerf de la phonation.
Figure 16 Schéma des compartiments du cou[8]
Figure 17 .(A and B) Le compartiment central et latéral du cou [6]
22
1.3 Rappel Histologique :
La glande thyroïde est une glande endocrine de type vésiculaire ou folliculaire,
entourée d'une capsule conjonctive et possède des travées conjonctivo-vasculaires qui
forment des lobules, chaque lobule contient 20 à 40 follicules; et chaque follicule est
considéré comme une unité fonctionnelle de la glande thyroïde.
La thyroïde est formée de 3 parties distinctes :
● Une partie vésiculaire avec des cellules folliculaires ou thyréocytes (99% des cellules
thyroïdiennes), ce sont des cellules polarisées reposant sur une lame basale et
s’assemblant en une assise unistratifiée réalisant une formation sphérique : le follicule
(ou vésicule), d’environ 200 µm de diamètre, elles synthétisent les hormones
thyroïdiennes et la thyroglobuline. Le pôle apical des thyrocytes projette des
microvillosités dans la lumière du follicule qui contient la colloïde, substance amorphe et
jaunâtre, lieu de stockage et de synthèse des hormones thyroïdiennes. Celles-ci peuvent
ensuite être déversées dans la circulation sanguine via le pôle basolatéral, lui-même en
contact avec les capillaires. Les faces latérales des cellules folliculaires adjacentes sont
réunies entre elles par des complexes de jonction. L’aspect des thyrocytes varie selon
leur état d’activité, elles sont aplaties au repos avec une colloïde abondante et
cylindriques, en cas d’hyperactivité avec une substance colloïde peu abondante .
● Une partie avec des cellules para folliculaires ou cellules C qui produisent la
calcitonine, elles représentent moins de 1 % du parenchyme thyroïdien. Elles sont en
contact avec la lame basale du follicule, d’où leur appellation de cellules
parafolliculaires. Elles sont reconnaissables en microscopie électronique à leurs grains
de sécrétion contenant la calcitonine libérée par exocytose.
● Du tissu conjonctif vasculaire. (17)
Figure 18 Biosynthèse des hormones thyroïdiennes dans le follicule thyroïdien.
23
1.4 Rappel physiologique :
Le follicule thyroïdien est l’unité fonctionnelle de production des hormones
thyroïdiennes. Il est constitué d’une assise de cellules folliculaires déterminant une
formation sphérique contenant la colloïde. Le pôle apical des thyrocytes est en contact
avec le colloïde tandis que le pôle basolatéral est en rapport avec les capillaires.
Les cellules folliculaires dites principales assurent la production de la thyroglobuline et
surtout des hormones thyroïdiennes sous forme de tri-iodothyronine (T3) et tétra-
iodothyronine (T4 ou thyroxine). Contre les cellules principales, des cellules en para
folliculaire dites « les cellules C » synthétisent la calcitonine.
Elles sont fabriquées à partir de l’iode minéral exogène trouvé dans l’alimentation et les
eaux de boisson. l’iode est captée par les cellules thyroïdiennes -oxydée pour pouvoir
être utilisées puis fixé sur des acides aminés :les tyrosines de la thyroglobuline ,les
thyrosines sont couplées pour former les hormones thyroïdiennes ou thyronines, après
leur synthèse, elles vont être stockées dans la substance colloïde, liées à la thyroglobuline.
La thyroïde contient assez d'hormones thyroïdiennes pour tenir entre 2 à 3 mois. Les
hormones thyroïdiennes formées au niveau de la lumière vésiculaire vont donc être
libérées dans la circulation afin d’être activées et d’agir sur les organes cibles.
La biosynthèse et la sécrétion thyroïdienne sont contrôlées d'abord par :
-l'axe hypothalamo-hypophysaire qui s'occupe de la première régulation. C’est
essentiellement la TSH, qui active la synthèse des hormones thyroïdiennes, et, ce sont
les hormones thyroïdiennes elles-mêmes, qui vont inhiber leur propre synthèse
(rétrocontrôle).
- La libération de TSH et de TRH est régulée par les taux de T3 et de T4 circulants par un
rétro contrôle négative à l’hypophyse et à l’hypothalamus, la baisse des taux de T3 et T4
stimulent la libération de TSH et de TRH, et les taux élevés de T3 et T4 inhibent leur
libération .
- L’iode est en lui-même, un régulateur direct de la synthèse des hormones
thyroïdiennes. en cas de carence en iode (< 30 µg/j = carence profonde), on aura une
baisse de la synthèse des hormones thyroïdiennes, donc une hypothyroïdie. Il va donc y
avoir une augmentation de la synthèse de la TSH, qui a un effet trophique sur la glande
thyroïdienne, d’où une majoration du volume de la thyroïde (goitre).
-En revanche, il existe un effet paradoxal de l’iode à fortes concentrations ,
si l'iode est apportée par l'alimentation de manière trop importante (> 2 mg/j contre
400ug/j), en cas de consommation de médicaments qui en contiennent beaucoup ou lors
d’une injection de produits de contraste fortement iodés pour un scanner la synthèse
des hormones par la thyroïde s'arrête et donne lieu à une hypothyroïdie .
24
-elles sont indispensables au développement et à la maturation du SNC car elles
permettent la myélinisation et la prolifération des axones.
Les hormones thyroïdiennes sont impliquées dans la croissance et la maturation fœtales.
-Les hormones thyroïdiennes augmentent la consommation d’O2 de tous les tissus
métaboliquement actifs et développent ainsi une action calorigénique.
-Les hormones thyroïdiennes favorisent la croissance osseuse, notamment en
potentialisant les effets de l’hormone de croissance. Elles sont aussi nécessaires à la
maturation osseuse.
Ils comprennent une accélération de la fréquence cardiaque (effet chronotrope), une
augmentation de sa contractilité (effet inotrope), de la vitesse de conduction (effet
dromotrope) et une accélération de la relaxation ventriculaire (effet lusitrope). Il en
résulte une augmentation du débit cardiaque.(17)
• Les hormones thyroïdiennes régulent le métabolisme, augmentent la synthèse des
protéines dans tout le corps, elles augmentent aussila consommation d'oxygène, elles
sont indispensables pour le développement du corps et la maturation normale du
système nerveux central et périphérique. stimulent le métabolisme, provoque une
augmentation de la production cardiaque, du débit cardiaque et de la fréquence
cardiaque.
-Indispensables pour le développement, la croissance et la maturation.
La calcitonine: La calcitonine est secrétée au pôle basal des cellules C dans les
capillaires.sa sécrétion est régulée principalement par la concentration de calcium
extracellulaire.
La fonction principale est la régulation du taux de calcium dans le plasma par un
mécanisme de rétroaction via l'inhibition de l'activité ostéoblastique:
- L’augmentation de la concentration sérique de calcium au-dessus du taux
physiologique normal, active le récepteur calcique, un récepteur couplé à la protéine G
qui facilite la sécrétion accrue de calcitonine par la glande thyroïde.
- La liaison de la calcitonine à son récepteur sur l'ostéoclaste inhibe la résorption
osseuse, abaisse le calcium sanguin en inhibant la résorption osseuse et la récupération
du calcium à partir de l'ultrafiltrat du tubule rénal.
- La réduction de la concentration en calcium qui en résulte entraîne une diminution de
la sécrétion de calcitonine.
- D'autres stimuli renforçant la sécrétion de calcitonine comprennent les concentrations
supra-physiologiques de glucagon, de gastrine (et de pentagastrine) et de
cholécystokinine.
C'est une hormone antagoniste de la parathormone (hypercalcémiante) qui est
synthétisée par les parathyroïdes.
25
Figure 19 Étape de la biosynthèse des hormones thyroïdiennes AIT : Apical Iodide Transporter, MIT : mono-iodotyrosine, DIT : di-iodotyrosine, HT : hormones thyroïdiennes.
Dosages hormonaux et marqueurs de la fonction thyroïdienne
La T4 circulante constitue un excellent reflet de la production thyroïdienne. on évalue
principalement sa forme libre, FT4. La T3 totale et la T3 libre constituent un indicateur
médiocre de l'activité de la glande.
En pratique, la TSH, exquisément sensible au rétrocontrôle par les hormones thyroïdiennes,
constitue le meilleur reflet de la production hormonale Ces situations de modifications isolées
de TSH caractérisent les dysfonctions thyroïdiennes subcliniques.Les valeurs usuelles de TSH
sont de 0,4 à 4 mU/L. Cependant les valeurs s'accroissent avec l'âge (la limite supérieure est
de 7 mU/L à 70 ans, La présence d'anticorps anti-TPO constitue le meilleur marqueur d'une
auto-immunité antithyroïdienne.
Les anticorps antirécepteurs de TSH (ac. anti-RTSH) constituent un marqueur diagnostique
et pronostique des maladies de Basedow. La thyroglobuline circulante a une concentration
usuellement proche de 20 à 40 ng/mL. Sa valeur est proportionnelle au volume de la glande (1
cm3 de parenchyme thyroïdien produit environ 2 ng/mL de Tg) et au taux de TSH. En
pratique, la mesure de Tg ne se justifie que dans la surveillance des cancers thyroïdiens
traités, La présence d'anticorps anti-Tg diminue(ATAT) le taux de Tg. La calcitonine est un
marqueur des hyperplasies et des cancers médullaires de la thyroïde. Ils en constituent un
indice de dépistage et de surveillance, mais son augmentation est non spécifique, les valeurs
normales sont inférieures à 5 ng/mL dans le sexe féminin, 12 ng/mL dans le sexe masculin.
La calcitonine constitue un marqueur diagnostique et de surveillance des cancers médullaires
de la thyroïde.
26
2 Epidémiologie :
2.1 Incidence :
Le cancer de la thyroïde (CT) est le cancer endocrinien le plus fréquent. Il est
réputé rare puisque sur les 140 000 cas de cancers diagnostiqués chaque année dans le
monde, il ne représente que 1% de l’ensemble de ces cancers(26).
Le cancer de la thyroïde occupe une place intermédiaire entre les pays de l’Europe et de
l’Amérique du Nord et les pays de l’Asie.
Au Maghreb, le taux d’incidence est similaire au Maroc mais plus important que les
autres pays, Tunisie, Lybie et l’Egypte. (27)Son incidence augmente depuis une trentaine
d’années tel que le reflète le taux d’incidence internationale qui a été multiplié par cinq
chez l’homme et par dix chez la femme.(11)
L'incidence croissante du cancer de la thyroïde aux États-Unis est en grande partie liée à
l'incidence croissante de carcinomes papillaires de la thyroide (CPT),(14) plus
particulièrement celle des microcarcinomes papillaires.
Cette augmentation de l'incidence est attribuée à une amélioration des pratiques
diagnostiques,(12): palpation plus systématique de la loge thyroïdienne, le recours à
l’échographie, à la cytoponction des nodules thyroïdiens,(28)ainsi que l’élargissement
des indications de thyroïdectomie totale et l’optimisation des techniques
histopathologiques qui permettent de diagnostiquer des tumeurs de taille millimétrique.
Les types les plus communs de cancer de la thyroïde sont les CPT et les CVT,
représentant respectivement environ 80% et 15% des cancers de la thyroïde, dans une
revue récente sur l’incidence des CT, Pellegriti et al. rapportaient une nette
prédominance des cancers papillaires, et des formes localisées à la thyroïde.(11)
L'incidence de PTC est en nette augmentation, qui peut être largement expliquée par une
augmentation du taux de détection des microcarcinomes papillaires de la thyroïde
(tumeur < à un 1 cm).
2.2 Facteurs de risque:
Les facteurs de risque de cancer thyroïdien sont :
- L'exposition aux rayonnements ionisants, en particulier dans l'enfance, semble
augmenter le risque de CDT, des études épidémiologiques ont démontré une
27
augmentation spectaculaire de l'incidence du CDT chez les survivants des attentats à la
bombe atomique et à la suite de l'explosion du réacteur nucléaire de Tchernobyl.
les antécédents d’irradiation cervicale durant l’enfance.
-les prédispositions génétiques:
leCDT n'est généralement pas héréditaire, mais les études épidémiologiques ont montré
un risque de DTC de 3%-10% au premier degré des patients atteints de CDT, il peut
faire parti d'un ou de plusieurs syndromes tumoraux héréditaires: le syndrome de
Cowden, la polypose adénomateuse familiale (FAP), et le syndrome complexe de
Carney.(14)
- Autres facteurs: le goitre endémique et l’apport iodé,les facteurs ethniques, et les
polluants perturbateurs de la fonction thyroïdienne.(29)
2.3 Mortalité
Le CDT est associé à un excellent pronostic global et un taux de mortalité qui a été
lentement diminué en dépit de l'incidence croissante du cancer de la thyroïde.
En fonction des principaux facteurs pronostiques connus que sont l’âge et le type
histologique de la tumeur, deux groupes de patients sont généralement définis parmi les
cancers papillaires et folliculaires :les patients ayant un cancer bien différencié, âgés de
moins de 45 ans lors du diagnostic, qui ont un pronostic favorable : ils représentent 80
% des patients, la mortalité liée au cancer est de 2 % à 25 ans et les rechutes sont le plus
souvent curables ; les patients âgés de plus de 45 ans lors du diagnostic ou ayant un
cancer vésiculaire peu différencié ou invasif ont un pronostic plus grave, la mortalité liée
au cancer est de 30 % à 25 ans et les rechutes souvent difficilement curables.
3 Anatomie pathologique :
3.1 Classification des tumeurs malignes de la thyroïde:
Bien qu'il ne représente qu'environ 1% de tous les cancers chez l'homme, le
cancer de la thyroïde est la tumeur maligne endocrinienne la plus fréquente. Il
comprend un groupe de tumeurs présentant des caractéristiques remarquablement
différentes.
D'après la classification des tumeurs de la thyroïde réactualisée en 2004 ,
quatre principaux sous-types histologiques de cancer de la thyroïde sont à noter : le
carcinome papillaire de la thyroïde (CPT), le carcinome vésiculaire ou folliculaire (CVT),
le carcinome médullaire (CMT) et le carcinome anaplasique (CAT).(14)
28
Les autres tumeurs malignes primitives de la thyroïde comprennent les tumeurs non
épithéliales (sarcomes et hémangiosarcomes), les lymphomeset les métastases intra-
thyroïdiennes et un groupe extrêmement rare de tumeursmucineuses et de carcinomes
mucoépidermoïdes.(30)
Les CPT et CFT sont dérivés de la cellule folliculaire thyroïdienne et sont souvent
collectivement appelés les carcinomes thyroïdiens différenciés.
Le Carcinome médullaire est issu des cellules C parafolliculaires, héréditaires dans 25 %
des cas.
Le carcinome anaplasique est un cancer faiblement différencié ou indifférencié qui
provient également de la cellule folliculaire thyroïdienne.(14)
Les cancers papillaires représentent plus de 80 % des tumeurs thyroïdiennes. Ils sont en
règle générale de très bon pronostic car d’évolution lente et découverts à un stade
précoce. (31)
La réactualisation des classifications antérieures des tumeurs de la thyroïde a entrainé
des modifications dans la définition du diagnostique histologique :
• concernant le carcinome papillaire : il a été convenu que le diagnostic de CPT ne
pouvait pas reposer exclusivement sur la présence de papilles, et devait aussi prendre
en compte les caractéristiques nucléaires.Ce qui a été à l'origined'un surdiagnostic de
CPT ces dernières années.
• concernant le carcinome vésiculaire : la notion de grade de différenciation a été
remplacée par la notion d’invasivité : cancer à invasion minime (encapsulé) versus
cancer invasif.
• concernant le carcinome peu différenciés : ce sont des carcinomes dérivés des cellules
vésiculaires thyroïdiennes dont le comportement évolutif est intermédiaire entre celui
des carcinomes différenciés et celui des carcinomes indifférenciés ou anaplasiques.(32)
29
Tableau 1 Classification générale des tumeurs malignes de la thyroïde. (31)
Tumeurs épithéliales
Carcinome vésiculaire
Carcinome vésiculaire à invasion minime Carcinome vésiculaire largement invasif Carcinome vésiculaire à cellules claires Carcinome vésiculaire oncocytaire
Carcinome papillaire
Microcarcinome papillaire Carcinome papillaire à forme vésiculaire Carcinome papillaire à cellules hautes Carcinome papillaire sclérosant diffus Carcinome papillaire oncocytaire
Carcinome peu différencié Carcinome insulaire Carcinome trabéculo-vésiculaire
Carcinome indifférencié ou anaplasique
Carcinome médullaire
Sporadique Familial
Mixtes, papillo-vésiculaires et médullaires
Autres tumeurs épithéliales Thymome Tératome Carcinome épidermoïde Carcinome muco-épidermoïde
Tumeurs non épithéliales
Lymphomes Sarcomes Paragangliome
Métastases intrathyroïdiennes
Mélanome Adénocarcinome rénal Adénocarcinome mammaire Adénocarcinome pulmonaire
30
3.2 Histologie des carcinomes différenciés de la thyroïde:
La classification 2017 de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) individualise
quatre groupes histologiques de cancers thyroïdiens différenciés de souche folliculaire:
le cancer papillaire (CP) qui représente plus de 85 % de tous les cancers thyroïdiens, le
cancer vésiculaire (CV)ou folliculaire (2-5 %), le cancer à cellules de Hürthle (2 %)
et le cancer peu différencié (5 %).Le type histologique est étroitement lié aux anomalies
génétiques présentes.(33)
3.2.1 Cancer papillaire
3.2.1.1 Forme classique
Macroscopiquement, les carcinomes papillaires se présentent sous la forme de nodule
blanchâtre infiltrant ou encapsulé, histologiquement, il s'agit d'une tumeur épithéliale
maligne à différenciation folliculaire et d'architecture papillaire, avec des
caractéristiques nucléaires spécifiques (noyaux de grande taille, ovalaires, clairs en
verre dépoli, chevauchés, à contours irréguliers avec des des inclusions).
Actuellement, l’existence de papilles ou d’invasion est nécessaire au diagnostic de
carcinome papillaire de la thyroïde. Ce dernier est souvent infiltrant, non encapsulé et
souvent multifocal. Les métastases ganglionnaires sont fréquentes, les métastases à
distance le sont peu et siègent principalement au niveau des poumons. La forme
classique représente plus de la moitié de tous les carcinomes papillaires de la thyroïde.
En revanche de nombreux variants du cancer papillaire sont décrits, dont certains sont
de pronostic similaire à la forme classique, tandis que d'autres formes histologiques
,sont de pronostic moins bon.
Figure 20 Carcinome papillaire: avec des noyaux
capillaires ouverts légèrement irréguliers avec des
sillons occasionnels. (3)
31
3.2.1.2 Variante vésiculaire (folliculaire) du cancer papillaire de la thyroïde
Cette variante est d’architecture vésiculaire, donc sans papille mais avec les
caractéristiques nucléaires du carcinome papillaire de la thyroïde classique et
représente plus de 20 % des cancers thyroïdiens. On distingue :
– la variante encapsulée: Sa découverte est responsable avec les microcarcinomes
papillaires de l’augmentation de l’incidence du cancer thyroïdien. La lésion estbien
encapsulée et les métastases ganglionnaires sont rares. Le diagnostic n'est pas toujours
facilement posé par les pathologistes.
– la variante folliculaire infiltrante: C'est tumeur sans capsule ou partiellement
encapsulée et infiltrant le parenchyme thyroïdien, ressemble à un carcinome papillaire
classique avec le même risque de métastases ganglionnaires.
3.2.1.3 Variantes plus agressives qu’un carcinome papillaire classique
- Variante à cellules hautes : Cette variante assez fréquente (10-18 % des carcinomes
papillaires de la thyroïde)est caractérisée par une prédominance de cellules tumorales
dont la hauteur est de 2-3 fois leur largeur, et qui garde les caractéristiques nucléaires
du carcinome papillaire classique ; en général, le tissu tumoral ne fixe pas l’iode
Figure 21 Carcinome papillaire: la tumeur a papillaire et folliculaire composants séparés par des bandes fibreuses. (3)
Figure 22 Image à fort grossissement d'une variante folliculaire de PTC
32
radioactif ; cette variante présente un risque accru de récidive et elle est de pronostic
plus grave que la forme classique.
-Variante sclérosante diffuse :
Cette variante rare (3 %des carcinomes papillaires de la thyroïde) est observée chez les
patients jeunes. Elle se caractérise par une importante angio-invasion lymphatique, des
calcosphérites disséminées, un contexte de thyroïdite lymphocytaire, une sclérose
diffuse, une métaplasie malpighienne, et un envahissement tumoral de la totalité d’un
lobe, ou de toute la glande.
Pratiquement tous les patients développent des métastases ganglionnaires, et un tiers
d'entre eux font des métastases pulmonaires. à noter aussi une bonne réponse au
traitement par l'iode radioactif .
-Variante à cellules cylindriques :
C’est une variante rare, constituée de cellules cylindriques allongées caractérisées par
une stratification nucléaire importante. Les caractéristiques nucléaires du carcinome
papillaire de la thyroïde classique peuvent être absentes. les métastases de cette
variante sont distinguées de ceux d’un autre carcinome, par un immuno-marquage pour
la thyroglobuline.
-Variante à cellules en « clous de tapissier »:
C’est une nouvelle entité, rare, avec un risque élevé de métastases à distance. Elle est
caractérisée par 30 % ou plus de cellules tumorales qui ont un aspect de « clous de
tapissier ».
3.2.1.4 Variantes rares dont le pronostic est similaire au type classique
-Variante solide:
Elle est caractérisée par une architecture solide sur 100 % ou presque de la surface, les
cellules présentent les caractéristiques nucléaires du carcinome papillaire de la thyroïde
classique.
-Variante oncocytaire et la variante Warthin-like.
La variante oncocytaire est composée de papilles bordées de cellules oncocytaires ayant
les caractéristiques nucléaires du carcinome papillaire de la thyroïde. La variante
Warthin-like est rare, d’architecture papillaire et constituée de cellules oncocytaires,
avec un abondant stroma lymphocytaire.
33
-Variante cribriforme-morulaire:
Cette forme très rare présente un phénotype à type de morules et est fréquemment
associée à la polypose adénomateuse familiale.(33)
3.2.2 Carcinome vésiculaire de la thyroïde(CVT)
Les cancers vésiculaires ( ou folliculaires, dans la littérature anglo-saxonne) sont
responsables de 10 à 15 % des cas de cancers thyroïdiens différenciés. Il s'agit d'une
tumeur à différenciation folliculaire sans noyaux de type papillaire qui peut être
encapsulée avec infiltration capsulaire et/ou angio-invasion ou avec invasion du
parenchyme thyroïdien (forme invasive non encapsulée).
L’architecture peut être polymorphe. Le diagnostic de malignité repose sur la mise en
évidence d’une invasion, et non pas sur l'activité mitotique . L'invasion vasculaire
concerne les vaisseaux sanguins plutôt que les vaisseaux lymphatiques, raison pour la
quelle la diffusion de la maladie se fait plus volontiers par voie hématogène (métastases
pulmonaires, osseuses) que par voie lymphatique.(12)
Parmi les formes encapsulées, on distingue les formes avec invasion capsulaire minime,
mais sans angio-invasion, qui sont des lésions de pronostic excellent, et les formes avec
angio-invasion, qui présentent un risque de récidive ou de métastases à distance. Enfin
les formes invasives non encapsulées ont un pronostic péjoratif.(33)
Figure 23 Carcinome folliculaire: la tumeur a proliféré à travers la paroi de sa capsule fibreuse. (3)
34
3.2.3 Carcinome à cellules oncocytaires (ou à cellules de Hürthle)
Cette forme, considérée auparavant comme une variante de carcinome folliculaire de la
thyroïde, est individualisée en 2017, en raison des différences des anomalies
génomiques et du comportement biologique(moindre sensibilité à l’iode 131) et évolutif
(risque plus important de métastases ganglionnaires et de mortalité).C’est des tumeurs
caractérisées par leur abondance en cellules oncocytaire et par la richesse du
cytoplasme en mitochondries, d'ou l'aspect oncocytaire. Le diagnostic de malignité
repose sur la mise en évidence d’une invasion capsulaire ou vasculaire. Les formes
invasives ont un pronostic péjoratif.
3.2.4 Carcinome peu différencié
Les cancers peu différenciés représentent 5 à 7 % des carcinomes thyroïdiens. Ils sont
reconnus comme une entité pathologique à part entière du fait de leur pronostic
intermédiaire entre les formes bien différenciées et indifférenciées.(31)
Ils sont définis par les critères suivants :
– une architecture trabéculaire, solide ou insulaire ;
– l’absence d’anomalies nucléaires du carcinome papillaire classique ;
Figure 24 Carcinome folliculaire: la tumeur montre une invasion d'un vaisseau sanguin capsulaire.(3)
35
– la présence d’au moins un des critères suivants : noyaux convolutés, nombre de
mitoses supérieur ou égal à 3 sur10 champs à fort grossissement (ou 2 mm²), présence
de nécrose.
Le niveau d’expression des gènes fonctionnels de la thyroïde est souvent faible, y
compris la thyroglobuline, et ces cancers sont fréquemment résistants à l’iode radio
actifet fixent souvent le fluoro-désoxy-glucose.
Ils sont responsables d’une fréquence élevée de récidives et de métastases (64 %), et la
survie à 5 ans est de l’ordre de 50 %.(33)
4 Circonstances de découverte :
La plupart des patients atteints de carcinome différencié de la thyroïde sont
asymptomatiques, la présentation clinique la plus commune est celle d'un nodule
thyroïdien, le diagnostic peut être évoqué lors :
- de la découverte fortuite d’un nodule thyroïdien (par autopalpation,un examen
clinique, ou par l'imagerie(échographie, Doppler des troncs supra-aortiques, scanner ou
IRM cervicale, tomographie à émissions de positons);
- de la modification rapide de la consistance, de la sensibilité et/ou du volume d’un
nodule préexistant ,fait penser à la malignité. (34)
- de la constatation d’une adénopathie cervicale (palpation d’une masse cervicale
médiane ou latérale pseudo-kystique) justifiant parfois une cytoponction ganglionnaire ;
- de la constatation de signes fonctionnels tels qu’une dysphonie, une dysphagie, une
dyspnée ou une hémoptysieen rapport avec un envahissement des structures
avoisinantesou une compression, conduisent au diagnostic.
- de la découverte des symptômes en relation avec une localisation métastatique
pulmonaire ou osseuse (1 à 2% des cas) dans les carcinomes papillaires, et 10 à 15% des
carcinomes folliculaires. (35)
Mais 25 % des cancers de la thyroïde restent de découverte fortuite sur pièce de
thyroïdectomie effectuée pour pathologie bénigne.
5 Diagnostic positif du cancer thyroïdien /Bilan initial
5.1 Clinique
Sur l’ensemble des nodules thyroïdiens existe un risque de malignité de 5-
8%(36)
36
raison pour la quelle l'évaluation clinique a pour but l'identificationdes facteurs de
risque pertinents prédictifs de la malignité dans un nodule thyroïdien à l'interrogatoire
et à l'examen physique :
5.1.1 Interrogatoire
l'interrogatoire cherchera :
• Le sexe du patient, un nodule thyroïdien chez un homme est 2 fois plus souvent
néoplasique qu’un nodule chez une femme.
• L'âge du patient : Le risque de cancer est plus élevé chez les plus jeunes environ 20 %
des nodules solitaires chez les patients de moins de 20 ans sont malins,un âge de mois
de 20 ans et plus de 60 ans augmente le risque de malignité.(37)
• Les antécédents personnels
-d’une pathologie thyroïdienne antérieure, une hypothyroïdie qu'elle que soit son
origine peut être un indicateur de malignité, et un examen cervical et thyroïdien
soigneux devrait être effectué;
- d'irradiation de la tête et du cou dans l’enfance et l’adolescence réalisée dans les
années soixante en cas d'hypertrophie thymique et amygdalienne, ou acné, etc., ou de
radiothérapie de tout type;
- d'une néoplasie ou une pathologie médicale, un carcinome papillaire thyroïdien peut
survenir en association avec l'acromégalie. , carcinome papillaire rénal, tumeurs
parathyroïdiennes, paragangliomes et ataxie – télangiectasie.
- de syndromes ou de tumeurs malignes associés à un cancer de la thyroïde chez un
parent au premier degré, par exemple, syndrome de Cowden ou de Wermer, polypose
familiale, complexe de Carney et néoplasies endocriniennes multiples de types 1 et 2.
• Les antécédents familiaux de syndromes ou de tumeurs malignes associés à un cancer
de la thyroïde .Le cancer thyroïdien papillaire peut aussi avoir un caractère familial
dans 5 à 10 % des cas .Le syndrome de Gardner et la maladie de Cowden (hamartomes
multiples), polypose familiale, complexe de Carney et néoplasies endocriniennes
multiples de types 1 et 2,sont parfois associés à un cancer thyroïdien bien différencié.
(21) (37)
5.1.2 Examen clinique :
L'examen du cou fournit des informations sur: le siège et la taille des nodules,
leur consistance et leur mobilité lors de la déglutition.
L'examen des aires ganglionnaires cervicales apprécie la présence ou non des ganglions
lymphatiques, et leur territoire, l'examen somatique complet à la recherche d'une
pathologie associée.
- Un nodule palpable, dur, fixé, de croissance rapide et survenant chez un homme avant
20ans ou après 60ans est évocateur de cancer.
37
- L'enrouement, paralysie des cordes vocales, dysphonie, dysphagie et dyspnée, doivent
alors être recherchés attentivement (caractère compressif). [2]
- Ganglions lymphatiques homolatéraux de la tuméfaction cervicale.
Bien que l'examen clinique soit en général non différent de celui d’un nodule bénin, et
qu' aucun signe ne soit spécifique, les éléments cliniques suscités doivent attirer
l’attention vers un origine néoplasique et faire conseiller une exploration plus poussée
pour établir un diagnostic différentiel entre la malignité et la bénignité d'un nodule
thyroïdien.
La majorité des patients atteints de cancer de la thyroïde présentent un nodule solitaire
détectable cliniquement ou par échographie. Sur l’ensemble des nodules thyroïdiens
existe un risque de malignité de 5-8%.(36)
5.1.3 Présentation clinique alarmante
Les tumeurs thyroïdiennes se présentent généralement sous forme de nodule
thyroïdien, isolé ou dans un goitre multinodulaire. Sur l’ensemble des nodules
thyroïdiens existe un risque de malignité de 5-8%.(36)
Bien que cela ne soit pas spécifique à la malignité, les signes suivants indiquent la
nécessité d'un bilan diagnostique: nodules de consistance ferme et irréguliers ou fixés
aux tissus avoisinants, des ganglions cervicales palpables, augmentation récente et
rapide de la taille des nodules, et dysphagie ou enrouement.(30)
5.2 Bilan biologique
- Le bila hormonal: TSH, FT3 et FT4 est systématique, pour évaluer la fonction
thyroïdienne et confirmer que le patient est en euthyroïdie, mais il n'a aucune utilité
pour le diagnostic de malignité.
Si la TSH est bloquée, une scintigraphie doit être effectuée pour déterminer si le nodule
est hyperfonctionnel ou non. Comme les nodules hyperfonctionnels se cancérisent
rarement, aucune évaluation cytologique n'est nécessaire.
-Le dosage de la thyroglobuline(Tg) sérique est inutile dans l'évaluation initiale, et
n’informe pas sur la nature du nodule. Par contre il peut être utile dans la surveillance
postopératoire d'une thyroïdectomie pour carcinome thyroïdien, dont l'augmentation
est en faveur d'une récidive; Comme il peut être utile aussi dans un contexte de maladie
métastatique à point de départ inconnu. un taux de thyroglobuline (Tg) sérique très élevée (>
1 500 ng/ml),confirme l'origine thyroïdien des métastases.
38
- Le dosage de la calcitonine sérique n'est pas systématique dans le cadre du traitement
initial d'un nodule thyroïdien, sauf s'il y a une suspicion de carcinome
médullaire(CMT),basée sur une cytologie ou une biopsie ou des antécédents familiaux;
- La mesure du taux de calcium sérique en préopératoire doit être effectuée afin de
rechercher une pathologie parathyroïdienne concomitante à prendre en compte lors
d'une thyroïdectomie.(14, 37, 38)
5.3 L'imagerie diagnostic
5.3.1 L'Echographie cervicale :
L'échographie est l'un des examens complémentaires les plus utiles pour évaluer les
nodules thyroïdiens, et doit toujours être réalisée devant tout nodule thyroïdien connu
ou suspecté. 30% à 50% des nodules thyroïdiens sont découverts à l'échographie, mais
moins de 5% sont malins.
Elle est le seul examen d’imagerie systématique, dans le bilan initial d’un cancer de la
thyroïde, elle permet de :
- caractériser la morphologie de la glande thyroïde ;
- déterminer la nature du nodule : solide ou kystique avec un composant solide ou
purement kystique (il est peu probable qu'il soit malin);
- préciser le caractère isolé ou non du nodule ;
- décrire la taille (dans les 3 axes), le siège et les caractéristiques du nodule ou des
nodules, ce qui peut permettre de choisir la(les) lésion(s) à ponctionner ;
- analyser systématiquement toutes les aires ganglionnaires concernées, donner les
critères des adénopathies suspectes en échographie.
- et surtout d' identifier les caractéristiques suspectes de malignité du nodule.
Les caractéristiques échographiques suspectes de malignité comprennent
- l’hypoéchogénécité nodulaire;
-une accentuation de la vascularisation nodulaire
- un aspect infiltrant et irrégulier des marges;
- la présence de microcalcifications ;
-L'absence del'halo periphérique ;
-et une forme plus haute que la large. (38, 39)
39
Ces critères ont été employés pour stratifier le risque de malignité en développant ainsi
la classification échographique TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data
System)(40); ce concept a été introduit pour la première fois par Horvath en 2009 (25,
41)
Figure 25 Réalisation d’une coupe frontale : le faisceau ultrasonore, parallèle au plan du lit d’examen, aborde le lobe thyroïdien par sa face externe. (6)
Figure 26 Coupe transversale d'une glande thyroïde normale à l'échographie.
Les deux glandes thyroïdiennes présentent une échogénicité parenchymateuse homogène supérieure aux muscles de la sangle antérieure. Les deux ACC sont latéralement adjacents aux lobes thyroïdiens et les muscles lombaires infrahyoïdiens recouvrent la glande thyroïde. Les deux muscles SCM sont situés en antéro-latéral et les muscles long-colli sont visibles postéro-latéralement à la glande thyroïde. SCM = muscle sternocléidomastoïdien, ACC = artère carotide commune, VJI = veine jugulaire interne.
40
Plusieurs études ont été réalisés afin de compléter ou simplifier cette classification pour
la rendre plus précise et plus facile à utiliser, telque les deux études indépendantes
dirigées par le français Russ et le coréen Kwak publiées en 2011(42), donnant naissance
à de nouvelles versions TIRADS, (EU-TIRADS)et (K-TIRADS).
La classification Thyroid Imaging-Reporting and Database System (TIRADS):
La description échographique du nodule va permettre de le classer dans le score TIRADS afin d’obtenir une évaluation prédictive de malignité. Cette description doit être
systématique et méthodique (1, 25)
Sept items doivent être renseignés de façon méthodique en utilisant le vocabulaire du
lexique fourni avec la classification TIRADS.
1.Échostructure : Trois réponses sont possibles :liquidienne ;solide ; mixte.
2.Échogénicité:
Elle se détermine par comparaison avec le parenchyme sain adjacent. Quatre réponses
sont possibles : hyperéchogène ; isoéchogène ; hypoéchogène à faible gradient : ( moins
échogène que le parenchyme mais hyper- ou isoéchogène par rapport aux muscles
préthyroïdiens) ; hypoéchogène à fort gradient : ( moins échogène que les muscles
préthyroïdiens). Ce signe très important a été introduit en 2002 par Kim [49].
Figure 28 modérément hypoechogene (1)
Figure 27 fortement hypoechogene : score 4b [1] plus hypoéchogène que les muscles superficiels
41
3.Forme:
Deux réponses sont possibles :forme harmonieuse ; et forme disharmonieuse. Un nodule
est dit harmonieux quand son grand axe est proche de celui du lobe thyroïdien. Il est
alors toujours plus haut qu’épais.
Un nodule disharmonieux est plus haut que large et/ou plus épais que large. Cet aspect
est parfois évident à l’échographie.
4.Contours. Deux réponses sont attendues : contours réguliers ; et contours ondulés (ou
spiculés ou angulés) (Fig. 26).
Figure 29 contours reguliers fin halo complet(1)
Figure 30 Contours flous(1)
42
La présence éventuelle d’un halo doit aussi être signalée : un halo complet est très
rassurant mais non formel de bénignité; à l’opposé, un halo d’épaisseur très variable,
irrégulier, est suspect.
5. Les Calcifications.
-Macrocalcifications:
Les macrocalcifications avec cône d’ombre, et dont leur taille est supérieure à 5 mm,
elles peuvent être intranodulaires ou périphériques. Il faut alors préciser si la
calcification est complète (rassurant) ou discontinue (alors moins rassurant).
-Microcalcifications: C'est des ponctuations échogènes de petite taille (2–4 mm), sans
cône d’ombre. Elles sont rondes ou linéaires. Elles ont une forte valeur de suspicion.
Figure 31 Contours irreguliers lobules : score 4b
ondulations de court rayon donnant un aspect bosselé aux contours du nodule(1)
Figure 33 ponctuations hyperechogenes granulations colloidales (1)
Figure 32 Microcalcifications : score 4b (1)
43
6. La dureté.
L’élastographie est une nouvelle modalité qui permet d’apprécier la consistance d’un
nodule.
7.Vascularisation.
La vascularisation n’a pas été retenue dans la deuxième version de la classification
TIRADS, l’étude prospective sur près de 5000 nodules menée par Russ [48] ayant
démontré sa faible valeur diagnostique. L’étude de la vascularisation fait cependant
partie de l’étude échographique, généralement, quatre aspects sont observés :
• absence de vascularisation ;
• vascularisation périnodulaire exclusive ou très prédominante ;
• vascularisation mixte, péri- et intranodulaire ;
• vascularisation intranodulaire prédominante ou exclusive.
Dans ce cas, si la vascularisation intranodulaire est plus marquée qu’au niveau du
parenchyme, on pourra parler de nodule hypervascularisé.(25)
Le système "TI-RADS"
La mise en œuvre du système "TI-RADS" marque une évolution importante du rôle de
l’échographie dans la prise en charge diagnostique du nodule. À chaque aspect
échographique est maintenant associé un risque de cancer, permettant de simplifier le
tri des nodules qui devront être ponctionnés en priorité, réduisant ainsi le nombre des
cytoponctions par rapport au tri basé sur la taille des nodules uniquement.(41, 43)
les scores de cette classification, vont de 1 à 5, et ces chiffres correspondent à un risque
croissant de malignité:
- Le score 1 correspond à l’absence de nodule.
- Le score 2 signifie bénin et est associé aux kystes simples et aux nodules spongiformes;
- Le score 3 est celui des nodules à faible risque de malignité : ovales, aux contours nets
etdont la composante solide est isoéchogène ou hyperéchogène, sans microcalcification;
- Le score 4 correspond à celui des nodules de risque intermédiaire : ovales, aux
contours nets et dont la composante solide est pour tout ou partie modérément
hypoéchogène, sans microcalcifications;
- Enfin, le score 5 correspond au cas où plusieurs de ces signes sont présents et/ou
associés à des adénopathies cervicales d’aspect évocateur d’atteinte métastatique
d’origine thyroïdienne. (1)
D'après Russ, chaque catégorie correspond à un ou plusieurs aspects échographiques
bien définis. Ainsi la catégorie 4C correspond à trois des quatre signes majeurs de
44
suspicion définis initialement par Kim (41)et confirmés par plusieurs publications. Ces
trois signes sont : forte hypoéchogénicité ; microcalcifications ; contours anguleux ou
lobulés. La présence d’un seul de ces signes suffit pour classer le nodule en catégorie 4C.
C’est le signe le plus péjoratif qui détermine la catégorie à laquelle appartient le nodule.
Le quatrième signe de Kim, nodule plus épais que large, moins efficace, est classé en 4B.
Kwak dans son étude avait une approche différente ,il attribue chaque aspect à une
catégorie TIRADS en fonction du nombre de caractéristiques suspectes, notamment une
structure solide, une échogénicité faible ou très faible, bords irréguliers ou
microlobulaires, microcalcifications et forme verticale (TIRADS 3 = pas de
caractéristiques suspectes; TIRADS 4a = 1 caractéristique suspecte; TIRADS 4b = 2
caractéristiques suspectes; TIRADS 4c = 3 ou 4 caractéristiques suspectes; TIRADS 5 = 5
caractéristiques suspectes).(42)
Bien qu'aucune de ces constatations ne soit définitive, l'association d'hypoéchogénicité,
de microcalcifications et de bords irréguliers dans un nodule solitaire a été associée à un
risque de malignité 30 fois plus élevé dans une étude rétrospective.(44, 45)
La présence d'adénopathies dans l'exploration échographique des aires ganglionnaires
cervicales est un élément important qui augmente le risque de malignité, si l'aspect de
ces ganglions présente des critères de suspicion de malignité .Les ganglions cervicaux
sont répartis selon les niveaux ou groupes ganglionnaires cervicaux correspondants
selon la classification anatomique de Robbins (40)
Tableau 2Catégories du score TI-RADS (43)
Score Signification Risque de malignité
0 Attente autre examen Non connu pour le moment
1 Examen normal 0 %
2 Bénin 0 %
3 Très probablement bénin >0 % et <2 %
4A Faiblement suspect ≥ 2 % et <10 %
4B Suspicion intermédiaire ≥ 10 % et <50 %
4C Très suspect ≥ 50 % et <95 %
5 Très évocateur de malignité ≥ 95 %
6 Carcinome prouvé cytologiquement >98 %
45
Tableau 3 caractéristiques échographiques de stratification du risque
ASPECTS SUSPECTS
Principe : Le signe le plus péjoratif l’emporte toujours
FORTEMENT SUSPECT - Plus épais que large - Contours irréguliers - Microcalcifications - Fortement hypoéchogène - Indice de rigidité anormal
FAIBLEMENT SUSPECT
- Aucun des cinq signes forts - Modérément hypoéchogène
- 1 ou 2 signes
- Pas d’adénopathie
SCORE 4 B
- 3 à 5 signes
et/ou
- adénopathies
SCORE 5
SCORE 4 A
ASPECTS BENINS
TRES PROBABLEMENT - Aucun des cinq signes forts - Isoéchogène - Hyperéchogène
CONSTAMMENT - Kyste simple - Nodule spongiforme - « White Knight » - Macrocalsification isolée - Thyroïdite subaigüe typique - Amas isoéchogènes confluents
SCORE 3 SCORE 2
46
Figure 34 Organigramme permettant de définir la catégorie TIRADS d’un nodule.
47
5.3.2 L’élastographie :
L’élastographie fait partie de l’acte d’échographie conventionnel, c' est une technique
destinée à étudier la rigidité du nodule, soit par une compression mécanique, soit par
une onde électronique. Les conditions dans lesquelles elle peut s’appliquer de manière
optimale(limitations dans les nodules volumineux, isthmiques, profonds, mixtes, avec
macrocalcifications), dans des conditions idéales, sa valeur prédictive négative est
intéressante.(1)
La découverte au sein d’un tissu mou d’une zone plus dure a de tout temps été source de
suspicion. Cette appréciation peut s’effectuer de manière semi-quantitative par l’étude
du rapport entre la dureté du nodule etcelle du parenchyme adjacent (élastographie de
contrainte) ou de manière quantitative par calcul direct de l’élasticité exprimée en kPa
(élastographie par onde de cisaillement).
Elle est très operateur dépendantes et nettement inférieures aux caractéristiques
ultrasonographiques, l’élastographie n’est donc pas indiquée dans le bilan d’évaluation
d’un nodule thyroïdien.(46)
Figure 35 contours irréguliers. Le diagnostic était un carcinome papillaire de la thyroïde à la cytologie. (21)
5.3.3 Autres examens d’imagerie
5.3.3.1 La scintigraphie
Elle donne une image fonctionnelle de la glande. Elle est indiquée uniquement dans le
bilan d’exploration des hyperthyroïdies, permettant la détection des foyers
d’autonomisation (nodules chauds : prétoxiques ou toxiques). L’utilisation de la
scintigraphie dans l’objectif de dépister les nodules froids doit être complètement
48
abandonnée, sa valeur prédictive de malignité étant mauvaise, très inférieure à la
cytologie.
5.3.3.2 TDM cervicale
Le scanner sous-estime les nodules thyroïdiens comparativement à l’échographie.
L’examen reste indiqué dans lecadre du bilan des nodules ou du goitre multinodulaire
plongeant afin de visualiser l’extension médiastinale, les signes de compression et les
rapports vasculaires utiles en préopératoire.
5.3.3.3 L’IRM
est un examen coûteux qui n’apporte pas de bénéfice supplémentaire par rapport au
TDM, d’où l’absence d’indication d’utilisation.
5.3.3.4 PET scan
Le PET scan au 18-FDG n’a pas d’indication dans le bilan du nodule thyroïdien. En
revanche, tout incidentalome hyperfixant au PET scan-FDG est suspect de malignité et
doit être ponctionné pour analyse cytologique.
5.4 Cytoponction à l'aiguille fine:
La ponction à l'aiguille fine à visée cytologique(cytoponction ),constitue actuellement
l'examen de choix dans l'évaluation d'un nodule thyroïdien, avec une sensibilité de
(>85 %) et une spécificité de (>95 %)(38, 47).Elle permet de diminuer le nombre de
thyroïdectomies inutiles réalisées pour les nodules bénins , en déterminant la nature
bénigne ou maligne des nodules thyroïdiens.
Il s’agit d’un geste simple, peu invasif, et bien toléré ; ses complications sont rares et
mineures (hématome au point de ponction, douleur, malaise vagale).(1, 48)
C’est une méthode fiable, rapide, peu coûteuse et non invasive qui évite beaucoup
d’interventions chirurgicales inutiles en faisant le tri entre les nodules bénins et ceux qui
nécessite une chirurgie pour confirmer le type histologique.(46)
Technique : on utilise des aiguilles de fin calibre 27 Gauge. Elle doit être effectuée sous
guidage échographique afin de s’assurer de la bonne position de l’aiguille lors du
prélèvement et de l’exploration complète du volume du nodule et en particulier de sa
composante solide. Entre un et trois passages sont effectués par nodule, en fonction des
équipes. Le recueil du prélèvement peut s’effectuer sur lame ou en milieu liquide selon
les habitudes du pathologiste.(1)
49
Ses indications sont généralement guidées par la taille du nodule et par ses
caractéristiques échographiques :
- La cytoponction est fortement recommandée pour les nodules ≥ 1 cm dans la plus
grande dimension présentant un aspect échographique très suspect ou de suspicion
intermédiaire(49), c'est le cas des nodules présentant un score TIRADS 4 et 5
- Par contre, il est acceptable de ponctionner les nodules de taille situant entre 5 et10
mm, chez les patients ayant un facteur de risque de cancer thyroïdien(adénopathie
cervicale, ou métastase à distance suspectes d’être d’origine thyroïdienne, score TIRADS
5 et accroissement de volume prouvé du nodule ou suspicion d’extension
extrathyroïdienne de celui-ci.),elle est indiquée également chez les patients ayant des
antécédents personnels d’irradiation ou des antécédents familiaux de cancer de la
thyroïde.(1, 14, 38, 44, 47, 48)
- Cependant, pour les nodules classés TIRADS 2 ou 3, du fait du faible risque de
malignité, l'Association américaine de thyroïde (American Thyroid Association [ATA])
préconise une cytoponction à partir de 15 voire 20 mm, la surveillance sans le recours à
la cytoponction est également une solution raisonnable, réduisant ainsi le nombre de
procédures inutiles.(45, 49)
- Une évaluation diagnostique n'est pas nécessaire pour lesnodules qui sont purement
kystiques dépourvus de composants solides , la ponction peut être envisagée s’ils sont
volumineux et compressifs.(49)
- De plus, si un nodule thyroïdien est détecté accidentellement sur un tomographe à émission de positrons (TEP) et qu'il est hypoduroxy-glucose (FDG), il devrait être biopsié, car ces nodules présentent un risque d'être malignes jusqu'à 50%. - Chez un patient présentant plusieurs nodules ≥ 1 cm (par exemple un goitre
multinodulaire), les nodules présentant des critères de suspicion de malignité doivent
être préférentiellement ponctionnés, par contre si aucun des nodules n'a un aspect
suspect, les plus gros nodules doivent être évalués cytologiquement. (1, 38, 44, 47, 48)
La cytoponction sous contrôle de l'échographie est couramment utilisée, mais elle est
particulièrement recommandée, pour les nodules non palpables, profonds, ou ceux avec
une composante kystique, pour permettre un ciblage plus précis d'une lésion solide
associée.(38, 44, 48)
Le taux d'une cytoponction contributive est élevé chaque fois que la ponction est guidée
par l'échographie, et/ou le une lecture immédiate des lames est effectuée sur site .(47)
Classsification de Bethesda :
Les résultats doivent être rapportés par le cytologiste selon les critères ayant fait le sujet d'une conférence de consensus ayant eu lieu à Bethesda dans le Maryland aux États-Unis en 2007, d'où la classification dite « de Bethesda » .(47) Les résultats sont exprimés selon la terminologie de Bethesda, en six catégories générales, ce qui correspond à un risque croissant de malignité, selon le même modèle que le TIRADS :
50
– Bethesda I: non-diagnostic (recueil cellulaire insuffisant ou trop hématique) ; – Bethesda II : bénin ; – Bethesda III: atypies de signification indéterminée ;
– Bethesda IV: néoplasme à cellules folliculaires ou oncocytaires ;
– Bethesda V:lésions suspectes de malignité ;
– Bethesda VI: malin.
Si les catégories Bethesda I, II et VI ne présent aucune ambiguïté, les catégories Bethesda
III, IV et V sont dites indéterminées et représentent environ 25 % de l’ensemble des
résultats cytologiques.
- Pour les Bethesda I et III, la recommandation est de renouveler une cytoponction
échoguidée dans un délai de 3 à 6 mois, avec une évaluation cytologique sur sitesi
possible, ce qui permet de reclasser le nodule dans la catégorie bénigne dans la moitié
des cas.
- Pour la catégorie Bethesda IV, c' est la chirurgie à visée diagnostique, qui est
habituellement préconisé, mais cela reste en fonction de la situation clinique, de la taille
du nodule et son profil échographique.
- Pour les Bethesda V, la recommandation reste la chirurgie, le risque de malignité étant
compris entre 60 et 80 %.(1, 44, 49)
Tableau.4.
Tableau Système Bethesda de signalement de la cytopathologie thyroïdienne: risque
implicite et gestion recommandée(44)
Tableau 4 Classification de Bethesda 2010
Catégories Risque de malignité
Conduite à tenir
Bethesda I Non diagnostique N / A Répéter la cytoponction sous
contrôle
échographique
BethesdaII Bénin 0–3% Surveillance clinique
Bethesd III Atypies de signification indeterminée (AUS) ou lésion folliculaire de signification indeterminée
5 à 15% Répéter la cytoponction sous contrôle échographique
Bethesda IV Tumeur folliculaire "neoplasme"/Neoplasme à cellules oncocytaires
15–30% Lobectomie dg
Bethesda V Suspect de malignité 60–75% Chirurgie
Bethesda VI Malin
97–100% Chirurgie
51
Dans le cas où le nodule est suspect en échographie (TIRADS 5) et la cytologie
rassurante (Bethesda II), il faut répéter l’examen cytologique dans un délai de quelques
mois afin de s’assurer qu’il ne s’agit pas d’une erreur d’échantillonnage lors du premier
prélèvement. Dans le cas inverse (échographie en faveur de la bénignité et cytologie
suspecte), un score EU-TIRADS 3 diminue le risque de malignité mais ne l’annule pas,
pour une telle situation la concordance entre le score TIRADS et la catégorie de
Bethesda est un point important à examiner.(1)
Figure 36 Aspect microscopique de carcinome papillaire .(50)
Figure 37 Aspect microscopique d’un adenome macrovesiculaire : cellules folliculaires a disposition macrovesiculaire(MGG×20).(50)
Figure 38 Coupe histologique montrant une lésion à motif folliculaire .(51)
52
5.5 Tests moléculaires :
Plus récemment, des tests diagnostiques s'appuyant sur un profil d'expression
génétique ont été développés, avec pour objectif de diminuer le taux de résultats
cytologiques « douteux » (Bethesda III, IV et V) qui est encore élevée, environ 30%, et
distinguer dans ces catégories les tumeurs bénignes des tumeurs nécessitant une
évaluation histopathologique (et donc une chirurgie). L'apport de ce type de tests dans
la prise en charge des nodules thyroïdiens reste à déterminer d'un point de vue médical
et médico-économique.(1, 49, 52)
L'intérêt des marqueurs génétiques de cancer (mutation de BRAF , RAS , réarrangement
RET-PTC , PAX8/PPARy ) sur le produit de cytoponction d'un nodule thyroïdien a été évalué
par de grandes études prospectives, notamment en combinaison des critères cytologiques
habituels. Pour les cytologies classées « lésion de signification indéterminée, tumeur
folliculaire ou lésion suspecte », le risque de malignité passe de 24 à 89 % en cas d'anomalie
génétique, diminue à 11 % en son absence . La sensibilité et la spécificité d'un test combiné
cytologique et génétique ont été évaluées respectivement à 80 et 99,7 % .
La mutation V600E de BRAF est associée dans 100 % des cas aux carcinomes papillaires,
sans faux positif. La recherche de mutation de RAS augmente la sensibilité du test par rapport
à l'étude de BRAF seule, car elle permet le diagnostic de carcinome folliculaire et de
carcinome papillaire de variant folliculaire. La spécificité du test diminue avec la recherche
des réarrangements RET/PTC et des mutations de RAS car ils peuvent être retrouvés dans des
tumeurs bénignes.(53)
5.6 Microbiopsie :
Son utilité est discutée lorsque la cytoponction a ramené à deux reprises un matériel
non diagnostique ou comportant des atypies de signification indéterminée(Bethesda I
ou III) et sur demande d'un patient réticent à la chirurgie. Dans de rares cas, la
microbiopsie peut être indiquée en première intention devant une suspicion de
lymphome ou de carcinome anaplasique. Elle implique une anesthésie locale, et le risque
d’hématome est majoré par rapport à la cytoponction.(1)
5.7 Diagnostic per-opératoire "Examen extemporané (EE)":
Il n’y a pas actuellement de consensus sur les indications de l’EE en pathologie
thyroïdienne. L’analyse extemporanée peropératoire peut être prise en défaut et
méconnaître la malignité en présence de : cancervésiculaire à invasion minime, cancer
papillaire à variante vésiculaire, goitres plurinodulaires volumineux, microcarcinomes
papillaires.(31)
53
La décision d’effectuer un examen extemporané doit être prise de façon concertée entre
chirurgien et pathologiste de préférence.
Des renseignements cliniques informatifs ,y compris le résultat de la cytoponction
thyroïdienne doivent impérativement être inscrit sur le bon de demande de l’examen
extemporané.
Il n’est pas recommandé d’effectuer l’examen extemporané d’une lésion classée « malin
en faveur d’un carcinome papillaire» selon la terminologie Bethesda, car elle présente
un risque de malignité de 97 à 99%, ce qui représente une meilleure efficacité
diagnostique que l’EE en pathologie thyroïdienne dont la VPP varie selon les séries de 71
à 87 % (Kahmke, 2013). L’indication d’un examen extemporané demeure utile pour la
catégorie suspecte de malignité V de Bethesda et atypies de signification indéterminée
III de Bethesda.
Une chirurgie diagnostique - lobectomie ou thyroïdectomie totale, d'un nodule
thyroïdien est indiquée pour les tumeurs dont la cytologie est de classe IV ou V de
Bethesda. (47)
L'examen histologique extemporané dans le contexte des lésions de type IV est peu
sensible et peu spécifique, car le diagnostic de carcinome folliculaire repose sur les
éléments architecturaux (capsule du nodule et emboles vasculaires) qui ne sont que
rarement visualisables lors de l'extemporané.(47)
Pour certains, l'examen extemporané n'est donc pas indiqué pour ces lésions, d'autant
plus que le rapport coût-efficacité est défavorable [39, 40]. À l'inverse, pour les lésions
classées Bethesda V, l'examen extemporané a une fiabilité élevée (de l'ordre de
95 %). (47)
Une discussion médico-économique quant à l’utilisation systématique de cet examen est
licite, notamment dans les cas de sous-groupe de lésion vésiculaire. Néanmoins, une
systématisation des EE permet une amélioration de cet examen, qui reste indispensable
devant certains résultats de cytoponction (Bethesda 5 et Bethesda 1).(54)
La cytologie et l’histopathologie extemporanée sont deux méthodes diagnostiques qui
reposent toutes deux sur l’aspect nucléaire des cellules thyroïdiennes avec une
sensibilité, une spécificité, une pertinence, une valeur prédictive positive comparables.
Néanmoins, l’histopathologie extemporanée pour des patients avec une cytologie
indéterminée bénéficie d’un meilleur échantillonnage avec une vision directe de la
lésion nodulaire. Les deux examens sont complémentaires:
l’indication d’histopathologie extemporanée dépend non seulement des résultats de la
cytologie préopératoire, mais aussi de ses constatations macroscopiques chirurgicales.
54
6 Formes cliniques:
6.1 le microcarcinome
Le microcarcinome thyroïdien est défini par l'Organisation mondiale de la santé (OMS)
comme un cancer thyroïdien inférieur ou égal à 1 cm, Il est de plus en plus fréquent, et
représente actuellement jusqu’à 30 % des cancers thyroïdiens opérés, il s'agit souvent
de lésions découvertes fortuitement sur pièces opératoires.
l'augmentation de leur taux d'incidence, dans ces dernières décennies, est due à la
pratique abusive des différentes techniques d'imagerie diagnostiques ,ciblant le cou, ou
la région cervico-thoracique, pour un motif qui peut ne pas avoir une relation avec la
thyroïde, mettant ainsi en débat l'utilité de l'exploration de ces petits cancers, d'autant
plus qu'une forte prévalence de ces microcancers thyroïdiens occultes a été constaté sur
plusieurs séries autopsiques sans qu'ils soient leur cause de mortalité.
Il est dans l'immense majorité des cas de type papillaire, avec une prévalence de 6 à 11
% dans la plupart des études, elle augmente avec l’âge et varie en fonction de la finesse
des coupes histologiques.
Le pronostic de ces microcarcinomes est généralement excellent et leur traitement de
plus en plus codifié, leur surveillance attentive peut être une solution idéale par rapport
à une chirurgie d'emblée.(46)[27](55-57)
La taille médiane de ces microcarcinomes est de 4,8 mm, et certains d'entre eux peuvent
être stables ou régresser au cours du temps, et très rarement qu'on observe une
évolution vers un stade symptomatique.
Les facteurs de risque de récidive sont la multifocalité , l’existence d’un envahissement
ganglionnaire, et le développement extra-thyroïdien.(55)
la multifocalité tumorale est un évènement fréquent, mais ne semble pas avoir de
signification pronostique péjorative.
En effet, plusieurs conférences de consensus internationales ont permis d’établir des
recommandations à la fois sur le plan diagnostique et thérapeutique. Néanmoins, de
nombreux problèmes de prise en charge en pratique quotidienne sont soulevés
notamment concernant les indications d’évidement prophylactique du compartiment
central ou du traitement par l'Iode radioactif. (58)
55
6.2 Les cancers différenciés de la thyroïde de l’enfant :
Ils sont rares , et représentent 0,4 % des cancers de l’enfant. Leur forme
histologique est le plus souvent papillaire (75 à 80 % des cas). avec une présentation
clinique agressive, révélée dans la majorité des cas par un nodule thyroïdien clinique
et/ou des adénopathies cervicales palpables, multifocaux dans 40 % des cas avec
métastases ganglionnaires cervicales qui sont très fréquemment présentes au diagnostic
(23 à 74 %des cas) et sont révélatrices du cancer dans près d’un quart des cas. Les
métastases pulmonaires sont présentes au diagnostic initial dans 6 à 20 % des cas.
Le facteur de risque principal identifié de ces cancers est l’antécédent d’irradiation dans
l’enfance, le pronostic est favorable sous réserve d’un traitement initial adapté et d’un
suivi prolongé.
Le traitement consiste en une thyroïdectomie totale avec curage ganglionnaire suivie, en
cas de maladie étendue, d’une administration d’iode 131.
malgré une présentation clinique assez agréssive, la mortalité par maladie est faible de
5% dans la plupart des études antérieures. (59) avec une survie supérieure à 90 % à 20
ans. Néanmoins, quelques décès par cancer ont été rapportés plusieurs décennies après
le traitement initial.(32, 60)
Chez les enfants et les adolescents porteurs de CDT, la récidive de la maladie est rare en
l'absence d'adénopathie dans le tableau clinique initiale, même après un traitement
conservateur.La présence d'adénopathie constitue donc un facteur de risque important,
necessitant un traitement agressif.(59)
Une thyroïdectomie totale ou une totalisation secondaire après la mise en évidence d’un
cancer thyroïdien avec un curage ganglionnaire systématique de principe semble bien
améliorer le pronostic qui reste bon pour le jeune adolescent en comparaison avec celui
du jeune enfant.
Un acte chirurgical bien conduit, suivi d’une irathérapie, optimise l’efficacité
thérapeutique qui peut avoisiner 100 % , même en présence de métastases.(61, 62)
Un suivi doit se faire 6 à 12 mois après la chirurgie, la perception d'un résidu de thyroide
sain ou tumoral, doit faire l'objet d'une reprise chirurgicale associciée à d'autres doses
de RAI.
Les taux de TSH doivent être supprimés en présence d'une maladie active et un suivi à
long terme est essentiel, car une récidive peut survenir des dizaines d'années après le
diagnostic et le traitement initiaux. (62)
56
6.3 le cancer différencié du sujet âgé :
Le CDT chez les sujets âgés (plus de60 ans), est caractérisé par, un stade plus
avancé au moment du diagnostic, une prédilection masculine, un type histologique peu
différencié, une atteinte métastatique plus fréquente, fixant moins le radio-iode, une
augmentation de la fréquence des récidives et une survie diminuée, une thyroïdectomie
plus ou moins associée à un curage ganglionnaire, suivie d’une dose ablative d’iode
radioactif, doit être proposée, une radiothérapie externe peut être proposée en cas de
récidive ou de cancer d’emblée très invasif.[27]
6.4 Cancers papillaires familiaux
Environ 3 à 5 % des cancers thyroïdiens papillaires peuvent être familiaux. Ils
concernent souvent la femme de moins de 35 ans et présentent des caractéristiques
histologiques particulières (multicentricité, secteurs solides).[27]
7 Facteurs pronostiques
Les CDT sont caractérisées par un pronostic globalement excellent, et une mortalité faible.Cependant, certains patients vont présenter une évolution défavorable et décèderont de leur cancer thyroïdien, pour cette raison des facteurs pronostiques de récidive et de survie ont été défini par de nombreuses études, permettant de classer un patient donné dans un sous-groupe à haut ou à bas risque d’évolution défavorable, afin d'établir des stratégies de surveillance à long terme pour chaque groupe. On distingue : • les facteurs pronostiques liés aux caractéristiques des patients comme l’âge ou le sexe;
• ceux liés à la tumeur initiale comme la taille et le type histologique ;
• ceux liés au traitement initial.(32, 36)
7.1 L'âge et le sexe:
L'âge du patient au moment du diagnostic est le facteur pronostique le plus
important.les patients âgés ont un risque de mortalité lié à la maladie plus élevé que les
patients plus jeunes, et ils présentent souvent une forme plus agréssive de la maladie,
ainsi que les taux de récidive sont les plus élevées (40%) chez les patients de moins de
20 ans et après 60 ans.(14, 32, 34, 36)
57
Les hommes sont deux fois moins atteints de cancer de la thyroïde que les femmes. mais
la mortalité est plus élevée chez les hommes. En revanche, le taux de récidive est
identique chez les deux sexes. (32)
7.2 Caractéristiques de la tumeur :
- L’augmentation de la taille de la tumeur est associée à une augmentation des récidives
et à une diminution de la survie, les microcancers ont une survie excellente.
- Le type histologique: d'une manière générale, les CPT ont un pronostic plus favorable
que les CVT. Certaines variantes des CP sont de pronostic péjoratif (formes à cellules
hautes, cylindriques ou sclérosantes diffuses), ainsi que les CV invasif, insulaire et le
carcinome à cellules de Hürthle), un âge avancé et une taille importante de tumeur, et le
caractère peu différencié rendent le pronostic plus sombre.(32)
- La multifocalité : Elle est fréquente pour les CP, souvent bilatérale, plus rare dans le cas
du CV. Elle apparaît dans certaines études comme un facteur pronostique de récidive
locale et ou ganglionnaire.
- L'invasion vasculaire : Une diminution significative de la survie a été mise en évidence
dans le cadre du CVT en cas d’invasion vasculaire massive comparée à une invasion
vasculaire minime.
-L'envahissement extra-thyroïdien : Il est observé dans 8 à 32 % des CP et dans 3 à 5 %
des CV, il est associé à une augmentation significative du taux de récidive, de métastase à
distance et de mortalité.
La nouvelle classification TNM distingue trois degrés d’extension extra-thyroïdienne qui
ont différents impacts pronostiques(32)[52].
7.3 Métastases régionales des ganglions lymphatiques
La signification pronostique des métastases ganglionnaires est controversée, les
métastases ganglionnaires sont fréquentes dans les PTC, en particulier les PTC
multifocales. elles sont plus fréquentes chez les enfants par rapport aux adultes avec
respectivement des taux de 80% et 35% , et sont associée à une augmentation des
récidives locales. (36)
7.4 Métastases à distance
Les métastases à distance sont la principale cause de décès par cancer, 10% des CPT et
25% des CVT développent des métastases à distance. Les poumons, les os, les tissus
mous et le système nerveux central sont les sites métastatiques les plus fréquents. Les
principaux prédicteurs de résultats chez les patients atteints de métastases à distance
sont l’âge du patient, le site de métastases et la fixation de l'iode par le foyer
métastatique à la scintigraphie. Les patients plus jeunes ont un meilleur pronostic. Les
58
métastases osseuses et les métastases réfractaires au traitement par l'I131 ont un
pronostic plus sombre. (36)
7.5 Étendue de la chirurgie
L'ampleur de la chirurgie est l'un des facteurs pronostiques importants pour les patients
avec un CDT supérieur à 1 cm. Le taux de rechute et le taux de mortalité par
thyroïdectomie subtotale spécifique au cancer sont respectivement de 40 et 9%, Contre
26 et 6% pour une thyroïdectomie quasi totale ou totale.(36)
8 Classification et Stades de la tumeur
8.1 La classification TNM :
la classification pTNM de "l'American joint committee on cancer" (AJCC) qui
évalue le risque de mortalité, est recommandée pour tous les patients, pour prendre les
décisions concernant le traitement et les modalités de
suivi (14, 38), le tableau no.5 élucide les deux dernières éditions de la classification
TNM.
Bien que le système TNM de l'AJCC permet de prédire le risque de mortalité par cancer,
mais cette classification ne prévoit pas le risque de récidive, malgré que le taux de la
recidive est plus elevé par rapport à celui de la mortalité, et qu'elle est plus pertinente
sur le plan clinique.
Pour surmonter cette limitation, les sociétés savantes notamment l’American Thyroid
Association (ATA) et l’Association européenne de la thyroïde (ETA)ont proposé des
systèmes de classification spécifiques qui évaluent le risque de récidive utilisant une
classification à trois niveaux de risque de récidive (faible, intermédiaire et élevé) (voir
tableau 7). en fonction du degré d'extension, du sous-type histologique, de la présence
de métastases à distance, de la capture extrathyroïdienne I131 , de l'intégralité de
résection et de la mesure de la Tg sérique.(10, 14, 34, 63)
l'ETA répartit les patients autrement (voir tableau 8) ,toujours en 3 groupes,mais elle
individualise du 1er groupe une catégorie de risque plus faible "groupe à très faible
risque" sans qu'elle consacre un rang indépendant pour le goupe intermédiaire.En
revanche certains auteurs regroupent les quatre catégories dans cette stratification du
risque.(47)
8.2 La Nouvelle classification TNM 8eme édition 2017
Les modifications introduites dans la 8eme édition de la classification TNM "2017 par
rapport à la précédente "2010" sont les suivantes :
59
- la définition du T3 qui est subdivisée en T3a définie par une taille > 4 cm mais restant
strictement intra-thyroïdienne et T3b pour une tumeur quelle que soit la taille avec
extension macroscopique aux muscles péri-thyroïdiens qui peut être réséquée ;
- l’âge jugé péjoratif est majoré dans la stadification de l’AJCC, passant de 45 ans à 55
ans ;
- l’envahissement ganglionnaire du compartiment central (N1a) intègre désormais le
compartiment médiastinal supérieur (secteur VII). (10, 33)
Les recommandations françaises intègrent cette nouvelle classification TNM 2017 [37]
mais tiennent toujours compte de l’extension extra-thyroïdienne minime (64) et de la
nature de l’atteinte ganglionnaire (compartiment, taille, nombre de métastases
ganglionnaires et présence d’une rupture capsulaire) (Tableaux 5 et 6).(10)
60
Tableau 5 Classification des cancers de la thyroïde selon le TNM UICC/AJCC 2010 (7e édition) et 2017 (8e édition) .(10)
pTNM 7e édition (2010) pTNM 8e édition (2017) T T1a T1b T2 T3 T4a T4b N N0 Nx N1a N1b M M0 M1
T ≤ 1 cm T >1 cm et ≤2 cm T >2 cm et ≤ 4 cm T >4 cm et/ou extension extra-thyroïdienne minime (quelle que soit la taille tumorale) Quelle que soit la taille tumorale, tumeur avec extension extrathyroïdienne et invasion des tissus sous-cutanées, ou du larynx, ou de la trachée, ou de l’oesophage ou du nerf récurrent . Quelle que soit la taille tumorale, tumeur avec extension extrathyroïdienne et invasion du fascia prévertébral, de la carotide ou des vaisseaux médiastinaux Pas d’envahissement ganglionnaire Statut ganglionnaire inconnu (pas de curage) Envahissement ganglionnaire secteur VI (central) Envahissement ganglionnaire secteur latéral ou médiastinal Pas de métastase à distance Métastase à distance
T ≤1 cm (ou sans extension microscopique extra-thyroïdienne) T >1 cm et <2 cm (avec ou sans extension microscopique extra- thyroïdienne) T >2 cm et ≤ 4 cm (avec ou sans extension microscopique extra- thyroïdienne) T >4 cm (T3a avec ou sans extension microscopique extra thyroïdienne) ou (T3b) avec extension macroscopique aux muscles péri-thyroïdiens (muscles sternohyoïdien, sternothyroïdien, thyrohyoïdien ou omohyoïdien) Quelle que soit la taille tumorale, tumeur avec extension extra-thyroïdienne et invasion des tissus sous-cutanées, ou du larynx, ou de la trachée, ou de l’oesophage ou du nerf récurrent . Quelle que soit la taille tumorale, tumeur avec extension extra-thyroïdienne et invasion du fascia prévertébral, de la carotide ou des vaisseaux médiastinaux Pas d’envahissement ganglionnaire Statut ganglionnaire inconnu (pas de curage)
Envahissement ganglionnaire du secteur VI
(secteurs prétrachéal ou recurrentiels) ou VII
(médiastinal supérieur)
Envahissement ganglionnaire latérocervical (I,
II, III, IV ou V) ou retropharyngé
Pas de métastase à distance
Métastase à distance
61
Tableau 6 Stades de la tumeur
Stades pTNM 7e édition (2010) pTNM 8e édition (2017) Âge <45 ans Âge ≥ 45 ans Âge <55 ans Âge ≥ 55 ans
I II III IVA IVB IVC
Tout T, tout N, M0 Tout T, tout N, M1
–
–
–
–
pT1 N0 pT2, N0, M0 pT1/pT2/pT3, N1a, M0 pT3, N0, M0 pT1/pT2/pT3, N1b, M0 pT4a, N0/N1, M0 pT4b N0/N1, M0 Tout T, tout N, M1
Tout T, tout N, M0 Tout T, tout N, M1 – – – –
T1a/T1b/T2, N0, M0 T3, N0, M0 T1/T2/T3, N1, M0 T4a, tout N, M0 T4b, tout N, M0 Tout T, tout N, M1
Tableau 7 Stratification du risque de cancer différencié de la thyroïde/ATA
A faible risque Risque intermédiaire Risque élevé
- Absence de métastases
locales ou à distance.
- Résection de toute tumeur
macroscopique
- Absence d’invasion tumorale
de tissu locorégional et
structures
- Absence d'envahissement
vasculaire ou autre histologie
agressive
- scintigraphie corps entier en
dehors de la loge thyroïdienne
négative
- Invasion microscopique de la
tumeur dans les tissus mous
périthyroïdiens
- Métastases ganglionnaires
cervicales
- Invasion vasculaire ou autre
histologie agressive
- La fixation à la scintigraphie
corps entier en dehors de la
loge thyroïdienne
- Envahissement
macroscopique de la tumeur
- Résection tumorale
incomplète
- Métastases à distance
- Thyroglobulinémie hors de
proportion avec ce que l'on
voit sur le scanner postablatif
du corps entier
62
8.3 Les limites des scores pronostiques
Il existe plusieurs systèmes de scores pronostiques étudiant les facteurs de risque de
mortalité par cancer de la thyroïde, et sont:
[AMES] (age, metastases, extent, size);
[AGES] (age, grade, extent, size) ;
[MACIS](metastasis, age, completeness of resection, invasion, size) ;
[EORTC] (European Organization for Research on Treatment of Cancer);
Mais le plus couramment utilisé c'est le système de classification TNM de l'AJCC, qui est
actuellement à sa huitième édition.
Tous ces scores prennent en compte presque les mêmes facteurs ( l'âge du patient, le sexe, la
taille de la tumeur, l'extension extra-thyroïdienne, la présence ou non de métastases à
distance, et la qualité de la résection), mais ne prennent pas en compte le type histologique ni
d’autres caractéristiques histologiques au premier rang , tels que la nécrose tumorale, le
caractère infiltrant, l’angio-invasion manifeste des vaisseaux de moyen et grand calibre et les
atypies nucléaires.(34)
Tableau 8 Stratification du risque/ ETA
Risque très faible Risque faible Risque élevé
- Chirurgie complète
- Patients atteints de microcarcinome unifocal ( inf à1 cm)
sans extension extracapsulaire
sans métastases ganglionnaires
(T1 ≤1 cm, N0 M0)
- Pas de métastases locales ou distantes
- Aucune invasion tumorale locorégionale tissus ou structures
- Pas d'histologie agressive ou invasion vasculaire
(T1 > 1 cm à T2 N0 M0)
- Moins que la thyroïdectomie totale
- Envahissement tumoral de locorégional tissus ou structures
- Métastases ganglionnaires cervicales
- Métastases à distance
- Histologie agressive ou invasion vasculaire
(T3-T4 ou N1 ou M1)
63
Ces systèmes de scores cliniques restent imprécis et certains patients classés dans des groupes
à faible risque peuvent toujours présenter un risque de mortalité lié à la maladie,(34)une
évaluation après traitement initial paraît nécessaire pour reclasser de nouveau les patients en
d'autres groupes en fonction de leurs réponse au traitement initial (la chirurgie et l'irathérapie )
et des données préopératoires.
Le suivi prolongé pendant 10 à 30 ans se justifie par la possibilité de rechutes tardives.
Les groupes à faible risque représentent 70–80 % des cas de cancers thyroïdiens et
correspondent globalement aux stades I et II des cancers papillaires et vésiculaires à
invasion minime. La survie à 5 ans est de 100 %. Même au-delà de 20 ans de suivi, la
mortalité liée au cancer thyroïdien dans ce groupe est limitée à 1–2 % .
Le groupe à haut risque correspond aux stades III et IV, et aux variants histologiques
péjoratifs. Ce groupe représente 20 % des cancers thyroïdiens. Le risque de rechute est
de 40–60 % et la mortalité spécifique à 10 ans est de 30–60 %,alors que .(31)
Tableau 9 Taux de survie à cinq ans (%) des cancers de la thyroïde par stade TNM[36]
Stade
Papillaire vésiculaire
I
100
100
II
100
100
III
93
71
IV 51 50
64
9 TRAITEMENT INITIAL
Le traitement initial d’un cancer de la thyroïde comprend, en premier lieu, la
chirurgie suivie généralement d’un traitement par l’iode radioactif dont les indications
sont actuellement bien définis, et la suppression de la TSH par l' hormonothérapie
thyroïdienne .
9.1 LA CHIRURGIE
9.1.1 Objectifs de la chirurgie
La chirurgie est le seul traitement curatif du cancer différencié de la thyroïdeet doit
répondre aux objectifs suivants:
1- Eradiquer la tumeur et son éventuel extension locorégional (ganglions lymphatiques
régionaux impliqués) L'intégralité de la résection chirurgicale est un facteur
déterminant du résultat, car les ganglions lymphatiques métastatiques résiduels
constituent la cause la plus fréquente de récidive de la maladie ;
2 - Réduire au minimum la morbidité liée au traitement, l'étendue de la chirurgie et
l'expérience du chirurgien jouent un rôle important dans la détermination du risque de
complications chirurgicales ;
3- Permettre une stadification précise de la maladie, qui peut aider à établir un pronostic
initial, permettant des stratégies de traitement et de suivi bien adaptées ;
4 - Faciliter le traitement postopératoire à l'iode radioactif, le cas échéant, plus efficace
en cas de thyroïdectomie totale ;
5 - Permettre une surveillance précise à long terme de la récurrence de la maladie. La
scintigraphie du corps entier et la mesure de la Tg sérique sont tous les deux
influencées par le tissu thyroïdien normal résiduel, et leur utilisation pour la
surveillance à long terme, impose une thyroïdectomie totale ou subtotale;
6- Réduire au minimum le risque de récidive et de métastase de la maladie
locorégionale. Une intervention chirurgicale adéquate est la variable la plus importante
du traitement qui influence le pronostic, tandis que le traitement à l'iode radioactif, la
65
suppression de la TSH et la radiothérapie externe jouent chacun un rôle complémentaire
chez au moins certains patients. (14, 38, 65)
9.1.2 Chirurgie de la thyroïde
9.1.2.1 Evaluation préopératoire
La prise en charge chirurgicale d’un nodule considéré comme suspect ou malin
après cytoponction nécessite une évaluation préopératoire systématique du lobe
controlatéral et des aires ganglionnaires par:
- Une échographie cervicale :
Lorsque des ganglions suspects sont mis en évidence dans l’évaluation initiale d’un
nodule thyroïdien, une cytoponction est effectuée, pour étude cytologie et dosage de la
thyroglobuline et de la calcitonine dans le liquide de rinçage.
Lorsque la cytologie préopératoire est indéterminée (Bethesda III), l’équipe chirurgicale
devrait avoir la possibilité de disposer d’un examen extemporané per-opératoire,
lorsque l’examen cytologique préopératoire est en faveur de la malignité "Bethesda VI",
le traitement chirurgical est celui d’un cancer, mais beaucoup de chirurgiens préfèrent
confirmer par l'EE même dans ces situations.
- L'exploration des cordes vocales:
l'examen de la sphère ORL avec la réalisation d'une laryngoscopie indirecte ( au miroir)
ou directe (nasofibroscopie optique ou rigide).
La laryngoscopie préopératoire est essentielle chez un patient dont la voix est altérée ou
chez un patient avec une voix normale, mais aussi aux antécédents d'une intervention
chirurgicale au niveau de la région cervicale ou médiastinale qui augmente le risque de
lésion du nerf laryngé ,enfin chez un patient d'un cancer thyroïdien avec extension
extra-thyroïdienne suspectée du nerf récurrent. (65)
Dans notre pratique courante, la laryngoscopie est souvent demandée en préopératoire
(et postopératoire) parfois pour des considérations médico-légales.
- Bilan biologique :
un bilan hormonal (FT4 et TSHus) pour vérifier si le patient est en euthyroïdie.
66
un taux de calcium sérique permettant de dépister une parathyroïde pathologique
concomitante à traiter lors d'une thyroïdectomie.
un bilan biologique standard pour toute chirurgie.
9.1.2.2 Étendue de l'exérèse thyroïdienne
Dans la majorité des cas, le diagnostic de cancer est suspecté en préopératoire,
mais il n'est confirmé qu'en peropératoire par l'EE ou à l'examen histologique
définitive qui peut aussi être à l'origine d'une découverte fortuite de tumeur sur une
pièce de thyroïdectomie.
Ces découvertes concernent essentiellement les microcarcinomes, probablement en lien
avec la réalisation plus fréquente de thyroïdectomies totales.
L'étendue de la chirurgie vis à vis la glande thyroïdienne et les aires ganglionnaires
cervicales est fonction de l'évaluation préopératoire (examen clinique ; échographie
± cytoponction) et des observations peropératoires (examen extemporané et la
présence ou non de ganglions macroscopiquement visibles).(66)
9.1.2.2.1 Lobo-isthmectomie "Hemi-thyroïdectomie"
La lobo-isthmectomie consiste en une ablation d'un lobe thyroïdien emportant l'isthme
à la différence de la lobectomie qui n'inclut pas l'isthme.
- La lobo-isthmectomie avec un examen extemporané constitue la prise en charge
chirurgicale minimale initiale d'un ou plusieurs nodules douteux unilatéraux quand il
n’existe pas d’atteinte nodulaire controlatérale.
- Si l’examen histologique extemporané conclut à la malignité, la plupart des auteurs
proposent une totalisation de la thyroïdectomie dans le même temps opératoire,
emportant tout le tissu thyroïdien macroscopiquement visible (thyroïdectomie totale)
ou ne laissant persister qu’un très petit moignon parenchymateux postérieur, au contact
du nerf récurrent et des parathyroïdes (thyroïdectomie quasi totale).
- Seuls les microcarcinomes uniques, infracentimétriques (pT1) et intra-thyroïdiens
peuvent bénéficier d'une lobectomie simple, en l'absence d'antécédents d'irradiation de
la tête et du cou ou de métastases ganglionnaires cervicales détectées cliniquement ou
sur l'échographie cervicale.
Un nodule dont la cytologie est indéterminée (Bethesda IV: néoplasme folliculaire,
néoplasme folliculaire à cellules oncocytaires) peut faire l'objet d'une lobectomie seule
dans l'attente du résultat histologique définitif , car les performances de l’examen
67
extemporané sont médiocres dans les lésions folliculaires douteuses, et une
réintervention s'impose si confirmation de la néoplasie.(32, 65, 66)
9.1.2.2.2 Thyroïdectomie totale
la thyroïdectomie totale se définit comme étant l'ablation de la totalité de la
glande thyroïde et de sa capsule, par contre la thyroïdectomie quasi totale préserve du
parenchyme thyroïdien en postérieure du lobe controlatéral de la tumeur en regard du
nerf récurrent ou des glandes parathyroïdes.
La thyroïdectomie totale ou quasi totale d’emblée est effectuée dans les situations
suivantes :
- lorsque l’examen extemporané est en faveur de la malignité, le geste chirurgical est
donc complété dans le même temps opératoire ;
- lorsque le patient est opéré pour un goitre multinodulaire dont la bilatéralité des
nodules impose d’emblée ce geste ;
- des nodules de cytologie indéterminée présentant un des caractéristiques suivantes:
un nodule de taille supérieure à 4 cm, nodularité bilatérale, antécédents familiaux de
cancer thyroïdien, antécédents d’irradiation.
- une tumeur primitive d'un carcinome papillaire supérieure à 1 cm, dans une étude
portant sur plus de 50 000 patients, a montré une nette réduction du taux de récidive et
de mortalité spécifique chez les patients subissant une thyroïdectomie totale pour des
tumeurs supérieures à 10 mm, par rapport à la lobectomie seule (65)(66)
- une tumeur quelque soit sa taille, avec extension extra-thyroïdienne locorégionales ou
à distance, présence d'antécédents de radiothérapie de la tête et du cou ou antécédents
familiaux de carcinome thyroïdien de premier degré.(38)
- les microcarcinomes multifocaux et/ou associés à des caractéristiques histologiques
péjoratives (métastases ganglionnaires et/ou atteinte extracapsulaire thyroïdienne).
Les avantages de la thyroïdectomie totale ou quasi totale par rapport à des chirurgies
partielles
sont :
- une faible morbidité dans des mains expertes ;
- un plus faible taux de récidives locales ;
- une meilleure survie démontrée pour les cancers de taille supérieure à 1,5 cm ;
- une fréquence de la multifocalité des cancers (20 à 80 %), ces foyers souvent
microscopiques sont ainsi éradiqués par ce geste, la thyroïdectomie totale diminuant
alors le risque de récidive par rapport à une lobectomie;
la totalisation par le radio-iode possible et facilement obtenue permettant une
scintigraphie sur dose thérapeutique ;
un suivi fiable grâce au dosage de la thyroglobuline plus sensible quand la
thyroïdectomie a été totale, facilitant le diagnostic de récidive ou de métastase au cours
du suivi.
68
La thyroïdectomie totale représente actuellement le traitement de référence pour
traiter de façon optimale la majorité des cancers thyroïdiens, elle est recommandée par
tous les consensus. (65, 66)
9.1.2.2.3 Thyroïdectomies élargies
Elles s’appliquent habituellement aux cancers avec extension extrathyroïdienne,
intéressant les structures adjacentes et on peut réalisé une thyroïdectomie totale élargie
aux muscles sous-hyoïdiens avec résection en monobloc de la glande thyroïde sous-
jacente; élargie aux tissus lympho-ganglionnaires; ou élargie à l'axe laryngotrachéal.
9.1.2.2.4 Réintervention pour totalisation de thyroïdectomie
Lorsque l’examen anatomo-pathologique extemporané ou l’absence d’examen
n’ont pas permis d’obtenir le diagnostic de malignité et qu’une simple lobectomie ou
lobo-isthmectomie a été réalisée, l’indication de totalisation chirurgicale s’impose
notamment, en cas de formes histologiques agressives et risque de récidive élevé.
Une thyroïdectomie partielle peut compliquer la surveillance et empêcher un éventuel
traitement isotopique complémentaire.
normale Hémithyroïdectom
ie
Thyroïdectomie totale Thyroïdectomie quasi-
totale Figure 39 Types de thyroidectomies (4)
69
Dans tous les cas, la décision d'une réintervention doit se discuter dans le cadre d'une
réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).
La décision tient compte non seulement des critères histologiques mais aussi des
comorbidités et des séquelles éventuelles de la première chirurgie. d'une manière
générale pas d'indication de totalisation:
- Pour les tumeurs infracentimétriques, uniques (pT1), et la lobectomie est suffisante
nécessitant une simple surveillance;
- Pour les patients atteints de carcinome à risque faible (âge < 45 ans, tumeur unique
pT1mesurant entre 10 et 20 mm, sans extension au tissu extrathyroïdien et sans
atteinte ganglionnaire ), avec un lobe restant parfaitement sain à l'échographie , la
lobectomie peut être considérée comme suffisante, et une surveillance prolongée sera
nécessaire.
Par contre les patients de plus de 45 ans, le consensus américain "ATA" recommande
une thyroïdectomie totale même en cas de tumeur inférieure à 10-15 mm, en raison d'un
risque de récidive plus important chez les patients plus âgés. (66)
Si le patient présente dans les suites de la première intervention, une paralysie
récurrentielle, il est souhaitable d’attendre une éventuelle récupération avant de
proposer la totalisation, en l’absence de récupération de la mobilité laryngée,
l’indication de totalisation doit être discutée au cas par cas en RCP, en fonction du
rapport bénéfice-risque et de la complication dramatique que représenterait une
paralysie récurrentielle bilatérale.
9.1.2.3 Principes de la chirurgie thyroïdienne.
- Il est préférable de faire l'intubation à l’aide d’une sonde endotrachéale avec un
système de monitoring permanent du nerf récurrent.
- Si un monitorage du nerf récurrent est prévu, on demandera au médecin-anesthésiste
d'éviter les curares ou autres paralytiques.(67)
-lors de l'installation du champs opératoire, l'accès aux aires ganglionnaires cervicales
doit être prévu en prolongeant latéralement l'incision si nécessaire.
- L'aponévrose cervicale superficielle doit être respectée, afin d'éviter des adhérences
postopératoires qui peuvent provoquer des plissures cutanées lors de la déglutition.
- Une bonne exposition de la loge thyroïdienne est le meilleur garant d'une chirurgie
thyroïdienne de qualité.
- Le recours à la section des muscles sous-hyoïdiens est jugé par le chirurgien dans
quelques cas particuliers (pôle ou nodule supérieur très haut situé; gros goitre
hypersécrétant difficilement mobilisable; cancer thyroïdien envahissant le plan
musculaire sus-jacent ; goitre ancien présentant des adhérences des inflammatoires
entre glande et muscles préthyroïdiens).
70
- Cette incision doit être effectuée haute, en regard du cricoïde, de façon à éviter la
branche descendante du XII qui aborde ces muscles à leur moitié inférieure .
- Les temps opératoires sont communs à tous les types d’intervention sur la thyroïde, et
sont traitées simultanément, car la thyroïdectomie totale ne différent de la lobo-
isthmectomie que par sa bilatéralité.
- L’ordre des temps opératoires dépend des habitudes du chirurgien et des conditions
anatomiques, certains commencent par l'isthme d'autres préfèrent d'abord
dévasculariser les pôles thyroïdiens.
- L’artère thyroïdienne inférieure doit être recherchée car elle constitue un repère
important à l'identification du nerf récurrent. ctte recherche doit se faire au contact du
plan postérieur, au-dessous du tubercule de Chassaignac en regard de C6.
- Sa ligature peut compromettre la vascularisation terminale des glandes parathyroïdes ,
pour éviter ce risque la ligature doit intéressée les branches terminales de l’artère
thyroïdienne inférieure au contact du parenchyme thyroïdien .
- La libération de la face antérieure de la trachée, en sous isthmique dans l’espace
avasculaire, en faisant attention de la présence très inconstante de l'artère thyroïdienne
moyenne de Neubauer.
- Durant le temps de la libération du pôle supérieur, pour finir par sa dévascularisation,
trois éléments anatomiques doivent être pris en considération en assurant leur
préservation:
le nerf laryngé externe, branche du laryngé supérieur;
La glande parathyroïde supérieure située dans la région postérolatérale du pôle
supérieur;
Le muscle cricothyroïdien et son aponévrose.
- L’hypoparathyroïdie postopératoire est en relation surtout avec la dévascularisation
accidentelle des glandes plus que par l'excès de leur exérèse, la prudence est
recommandée lors de la dévascularisation du lobe au niveau des deux pôles, surtout en
cas de thyroïdectomie totale.
- La recherche du nerf récurrent doit être effectuée à son entrée dans le thorax, il est
préférable d’inspecter le pôle inférieur à la recherche de la parathyroïde inférieure(67),
et à la partie terminale de son trajet extra-laryngé, notamment juste au-dessous de la
lame thyrotrachéale transverse ou ligament de Gruber,
- Le tubercule de Zukerkandl lorsqu’il existe, constitue lui aussi un repère important
pour localiser le nerf récurrent au cours de la chirurgie thyroïdienne.(24, 68)
- Le monitoring peropératoire du nerf récurrent est recommandé par de nombreux
auteurs, permettant un repérage visuel et électrique du nerf récurrent, le principe du
repérage électrique du nerf récurrent est de confirmer son repérage visuel et de fournir
une notion de sa fonction.
71
Ce monitoring du nerf récurrent a une valeur pronostique du fonctionnement de ce nerf
Les principales modalités décrites se font :
• par la visualisation de la corde vocale par fibroscopie notamment à travers un masque
laryngé.
• par l' évaluation de la fonction de la corde vocale
- par des électrodes de surface intralaryngées fixées à une sonde d’intubation ;
- par des électrodes bipolaires insérées directement dans le ligament cricotrachéal
durant l’intervention ;
• par l’évaluation de la fonction des muscles aryténoïdiens :
- palpation de la région rétrocricoïdienne et en stimulant le nerf récurrent ;
- électromyographie ;
• par monitoring de la fonction du muscle cricopharyngien.
L’intérêt du monitoring du nerf récurrent est particulièrement intéressant dans les cas
difficiles ou lors de chirurgie de reprise.
9.1.2.4 Techniques vidéo- assistées
Depuis le début des années 2000, plusieurs approches mini-invasives ont été
décrites, pour le traitement chirurgical des pathologies thyroïdiennes, bénignes ou
malignes.
Le but de ces techniques vidéoassistées est de réduire la taille de la cicatrice cervicale et
de diminuer la durée d’hospitalisation.(8, 67)
- La technique de minimally invasive videoassisted thyroidectomy (MIVAT) a été décrite
par Miccoli et coll.
Elle est réalisée sous anesthésie générale sur un patient en décubitus dorsal sans
hyperextension du cou.
Une incision de1,5 cm est réalisée environ 2 cm au-dessus du creux sus-sternal, la ligne
blanche avasculaire est incisée sur au moins 3 cm, les muscles sous-hyoïdiens sont
réclinés à l’aide d’un écarteur placé à leur face profonde, un autre écarteur est placé
directement sur le lobe thyroïdien en direction de la ligne médiane.
L’intervention est réalisée par voie endoscopique, sans dissection gazeuse.
Sous contrôle d'un endoscope de 5 mm de diamètre placé à 30°, une dissection des
principaux vaisseaux thyroïdiens est assurée, ainsi que l'identification des structures
importantes de la région : la branche externe du nerf laryngé supérieur, le nerf récurrent
et les parathyroïdes, les pédicules vasculaires supérieur et inférieur sont liés de manière
sélective, à l’aide de clips ou avec une pince bipolaire
(UltraCision Harmonic Scalpel),extraction du lobe thyroïdien en dehors du cou en
complétant la lobectomie.(7, 67)
72
- Indications : maladie bénigne ; maladie de Basedow ; nodule TIRADS3 (A/B) ;
carcinome papillaire de bas risque ; volume thyroïdien < 25 ml, diamètre du nodule
thyroïdien < 3 cm.Contre-indications :maladie récidivante (antécédents de cervicotomie
ou d'irradiation) ;carcinome métastatique et/ou localement avancé ;patient obèse avec
cou court ;thyroïdite.
Récemment, la littérature a montré que les patients atteints d'un carcinome papillaire à
faible risque et traités par MIVAT présentaient le même traitement chirurgical avec des
taux de survie et de récurrence équivalents à ceux des patients subissant une
thyroïdectomie traditionnelle.
Les excellents résultats oncologiques, en termes d’efficacité de la résection et de
sécurité, ont amené certains auteurs à appliquer progressivement MIVAT également
dans le traitement des carcinomes différenciés de la thyroïde (DTC), des tumeurs dites
«à faible risque» aux «tumeurs à risque intermédiaire», qui représentent maintenant des
cibles optimales pour cette approche.
L'expérience croissante dans ce domaine et la maitrise de la chirurgie oncologique par
cette technique vidéo-assistée dans des cas sélectionnés ont convaincu certains auteurs
d'essayer une lymphadénectomie du compartiment central concomitante et de tester
expérimentalement une approche par assistance vidéo de la lymphadénectomie du
compartiment latéral.(69)
Figure 41 Patient en décubitus dorsal. sans hyperextension du cou.(7)
Figure 40 Position des écarteurs durant l'étape endoscopique
73
9.1.2.5 Thyroïdectomie robotique
Les progrès technologiques apportés au robot de dernière génération (da Vinci S)
ont permis leur application dans la chirurgie thyroïdienne. Actuellement, il ne s’agit pas
réellement d’une chirurgie mini-invasive, mais d’une technique chirurgicale dont le seul
but est d’éviter la cicatrice cervicale. Les incisions cutanées sont déjetées dans les
régions axillaire et péri-aréolaire pour aborder la région cervicale au moyen de
décollement pré-musculaire pectoral.
Sa supériorité par rapport aux procèdes conventionnelles (classiques ou
endoscopiques),réside dans la haute qualité de la vision, avec un optique en trois
dimensions et des mouvements de grande habileté et de très haute précision.(7)
Elle est décrite en 2007 par l’équipe du Pr Chung dans le but d’éviter une cicatrice
cervicale visible(2) et de surmonter les limites rencontrées avec les techniques de
chirurgie endoscopique.
La faisabilité technique de la chirurgie thyroïdienne robotique pour les carcinomes
thyroïdiens a été rapportée pour la première fois en 2009 . Actuellement, seulement
cinq ans après l'apparition de la chirurgie thyroïdienne robotique et différentes
modifications par rapport à la technique chirurgicale originale, c'est la voie d'abord
transaxillaire sans utilisation de gaz qui est devenue le standard du traitement.
Figure 42 Vision endoscopique MIVAT. Le nerf laryngé récurrent (NR) apparaît dans le sillon trachéo-œsophagien. Une glande
parathyroïde est également bien visible (P).(8)
Figure 43 Vision endoscopique: coupe du pédicule supérieur par Harmonic. L'artère carotide est bien visible.
74
Ses avantages sont :
- des suites postopératoires favorables,(diminution des douleurs, de l'inconfort
postopératoire cervical, des modifications sensitives et des troubles de la déglutition ).
- une efficacité oncologique et une sécurité comparable à celles des techniques
chirurgicales conventionnelles sans complication additionnelle.
- une satisfaction cosmétique excellente.
Ses limites: malgré qu'il existe plusieurs études rapportant la faisabilité et les bénéfices
de la chirurgie thyroïdienne robotique, mais il n'y a pas de consensus concernant cette
technique.
Le manque d'essais prospectifs randomisés comparant la chirurgie thyroïdienne
robotique avec la chirurgie conventionnelle ou endoscopique constitue la plus grande
limite à une adoption plus large de la thyroïdectomie robotique.
Les plus grosses séries présentent des résultats en termes de paralysie récurrentielle et
d’hypoparathyroïdie similaire aux abords classiques (0 à 3,6 % de paralysie
récurrentielle définitive et 0,4 à 9 % d’hyperparathyroïdie définitive)(70).
Toutefois qu’il s’agit d’une nouvelle technique (moins de 10 ans) dont la progression
technique est en constante évolution. La morbidité tendra probablement à diminuer
dans les années à venir.(2)
9.1.3 LE CURAGE GANGLIONNAIRE
L'atteinte ganglionnaire métastasique dans les cancers papillaires est très
fréquente, dans 20 à 90 % des opérés , elle est globalement supérieure à 50 % des cas .
L'atteinte ganglionnaire dans les carcinomes vésiculaires est moins fréquente, environ
Figure 44 Installation du patient. Voie axillaire gauche.(2)
Figure 45 Mise en place de l’écarteur orthostatique. (2)
Figure 46 Robot Da vinci S
75
10 % des opérés, avec cependant une tendance beaucoup plus fréquente à développer
des métastases viscérales à distance. (66)
9.1.3.1 Les compartiments du cou
Anatomie chirurgicale et classification de Robbins
Actuellement les territoires ganglionnaires cervicaux sont divisés en six niveaux dans
la classification de l’American Head and Neck Society ou classification de Robbins, qui
aujourd'hui est considérée comme la référence, certains niveaux sont divisés en sous-
niveaux A et B. Cette distinction introduite secondairement apporte plus de précision en
décrivant des espaces celluloganglionnaires présentant un profil d'envahissement propre au
sein d'un même niveau.(5, 25) Elle divise le cou en trois compartiments, un compartiment
central du cou et deux compartiments latéraux droit et gauche.
Le compartiment centrale est compris entre les deux pedicules jugulo-carotidiens,
représenté par les secteurs ( VI,I,VII) et les compartiments latéraux sont en dehors des
vaisseaux du cou, représentés par les secteurs (II,III,IV,V). Ces compartiments ont été
divisées en six secteurs (figure 50) qui servent de base pour définir les curages
cervicaux.
- Le secteur I sous-mentonnier et sous-maxillaire ne contient en général pas de
métastase ganglionnaire des cancers thyroïdiens.
- Le secteur II jugulo-carotidien supérieur est compris entre la base du crane et le plan
horizontal passant par l’os hyoïde. Il est divise en deux parties antérieure et postérieure
par le nerf spinal.
- Le secteur III jugulo-carotidien moyen est situe entre le plan de l’os hyoïde et celui du
cartilage cricoïde.
- Le secteur IV jugulo-carotidien inferieur lui est sous-jacent jusqu’a la clavicule.
- Le secteurV correspond au triangle postérieur, en arrière du muscle sternocléido-
mastoïdien, au dessus de la clavicule et en avant du muscle trapèze. Il est également
divise en deux parties supérieure et inferieure par le plan horizontal passant par le
cartilage cricoïde.
- Le secteurVI est limite par les deux gaines jugulocarotidiennes latéralement, l’os
hyoïde en haut, le manubrium sternal en bas, la face postérieure des muscles sous
hyoïdien en avant et les muscles pré-vertébraux en arrière.
On lui adjoint un compartiment VII qui lui est sous-jacent, allant du manubrium sternal
au tronc artériel brachio-céphalique à droite et son plan horizontal à gauche. Il ne s’agit
pas anatomiquement d’un compartiment cervical. Mais la limite avec le compartiment VI
n’est pas évidente. Les premiers relais ganglionnaires atteints sont ceux du secteur
central VI, métastatiques dans 50 à 80 % des cas de cancers papillaires, l'atteinte
latérale (secteurs II, III, IV, V), bien que moins fréquente, peut être retrouvée jusqu'à
45 % des cancers papillaires, préférentiellement homolatérale à la tumeur .
76
9.1.3.2 Nomenclature des différents curages ganglionnaires
Selon la classification proposée par l’American Head and Neck Society et l’American
Academy of Otolaryngology– Head and Neck Surgery en 2001(5, 71), on décrit :
- le curage ganglionnaire cervical radical :
comporte l'ablation des niveaux ganglionnaires I à V, le sacrifice du muscle sterno-
cléido-mastoïdien, de la veine jugulaire interne et de la branche cervicale du nerf spinal.
- le curage ganglionnaire cervical radical élargi :
il emporte un territoire ganglionnaire supplémentaire (ganglions paratrachéaux,
médiastinaux supérieurs) et/ou une structure non lymphatique (glande parotide,
carotide interne, peau, nerf XII).
Figure 47 Systématisation des ganglions du cou selon la classification de Robbins selon l'American Head and Neck Society. Niveaux I à VII. (5)
77
- le curage ganglionnaire cervical radical modifié :
C'est un évidement qui préserve une des trois structures non ganglionnaires, l'élément
préservé doit être précisé nominalement. ainsi trois sous types sont distingués en
fonction des éléments conservés dans ce curage :
- Évidement radical modifié type I: avec préservation du nerf spinal ;
- Évidement radical modifié type II: préservation du nerf spinal, du muscle sterno-
cléido-mastoïdien, et sacrifice de la veine jugulaire interne ;
- Évidement radical modifié type III ou évidement fonctionnel : avec préservation du
nerf spinal, du muscle sterno-cléido-mastoïdien et de la veine jugulaire interne, c'est le
type le plus répandu actuellement en l'absence d' envahissement de ces structures.
10.1.3.2. 1. Le curage ganglionnaire cervical sélectif "partiel" :
C'est un évidement qui ne comporte pas l'ablation de l'ensemble des niveaux
ganglionnaires ,Selon les recommandations de Ferlito et al (5), le type d'évidement
ganglionnaire sélectif est désigné par les niveaux et sous-niveaux ganglionnaires
emportés, lorsque dans le passé on distinguait classiquement cinq types principaux
d'évidements sélectifs :
• sus-omo-hyoïdien (soit l'évidement ganglionnaire sélectif des niveaux I, II, III);
• antérolatéral (soit l'évidement sélectif des niveaux I, II, III, IV) ;
• latéral "jugulaire"(soit l'évidement sélectif des niveaux II, III, IV) ;
• postérolatéral (soit l'évidement sélectif des niveaux II, III, IV, V) ;
• cervical antérieur "curage central" (soit l'évidement sélectif du niveau VI).
L'évidement sélectif du niveau VI « évidement central » ,et du compartiment latéral (II,
III, IV) est le utilisé en chirurgie des carcinomes thyroïdiens.
Un controverse concernant l’étendue et les indications du curage ganglionnaire dans
le traitement des Carcinomes différenciés de la thyroïde.
Le curage ganglionnaire fait partie intégrante de la prise en charge des CDT. On
distingue deux types de curages : le curage ganglionnaire thérapeutique dit de nécessité
et le curage prophylactique dit de principe.
9.1.3.2.1 Le curage ganglionnaire thérapeutique:
Il correspond à l'exérèse des ganglions suspects d'être métastatiques à l'évaluation
préopératoire (examen clinique et l'échographie cervicale) ou par leur aspect
macroscopique peropératoire) ou de ganglions manifestement atteints (cytoponction
et/ou examen extemporané). Il existe un consensus sur la nécessité de ce type de curage
pour les raisons suivantes :
78
- L'obtention d'un staging tumoral qui permettra de classer les patients dans des
catégories à risque et adapter ainsi la stratégie thérapeutique ;
- La réduction des risques de récidive pour toutes les catégories de risque et de
mortalité spécifique pour les hauts risques.
Le controverse porte sur l'étendue du curage ganglionnaire à réaliser. Les consensus
français et européen laissent une plus grande liberté de choix au chirurgien dans
l'étendue du curage en préconisant au minimum un curage central (pour le consensus
français) et, dans tous les cas, une exérèse ganglionnaire focalisée sur les secteurs
atteints.
Le consensus américain est plus agressif en recommandant dans tous les cas un curage
central (VI), étendu au compartiment latéral (III . IV ± II et V) en cas d'atteinte
ganglionnaire suspectée ou prouvée(66), le but étant l'éradication de toute maladie
macroscopique.
Les évidements doivent être complets et cibler les compartiments atteints et les
compartiments adjacents.(47)
9.1.3.2.2 Le curage ganglionnaire prophylactique:
Le curage prophylactique correspond a un évidement ganglionnaire réalisé de
façon systématique pour tout carcinome thyroïdien, alors qu’il n’y a aucune évidence
d’envahissement ganglionnaire de la région (patient N0).
La réalisation de ce type de curage est controversée à la fois pour son indication et son
utilité pronostique et plus encore sur son étendue. Les consensus européens ne le
recommandent pas ,malgré leur reconnaissance de son intérêt dans la classification des
patients dans les différentes catégories à risque et adaptant ainsi la stratégie
thérapeutique appropriée.
Le consensus américain préconise un curage prophylactique central uni- ou bilatéral en
cas de carcinome papillaire avancé stades (pT3 et pT4) (47, 66), ou même en cas de
tumeurs de plus de 1 cm chez les patients à haut risque pour certains auteurs. (4)
certains auteurs recommandent même un curage ganglionnaire prophylactique dans les
compartiments central et jugulocarotidien ipsilatéral devant un CPT pour identifier les
patients à haut risque.(72)
le tableau. no10 résume les arguments des auteurs partisans d'un curage ganglionnaire
prophylactique, et les arguments de ceux qui sont contre.
9.1.3.3 Principes du curage ganglionnaire :
- La lymphadénectomie centrale: elle emporte le tissu cellulolymphatique de tout le
compartiment central (encore appelé niveau VI et VII) paratrachéal (ou recurrentiel)
79
droit et gauche, prétracheal , prelaryngé et médiastinal antéropostérieur, ce
compartiment est limité entre l’os hyoïde en haut, jusqu’au bord supérieur du tronc
veineux brachiocéphalique gauche vers le bas . Latéralement, jusqu’au bord médial de
l’artère carotide commune, et est limitée en arrière par le plan des muscles
prévertébraux. La résection du tissu cellulolymphatique se prolonge facilement vers le
bas dans le médiastin antérosupérieur. (73, 74) Les ganglions du niveau VI sont ceux qui
se trouvent au-dessus de la fourchette sternale et les ganglions du niveau VII sont ceux
situés entre la fourchette sternale et le tronc veineux innominé.
Tableau 10 Arguments des partisans et les opposants au curage prophylactique.
Les arguments en faveur du curage central prophylactique
Les arguments contre le curage central prophylactique
- Relation entre la présence de métastases ganglionnaires avec la diminution de la survie et l’augmentation du risque du décès lie au cancer ; - Difficulté d’identification pré- ou per-opératoire des métastases ganglionnaires du compartiment central - Amélioration de la détermination du stade tumoral, pour une meilleure définition de la prise en charge thérapeutique et des modalités de surveillance ; - Diminution du taux de thyroglobuline postopératoire par rapport a une thyroïdectomie simple ; - Diminution des récidives ganglionnaires locales et des ré-interventions dans le compartiment central qui sont associées a une morbidité accrue.
- Risque potentiel plus élevé de complications postopératoires; - Absence d’évidence d’une diminution du taux de récidive et de la mortalité lies au cancer ; - Surestimation du stade tumoral imposant un traitement par iode radioactif ou une augmentation de la dose administrée ; - Absence de certitude que les micro-métastases auront une signification clinique ultérieure comme c’est le cas dans les compartiments latéraux; - Résultats contradictoires concernant l’effet sur le taux de thyroglobuline postopératoirequi sont plus abaisses lors du contrôle précoce mais comparables six mois après curage central par rapport a une thyroidectomie seule.
- Le Curage récurrentiel gauche consiste en une mobilisation de la lame
celluloganglionnaire située en avant du nerf récurrent.(73)
80
- Le Curage récurrentiel droit consiste en une mobilisation de la lame
celluloganglionnaire située en avant, et en arrière du nerf récurrent, La présence de
ganglions rétronerveux est habituelle à droite dans l’espace situé entre le bord externe
de l’oesophage et la face interne de la carotide.(73)
- La lame celluloganglionnaire du médiastin supérieur correspond à la partie basse du
curage central, dont l'exérèse nécessite une mobilisation complète des reliquats
thymiques, du TABC, du confluent veineux jugulo-sous-clavier droit.
- Le curage ganglionnaire est un curage conservateur respectant les éléments vasculo-
nerveux de la région et les principaux muscles.
- La lymphadénétomie jugulocarotidienne :
Le curage ganglionnaire jugulaire interne débute sous le ventre postérieur du muscle
digastrique en haut et s’étend en bas jusqu’au creux sus-claviculaire.
Latéralement, il emporte les ganglions situés au bord externe de la veine jugulaire
interne, jusqu’au bord externe du sternocléidomastoïdien qui représente le plan
antérieur de la zone disséquée. La limite postérieure est constituée par le muscle scalène
antérieure
- L'abord de la loge jugulocarotidienne se fait par voie latérale, en dehors des muscles
sous-hyoïdiens, et non pas à travers la loge thyroïdienne.
- En dessous du muscle omo-hyoidien, les ganglions deviennent plus postérieurs pour
devenir rétro-jugulaires.
- Au-dessus de la zone de section du muscle omo-hyoïdien et au-dessous du muscle
digastrique, les ganglions pré-jugulaires internes doivent être réséqués.
- Au cours de l’exérèse ganglionnaire certains éléments doivent être repérés et respectés
1) le nerf phrénique en avant du scalène antérieur notamment. Il ne faut donc pas aller
trop loin en arrière ;
2) le nerf spinal, en dehors et en arrière du sterno-cleido-mastoïdien alors qui devient
superficiel. Il ne faut donc pas aller trop latéralement ;
3) le pneumogastrique en dedans.
- Lorsque la pièce de curage est enlevée, on visualise clairement le nerf spinal à la face
interne du sterno-cleido-mastoïdien, le nerf phrénique sous la face antérieure de
l’aponévrose du muscle scalène antérieur, qui marque la limite toute postérieure du
curage.
9.1.4 Les Complications de la chirurgie :
Seuls une bonne connaissance de l'anatomie de la région cervicale ainsi qu'un
volume d'activité suffisant et une expérience en chirurgie thyroïdienne chez les
chirurgiens, garants d'une faible morbidité postopértoire .
Les patients doivent faire l’objet d’une information parfaitement claire sur les risques
fréquents, normalement prévisibles ou graves, ainsi que des traitements possibles
81
induits par ces complications, cette information doit être donné par le chirurgien lui
même ou par l'intermédiaire d'un personnel formé et qualifié.
On distingue les complications liées à la thyroïdectomie de celles, induites par les
curages ganglionnaires. (66)
9.1.4.1 Complications liées à la thyroïdectomie
1. Les Hématomes :
Il s’agit de la complication la plus redoutée lorsqu’elle induit un syndrome compressif, les
hématomes compressifs surviennent dans moins de 1 % des cas mais engagent le pronostic
vital de façon immédiate, imposant un geste de décompression en urgence. Dix pour cent de
ces hématomes surviennent au-delà de la 24e heure, raison pour laquelle il n’est pas conseillé
d’effectuer des thyroïdectomies totales en ambulatoire (72).
2. La dyspnée postopératoire : de type inspiratoire traduit habituellement une
paralysie bilatérale des nerfs récurrents en fermeture. Cet accident, rare mais grave,
impose une trachéotomie d'extrême urgence.
3. L'Hypocalcémie postopératoire :
Elle n’est rencontrée qu’après une thyroïdectomie totale, en relation avec un
traumatisme des parathyroïdes (dévascularisation, hématome, exérèse) en relation avec
leur dissection lors de la thyroïdectomie.
L’hypocalcémie se définit par un taux de calcémie sérique inférieur à 2 mmol/l (80
mg/l) ou pour le calcium ionisé inférieur à 1,10 mmol/l (75). Les symptômes les plus
fréquemment rencontrés sont des paresthésies des mains ou péribuccales, plus
rarement en cas d’hypocalcémie profonde des crampes, un signe de Trousseau (main
d’accoucheur) ou de Chvostek, la majorité étant transitoire, le taux d’hypocalcémies
postopératoires est d’environ 25 à 30 %, et l’hypocalcémie est définitive dans 2,7 % des
cas(75).
L’hypoparathyroïdie postopératoire est secondaire à un défaut de sécrétion de PTH, qui
a pour conséquence une hypocalcémie associée habituellement à une
hyperphosphorémie.
En plus le stress chirurgical abaisse le calcium total, Environ 50 % de ce dernier est sous
forme ionisée. L’hypocalcémie postopératoire est majorée lors des chirurgies pour : goitre volumineux,
curages cervicaux centraux, chirurgies cervicales itératives, âge de plus de 50 ans, et en
cas de carence en vitamine D.
82
Pas de thérapie spécifique , si le patient est asymptomatique ,en cas d’hypocalcémie
relative (calcémie comprise entre 2 mM/L et 2,20 mM/L), le traitement est préconisé
pour les patients symptomatiques, il repose sur l’administration de calcium-élément per
os (par paliers progressifs de 1000 mg, la posologie étant adaptée à la stabilisation de la
calcémie), au mieux couplée avec une supplémentation en vitamine D (habituellement
par calcitriol 0,5 à 2 μ/j). En cas d’hypocalcémie aiguë sévère quel que soit la tableau
clinique (inférieure à 1,75 mM/L), sont traitées efficacement par l’injection
intraveineuse de gluconate de calcium.
Malgré l’absence de consensus sur le type de traitement et sa durée, habituellement, une
décroissance des prises de calcium et de vitamine D s’évalue sur 15 jours à un mois. En
cas d’absence de récupération de la fonction parathyroïdienne après 12 à 18 mois,
l’hypocalcémie doit être considérée comme définitive.
La réduction de la profondeur de l’hypocalcémie postopératoire et de ses symptômes est
possible avant l’intervention par la correction des hypovitaminoses D et par la prise de
calcium-élément per os. La principale prévention consiste à identifier et préserver la
vascularisation des parathyroïdes en peropératoire. Lorsqu’une ou plusieurs glandes
ont été retirées par inadvertance, par nécessité, ou apparaissent dévascularisées, leur
autotransplantation (dans le muscle sternocléidomastoïdien homolatéral) permettrait
de réduire le taux d’hypocalcémies postopératoires définitives.
4. Les lésions du nerf laryngé inférieur (nerf récurrent) :
Quelle que soit l’étendue du geste thyroïdien, cette chirurgie expose à des paralysies
récurrentielles (PR), constatées en post-opératoire immédiat, elles sont dans la majorité
des cas unilatérales. Les facteurs favorisants sont en général liés à des difficultés
techniques peropératoires, ou un geste d’exérèse étendu : cancer avec curage central,
réinterventions cervicales, goitre volumineux plongeant.
Le taux d’atteintes transitoires est en moyenne de 9,8 % et d’atteintes définitives
(persistant au-delà d’un an) de 2,3 %(76). Les signes sont marqués par une dysphonie
(voix bitonale, rauque) dont l’intensité est très variée selon le mode de paralysie de la
corde vocale concernée, elle est majeure associée à des troubles de la déglutition en cas
de corde vocale paralysée en position d’ouverture. en position intermédiaire elle est
nette, plus ou moins compensée par les mouvements de l’autre corde vocale.
En position fermée, elle peut être minime, et passe inaperçue, révélée seulement par une
impossibilité à hausser la voix.
Les paralysies bilatérales en fermeture sont beaucoup plus rares, dans moins de 1 % des
cas, mais peuvent être dramatiques à l’extubation sous forme d’une dyspnée laryngée
inspiratoire avec asphyxie.
Le taux de PR est très significativement réduit dans les centres à haut volume et lorsque
cette chirurgie est réalisée par un chirurgien expérimenté. La meilleure prévention
83
consiste à identifier le nerf récurrent en peropératoire de façon formelle afin d’éviter
son traumatisme.
L’introduction récente du neuro-monitoring per-opératoire par électrostimulation du
nerf lui-même ou du pneumogastrique apporte une sécurité et un confort accru de
dissection, sans supprimer totalement les risques.
Une prise en charge précoce est indispensable. Dans les exceptionnelles paralysies
bilatérales en fermeture, la règle est de réintuber et de tenter une corticothérapie
systémique d’au minimum 48 heures avant de tenter une nouvelle extubation.
Une trachéotomie s’avère nécessaire dans moins de 50 % des cas(76). Une cordotomie
postérieure au laser avec aryténoïdectomie permet en cas de nécessité de retrouver une
filière laryngée suffisante pour la respiration mais au prix de séquelles vocales ou de
troubles de la déglutition persistants.
Pour les PR unilatérales, la rééducation orthophonique doit être active, dans l’attente
d’une récupération spontanée de la mobilité ou d’une compensation par la bande
ventriculaire controlatérale.
En cas de mauvaise tolérance (dyspnée, inhalations à répétitions) ou de persistance des
troubles au-delà de 12 mois, différentes techniques de médialisation laryngée sont
possibles : injection intracordale de graisse autologue ou de silicone, adduction
aryténoïdienne.
5. Les lésions du nerf laryngé supérieur
La branche externe du nerf laryngé supérieur, innervant le muscle cricothyroïdien, est
particulièrement exposée lors de la dissection du pôle supérieur de la thyroïde.
D’identification difficile, sa lésion peropératoire est extrêmement fréquente et probablement
sous-estimée, jusqu’à 58 % des cas. La perte de tension antéropostérieure de la corde vocale
provoque une difficulté à moduler la voix, à pousser dans les aigus, et peut provoquer une
gêne à la déglutition. Fréquemment de résolution spontanée, la correction de ce trouble est
améliorée par la rééducation orthophonique.
Autres complications
Les oedèmes péricicatriciels sont extrêmement fréquents et disparaissent spontanément en
quelques semaines. Ils sont en lien avec des séromes qu’il faut parfois ponctionner pour les
assécher, ou des petits hématomes sous-cutanés. Des massages cervicaux par le patient
(palper-rouler) permettent d’aplanir la cicatrice et d’éviter les accolements sous-cutanés. Les
infections de cicatrice sont rares, inférieures à 1 %, traitées par antibiothérapie ou reprise pour
drainage-lavage en cas d’abcès collecté.
84
9.1.4.2 Complications liées aux curages ganglionnaires cervicaux
Pour les curages centraux, les risques de lésion du nerf récurrent ne semblent pas plus
fréquents dans des mains expertes, mais le risque d’hypoparathyroïdies transitoires et
définitives est accru de façon significative. Pour les curages latéraux, les deux principales
complications sont les lymphorées et les lésions neurologiques.
1. Les lymphorées
Les séromes postopératoires sont fréquents après curage latéral et de résolution spontanée. En
revanche, au niveau du secteur IV inférieur, le canal thoracique peut être blessé à gauche ou la
grande veine lymphatique à droite, dans 5 à 8 % des cas. La détection d’une fuite lymphatique
peropératoire doit être traitée par ligature immédiate.(71) En postopératoire, des ponctions
évacuatrices associées à un régime pauvre en triglycérides permettent un tarissement dans la
majorité des cas. En cas d’échec, une réintervention doit être envisagée.
Les lésions neurologiques
Les troubles sensitifs du moignon de l’épaule sont fréquents dans plus de 30 % des cas,
et généralement résolutifs en quelques mois. La lésion nerveuse la plus fréquente est
celle du nerf spinal accessoire lors des curages des compartiments II à V, entraînant une
paralysie du muscle trapèze et développement d’un syndrome douloureux de l’épaule
dans au moins 5 % des cas.
Les atteintes de la chaîne sympathique cervicale ont un taux d’incidence peu précis dans
la littérature, très inférieur à 1 %, et entraînent un syndrome de Claude-Bernard-
Horner. La non-résolution spontanée du syndrome après quelques mois peut nécessiter
une blépharoplastie correctrice en cas de gêne clinique. Les lésions du nerf
phréniquesont aussi rares mais à connaître responsables d'une paralysie
diaphragmatique, l'atteinte du nerf grand hypoglossese traduit par une paralysie d’une
hémilangue.(5, 66, 71)
9.2 TRAITEMENT ISOTOPIQUE
À la suite d’un traitement chirurgical complet souvent après 4 à 6 semaines,
l’administration d’iode radioactif (iode 131) n’est pas systématique en l’absence de
bénéfice démontré sur la survie et sur le risque de récidive chez la plupart des
patients.(77)
85
9.2.1 Objectifs du traitement par l’iode 131
Le but de l’administration d’iode 131 est de :
- détruire le tissu thyroïdien normal résiduel (totalisation ou "ablation " isotopique)
pour faciliter la surveillance ultérieure par le dosage de la thyroglobuline sérique, et, si
nécessaire, par la scintigraphie du corps entier diagnostique àl’iode-131;
- rechercher des foyers tumoraux éventuels par un examen scintigraphique du corps
entier pratiqué quelques jours après l’administration de l’iode 131,examen très sensible
pour les reliquats thyroïdiens de petites dimensions et pour le diagnostic d’infiltrats
métastatiques;
- traiter des reliquats tumoraux post opératoires possibles (traitement isotopique
"adjuvant"), pour réduire le risque de récidive et la mortalité spécifique ;
- traiter la persistance connue de la maladie (traitement isotopique proprement dit ou
"thérapeutique")(10)
9.2.2 Indications de la totalisation isotopique.
Les indications de traitement post-opératoire d’iode 131 sont fondées sur le risque de
maladie résiduelle postopératoire et sur le risque de rechute ultérieure. On distingue les
tumeurs à faible risque de récidive (< 5 %), les tumeurs à risque intermédiaire de
récidive (5-20 %) et celles à risque élevé (> 20 %) de récidive.(77)
Elle est indiquée après thyroïdectomie totale ou quasi-totale, chaque fois que l’âge du
patient, l’extension de la tumeur appréciée par la classification pTNM, le type
histologique et/ou la multi-focalité font envisager un risque d’évolution ultérieure, une
maladie résiduelle post opératoire, une extension à distance.
La présence d’anticorps anti-Tg en pré-op et post-op doit être également prise en
compte dans la mesure où ceux-ci interféreraient avec le dosage de la Tg dans le cadre
du suivi. Elle peut justifier une totalisation isotopique qui faciliterait le suivi.
Les indications de la totalisation isotopique sont fonction du niveau de risque du patient.
- Chez les patients à faible risque évolutif et diamètre du carcinome <10 mm(très
faible risque), la totalisation isotopique n’a pas de bénéfice démontré, et n’est donc pas
indiquée .
- Chez les patients à risque évolutif élevé, l'administration d’une forte activité d’iode 131
(3700 MBq, [100 mCi]) après sevrage en hormones thyroïdiennes est indiquée, diminue
le risque de récidive, facilite la détection précoce des foyers tumoraux résiduels, et
pourrait diminuer la mortalité liée au cancer.
- Dans les autres cas (patients à risque évolutif faible et diamètre du cancer >10 mm
86
et à risque intermédiaire), les évidences en faveur des bénéfices de l’iode radioactif ne
sont pas suffisantes. L’indication de totalisation isotopique n’est pas consensuelle, de
même l’activité à administrer et la méthode de stimulation la plus adaptée ne sont pas
définies, mais le traitement, lorsqu’il est indiqué, peut être réalisé avec l’activité d’iode
131 la plus faible possible(1100 MBq, [30 mCi]) et avec la méthode de stimulation par
(TSH) la mieux tolérée(stimulation par TSHrh).(10, 77, 78)
- Il semble raisonnable de proposer la totalisation en cas de carcinomes thyroïdiens peu
différenciés, folliculaires, papillaires avec histologie défavorable. Dans ces derniers cas,
ainsi que pour les cancer vésiculaires à invasion minime et à cellules de Hurtle, une
révision des lames de la part des anatomopathologistes est nécessaire avant que toute
décision soit prise.(60)
9.2.3 Contre indications absolue en cas de :
- Grossesse : si le carcinome thyroïdien est diagnostiqué au cours de la grossesse, il
convient de reporter le traitement par l'iode radioactif au terme de la grossesse.
- Allaitement : si la décision de traitement par l'iode 131 est prise en cours d'allaitement
celui-cisera stoppé avant l'administration de l'iode et ne sera pas repris après .
9.2.4 Complications du traitement par iode 131
On distingue les effets secondaires précoces et tardifs. Leur incidence est liée à l’activité
administrée, de sorte qu’avec les traitements à faible activité ceux-ci sont rares ou quasi
inexistants.
- Les effets précoces: Ils surviennent classiquement une semaine après le traitement par
l'I131, des complications salivaires à type Sialadénite aiguë varie de 6,7 à33 % après
administration d’activité élevée ≥ 3,7 GBq d’iode 13. La sialadénite aiguë répond aux
anti-inflammatoires, mais le passage à la chronicité est possible, des nausées, et des
douleurs osseuses dans les formes métastatiques.
- Les effets tardifs :
La xérophtalmie: c'est une atteinte très rare des glandes et des canaux lacrymaux
,associant un larmoiement chronique par sténose du canal lacrymal.
- Les effets sur la fertilité:
Chez l’homme : hypo et azoospermie souvent transitoires et rares pour des activités <
14 GBq.
Chez la femme : l’augmentation du risque de fausse couche est controversée. Pour éviter
tout risque, il est recommandé d’espacer le délai entre le traitement et la grossesse de
plus de 6 mois et une fois l’équilibre hormonal obtenu.(10)
87
Tableau 11 Indications de la totalisation isotopique
Pas d’indication car pas de bénéfice démontré
Parmi les patients à très faible risque évolutif : pT1, N0-Nx, M0-Mx
Indication certaine : totalisation isotopique par au moins 3700 MBq (100 mCi)
d’iode 131 après sevrage en hormones thyroïdiennes.
Patients à risque évolutif élevé:
- exérèse tumorale incomplète non ré-opérable
- ou exérèse tumorale complète mais risque important de récidive ou de mortalité :
grosse tumeur et/ou extension extra thyroïdienne macroscopique (T 4),
- métastase à distance (tout T, tout N, M1).
Indication à discuter en RCP : activité administrée sous sevrage ou rhTSH. - Cancers peu différencié
- Histologies défavorables** :
Papillaire : Insulaire, cellules hautes, cellules en colonne, à cellules de Hurtle,
trabéculaire, sclérosant diffus1
Folliculaire à cellules de Hurttle
Patients à faible risque évolutif : T2, micro-carcinomes multifocaux
Patients à risque évolutif intermédiaire : T3 et avec extension ganglionnaire (T1-3
N1 M0),
88
9.3 HORMONOTHERAPIE THYROIDIENNE APRES CHIRURGIE
L'hormonothérapie thyroïdienne s'impose pour tous les patients opérés d'un
cancer thyroïdien quelle qu'ait été l'étendue de l'exérèse, qu'il y ait eu ou non traitement
complémentaire radioisotopique.
Le traitement hormonal a pour intention :
- d' assurer la substitution hormonale après thyroïdectomie ;
- supprimer toute stimulation éventuelle de cellules tumorales résiduelles en abaissant
le taux de TSH.(66)La lévothyroxine (LT4) constitue le traitement le plus commun, le
plus commode et le plus logique. Les doses utilisées pour la lévothyroxine sont de
l'ordre de 2 à 2,5 μg/kg/j en traitement freinateur, de 1,6 à 2 μg/kg/j(150 μg/j) en
traitement substitutif.
Figure 48 Schéma récapitulatif des indications du traitement initial par iode 131(après thyroïdectomie totale). EET : extension extrathyroïdienne ; EETm : extension extrathyroïdienne minime.(10)
89
Les besoins en hormones thyroïdiennes sont en effet proportionnels au poids, un peu
plus faibles chez la femme et les sujets âgés.
La médication est à prendre quotidiennement, à jeun, toujours dans les mêmes
conditions, l'adaptation du traitement est basé sur le taux de TSH mesuré six semaines à
deux mois après l'initiation de la posologie, la mesure de T4 est moins informative que
celle de la TSH, et sa détermination n'a d'intérêt que s'il existe un doute sur la qualité de
l'observance thérapeutique, l'augmentation du taux de la T3 signe un surdosage
thérapeutique.
Une fois la posologie substitutive ou freinatrice déterminée, la surveillance annuelle ou
tous les six mois est suffisante.
La posologie du traitement hormonal et le degré de freinage de la TSH sont à adapter au
pronostic du cancer. Les recommandations sont les suivantes :
- Pour les patients à faible risque et les patients en rémission complète confirmée par
les dosages de la Tg et par l'échographie, la TSH peut être maintenue entre 0,3 et 2 mU/l;
- Pour les patients à haut risque de récidive, et en absence de contre-indications la TSH
doit être maintenue à un niveau bas, inférieur à 0,1 et 0,5 mU/l pendant 5 à 10 ans ;
- Lors du traitement initial et chez les patients non guéris, la TSH doit être maintenue en
permanence à une valeur inférieure à 0,1 mU/L, en l’absence de contre-indication.(66)
9.4 Autres traitements
9.4.1 Radiothérapie externe
La radiothérapie externe n'est pas un traitement curatif de première intention. Son indication doit être appréciée en fonction du contexte (âge de la personne, lésion douloureuse, taille, localisation et évolutivité des lésions,…). Elle peut être proposée à titre complémentaire et palliatif sur des lésions résiduelles ou
récurrences loco-régionales et métastases non accessibles à la chirurgie et/ou ne fixant
pas l’Iode131.Elle s'effectue au moyen de 25 à 35 séances pour une dose totale de 50 à
70 Gy. (66)
9.4.2 Chimiothérapie et thérapies ciblées
Les chimiothérapies classiques n’ont pas prouvé leur efficacité dans le traitement des
cancers thyroïdiens différenciés métastatiques.
Elles ne doivent être envisagées qu’en cas de développement incontrôlable après échec
de toutes les autres possibilités thérapeutiques.
les thérapies ciblées par inhibiteurs de tyrosine kinase
(Sorafenib et Lenvatinib)actuellement disponibles peuvent être discutées dans les
formes réfractaires au traitement conventionnel et évolutives.(66)
90
10 Surveillance du cancer thyroïdien différencié
L'objectif du suivi est de dépister précocement les récidives, qui sont dans la
majorité des cas locorégionales et survenant le plus souvent cinq à sept ans après le
diagnostic. Parallèlement, il faut éviter un suivi intensif non justifié pour les patients à
faible risque évolutif, représentant 80 % des patients, d'autant qu'il engendre des coûts
inutiles et est source de stress pour les patients.
10.1 Moyens de surveillance :
10.1.1 Examen clinique
doit chercher une récidive locorégionale tumorale ou ganglionnaire au niveau du cou, ou
des métastases osseuses qui sont parfois visibles au niveau de la ceinture scapulaire et
les apophyses épineuses du rachis sous forme de tuméfactions molles et chaudes.
10.1.2 Surveillance biologique :
Après traitement initial, la thyroglobuline et la recherche d’ATAT qui lui est associée,
doivent être dosées tous les 6-12 mois.
10.1.2.1 Le dosage de la thyroglobuline
Le dosage de la thyroglobuline (Tg) est un paramètre essentiel dans le suivi des patients
présentant un cancer différencié de la thyroïde papillaire et/ou vésiculaire. Le dosage de
Tg ne doit pas être utilisé pour le dépistage du CDT et il ne fait pas partie des bilans des
cancers thyroïdiens au diagnostic, ni même des explorations biologiques initiales du
nodule thyroïdien.(79)
Il s’agit d’un marqueur sensible et spécifique dont le taux mesuré reflète principalement
la différenciation du tissu tumoral, la masse de tissu thyroïdien et le degré de
stimulation des récepteurs de la TSH.
La Tg est produite à la fois par les cellules thyroïdiennes normales et cancéreuses et sa
production est sous contrôle de la TSH, qui doit toujours être mesurée lors du
dosage de la Tg. Ce dosage peut ainsi être réalisé sous traitement hormonal freinateur
ou après stimulation de la thyroïde (post-sevrage ou après administration de TSH
recombinante[rhTSH]).(13, 79)
91
Cependant, la Tg sérique peut rester détectable pendant quelques mois après la
chirurgie ou un traitement par l’iode radioactif, pour devenir indétectable après, et le cas
contraire doit alerter le clinicien.
L’ablation par l’iode radioactif améliore la spécificité du dosage de la Tg sérique. Chez
ces patients, la stimulation par la TSH améliore sa sensibilité sans diminuer sa
spécificité.
Le taux de Tg stimulée est habituellement plus bas, d’un facteur 1,5 à 2, après rhTSH
qu’après sevrage, les dosages de sensibilité fonctionnelle < 0.1 ng/ml permettent le suivi
des patients seulement sur la base des valeurs de Tg en freination.
Plusieurs tests de Tg (hsTg) hautement sensibles sont maintenant disponibles.
Au cours du suivi, il est recommandé de stimuler la Tg par la rhTSH afin d'améliorer la
sensibilité de la détermination de la Tg afin d'évaluer la rémission.
En utilisant hsTg, une relation forte entre hsTg basale et stimulée a été rapportée. Chez
les patients présentant de faibles concentrations basales de hsTg (<0,2 μg / L), il n’ya
généralement pas de réponse significative de la Tg à une stimulation par le rhTSH.
Ainsi, la mesure basale de hsTg a une très grande valeur prédictive négative pour le
diagnostic de maladie persistante ou récurrente.
Par conséquent, il a été suggéré que, chez les patients à faible risque présentant une
hsTg indétectable dans des conditions basales, un test de stimulation de la Tg pourrait
être inutile.(79)
10.1.2.2 Le dosage des anticorps anti-Tg "ACAT"
Selon le dosage de Tg utilisé, la présence d’ACAT dans la circulation induit une
minoration plus ou moins importante.
La recherche systématique d’interférences par dosage d’ACAT est donc nécessaire.(79)
Il n’y a pas de contrainte quant à la méthodologie utilisée si l’on utilise une méthode
quantitative.
Les anticorps anti-Tg ont tendance à diminuer et disparaître chez les patients en
rémission complète, mais le temps entre la disparition de l’antigène et celle de
l’anticorps peut être de 2-3 ans.
Ainsi, la persistance ou la réapparition des anticorps anti-Tg circulants en regard d’une
Tg indétectable peut être considérée comme un indicateur de persistance ou récidive de
la maladie Selon les conférences de Consensus européennes et celles de l’American
Thyroid Association (ATA).(9)
92
10.1.3 Echographie cervicale et Cytoponction:
- L'échographie cervicale est devenue l'examen clé de la surveillance des cancers
thyroïdiens. Effectué par un échographiste spécialisé, cet examen a pour objectif de
rechercher du tissu dans les loges thyroïdiennes (reliquat ou récidive tumorale) et des
métastases ganglionnaires. Les critères échographiques de malignité d'une adénopathie sont le caractère
hypoéchogène globuleux (rapport axe court sur axe long ≥ 0,5), la perte du hile, le
caractère kystisé de l'adénopathie, la présence de microcalcifications, sa vascularisation
mixte anarchique.(13, 66)
En cas de ganglion jugé échographiquement suspect, une ponction écho guidée à
l’aiguille fine doit être réalisée, associée à un dosage de Tg sur liquide de rinçage.
L'échographie est particulièrement performante dans le dépistage des métastases
ganglionnaires avec une sensibilité de l'ordre de 90 à 95 % et de 96 % lorsqu'elle est
associée au dosage de la Tg sérique stimulée(80).
- La cytoponction est recommandé pour les ganglions suspects supérieurs à 7 mm et
pour une lésion suspecte dans le lit thyroïdien≥ 10 mm.(13)
Une échographie cervicale doit être effectuée Six à 12 mois après la chirurgie, pour
examiner la loge thyroïdienne et les compartiments ganglionnaires central et latéraux.
Elle sera refaite en fonction du risque de rechute et du taux de Tg.
Chez les patients à faible risque, l’intérêt de refaire une échographie annuelle après le
premier contrôle est discutable , laissée à l’appréciation du clinicien.
En cas d’échographie normale, et un taux de thyroglobuline indétectable après
stimulation par la TSH, le risque de rechute à 10 ans est inférieur à 1%.
Au cours du suivi, l’échographie cervicale est recommandée en cas d’élévation de la
thyroglobuline .
Chez les patients à risque évolutif intermédiaire et élevé, la surveillance
échographique est conseillée mais la fréquence des contrôles n’est pas consensuelle.
En cas de lobectomie avec découverte fortuite d’un micro-carcinome, la surveillance
échographique du lobe restant et des aires ganglionnaires est proposée à 1 an, 3 ans et 7
ans en l’absence d’évolutivité.
10.1.4 Scintigraphie corps entier à l'iode 131:
La scintigraphie diagnostique n’est pas indiquée pour la surveillance des patients à
faible risque avec un taux de thyroglobuline indétectable et une échographie cervicale
normale.(13)
93
Elle n’est pas indiquée dans le suivi des tumeurs oncocytaires pures, elle est peut être
envisagée chez les patients à risque élevé de maladie résiduelle (tumeur pT4, métastases
d’emblée) et en cas de taux de Tg détectable et augmentant à des dosages successifs.(81)
En cas de persistance d’anticorps anti-thyroglobuline, la surveillance repose par contre
sur un examen scintigraphique avec une activité diagnostique couplée à l’échographie.
La stimulation par la TSH doit être réalisée avant chaque administration d’Iode 131 à
visée diagnostique, elle peut être obtenue soit lors d’un sevrage en hormones
thyroïdiennes soit après stimulation exogène par la (rhTSH), en cas de fixation anormale
,des images complémentaires tomo-scintigraphiques sont effectuées.
10.1.5 Tomographie d’émission de positons (TEP) au 18FDG
La TEP, utilisant un analogue du glucose, le déoxyglucose marqué au fluor 18 (18FDG-
TEP), a sa place depuis quelques années dans le suivi et la prise en charge des cancers
thyroïdiens, elle peut être réalisée sous traitement substitutif ,mais elle est un peu plus
sensible avec stimulation par la rh-TSH.(66)
La TEP au FDG a été initialement étudiée chez des patients chez lesquels on soupçonnait
une récidive tumorale sur la base de taux de Tg élevés mais avec une Scintigraphie corps
entier à l' I 131 négatif.(66) Une analyse groupée de 25 études a révélé que le PET au FDG
avait une sensibilité de 93,5% pour la détection des rechutes en l'absence d'absorption
d'iode radioactif . Cette valeur diagnostique élevée est particulièrement observée
lorsque les niveaux de Tg sont supérieurs à 10 ng / ml [Recommandations ATA 2009].
La sensibilité de la 18FDG PET peut être améliorée par la stimulation à la TSH.
En outre, la TEP-18FDG a une valeur pronostique chez les patients métastatiques et peut
aider à identifier les patients à risque de progression rapide.(13)
Figure 49 Résultats de la scintigraphie corporelle totale à l’iode 131(A) et de la TEP/TDM au 18F-FDG (B, C) chez le patient 10 : mise en évidence de métastases au niveau thoracique (envahissement ganglionnaire et pulmonaire).(9)
94
10.2 Déroulement du suivi
10.2.1 Suivi à court terme
- Patients traités par chirurgie seule (thyroïdectomie totale ou lobectomie)
sans traitement par l’iode radioactif , avec un risque de maladie persistante ou de
rechute très faible, la stimulation par la TSH n’est pas recommandée.
Le suivi repose sur le dosage de la Tg sérique pendant le traitement par LT4 et sur
l’échographie cervicale. Le cas échéant, notamment en présence d’ACAT interférant avec
le dosage de la Tg constatée avant ou après thyroïdectomie totale, l’évolution de ces
anticorps sera également suivie.
- Patients traités par thyroïdectomie totale et iode radioactif:
La stratégie est résumée dans l’arbre décisionnel ci-après ( voir fig.50) .
Si aucune fixation en dehors du lit thyroïdien, à la scintigraphie corporelle totale , les
patients sont revus à 3mois(sous traitement substitutif).
À 6-12 mois, l’état de la maladie est vérifié par un bilan biologique et radioclinique .
La scintigraphie diagnostique dans le cadre de suivi à un an: elle n’est pas nécessaire
chez les patients à bas risque qui ont été soumis à une totalisation par I131, par contre, la
scintigraphie diagnostique peut être envisagée chez les patients à risque intermédiaire
ou élevé.
Considérations générales :
Les patients à très faible et à faible risque, avec une échographie cervicale normale et un
taux de Tg indétectable sont considérés comme guéris. Les rechutes ultérieures sont en
effet très rares (1% à 10 ans).
-Patients avec Tg positive.
La Tg sérique peut rester détectable pendant quelques mois après le traitement initial.
Un nouveau traitement par Iode-131 peut être considéré :
- chez les patients dont le taux de Tg sous TSH inhibée reste supérieur au seuil
institutionnel et avec tendance à l’augmentation.
- chez les patients avec taux de Tg élevés après stimulation par la TSH endogène ou
exogène.
- en cas de taux de Tg augmentant à des dosages consécutifs dans la même condition
métabolique (pendant le traitement par LT4 ou après stimulation par la TSH).
En l’absence d’évidence clinique de persistance de la maladie, une échographie cervicale
est aussi à réaliser, chez les patients qui après administration d’une dose thérapeutique
présentent une discordance entre les valeurs de Tg et l’imagerie isotopique, une RMN du
95
cou et un CTscanner coupes fines (sans injection de contraste) du thorax (poumons et
médiastin) seront envisagés.
La scintigraphie corporelle totale après l’administration d’une activité élevée d’iode
radioactif peut identifier des foyers néoplasiques jusque là méconnus. L’identification du
site de production de la Tg peut indiquer des mesures thérapeutiques appropriées
(chirurgie en cas de métastases ganglionnaires ou en cas de lésion à distance unique
résécable).
Si la scintigraphie corporelle post-thérapeutique est négative (avec une Tg restant
dosables),une exploration plus poussée par d’autres modalités d’imagerie diagnostique
devra être envisagée.(9)
Patients avec anticorps anti-Tg :
En présence d’anticorps anti-Tg, les taux indétectables de Tg sérique ne peuvent être
interprétées comme une preuve de rémission.
Ces patients doivent être surveillés par scintigraphie diagnostique à l’Iode-131 de façon
périodique et par échographie cervicale en fonction de l’évolution de ces anticorps.
En l’absence de maladie thyroïdienne résiduelle, ces ACAT devraient diminuer au
cours du temps. La disparition des ACAT avec une Tg négative pendant le suivi peut être
considérée comme une preuve de rémission.
Toute augmentation de ces ACAT (et anti TPO) doit donc être contrôlée et si cette
augmentation est confirmée, une récidive de la maladie doit être suspectée.
Chaque fois qu’il y a suspicion de maladie évolutive, les patients doivent être explorés
par des techniques d’imagerie telles que l’imagerie par résonance magnétique du
squelette axial et/ou la scintigraphie osseuse et la PET-FDG.
10.2.2 Suivi à long-terme
Chez les patients à faible risque sans évidence de maladie au contrôle à 9-12 mois, la
dose de LT4 est ciblée à une TSH entre 0.5 et 2 μU/ml.
Chez les patients considérés initialement à risque élevé, la décision de maintenir la TSH
sérique à un niveau bas pendant quelques années est remise au choix du clinicien, même
chez ces patients, le risque de rechute est faible lorsqu’il n’y a pas d’évidence de maladie
après quelques années et ils peuvent être alors reclassés comme étant à faible risque.
Le suivi comprend les déterminations de la TSH et de la Tg sériques pendant le
traitement par LT4 avec un examen clinique, à un rythme annuel, à condition qu’il n’y ait
pas d’évidence d’évolution clinique de maladie.
L’échographie cervicale n’est pas systématique chez les patients ne présentant pas
d’anomalies suspectes. Le suivi clinique et biologique doit être maintenu à vie.
96
Figure 50 Suivi des CDT après le traitement initial.
ablation Post chirurgicale
Tg stimulée
+
Echo cervicale
Tg Basale
+
Echo cervicale
Echo
normale, Tg
indetectable
Echo
normale, Tg
stimulée
faible
Tg Stimulée
> 10
+/-
Echo
anormale
RESPONSE
COMPLETE
RESPONSE
INTERMEDIAIRE
RESPONSE
INCOMPLETE
Suivi annuel
Tg basale
évaluatio,à
12 -
18mois
Suivi
à long
terme Suivi
annue,
Tg
basale
Suivi à 6-12
mois,Tg Basal
Echo cervical
Suivi à 6Tg
Basale
Echo cervical
envisager
d'autres
modalités
d'imagerie (PET)
97
10.2.3 Prise en charge des récurrences loco-régionales et des métastases à distance
Trois paramètres prédisent la survie au stade de rechute : le volume tumoral, la
différenciation histologique et l’âge, à ces trois paramètres il faut ajouter : la localisation
tumorale qui conditionne les possibilités d’une exérèse chirurgicale et la fixation de
l’Iode 131 qui permet le traitement radio-métabolique.
Des rémissions complètes peuvent être obtenues dans environ 60% des cas de
récurrences cervicales et 30% des cas de métastases à distance. Ces rémissions sont
d’autant plus fréquentes que les masses tumorales sont petites.
10.2.3.1 Récidives loco-régionales
La reprise évolutive du cancer au niveau loco-régional peut se faire au niveau des
chaînes ganglionnaires ou dans la loge thyroïdienne.
Les récurrences ganglionnaires latéro-cervicales peuvent être abordées
chirurgicalement avec une faible morbidité, ce qui n’est pas le cas des reprises
chirurgicales dans la loge thyroïdienne.
En de diagnostic de masses tumorales est réalisée par les techniques d’imageries, le
traitement est basé sur la reprise chirurgicale dont l’indication dépend du risque de
morbidité lié à l’intervention et du bénéfice attendu.
Une dose thérapeutique d’Iode131 est indiquée après la chirurgie tant que persiste une
fixation, ou si la reprise chirurgicale n’a pas été retenue soit en raison de la petite taille
du volume tumoral, soit des caractéristiques de la localisation qui ne permettent pas
d’espérer une exérèse satisfaisante sans complication.
Si la chirurgie n’a pas pu être macroscopiquement complète et si la masse tumorale
restante ne fixe pas l’Iode131, une radiothérapie externe peut être envisagée.
10.2.3.2 Métastases à distance
- Métastases pulmonaires: Si les métastases fixent l’Iode131, le traitement
conventionnel est l’administration itérative après sevrage d’Iode131 tous les 6 à 12 mois
pendant les 2 premières années, si réponse au traitement.
L’activité à administrer peut être, soit empirique (100-200 mCi), soit estimée par
dosimétrie préalable, la dose maximale cumulée doit tenir compte des risques de fibrose
pulmonaire et des risques hématologiques constatés pour des doses de plus de
600 mCi.(66)
98
- Métastases osseuses
Chaque fois que possible, les métastases osseuses doivent d’abord être éradiquées ou
réduites et consolidées par un abord chirurgical ou au moyen d’autres actes locaux
(injections de ciment, radiofréquence, embolisation), pour prévenir les complications à
savoir les fractures pathologiques et les complications neurologiques des lésions
rachidiennes .
L’administration d’Iode-131 (3,7 GBq ou plus) sera effectuée après ces gestes locaux, si
la métastase est fixante.
La radiothérapie externe est indiquée en cas de non fixation et à visée antalgique.
Elle est également indiquée en cas de fixation s’il existe des anomalies radiologiques et
sera alors réalisée, dans la mesure du possible, après l’administration thérapeutique
d’Iode131.
- Métastases cérébrales
Les métastases cérébrales sont rares et de mauvais pronostic. Le traitement consiste en
l’exérèse chirurgicale lorsqu’elle est envisageable. Si la chirurgie est impossible et si la
lésion cible est bien limitée, la radiochirurgie (Gamma-Knife ou autre) peut être
entreprise.
Si les métastases fixent l’Iode131, une administration thérapeutique peut être
entreprise après la chirurgie, ou isolément si la chirurgie est impossible.
L’administration d’Iode131 doit se faire sous corticothérapie dans le but de diminuer le
risque neurologique. Dans les autres cas, un traitement par radiothérapie externe
conventionnelle peut être entrepris.
99
Partie pratique
100
11 Problématique
Le (CDT) est la tumeur maligne la plus répandue des tumeurs endocrinienne,
dans notre pays comme tous les pays du monde , un augmentation de leur incidence est
observée surtout pour les CP, et en particulier pour les microcancers .
Ils sont généralement de bon pronostic avec un risque faible de mortalité .Il est
largement admis que la thyroïdectomie totale (TT) est le traitement de choix pour tous
les CDT de plus de 10 mm(82) Les métastases des ganglions lymphatiques sont
fréquentes, surtout chez les patients présentant un CPT. Elles concernent 20 à 50% des
patients dans le compartiment central du cou (niveau VI) et 10 à 30% dans le
compartiment latéral (niveaux II à V) (83).
Un large consensus d'experts, étayé par des preuves issues d'études approfondies, sur le
fait qu'en présence de ganglions lymphatiques palpables ou visibles en échographie, un
curage ganglionnaire doit être réalisée, en l'absence de suspicion d'infiltration
métastatique des ganglions lymphatiques en imagerie ou en palpation, le curage
ganglionnaire systématique (CGS) du compartiment central est encore un sujet de
discussion (84).
Les partisans du CGS font valoir que le fait de retirer la participation des ganglions
lymphatiques infracliniques réduit la persistance de la maladie. D'autre part, les
opposants à ce curage soulignent l'absence de preuves concernant l' amélioration de la
survie sans maladie et sans récidive à long terme en associant la résection de métastases
ganglionnaires occultes microscopiques.
Cependant, il a été clairement démontré que 55% des patients présentant des ganglions
métastatiques dans le niveau VI, identifiés après CGS avaient également des ganglions
métastatiques dans le compartiment latéral( niveaux III et IV), qui resteraient non
reconnus sans curage prophylactique de ce compartiment latéral (85).
Ainsi, le CGS du compartiment central (CGSC) associé à celui du compartiment
latéral(CGSL), peut potentiellement permettre une stadification optimisée des patients
classés cN0.
Néanmoins, alors que le CGSC reste controversé, le CGSL est considéré comme encore
plus controversé et est rarement tenté.
Dans notre pratique courante nous sommes fréquentés à cette confusion dans la
réalisation ou non d'un curage de routine, et dans le but d'améliorer nos attitudes vis à
vis cette pathologie tout en assurant un bénéfice loins des préjudices et les
complications , nous intéressons à notre tour de connaitre les résultats d'un CGS des
deux compartiments, dans notre population.
101
12 Objectifs et But :
Objectif principal :
Analyser les résultats du curage ganglionnaire systématique dans le traitement des
cancers différenciés de la thyroïde.
Objectifs secondaires :
Evaluer la morbidité postopératoire.
Apprécier le taux de récidive ganglionnaire.
Le but recherché de notre travail est de déterminer une stratégie de prise en charge des
patients présentant un cancer différencié de la thyroïde vis à vis le tissus
lymphoganglionnaire adjacent .
13 Matériel et méthodes :
13.1 Type d’étude :
Il s’agit d’une étude descriptive, prospective, concernant les patients présentant un
carcinome différencié de la thyroïde ,avec recueil de données à partir des dossiers des
malades.
Cette étude a été réalisée au service de chirurgie thoracique du Centre Hospitalo-
universitaire d’Oran, sur une période s’étalant de décembre 2011 au novembre 2017.
13.2 Population étudiée :
Les patients concernés par l'étude sont pris en charge à partir de la consultation de
chirurgie thoracique et d'endocrinologie.
Sur 220 patients porteurs de nodules thyroïdiens inclus dans l’étude, 63 d'entre eux
étaient néoplasiques à l’examen anatomopathologique extemporané de la pièce de lobo-
isthméctomie, et ont subit de ce fait notre protocole thérapeutique.
102
13.3 Critères d'inclusion:
- Il s'agit des patients présentant un nodule thyroïdien solitaire.
- dont la taille du nodule doit être supérieure ou égale à 10 mm.
- un type histologique correspondant à un carcinome différencié de la thyroïde
- L’âge des patients doit être compris entre 5 et 70 ans.
13.4 Critères d'exclusion:
- Les patients présentant un goitre multi-nodulaire;
- Les carcinomes indifférenciés et médullaires;
- les nodules infra-centimétriques;
- La présence d’adénopathies dans le bilan préopératoire, notamment l'échographie ou à
l’exploration peropératoire, car ceci amène à un curage de nécessité ou thérapeutique.
14 Protocole d'étude:
Les patients retenus pour l'étude sont des patients porteurs d’un nodule
thyroïdien unilatéral dont le diagnostic de carcinome différencié est posé par un examen
anatomopathologique extemporané de la pièce de loboisthméctomie contenant la lésion
et seront traités par une totalisation (lobectomie) suivi systématiquement d’un curage
ganglionnaire dit "prophylactique" du compartiment central qui emporte la chaîne
récurrentielle droite et gauche, la chaine sus et sous isthmique, médiastinale antéro-
superieure) et du compartiment latéral emportant principalement la chaine
jugulocarotidienne ipsilatéral du nodule.les patients sont orientés ensuite vers le service
de médecine nucléaire pour un éventuel traitement par l'iode radioactif qui est indiqué
en fonction du risque de maladie résiduelle postoperatoire et le risque de rechute
ultérieure.
14.1 Méthodes d’Exploration :
Tous les patients sont traités après un bilan d'exploration permettant une stratification
du risque de néoplasie nodulaire ,ainsi qu'un bilan d'évaluation préopératoire.
103
14.1.1 L’échographie cervicale
L’échographie est l’examen indispensable dans le biland’un nodule thyroïdien, suspecté
ou déjà affirmé par une autre technique d’imagerie. Elle permet :
– d’affirmer l’existence du nodule ;
–de préciser sa localisation, sa taille, son echogénicité, ses contours, sa nature
liquidienne ou solide, sa vascularisation et enfin la présence ou non de calcifications
dont il faut préciser leur type et forme.
– au terme cet examen le radiologue doit nous communiquer un compte rendu
comportant le score TIRADS correspondant à ce nodule à partir de l’aspect
échographique.
14.1.2 Un bilan hormonal
est systématique, pour évaluer la fonction thyroïdienneet confirmer que le patient est en
euthyroïdie.(TSHus - FT3 - FT4)
14.1.3 La cytoponction à l'aiguille fine :
elle n'a pas été demandé pour tous les patients parce que le but de l'étude était faire un
curage sur la base d'une confirmation par un examen histologique extemporané mais
lors qu'elle est réalisée l'étude cytologique permet de classer le nodule dans une
catégorie de risque selon la classification de Bethesda .
le taux de thyroglobuline sérique (examen de surveillance)
le taux d'anticorps anti- thyroglobuline
14.1.4 Evaluation préopératoire:
- Bilan biologique préopératoire:
groupage Rhésus, NFS, urée sanguine, créatinémie, glycémie, bilan d'hémostase,
sérologie complète, et un bilan phosphocalcique qui est demandé en préopératoire et sert
comme valeur de référence après la chirurgie, et un autre bilan en postopératoire à la
recherche d'une hypocalcemie en rapport avec une éventuelle hypoparathyroidie.
104
- Un Examen ORL
L'examen ORL associé à une laryngoscopie indirecte ou directe par une nasofibroscopie,
permettant l’exploration des cordes vocales et l’étude de leur aspect et leur mobilité.
- Bilan cardiovasculaire:
un examen cardiovasculaire avec un éléctro-cardiogramme et une éventuelle
échocardiographie chez les patients de plus de 50 ans ou ceux qui présentent une
pathologie cardiovasculaire.
- Consultation préanésthésique:
évaluant le risque opératoire, et les patients sont classés selon l'échelle ASA (American
Society of Anesthesiology ), de I à V.
14.1.5 Staging :
Au terme de notre bilan les patients sont classés selon un staging préthérapeutique de
la classification TNM de "l'American Joint Committee on Cancer" (AJCC)des cancers
thyroidiens version 2010 .
14.1.6 Recueil des données
Les données des patients ont été recueillies à partir des dossiers médicaux, puis
reportées sur des fiches préétablies uniformisées (cf. annexe),pour chaque patient et
remplie à son admission au service de chirurgie thoracique comportant deux parties :
Sur la 1ere partie : on mentionne les informations concernant l’identification
des patients : Nom, prénom, date et lieu de naissance, lieu de résidence, le code de
référence du patient, la date de la première consultation, et la date d’hospitalisation.
les caractéristiques socioprofessionnelles du patient [âge, sexe ,profession,..] ; les
antécédents médicaux et chirurgicaux ;les habitudes ; la notion d’irradiation externe, le
motif de consultation et le mode de découverte du nodule.
Sur la 2eme partie : rédaction du compte rendu opératoire, type histologique et
classification pTNM 2010 et 2017 ,les caractéristiques histologiques du nodule
néoplasique et des ganglions réséqués (tout en précisant leur nombre, leur taille et
présence ou non d'envahissement dans chaque compartiment de curage), les suites
opératoires ,type de complication, la notion de reprise opératoire.
14.1.7 Schéma Thérapeutique
les patients retenus pour l’étude sont traités selon le schéma suivant :
105
- une loboisthméctomie dont la pièce opératoire doit être envoyé vers un laboratoire
d'anatomopathologique libéral vu la non disponibilité du plateau technique au niveau du
CHU d'Oran pour cette procédure, pour un examen extemporané (EE), si le résultat
montre qu'il s'agit d'un nodule bénin, l'intervention s'arrête à ce niveau , et si au
contraire il est en faveur de la malignité ,le patient est pour l'étude , et l'intervention se
termine par une totalisation de la thyroïdectomie , suivie d'un curage ganglionnaire
d'abord:
- Le curage ganglionnaire du compartiment central emportant le tissus
lymphoganglionnaire du secteur VI (la chaine recurrentielle bilatérale ,la chaine
prétrachéale ou sous isthmique et la chaine prélaryngé ou susisthmique), et VII ou
chaine médiastinale antéro-supérieure ;
-Ensuite un curage ganglionnaire latéral fonctionnel et selectif pour les secteurs II,III, et
IV il est appelé aussi le curage jugulocarotidien , réalisé du coté du nodule.
14.1.7.1 Techniques opératoires
1. La loboistmectomie et la thyroidectomie totale:
- Installation du malade
- Sous anesthésie générale, l'intubation endotrachéale simple
- le malade est installé en décubitus dorsal. Sa tête est surélevée par rapport au corps
grâce au proclive, défléchie par un billot transversal placé sous les épaules.
-Préparation du champ opératoire.
Figure 51 Position et installation du malade. Bloc opératoire service de chirurgie thoracique Chu d'Oran
106
Incision et décollement cutanés
- Incision arciforme, à concavité supérieure, type "Kocher", dans un pli naturel de flexion
du cou, un à deux travers de doigt au-dessus de la fourchette sternale de 5 à 10 cm de
longueur.
- L'accès aux aires ganglionnaires cervicales doit être prévu en prolongeant latéralement
l'incision si nécessaire.
- l'incision intéresse la peau, tissu cellulaire sous-cutané et peaucier.
- Le décollement du lambeau supérieur se fait sous le muscle peaucier à la surface des
veines jugulaires antérieures jusqu'au bord supérieur du cartilage thyroïde.
- Le décollement du lambeau inférieur jusqu'au bord supérieur du sternum .
Latéralement, le bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien est dégagé jusqu'au pôle
supérieur de la glande.
- fixation du lambeau supérieur au champ opératoire supérieur en prenant soin de ne
pas marquer la peau du menton.
Fig.51.incision basicervicale type kocher, Bloc opératoire service de chirurgie thoracique Chu d'Oran
107
Exposition de la loge thyroïdienne
- Ouverture de la ligne blanche cervicale au bistouri depuis l'angle supérieur du cartilage
thyroïde jusqu'à la fourchette sternale.
- La réclinaison latérale des sterno-cléido-hyoïdiens fait apparaître les fibres musculaires des
sternothyroïdiens, qui sont décollées jusqu'au bord externe de la glande puis chargée par
l'écarteur de Farabeuf.
- La ligature éventuelle de la veine thyroïdienne moyenne qui est inconstante, libère le bord
externe de la glande.
-La section des muscles sous-hyoïdiens n' est pas systématique ,seulement devant quelques
cas particuliers
Fig.53 . Le décollement du lambeau
supérieur.Bloc opératoire service de
chirurgie thoracique
Fig.52 . vue opératoire d'un décollement
du lambeau supérieur. service de
chirurgie thoracique.Chu d'Oran
108
Lobo-isthmectomie
Leur principe est de retirer la totalité de d’un lobe thyroïdien avec ligature extra-
capsulaire des pédicules vasculaires.
L’ordre des temps opératoires dépend des habitudes du chirurgien et des conditions
anatomiques.
- Libération du pôle inférieur
- Une discrète traction vers le haut du pole inferieur de la thyroïde , dégageant les veines
thyroïdiennes inférieures que l’on doit lier puis sectionner au contact du parenchyme
glandulaire.
- La dissection du pôle inférieur de la thyroïde, tente d’identifier la parathyroïde
inférieure qui située au pôle inférieur et latéral de la thyroïde, parfois le refoulement de
la graisse au contact du pole inferieur assure sa préservation en toute sécurité.
- La libération de la face postérieure;
- L’artère thyroïdienne inférieure doit être recherchée car elle constitue un repère
important à l'identification du nerf récurrent.
- Elle est profonde, et doit être recherchée au contact du plan postérieur, au-dessous du
tubercule de Chassaignac en regard de C6.
- La ligature de l’artère thyroïdienne inférieure doit intéressée ses branches terminales
au contact du parenchyme thyroïdien, pour éviter de compromettre la vascularisation
terminale des glandes parathyroïdes .
Figure 52 vue opératoire Lors d'une loboisthmectomie, montrant un pré-croisement des branches terminales de l'artère thyroidienne inferieure(ATI) par le nerf récurrent(NR).
NR
ATI
ATI
NR
109
- La recherche du nerf récurrent
la recherche du nerf récurrent doit être effectuée à son entrée dans le thorax,
notamment au pôle inférieur à sa partie médiane, lors de la dissection minutieuse de
l'artère thyroïdienne inférieure. (67)
Il doit être recherché aussi à la partie terminale de son trajet avant son pénétreration
dans le larynx sous l’arcade inférieure du constricteur inférieur du pharynx, et en arrière
de la corne inférieure du cartilage thyroïde, c'est là ou il contracte des rapports intimes
avec la glande, avec un passage au dessous bord externe du ligament de Gruber,
A gauche, le nerf est toujours plus profond, situé dans l’angle dièdre trachéo-
oesophagien.
Le tubercule de Zukerkandl lorsqu’il existe, constitue lui aussi un repère important pour
localiser le nerf récurrent au cours de la chirurgie thyroïdienne.(24, 68)
Dans notre série on a rencontré un cas de nerf récurrent dédoublé (voir Fig. ) et
quelques cas de croisement avec l'artère thyroïdienne(voir Fig. ).
Figure 53 Dédoublement du nerf récurrent NR1 et NR2. .
NR1
NR1
NR2
110
Libération du pôle supérieur
- Le pédicule vasculaire supérieur doit être bien individualiséavant d’être ligaturé le plus
bas possible,aucontact direct du parenchyme glandulaire afind’éviter toute lésion du
nerf laryngé externe et de la glane parathyroïde supérieure.
- Le respecte du muscle cricothyroïdien et son aponévrose , lors de la dissection le pôle
supérieur de la glande thyroïde.
- Réclinaison des glandes parathyroïdes
La prudence est recommandée lors de la dévascularisation du lobe au niveau des deux
pôles, surtout le cas de notre étude une thyroïdectomie totale étendu aux tissus lympho-
ganglionnaires ,la règle est d'éviter la ligature du tronc de l'artère thyroïdienne
inferieure, de même la ligature de la branche postérieure de l'artère thyroïdienne
supérieure ainsi que l'isolement des glandes de leur entourage graisseux par une
dissection abusive.
Figure 55 vue opératoire la localisation de la parathyroide superieure(P),par rapport au nerf récurrent (NR).
P
NR
Figure 54 vue opératoire petit hématome sur la parathyroide (P),pas loin du nerf récurrent (NR).
P
NR
NR
NR
111
Isthmectomie
- Repérage de l’axe trachéal.
- Réclinaison vers le haut du bord inférieur de l’isthme thyroïdien.
- Libération de la face antérieure de la trachée, en sous isthmique dans l’espace
avasculaire, en faisant attention de la présence très inconstante de l'artère thyroïdienne
moyenne de Neubauer.
- Libération du bord supérieur de l'isthme et identification de l'insertion de la pyramide
de Lalouette.
- Décollement de l’isthme du plan trachéal.
- Section de l’isthme à sa partie paramédiane, controlatérale au lobe opéré , et confection
d'un surjet hémostatique sur la tranche de section du lobe restant.
Examen extemporané
L'EE est un examen histologique rapide pratiqué dès le prélèvement effectué, pendant
une intervention et dont les résultats immédiats peuvent orienter les suites de cette
intervention,
l'examen est toujours précédé d’un examen macroscopique soigneux qui permet de
choisir la zone à prélever, tout en conservant une partie non congelée, qui doit être
réservé pour l’examen définitif.
cet examen est réalisé après durcissement de la pièce par congélation par
l'intermédiaire d'un Cryostat qui est un appareil fixe à congélation (voir figure )
conservant une température de
-15 à - 20 °C, dans lequel le tissu est préparé en coupes très fines d’environ 5 microns,
qui seront colorées pour être prêtes à l'examen microscopique.(86)
Figure 56 Cryostat appareil à congélationphoto prise du laboratoire d'anatomopathologie
112
A ce stade de l'intervention la pièce de loboisthmectomie est mis frais sans fixation dans
un pot adapté et identifié, puis adressé rapidement à l'anatomopathologiste pour un
examen extemporané avec un Bon de demande sur lequel est mentionné l'identification
du patient et la nature de la pièce menu d'un compte rendu de cytologie lorsqu'il est fait.
si le résultat montre qu'il s'agit d'un nodule bénin, l'intervention s'arrête à ce niveau , et
si au contraire il est en faveur de la malignité , on termine l'intervention par une
totalisation de la thyroïdectomie , suivie d'un curage ganglionnaire central et jugulo-
carotidien homolatéral du nodule cancéreux.
- Totalisation de la thyroïdectomie
La technique opératoire opératoire de la totalisation ( lobectomie ) est la même que celle
de la loboisthmectomie déjà citée excepté les temps opératoires de l'isthmectomie, il
faut savoir que techniquement la thyroïdectomie totale ne différent de lalobo-
isthmectomie que par sa bilatéralité.
Techniques des curages ganglionnaires:
- La lymphadénectomie centrale
Elle emporte le tissu cellulo-lymphatique de tout le compartiment central en
paratrachéal (ou recurrentiel) droit et gauche, prétracheal(sous isthmique), prelaryngé
(susisthmique)(niveau VI) et médiastinal antéropostérieur(niveau VII).
La voie d’abord : Ce curage est effectué dans le même temps que la thyroïdectomie par la
même voie d’abord, une incision horizontale basi-cervicale de Köcher.
Figure 57 Etude macroscopique de la pièce de loboisthmectomie avant la congélation.Laboratoire d'anatomopathologie du Dr KAHIA.
113
Cette incision peut être prolongée jusqu’au bord latéral du muscle
sternocléidomastoïdien et donne toujours un jour suffisant sur le compartiment
central(73).
On commence toujours par la chaine récurrentielle du côté atteint .
Curage récurrentiel gauche
- la traction en haut et à droite de l’axe aérien et la mobilisation vers l’avant du reliquat
thymique, qui donne une bonne exposition de la lame celluloganglionnaire située en
avant du nerf ;
- Dissection et mobilisation de cette lame du nerf récurrent en arrière et des attaches
vasculaires trachéales en dedans ;
-Vers le bas, la dissection peut être poursuivie jusqu’à l’origine de la carotide en se
prolongeant jusqu’à la crosse de l’aorte.(73)
Curage de la lame prétrachéale
La lame prétrachéale est mobilisée de la face antérieure de la trachée et de la face
postérieure du TABC, repère anatomique de la partie basse de la région récurrentielle.
Vers l’avant, on suit la face postérieure des reliquats thymiques jusqu’au tronc veineux
innominé.
Figure 59 vue opératoire d'une loge thyroidienne après curage récurrentielle gauche, récurrent complètement squelettisé.Chirurgie thoracique CHU d'Oran.
Figure 58 vue opératoire d'une agrandissement de la cervicotomie pour curage ganglionnaire.Chirurgie thoracique CHU d'Oran.
114
Curage récurrentiel droit
- Mobilisation de la trachée vers le haut et vers la gauche de l’axe aérien.
- Mobilisation de la lame ganglionnaire située entre l'axe trachéo-oesophagien en
postéro-interne et le nerf récurrent déjà repéré en avant;
- La dissection est poursuivie en dehors du nerf eten dedans de la carotide pour le
prélèvement des ganglions rétro-nerveux, en descendant vers le bas jusque derrière le
tronc artériel brachiocéphalique (TABC).
La présence de ganglions rétronerveux est habituelle à droite dans l’espace situé entre le
bord externe de l’oesophage et la face interne de la carotide.(73)
Cas particulier du médiastinsupérieur
- Résection de la lame celluloganglionnaire du médiastin supérieur situant derrière le
manubrium, et au-dessous du tronc artériel brachio-céphalique"TABC". Son abord
nécessite une mobilisation complète des reliquats thymiques, du TABC, du confluent
veineux jugulo-sous-clavier droit.
Figure 61 vue opératoire montrant l'exposition de lame paratrachéale droite par mobilisation de la trachée au doigt. Chirurgie thor.CHU d'Oran.
Figure 60 vue opératoire montrant le tissus lympho-ganglionnaire récupéré du mediastin ,la corne thymique(CT) tracté par la pince. Chirurgie thor.CHU d'Oran.
CT
Pièce de curage
Artère
carotide
NR
NR CT
115
Curage ganglionnaire jugulocarotidien :
Il s’agit d’un curage sélectif pour les secteurs (II,III,IV), et conservateur respectant les
éléments vasculo-nerveux de la région et les principaux muscles.
- L’incision peut s'agir soit d'un prolongement de la cervicotomie, horizontalement au-
delà du relief des muscles sternocléidomastoïdiens ,ou vers le haut et en dehors le long
du bord antérieur du sterno- cléidomastoïdien. Le muscle peaucier du cou est sectionné,
soulevé puis décollé à sa face postérieure, sous la forme de deux lambeaux supérieur et
inférieur.
Figure 63 Cervicotomie prolongée le long du bord anterieur du muscle SCM.
Figure 64 Incision en bâton de hockey
Figure 62 vue opératoire montrant le TABC,CP, S/CDte et la trachée . Chirurgie thor.CHU d'Oran.
TABC TABC
S/CDt
e
CP
Trachée
AS/C
ACP
Trachée
116
- Repères anatomiques
Le curage ganglionnaire jugulaire interne débute sous le ventre postérieur du muscle
digastrique en haut et s’étend en bas jusqu’au creux sus-claviculaire. Latéralement, il
emporte les ganglions situés au bord externe de la veine jugulaire interne, jusqu’au bord
externe du sternocléidomastoïdien qui représente le plan antérieur de la zone
disséquée. La limite postérieure est constituée par le muscle scalène antérieure.
- Abord de la loge jugulaire interne : La gouttière jugulocarotidienne est abordée par
voie latérale, en dehors des muscles sous-hyoïdiens. Le muscle sterno-cleido-mastoïdien
est refoulé en dehors par un écarteur de Farabeuf, permettant ainsi d’aborder la veine
jugulaire interne dont la face antérieure est barrée par le muscle omo-hyoïdien et par la
branche descendante du nerf grand hypoglosse.
- Abord de la loge jugulaire interne
Le muscle omo-hyoïdien doit être sectionné à ce niveau. La branche descendante du nerf
grand hypoglosse (XII) peut également être sectionnée, sans conséquence fonctionnelle.
Curage ganglionnaire
- Mise en place d'un écarteur de Beckman, refoulant en dedans l’axe trachéal protégé par
les muscles sous-hyoïdiens et en dehors le sterno-cleido-mastoïdien.
- Le paquet jugulo-carotidien est refoulé en dedans et la zone de dissection est exposée
en totalité.
- Ouverture de la gaine jugulocarotidienne , permettant l’exposition du bord externe de
la veine, de la carotide en dedans et du nerf pneumogastrique en arrière, tous les
éléments cellulo-ganglionnaires situés dans cette zone sont liés et réséqués de haut en
bas.
Figure 65 Ouverture de la gaine jugulo-carotidienne,on voit bien le nerf vague(X),la carotide primimitive(CP) et la veine jugulaire interne(VJI) . Chirurgie thor.CHU d'Oran.
Nerf X
VJI
CP
Figure 66 Dissection de la lame cellulo-ganglionnaire latéralement de la face profonde du SCM. Chirurgie thor.CHU d'Oran.
SCM
X CP
VJI
117
- La lame cellulo-ganglionnaire est soulevée à l’aide d’une pince est le curage est
poursuivi le plus bas possible, jusqu' à la région sus-claviculaire.
- Tous les ganglions pré-jugulaires internes situés au-dessus de la zone de section du
muscle omo-hyoïdien et au-dessous du muscle digastrique, doivent être réséqués.
- Il faut donc veiller à ne pas sectionner le rameau externe du nerf accessoire ou spinal
lors de son émergence sous le ventre postérieur du muscle digastrique, avant son trajet
à la face interne du muscle sterno-cleido-mastoïdien puis du trapèze.
Au cours de l’exérèse ganglionnaire certains éléments doivent être repérés et respectés :
1) le nerf phrénique en avant du scalène antérieur notamment. Il ne faut donc pas aller
trop loin en arrière ;
2) le nerf spinal, en dehors et en arrière du sterno-cleido-mastoïdien alors qui devient
superficiel. Il ne faut donc pas aller trop latéralement ;
3) le pneumogastrique en dedans.
- Lorsque la pièce de curage est enlevée, on visualise clairement le nerf spinal à la face
interne du sterno-cleido-mastoïdien, le nerf phrénique sous la face antérieure de
l’aponévrose du muscle scalène antérieur, qui marque la limite très postérieure du
curage.
Figure 68 le nerf spinal (NS)visible sous la lame cellulo-ganglionnaire libérée en haut sous le ventre postérieur du muscle digastrique,. Chirurgie thor.CHU d'Oran.
Lame cellulo-
ganglionnaire
NS
Figure 67 Vue peroperatoire après évidement de la loge J-C, visualisation du nerf phrénique(NP), le nerf spinal (NS),le nerf vague (X) avec la carotide, et muscle omo-hyoidien(M.OH) . Chirurgie thor.CHU d'Oran.
N
P
NS
M.O
H
NX et CP
NP
M.OH
118
Fermeture
- l’hémostase élective des points hémorragiques doit être soigneusement assuré afin
d'éviter la constitution d'un hématome qui peut être suffocant.
- Drainage de la loge thyroïdienne et la loge jugulocarotidienne par des drains aspiratifs
type Redon.
- La fermeture des plans musculaires et aponévrotiques
- La fermeture de la cicatrice s’effectue soit par des points séparés, aux agrafes ;soit au
surjet intradermique ;soit par des points séparés résorbables sous-cutanés.
En fin d'intervention toutes les pièces opératoires de la lobectomie et celles du curage
ganglionnaire sont mis à part dans des récipients adaptés à la taille des prélèvements et
immergées dans le fixateur (Formol), sur lesquelles figurent sur des étiquettes,
l'identification du patient et la nature de la pièce, puis envoyées de préférence chez le
même pathologiste,
avec un Bon de demande d’examen comprenant obligatoirement :
- L’identification du patient (nom, prénom et n° du billet d'hospitalisation)
- La date et l’heure du (des) prélèvement(s)
- Le nom du chirurgien
- Les renseignements cliniques
Figure 69 Répartition des pièces de curage sur un schéma illustrant les niveaux de drainage selon la classification de Robbins .Chirurgie thor.CHU d'Oran.
C.Central
C. J-C
119
Il est recommandé d’adresser les différentes pièces opératoires annotées selon la
classification de Robbins au laboratoire d’anatomie pathologique.
Les suites opératoires:
Toutes les données cliniques et pathologiques ont été examinés et le TNM stage a été
évalué chez chaque patient (sur la base de la septième édition du système de
classification de l'AJCC).
- Les hémorragie, et les lymphorées abondantes, ont été confirmés par la réintervention.
- La laryngoscopie indirecte a été réalisée avant et après la chirurgie, la lésion du nerf
récurrent(à type de paralysie d'une ou des deux cordes vocales), a été confirmée par la
visualisation directe des cordes vocales par laryngoscopie, et les patients présentant une
paralysie suspecte des cordes vocales ont été examinés régulièrement par laryngoscopie
dans une clinique externe.(87).
en cas de paralysie récurrentielle un traitement médical et une rééducation chez un
orthophoniste était préconisé. La paralysie des cordes vocales était considérée comme
permanente, si elle persiste pendant plus de 12 mois après l'intervention.
- Le taux de calcium sérique total (2,05 à 2,55 mmol /l) a été mesuré 72 h après la
chirurgie, était considérée comme hypocalcemie, tout taux de calcémie inférieure à 2
mmol/l(80mg/ml) , et un traitement médical a été instauré devant des symptômes
d'hypocalcémie.
Des sels de calcium (1,5 à 3,0 g de Ca 2+ par jour) ont été administrés par voie
parentérale si la calcémie sérique était compris entre 1,8 et 2,0 mmol /l (72-80 mg/ml).
L'hypoparathyroïdie était considérée comme transitoire si la calcémie a retrouvé sa
valeur normale dans les 12 mois suivant l'arrêt du traitement oral par le calcium ou le
traitement par le calcium et le calcitriol. Une hypocalcémie persistante pendant plus de
12 mois après la chirurgie, nécessitant une substitution par du calcium avec ou sans vit
D3, était considérée comme une hypoparathyroïdie permanente.
Un traitement radioactif par l'I-131 a été effectuée après l'arrêt de la thyroxine chez des
patients sélectionnés présentant des tumeurs thyroïdiennes supérieures à 10 mm de
diamètre, et en présence de ganglions pathologiquement positifs sur et / ou une
extension tumorale extra-capsulaire et / ou un cancer multifocal de la thyroïde.
les patients bénéficiant de cette thérapie, ont reçu un traitement postopératoire
suppressive à la lévothyroxine et les doses de thyroxine ont été ajustées au risque
(maintien de la thyréostimuline en dessous de 0,1 mU / L pour les patients à risque
élevé et de 0,1 à 0,3 mU / L pour les patients à faible risque. ).
Un contrôle par un examen clinique périodique (tous les 3 mois au cours de la première
année, puis tous les ans) était obligatoire, comprenant une échographie cervicale, une
TSH sérique de (0,4 à 4,2 mU/ L) et des taux de thyroglobuline basale (Tg). avec mesure
des anticorps anti-Tg (ATAT). Les taux sériques basaux de Tg supérieurs à 2 ng / mL
après une TT avec ou sans curage ganglionnaire chez un patient sous traitement
120
suppressif à la lévothyroxine ont été classés en tant que valeurs élevées (indiquant un
risque élevé de récidive).
Les critères suivants ont été utilisés pour définir la récidive ganglionnaire : soit une
preuve anatomo-pathologique de la maladie par exérèse chirurgicale, soit une cytologie,
soit une rechute de la maladie confirmée par deux modalités de surveillance (une
élévation de la Tg et par une scintigraphie du corps entier).
Dans la mesure du possible, la récidive ganglionnaire a été prise en charge par la
chirurgie et un 2eme traitement par l'I131.
15 Analyses statistiques
L’analyse des données a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS version 20. Les groupes ont
été comparés au test khi 2 de Pearson, une valeur de p inférieure à 0,05 était considérée
comme statistiquement significative.
Les variables considérées pour l'analyse univariée étaient le sexe, l'âge, la taille de la
tumeur, la localisation tumorale dans le tiers supérieur du lobe, la maladie multifocale,
l'extension extra-thyroïdienne, les données sont présentées sous forme de moyenne.
121
RESULTATS
122
16 RESULTATS
Sur 220 nodules thyroïdiens inclus dans l’étude, 63 nodules soit 28,63 % étaient
néoplasiques diagnostiqués en premier lieu par l’examen anatomopathologique
extemporané de la pièce de lobo-isthméctomie et confirmés par l’étude pathologique
définitive.
16.1 Répartition selon le sexe :
Parmi les 63 patients de notre série, on trouve 54 femmes et 9 hommes (85,7 F vs 14,3
M), avec un sexe ratio de 0,16.
Histogramme 1 Répartition selon le sexe
14,30%
85,70%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
Catégorie 1
Masculin
Feminin
123
16.2 La moyenne d’âge:
La moyenne d’âge dans notre série était de 40,75 ans, l’âge médian a été de 41ans avec
des extrêmes d’âge allant de15ans à 66ans.
Tableau 12 Répartition selon l'âge
La moyenne d’âge selon le sexe
Il n’y a aucune différence significative dans l’âge entre les deux sexes, chez les hommes
l’âge moyen était de 39,44 et chez les femmes était de 40,96.
Tableau 13 La moyenne d’âge selon le sexe
Age
N Valide 63
Manquante 0
Moyenne 40,75
Médiane 41,00
Mode 26a
Ecart-type 13,561
Intervalle 51
Minimum 15
Maximum 66
Sex N Moyenne Ecart-type
Age
Masculin 9 39,44 10,760
Féminin 54 40,96 14,047
124
Répartition des patients selon le facteur âge sur les deux sexes:
une répartition des patients selon le facteur âge sur les deux sexes selon les deux
dernières versions de la classification TNM 7eme et 8eme édition AJCC, 45 ans et 55ans .
Tableau 14 Répartition des patients selon le facteur âge/sexe
Classification TNM 2010
Considérant l'âge de 45ans
Classification TNM 2017
Considérant l'âge de 55ans
<45 ans
≥45 ans
<55 ans
≥55 ans
n 37 26 51 12
% 58,7 41,3 81 19
F 31 (49,2 %) 23 ( 36,50 %) 42 (66,66%) 12 (19,04%)
M 6 ( 9,52 %) 3 (4,76%) 9 (14,28%) 0
Selon 45 ans:
Sur 63 patients de notre série, 37 patients soit 58,7% des cas étaient moins de 45ans, 31
de sexe féminin, et 6 de sexe masculin, et 26 patients ≥ 45 ans soit 41,3% des cas dont 23
femmes et 3 hommes.
Selon 55 ans:
et sur 63 patients de notre série, 51 patients soit 81% des cas étaient moins de 55ans,
42 de sexe féminin, et 9 de sexe masculin, et 12 patients ≥ 55 ans soit 19 % des cas, dont
tous des femmes.
En tenant compte de la classification TNM 2010 qui considère l'âge "45 ans" comme
facteur de risque, en association avec le sexe masculin, le risque existait chez 4,7% de
nos patients.
En revanche, dans la la classification TNM 2017 qui considère l'âge "55 ans", ce risque
n'existait pas.
125
16.3 Lieu Naissance:
Les patients originaires d' Oran étaient majoritaires, et constituaient environ 44,4 % de
notre série (28cas), le reste des patients étaient originaires des autres wilayas de l’ouest
algérien sans aucune différence significative entre eux en nombre et en pourcentage.
Secteur 1 Répartition selon le lieu de naissance
Histogramme 2 Répartition du sexe selon le facteur âge.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Femmes Hommes
<45 ans
≥45 ans
<55 ans
≥55 ans
126
16.4 Lieu de résidence:
Les patients résidants à Oran étaient majoritaires, et constituaient environ 60 % de
notre série (38cas), le reste des patients provenait des autres wilayas de l’ouest algérien
sans aucune différence significative entre eux en nombre et en pourcentage.
16.5 Recrutement:
Le taux de recrutement le plus élevé était durant l’année 2014, environ 24%(15
patients), suivie de l’année 2015 19% soit 12 patients, puis l’année 2013 environ 16% (
10 patients),pour les deux premières années à savoir 2011 et 2012 le taux était pour
chaque année 8% (5 patients),enfin les deux dernières années à savoir 2016 et 2017
aussi le même taux 12,7% (8patients).
Pour les deux dernières années l’activité opératoire avait connu une réduction à cause
des travaux de rénovation au niveau des deux salles opératoires, les deux premières
années était le début de l’étude.
Secteur 2 Répartition selon le lieu de résidence naissance
127
Histogramme 3 Recrutement/année
16.6 Le délai de prise en charge :
Le délai moyen de la prise en charge des patients calculé en semaines (de la1ere
consultation à l’intervention chirurgicale) était 15semaines avec des intervalles entre 1
et 106 semaines.
Tableau 15 Délai de prise en charge
Durée_Intervention_Mois Délai_Intervention_Semaine
N Valide 63 63
Manquante 0 0
Moyenne 3,22 15,63
Médiane 2,00 10,00
Mode 2 8
Ecart-type 3,735 16,025
0
2
4
6
8
10
12
14
16
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Rerutement/année
Rerutement/année
128
Tableau 16 Délai de prise en charge/classes de mois
Délais de prise en charge Pourcentage
≤ 3mois 69 ,8 %
4-6 mois 17,5 %
6 -12 mois 9,6 %
≥ 12 mois 3,2 %
16.7 Antécédents:
Un cas de notre série avait un antécédent personnel de néoplasie mammaire (1,6%)
Deux cas de notre série avaient un cancer thyroïdien dans la famille.
Aucun antécédent d’exposition aux irradiations
16.8 Mode de découverte:
le mode de découverte était un nodule palpable dans 60,3%(38 patients),et une
découverte fortuite dans environ 40%(25patients).
Tableau 17 Circonstances de découverte.
n %
Découverte fortuite 25 39,7
Nodule palpable 38 60,3
Total 63 100,0
129
16.9 Les caractéristiques échographiques:
Le Siège Nodule
Environ 59% (37 cas) des nodules se situaient au niveau du lobe droit, et environ 41%
(26 cas) au niveau du lobe gauche.
Secteur 3 Siège du nodule
La localisation du nodule dans le lobe :
La localisation du nodule au sein du lobe était médiolobaire dans environ 40% des
patients (25 cas), toto-lobaire 25,4% (16cas), de siège polaire inferieur dans 22,2% (14
cas), et de siège polaire supérieur dans 12,7% (8cas).
59%
41%
SIEGE DU NODULE
Lobe droit
Lobe gauche
130
Secteur 4 la localisation du nodule dans le lobe
La taille du nodule:
La taille moyenne du nodule était de 25,67 mm, la taille médiane était de 24,5 avec un
minimum de 10mm et un maximum de 70 mm.
On avait constaté une taille moyenne du nodule plus grande chez l'homme que chez la
femme 30 mm contre 25mm.
Tableau 18 Taille du nodule selon le sexe
Sexe N Moyenne Ecart-type
Taille_Nodule Masculin 9 28,93 19,288
Féminin 54 25,13 11,709
13%
22%
40%
25%
La localisation dans le lobe
Polaire sup Polaire inf Médio-lobaire Toto-lobaire
131
Echogénicité du nodule :
Sur l’échographie thyroïdienne les nodules étaient hypoéchogènes dans 46% des
patients (29 cas), à échogenicité hétérogène dans 41,3% (26cas), isoéchogène
9,5%(6cas) Hyperechogène dans 3,2 %(2cas).
Tableau 19 Echogénicité du nodule
N Pourcentage Pourcentage valide
Pourcentage cumulé
Hypoéchogène 29 46,0 46,0 46,0
Hétéroéchogène 26 41,3 41,3 87,3
Isoéchogéne 6 9,5 9,5 96,8
Hyperéchogéne 2 3,2 3,2 100,0
Total 63 100,0 100,0
Les Microcalcifications:
Les microcalcifications étaient présentes dans environ 32% des nodules (20 cas).La
présence de microcalcifications constituent le signe échographique le plus péjoratif dans
la stratification du risque de cancer.
Tableau 20 Répartition selon les microcalcifications
Microcalcifications Effectifs Pourcentage
Oui 20 31,7
Non 43 68,3
Total 63 100,0
132
Les Contours :
L’irrégularité des contours était constaté dans 8% seulement (5cas) contre environ 92%
de nodules à contours réguliers (58 cas).
Tableau 21 Répartition selon les contours
Extension extra thyroïdienne :
Absence d’extension extra thyroïdienne sur l'exploration échographique de tous les
patients de notre série.
Vascularisation du nodule:
30 nodules sur 63 étaient vascularisés, cette vascularisation était de type mixte dans
40% des nodules (12 cas ),de type central dans 33,3%(10 cas),et de type périphérique
dans 26,7 des nodules (8 cas).
Limites Effectifs Pourcentage
Régulières 58 92,1
Irréggulières 5 7,9
Total 63 100,0
Tableau 22 Répartition selon le type de vascularisation
Type_Vascularisation
N Pourcentage
INTRANODULAIRE 10 15,9
PERINODULAIRE 8 12,7
MIXTE 12 19,0
Total 30 47,6
Tableau 23 Répartition selon la vascularisation
Vascularisation du nodule
Effectifs Pourcentage
Oui 30 47,6
Non 33 52,4
Total 63 100,0
133
16.10 . Score TI-RADS :
La classification TIRADS, avait montrer d'abord qu'il y avait pas de TIRADS 2 ( nodule
bénin ), les autres catégories avaient un pourcentage presque identique, à savoir , 21
nodules (33,3%) étaient en TIRADS 3, 22 nodules (34,9%) en TIRADS 4, et 20 nodules
étaient très évocateurs de cancer (31,7%) TIRADS 5.
Tableau 24 Répartition selon le score TIRADS
N %
TIRADS 3 Probablement benin 21 33,3
TIRADS 4 Suspect 22 34,9
TIRADS 5 Très évocateur de cancer 20 31,7
Total 63 100,0
16.11 Cytoponction à l'aiguille fine :
La cytoponction du nodule thyroïdien avait été réalisé chez environ 70% de nos patients
(44cas).
Secteur 5 Nombre de Cytoponction
44
19
Cytoponction
oui
non
134
Résultats de la Cytologie :
Les résultats sont classés selon la classification anatomopathologique de BETESHDA :
Lésion bénigne 59,1%(26 cas).
Lésion de signification indéterminée (présence d’atypies cellulaires) 15,9 % (7cas).
Lésion suspecte de malignité : 18,2% (8 cas).
Lésion maligne : 6,8 % (3 cas).
Histogramme 4 Résultats de la cytoponction
0
5
10
15
20
25
30
cytologie
26
7 8
3
Benigne
LSI
Suspecte
Maligne
135
Figure 71 Carcinome papillaire typique catégorie VI selon Bethesda aspect arborescent avec tassement nucléaire et inclusion intranucléaire. Laboratoire d'anatomopathologie Dr KADRI.A
Figure 70 Carcinome papillaire variante oncocytaire. Laboratoire d'anatomopathologie Dr KADRI.A
Figure 72 Carcinome papillaire variante vesiculaire. Laboratoire d'anatomopathologie Dr KADRI.A
136
16.12 5.12. Correlation entre le score TIRADS et Bethesda :
Dans notre série, il n'existait pas de concordance entre les deux scores pour les lésions
bénignes, le TIRADS 2 non retrouvé, alors que le Bethesda 2 il y avait 26 cas, pour les
lésions suspectes ou fortement suspectes le score TIRADS était très en faveur.
le test d'indépendance qu'on a réalisé pour ces deux variables était positif avec une
valeur P = 0,607.
Histogramme 5 Correlation scoreTIRADS/Bethesda.
SCORE TIRADS
Score de Bethesda0
5
10
15
20
25
30
BenigneIndeterminée Suspect
Malin
SCORE TIRADS
Score de Bethesda
137
La Scintigraphie:
14 patients avaient réalisé une scintigraphie thyroïdienne en préopératoire.
Sur les 14 cas de scintigraphie thyroïdienne réalisées presque tous les nodules étaient
hypofixantscontre un nodule hyperfixant.
Tableau 25 Répartition selon l'aspect scintigraphique
16.13 Le Traitement chirurgical :
16.13.1 La voie d'abord :
52 patients (soit 82,5% des cas) avaient été abordés par une cervicotomie type KOCHER
agrandie, et 11 patients (soit 17,5 des cas) avaient été abordés par une cervicotomie
oblique le long du muscle sterno-cleido-mastoidien ,le choix de la voie d'abord était en
fonction du mrrphotype du patient( cou court), et du siège du nodule.
Effectifs Pourcentage
Valide Hypofixant 13 20,6
Hyperfixant 1 1,6
Total 14 22,2
Manquante Système manquant 49 77,8
Total 63 100,0
138
Secteur 6 Répartition selon la voie d'abord
16.13.2Le Temps opératoire :
La moyenne du temps opératoire était de 4 heures avec des extrêmes de 3 h et 5 h.
ce temps comprenait plusieurs étapes pendant l'intervention: loboisthmectomie,
l'attente du résultat de l'examen extemporané (30 minutes), la totalisation, le curage du
compartiment central et du compartiment latéral.
Histogramme.7.Répartition selon le temps opératoire
82,5%
17,5%
cervicotomie kocher aggrandie
SCM
139
Le Drainage :
Dans notre série Le drainage de sang de la loge thyroïdienne et jugulo-carotidienne était
présent chez tous les patients, il est minime (moins de 50cc) dans les deux loges avec
respectivement des taux de 84,1% et 90,4% ,et moyen (ne dépassant pas 100cc)15,8%
et 9,5%.
-La loge thyroïdienne :
le saignement était minime chez 53 patients (84,1%), et moyen chez 10 patients (16%).
Aucune sérosité en faveur d'une lymphorée.
- La loge jugulo-carotidienne:
le saignement était minime chez 57 patients (90,5%), et moyen chez 6 patients (9,5 %).
Un cas de lymphocèle, traité par ponction évacuatrice.
Tableau 26 Aspect et quantité de drainage dans les deux loges
Loge thyroïdienne
Minime Moyen
Loge J-C
Minime Moyen
DRAINAGE
SANG 53 10 57 6
LYMPHE - 1
16.14 Les Complications chirurgicales :
16.14.1 Hypocalcémie :
Signes cliniques :
Les signes cliniques d’hypocalcémie étaient présents chez 11patients soit 17,5 % des
cas, à type de fourmillements au niveau des extrémités chez 9 patients et des crises de
tétanie chez deux patients.
140
Secteur 7 Répartition selon les signes cliniques d'hypocalcémie
Tableau 27 Intensité des signes cliniques d'hypocalcémie
Taux de la calcémie :
La valeur moyenne de la calcémie postopératoire immédiate était de 87mg/ml, la valeur
médiane était de 88mg/ml avec des extrêmes de 69 mg/ml et 93mg/ml.
L’hypocalcémie biologique initiale était observée chez 8 patients soit 14,28% des cas,
avec une calcémie moyenne de 77,7mg/ml.
17,5%
82,5%
SIGNES CLQ D'HYPOCALCEMIE
ABSENCE D'HYPOCALCEMIE
Type de présentation clinique N Pourcentage
FOURMILLEMENTS 9 14,3
CRISES DE TETANIE 2 3,2
Total 11 17,5
Manquante Système manquant 52 82,5
Total 63 100,0
141
Le test des échantillons appariés avait montré une moyenne de calcémie tardive
significativement supérieure à celle de la calcémie initiale avec une valeur P largement
inferieure à 0,5%, même constatation pour les 9 cas d'hypocalcémie.
Par conséquence, tous les cas d’hypoparathyroïdie étaient transitoires.
Tableau 28 Répartition selon le taux de calcémie
16.14.2 Les lésions récurrentielles :
La dysphonie :
Un cas de dysphonie était constaté représentant 1,6% des cas.
L'Examen ORL :
L’examen ORL postopératoire de contrôle avait révélé un cas de paralysie récurrentielle
unilatérale en abduction soit 1,6% des cas.
Tableau 29 cas de paraysie récurrentielle
L’examen ORL tardif de contrôle était normal chez tous les patients de notre série.
Donc un cas de paralysie récurrentielle transitoire.
Calcemie_Initiale N Pourcentage
Valide Normale 54 85,7
Hypocalcemie modérée 9 14,3
Total 63 100,0
Examen_ORL_initial N Pourcentage
Valide normal 62 98,4
PR Unilat en ABD 1 1,6
Total 63 100,0
142
Autres complications : Aucune complication secondaire au curage ganglionnaire
cervicale latéral n’avait été constaté à savoir cervicalgies, les paresthésies, le ptosis, les
algies de l’épaule.
16.15 La Reprise opératoire :
Une reprise opératoire urgente pour un hématome compressif avait été notée 1,6 % des
cas, consistant à une évacuation de l'hématome sans saignement évident en
peropératoire .
Tableau 30 Reprise opératoire et le motif
16.16 L'Etude anatomopathologique :
Les différentes pièces opératoires de totalisation et de curage ganglionnaire sont
envoyés au laboratoire d'anatomo-pathologie, fixé au formol, pour une étude
histologique.
Cette étude est d'abord macroscopique appréciant la taille des différentes pièces leur
aspect, pour les pièces de curage un compte des ganglions doit se faire pour chaque
compartiment.
puis l'anatomopathologiste procède à la réalisation de coupes sériés de chaque structure
rapprochées sur la lésion.
Motif de reprise N %
Hématome compressif 1 1,6
Système manquant 62 98,4
Total 63 100,0
143
Figure 74 Macroscopie de la pièce de loboisthmectomie. Laboratoire d'anatomopathologie Dr KADRI.A
Figure 73 Macroscopie :réalisation de coupes sériés. Laboratoire d'anatomopathologie Dr KADRI.A
Figure 75 Macroscopie :Réalisation de coupes sériés. Laboratoire d'histologie Dr KADRI.A
Figure 76 Préparation des coupes pour l'étude microscopique. Laboratoire d'anatomopathologie Dr KADRI.A
144
16.16.1 La Tumeur : "pT"
Types histologiques :
L’étude anatomopathologique avait révélé les types histologiques suivants :
Le carcinome papillaire chez 40 patients soit 63,5% des cas.
Le carcinome vésiculaire chez 12 patients soit 19% des cas.
Le carcinome papillaire dans sa forme vésiculaire chez 5 patients soit 8% des cas.
Le microcarcinome papillaire chez 6 patients soit 9,5% des cas.
Tableau 31 Répartition selon l'étude histologique y compris les sous types
Le microcarcinome papillaire et le carcinome papillaire dans sa forme vésiculaire font
parti du groupe des carcinomes papillaires et de ce fait ce dernier constituait le type
histologique le plus fréquent 11% soit 51cas contre 19% soit 12 cas pour le carcinome
vésiculaire.
Tableau 32 Répartition selon le type histologique seul.
N %
Carcimnome papillaire 40 63,5
Carcinome vésiculaire 12 19,0
variante vesiculaire du carcinome papillaire 5 7,9
Microcarcinome papillaire 6 9,5
Total 63 100,0
N Pourcentage
Papillaire 51 81,0
Vésiculaire 12 19,0
Total 63 100,0
145
La Taille de la tumeur :
Le pT (La taille réelle de la tumeur à l’étude macroscopique variait entre une taille
minimale de 5 mm et une taille maximale de 70 mm, la taille moyenne était 22 mm±13
et la taille médiane était 20 mm.
L'invasion capsulaire :
Absence d’effraction capsulaire dans 84,1%( 53 cas), et elle était présente dans 9,5%
(6cas) , et 4cas de micro-invasion capsulaire, soit 6,3% des patients de notre série
(observées dans les carcinomes vésiculaires).
Tableau 33 Répartition selon l'invasion capsulaire
Invasion_Capsulaire N Pourcentage
Oui 6 9,5
Non 53 84,1
MICRO INVASION 4 6,3
Total 63 100,0
Figure 78 Carcinome papillaire forme classique. Dr KADRI.A
Figure 77 Carcinome papillaire dans sa forme vesiculaire. Laboratoire d'anatomopathologie Dr KADRI.A
146
L'infiltration controlatérale :
Aucune infiltration du lobe thyroïdien controlatéral n’avait été observée.
16.16.2 Les ganglions : "N"
L’étude macroscopique de la pièce de curage ganglionnaire avait révélé la présence de
ganglions (gg) que ce soit dans compartiment central ou latéral, le nombre moyen de ces
ganglions était 16 pour les deux compartiments, avec des extrêmes de 4 et 28 ganglions.
Tableau 34 Nombre total des Ganglions
N Valide 63
Manquante 0
Moyenne 15,59
Médiane 16,00
Ecart-type 6,103
Minimum 4
Maximum 28
Figure 80 Limite posterieure d'un Carcinome papillaire en noir.Laboratoire d'anatomopathologie Dr KADRI.A
Figure 79 Carcinome Vesiculaire, forme encapsulé.
147
le compartiment central
Pour le compartiment central le nombre des gg variait entre 2 et 18 gg, avec une
médiane de 8 gg, leur taille variait aussi entre 2 et 15mm, et aucune métastase gg n’avait
été observée.
Tableau 35 Nombre et la taille des ganglions /compartiment central
le compartiment latéral :
Pour le compartiment latéral le nombre des gg variait entre 2 et 12 gg, avec une médiane
de 7 gg, leur taille variait aussi entre 2 et 15mm, et aucune métastase gg n’avait été
observée.
Tableau 36 Nombre et la taille des ganglions /compartiment latéral
Nbre_ggln_Central
Taille_minim_Cgg
Taille_maxim_Cgg
N Valide 63 63 63
Manquante 0 0 0
Moyenne 8,70 3,5238 6,6571
Ecart-type 4,438 ,94795 2,91016
Minimum 2 2,00 2,40
Maximum 18 6,00 15,00
Nombre gg J-c Taille_Min Taille_Max
N Valide 63 63 63
Manquante
0 0 0
Moyenne 6,83 3,7143 9,2222
Ecart-type 2,581 1,05385 1,91298
Minimum 2 2,00 5,00
Maximum 12 7,00 15,00
148
16.16.3 La Classification pTNM :
Toutes les tumeurs observées ne présentaient pas d’extension extra-thyroïdienne donc
pas de T4, mais seulement le T1 T2 T3 sur uniquement la différence de taille.
Le T1b était constaté dans 44,4% soit (28 cas),le T2 dans environ 35% soit (22 cas),le
T1a dans 14,3% soit (9 cas),et enfin le T3 dans 6,3% soit (4cas).
Tableau 37 Répartition selon la classification pTNM
16.16.4 Stades de la tumeur :
Selon la classification American Joint Committee on Cancer et ATA 2010
La majorité des nodules néoplasiques de notre série était en stade I dans 90,5% soit (57
cas), le reste était en stade II 9,5% soit (6 cas).
Selon la classification American Joint Committee on Cancer et ATA 2017
Tous les nodules néoplasiques de notre série était en stade I.
pTNM Effectifs Pourcentage
T1aN0M0 9 14,3
T1bN0M0 28 44,4
T2N0M0 22 34,9
T3N0M0 4 6,3
149
Tableau 38 Répartition selon le stade de la tumeur /TNM 2010 et 2017
16.17 Bilan biologique :
16.17.1 La Thyroglobuline Tg :
Le taux initial de la thyroglobuline(postop immédiat) était normal chez tous les patients,
le taux moyen était à 0,56 ng /ml, le taux médian à 0,21 avec des extrêmes de 0,18 et
6,39 ng/ml.
Le taux tardif de la thyroglobuline était demandé souvent après ira-thérapie lorsqu’elle
était indiquée et le plus tardivement possible pour les autres cas ;le taux moyen était à
0,27 ng /ml, le taux médian à 0,20 avec des extrêmes de 0,17 et 3,20 ng/ml.
Donc aucune augmentation du taux de ce marqueur qui peut être en relation avec une
récidive ou un résidu tumoral, de même que les anticorps anti thyroglobuline qui sont
normales chez tous nos patients, avec un taux moyen de 14,40 et des extrêmes de 4,70 et
22,86.
Stade_2010 N % Pourcentage valide
Pourcentage cumulé
Valide Stade I 57 90,5 90,5 90,5
Stade II 6 9,5 9,5 100,0
Total 63 100,0 100,0
Stade_2017 N % Pourcentage valide
Pourcentage cumulé
Valide Stade I 63 100,0 100,0 100,0
150
16.17.2 Les Anticorps antithyroïdiens
La présence d'anticorps anti-thyroglobuline à des taux peu élevés, qui ont été
rapidement régressé quelques mois après.
Tableau 41 Taux des ACAT
Tableau 39 Thyroglobuline tardive
N Valide 63
Moyenne 0,2737
Médiane 0,2000
Ecart-type 0,40049
Minimum 0,17
Maximum 3,20
N Valide 63
Manquante 0
Moyenne 14,4538
Médiane 14,4000
Ecart-type 4,05513
Minimum 4,70
Maximum 22,86
Tableau 40 Thyroglobuline initiale
N Valide 63
Moyenne 0,5630
Médiane 0,2100
Ecart-type 1,18192
Minimum 0,18
Maximum 6,39
151
16.18 Echographie cervicale de contrôle :
On avait observé 7 cas de récidive ganglionnaire soit 11% des patients de notre série
versus 56 cas sans récidive gg soit 89% des patients.
Tableau 42 Répartition selon la récidive ganglionnaire
16.18.1 Répartition de la récidive selon les territoires cervicales :
Selon les territoires de drainage thyroïdien la récidive avait intéressé le niveau II dans 3
cas soit 4,8%, le même pourcentage pour le niveau III, et avait touché simultanément
deux niveaux à savoir le niveau II et IV dans un seul cas soit 1,6%.
Echographie cervicale de contrôle N %
Récidive ganglionnaire 7 11,1
Pas de récidive ganglionnaire 56 88,9
Total 63 100,0
Tableau 43 les territoires de récidive ganglionnaire.
N Pourcentage
NIVEAU 2 3 4,8
NIVEAU 3 3 4,8
NIVEAU 2 ET 4 1 1,6
Total 7 11,1
Manquante Système manquant
56 88,9
Total 63 100,0
152
16.18.2 Exploration de la récidive ganglionnaire :
Une cyto-ponction ganglionnaire avait été réalisé chez les 7 patients présentant une
récidive ganglionnaire (11%) dont l’étude cytologique revenait en faveur de l’absence
d’infiltration carcinomateuse des gg chez tous les patients, ainsi que le dosage de la Tg
dans le liquide de rinçage( TG GG) qui était indétectable chez 1 cas, et < à 0,2 ng /ml chez
6 cas.
Tableau 44 Exploration de la récidive ganglionnaire.
Cytoponction_GG N %
Valide OUI 7 11,1
Manquante
Système manquant
56 88,9
Total 63 100,0
Résultats de la Cytologie N Pourcentage
Absence d'infiltration
7 11,1
Total 63 100,0
Dosage_TG_GG N %
Valide Normale 7 11,1
Manquante Système manquant 56 88,9
Total 63 100,0
153
16.19 L' IRA-thérapie :
L’IRA-thérapie était réalisée chez 52 patients soit 82,53% des cas contre 11 patients qui
n’avaient pas bénéficiés de ce traitement isotopique soit 12,7%.
Tableau 45 Répartition selon l'IRAthérapie
Sur ces 11 patients, 9 cas il y avait d’indication d’un traitement pat l’iode radio-actif chez
eux car ils correspondaient à des microcarcinomes sans N+, et 2 cas de deux personnes
n'ont pas répondu à la convocation du service de médecine nucléaire .
Tableau 46 Motif du Non administration de l' IRAthérapie
La dose moyenne administrée de l’iode radioactif était de 94,49 mCi, avec des extrêmes
de 79,38 et 110,70 mCi.
N %
Pas d'indication
9
14,28
perdue de vue
2
3,17
Total
11
17,46
V. manquante 52 82,53
Total 63 100,0
IRA-thérapie N %
Oui 55 87,3
Non 8 12,7
Total
63 100,0
154
16.20 Le séjour hospitalier :
Le moyen du séjour postopératoire était de 4 jours avec des intervalles de 2 et 9 jours,
dans environ 38% des cas soit 24 patients avaient un séjour de 3 jours, et 16% des cas
soit 10 cas avaient un séjour de 5 jours, 14%des cas soit 9 patients avaient un séjour de
4 jours , 9 cas de long séjour en relation avec des complications représentées
principalement par les hypoparathyroidies.
Tableau 47 Le Séjour hospitalier
16.21 CROISEMENT DES DIFFERENTES VARIABLES
On a essayé d'étudier la corrélation entre certains variables, par des opérations de
croisement, afin d'en tirer une idée sur la présence ou non d'une relation
d'indépendance entre eux, pouvant éclaircir certains phénomènes associés à cette
pathologie.
Corrélation entre les résultats de la cytologie et l'étude histologique définitive.
Il faut rappelé que la cytoponction à l'aiguille fine avait été réalisé chez seulement
44patients, et le croisement n'avait intéressé que ce nombre.
Sejour.h sejourpostop
N Valide 63 63
Manquante 0 0
Moyenne 6,0794 4,1587
Médiane 6,0000 3,0000
Ecart-type 1,84305 1,84221
Minimum 3,00 2,00
Maximum 10,00 9,00
155
Tableau 48 Corrélation en nombre entre cytologie et étude Anapath.
Observations
Valide Manquante Total
N % N % N %
CYTOL* ANAPATH 44 69,8% 19 30,2% 63 100,0%
Toutes les cytologies malignes Beteshda VI concordaient avec l'histologie définitive; par
contre toute les cytologies bénignes Beteshda II étaient malignes à l'histologie.
Pour les lésions suspectes de malignité Beteshda V étaient effectivement malignes, et les
sept cas de lésions de signification indéterminée, étaient malignes( voir Tableau 58 ) .
Tableau 49 Corrélation entre la cytologie et l'étude histologique
On peut conclure que dans notre série, il n'y avait pas une corrélation entre la cytologie
et l'étude histologique, avec une valeur P = 0,136 non significatif.
ANAPATH Total
Carcinome papillaire
Carcinome vésiculaire
variante vesiculaire du CP
Microcancer papillaire
CYTOL. Bénigne 16 7 1 2 26
LESION DE SIGNIFICATION INDETERMINEE
5
0
1
1
7
Suspecte 7 1 0 0 8
Maligne 3 0 0 0 3
Total 31 8 2 3 44
156
Tableau 50 Calcul de la corrélation
Si_Oui_ATCD_Cyto Anapath_2
Si_Oui_ATCD_Cyto Corrélation de Pearson 1 -0,228
Sig. (bilatérale) 0,136
N 44 44
Anapath_2 Corrélation de Pearson -0,228 1
Sig. (bilatérale) 0,136
N 44 63
On avait pas pu tester la sensibilité et la spécificité de la cytoponction parce qu'on
disposait pas de vrais négatifs (cytologie bénigne et l'histologie bénigne)ni de faux
positifs (cytologie maligne et l'histologie bénigne), deux paramètres primordiaux pour
ce test, dans notre série il y avait que les nodules malins à l'histologie sur les quels on
avait appliqué notre protocole thérapeutique.
Histogramme 6 Corrélation entre la cytologie et l'histologie
0
5
10
15
20
25
30
HIST.MALIN
Benigne
LSI
Suspecte
maligne
157
Corrélation entre les résultats de la cytologie et le Score de TIRADS
16/26 nodules dont la cytologie était bénigne, étaient suspects ou très évocateurs de
cancer au score de TIRADS 4 et 5, les dix nodules restants étaient de score
3(probablement bénin).
Les nodules malins à la cytologie, concordaient bien avec le score radiologique,pour les
lésions suspectes en cytologie, deux étaient TIRADS 3(probablement benin), quatre
suspects(TIRADS 4), et deux très évocateurs de cancer.
Il n'y avait pas une concordance satisfaisante, entre la cytologie et le score de TIRADS
avec une valeur P=0,6 non significative.
Tableau 51 Corrélation entre la cytologie et le score TIRADS
Classification TNM et le Sexe
Les deux paramètres le sexe et la classification TNM significativement étaient
indépendants, avec une valeur p=,036.
Score TIRADS Total
TIRADS 3 Probablement
bénin
TIRADS 4 Suspect
TIRADS 5 Très
évocateur de cancer
CYTOLOGIE Bénigne 10 9 7 26
LESION DE SIGNIFICATION INDETERMINEE
2 4 1 7
Suspecte 2 4 2 8
Maligne 0 1 2 3
Total 14 18 12 44
158
Tableau 52 Corrélation entre la Classification TNM et le Sexe
pTNM Total
T1aN0M0 T1bN0M0 T2N0M0 T3N0M0
Sexe Masculin 0 6 1 2 9
Féminin 9 22 21 2 54
Total 9 28 22 4 63
La classification TNM et l'Age
Aucune relation n'était constaté pour l'âge et la classification TNM, le test d'analyse de la
variance, avait montré une valeur P = 0,364.
Tableau 53 Relation entre la classification TNM et l'Age
N Moyenne Ecart-type Minimum Maximum
T1aN0M0 9 43,00 10,173 29 60
T1bN0M0 28 43,25 15,005 15 66
T2N0M0 22 37,91 13,298 18 64
T3N0M0 4 33,75 7,890 23 41
Total 63 40,75 13,561 15 66
La taille du nodule à l'échographie et la taille réellede la tumeur :
Il y avait une corrélation très positive, entre les deux paramètres, qui signifiait une
bonne évaluation de la taille des nodules par les radiologues, avec une valeur P très
largement inferieur à 5%( 0,05).
159
Tableau 54Corrélation entre la taille échographique du nodule / la taille de la tumeur
La corrélation entre la récidive ganglionnaire et le sexe :
Aucune relation n'était constaté pour le sexe et la récidive ganglionnaire, avec une
valeur P = 1.
Tableau 55 La corrélation entre la récidive ganglionnaire et le sexe
Echo de contrôle
Total récidive ganglionnaire
pas de récidive ganglionnaire
Sexe Masculin 1 8 9
Féminin 6 48 54
Total 7 56 63
Corrélation entre la récidive ganglionnaire et l'âge :
Aucune relation n'était constaté pour l'âge et la récidive ganglionnaire, avec une valeur
P = 0,198, mais comme même, le groupe de patients avec récidive ganglionnaire était
plus âgé.
Taille Nodule Taille tumeur
Taille Nodule Corrélation de Pearson 1 ,820**
Sig. (bilatérale) ,000
N 63 63
Taille tumeur Corrélation de Pearson ,820** 1
Sig. (bilatérale) ,000
N 63 63
160
Tableau 56 Relation entre l'âge et la récidive ganglionnaire
Echo de contrôle N Moyenne Ecart-type Erreur standard moyenne
Age - récidive ganglionnaire 7 47,00 15,916 6,016
- pas de récidive ganglionnaire
56 39,96 13,194 1,763
La corrélation entre la récidive ganglionnaire et la voie d'abord :
6/46 Patients, abordés par cervicotomie de Kocher, et 1/11 patients abordés par
cervicotomie présterno-cleidomastoidien, avaient une récidive ganglionnaire, la récidive
ganglionnaire n'avait aucune relation avec le type de la voie d'abord.
Tableau 57 Corrélation entre la récidive ganglionnaire et la voie d'abord
Echo de contrôle Total
récidive ganglionnaire
pas de récidive ganglionnaire
Voie abord Kocher agrandi 6 46 52
SCM 1 10 11
Total 7 56 63
La corrélation entre la récidive ganglionnaire et l'étude histologique :
malgré que 5/7 récidives était en relation avec un carcinome papillaire, mais le test
d'indépendance n'avait pas confirmé cette relation, mais au contraire il l'avait rejetée,
avec une valeur P de 0,72.
161
Tableau 58 La corrélation entre la récidive ganglionnaire et l'étude histologique
Echo de contrôle Total
récidive ganglionnaire
pas de récidive ganglionnaire
Anapath Carcimnome papillaire 5 35 40
Carcinome vésiculaire 1 11 12
variante vesiculaire du carcinome papillaire
1 4 5
Microcarcinome papillaire 0 6 6
Total 7 56 63
La corrélation entre la récidive ganglionnaire et pTNM :
Les récidives ganglionnaires étaient plus fréquentes chez les patients porteurs de
tumeurs classés T1b, six cas, et une récidive chez un patient dont la tumeur était classée
T2. cas de tumeur classée, alors qu'attendait un taux élevé chez les patients classés T3.
mais il ne semblait pas avoir une relation entre le pT et la récidive ganglionnaire, avec
une valeur P = 0,133.
Tableau 59 La corrélation entre la récidive ganglionnaire et pTNM
Echo de contrôle Total
récidive ganglionnaire
pas de récidive ganglionnaire
pTNM T1aN0M0 0 9 9
T1bN0M0 6 22 28
T2N0M0 1 21 22
T3N0M0 0 4 4
Total 7 56 63
162
La corrélation entre la voie d'abord et le Séjour postopératoire :
Aucune différence significative dans le séjour postopératoire entre les patients abordés
par voie présterno-cleido-mastoidien par rapport et ceux abordés par une cervicotomie
de Kocher.
Tableau 60 Corrélation entre la voie d'abord et le Séjour postopératoire
La corrélation entre les complications chirurgicales et le séjour postopératoire :
Le séjour hospitalier est étroitement lié aux complications postopératoires, dans notre
série cette relation était ± significatif pour la lésion récurrentielle par rapport aux autres
complications, avec une valeur P = 0,029.
Tableau 61 Evaluation de la corrélation entre les complications chirurgicales et le séjour postopératoire
Voie abord N Moyenne
Ecart-type
Erreur standard moyenne
Séjour post- op Kocher agrandi
52 4,0192 1,79859 ,24942
SCM 11 4,8182 1,99089 ,60028
Somme des carrés
ddl Moyenne des carrés
F Signification
Hypocalcémie_clinique Inter-groupes
1,465 7 0,209 1,512 0,182
Intra-groupes
7,614 55 0,138
Examen_ORL_initial Inter-groupes
2,107 7 0,301 2,453 0,029
Intra-groupes
6,750 55 0,123
Reprise_Opératoire Inter-groupes
0,084 7 0,012 0,734 0,644
Intra-groupes
0,900 55 0,016
163
DISCUSSION
164
17 DISCUSSION
17.1 Discussion épidémiologique :
17.1.1 Incidence :
Le cancer de la thyroïde représente 1% de l’ensemble des cancers, avec 140 000
cas diagnostiqués chaque année dans le monde, mais il est le cancer endocrinien le plus
fréquent, Son incidence connait une augmentation régulière et continue depuis une
trentaine
d’années, liée à l’augmentation du diagnostic des microcancers papillaires, permise par
l’amélioration des pratiques.(11, 26)
En Europe la France est le second pays le plus marqué par cette forte progression après
l’Italie. Ce cancer est au quatrième rang des tumeurs solides, alors qu’il n’occupait que le
15e rang en 1980.
Aux Etats Unis (EU), les constatations restent les mêmes avec une augmentation de
l’incidence pour les deux sexes, quelle que soit l’origine ethnique, et dans toutes les
classes d’âges. (11)
Le cancer de la thyroïde occupe une place intermédiaire entre les pays de l’Europe et de
l’Amérique du Nord et les pays de l’Asie.
Au Maghreb, le taux d’incidence est similaire au Maroc mais plus important que les
autres pays, Tunisie, Lybie et l’Egypte (Fig.15).(27)
En Algérie, Les données publiées dans nos registres (nationaux ou régionaux) montrent
D’après le registre de cancer d’Oran 2005,qui regroupe les résultats de neuf années
d’enregistrement entre 1996 et 2004 les femmes étant plus fréquemment atteintes que
les hommes, l’incidence étant respectivement de 2.5/100000 et 3.1/100000).Incidence
entre 2001 et 2010, wilaya de Sétif 419 cas de cancer de la thyroïde ont été notifiés, Le
taux d’incidence brute pour 100.000 habitants est de 1,0 chez l’homme et de 4,8 chez la
femme, alors que les taux d’incidence standardisés sont respectivement de 1,3 et
5,8/100.000.(27)
Le Sexe : une nette prédominance féminine a été observée dans notre série (85,7
%)avec un sexe ratio de 0,16(9 hommes /54 femmes /85,7 F vs 14,3 H),cette
prédominance féminine est comparable à celle rapportée par la littérature (0,16)(57), et
les mêmes constatations ont été faites sur d’autres séries, Enyioha et col(0,24)(57,
88),Barczyński et col(0,21)(89),Mouaden et col(0,15)(90)
165
L'Age :
La moyenne d’âge dans notre série était de 40,75 ans, l’âge médian a été de 41ans avec
des extrêmes d’âge allant de15ans à 66ans.
Il n’y a aucune différence significative dans l’âge entre les deux sexes, chez les hommes
l’âge moyen était de 39,44 ans et chez les femmes était de 40,96 ans.
d'après le registre régional de cancer de la wilaya de Sétif, l’âge médian chez la femme
est de 47 ans.(27)
Dans d'autres séries l'âge moyen est plus ou moins supérieur par rapport à notre série,
Enyioha(50,1) ans(88),Wang (50,5 ans), So,Y. K(49.75 ± 10.50) (91), par contre une
étude marocaine rapporte un âge moyen similaire (42,5 ans) Benrais et col(92)
L'Origine des patients :
patients résidants à Oran étaient majoritaires, et constituaient environ 60 % de notre
série (38cas), le reste des patients provenait des autres wilayas de l’ouest algérien sans
aucune différence significative entre eux en nombre et pourcentage.
17.2 Recrutement
Le taux de recrutement le plus élevé était durant l’année 2014, environ 24%(15
patients), suivie de l’année 2015 19% soit 12 patients, puis l’année 2013 environ 16%
( 10 patients),pour les deux premières années à savoir 2011 et 2012 le taux était pour
chaque année 8% (5 patients),enfin les deux dernières années à savoir 2016 et 2017
aussi le même taux 12,7% (8patients).
Pour les deux dernières années l’activité opératoire avait connu une réduction à cause
des travaux de rénovation au niveau des deux salles opératoires, les deux premières
années était le début de l’étude.
17.3 Le délai de prise en charge :
Le délai moyen de la prise en charge des patients calculé en semaines (de la1ere
consultation à l’intervention chirurgicale) était 15semaines avec des intervalles entre 1
et 106 semaines.
166
17.4 Motif de consultation :
Le mode de révélation le plus courant du cancer de la thyroïde est un nodule palpable au
niveau du cou qui est retrouvé chez 4 à 7 % de la population générale (66).
Ce mode de découverte "la masse palpable" constitue environ 58,7 % des cas dans notre
série , alors que la découverte fortuite à l'imagerie notamment l'échographie représente
environ 40% des cas, dans la littérature, 20 à 40 % de femmes de plus de 50 ans ont un
nodule détecté à l'échographie(66).
L'avènement de l'échographie estresponsable d'un sur-diagnostic desnodules
thyroïdiens, parmi lesquels 5 à 6% environ sont des carcinomes (41), la dysphagie est
l'apanage de nodules volumineux,41,3% des cas dans notre série.
Les autres circonstances de découverte telles que l'adénopathie cervicale et les
métastasesne peuvent exister dans notre série parce qu'elles sont des critères
d'exclusion.
17.5 Les antécédents
Le cancer thyroïdien peut être associé à des cancers primitifs de nombreux organes
différents, notamment le cancer du sein(93-95),dans une étude marocaine portantsur
2000 patients suivis pour CDT, 10 patientes avaient un antécédent de Cancer du sein(0,5
%des cas)(96),dans notre série on avait constaté une néoplasie mammaire comme
antécédent personnel, qui correspondait à (1,6% des cas), et deux cas avaient un cancer
thyroïdien bien différencié dans la famille, confirmant ainsice qui a été décrit concernant
la possibilité de voir des formes familiales non médullaires observées dans 3 à 5 % des
patients atteints d’un cancer papillaire de la thyroïde(29).
En revanche, aucun antécédent d’exposition aux rayonnements ionisants n’a été signalé
dans notre série.
17.6 Le siège du Nodule :
Environ 59% (37 cas) des nodules se situaient au niveau du lobe droit, et environ 41%
(26 cas) au niveau du lobe gauche. et la localisation du nodule au sein du lobe était
médiolobaire dans environ 40% des patients (25 cas), toto-lobaire 25,4% (16cas), de
siège polaire inferieur dans22,2% (14 cas), et de siège polaire supérieur dans 12,7%
(8cas).
167
Le siège du nodule dans le lobe peut avoir plusieurs significations clinico-pathologiques
orientant le diagnostic , un nodule situant au tiers supérieur doit faire rechercher une
tumeur développée aux dépens des cellules de la crête neurale(médullaire) ; l’isthme est
classiquement un siège suspect decarcinome; lecaractère sous-capsulaire chez l’enfant
est également un signe d’alerte classique(57).
Le phénomène de saut des métastases ganglionnaires (skip) directement (vers le
compartiment latéral) bien qu'il est rare, il est étroitement lié avec une localisation au
pôle supérieur du nodule cancéreux.(97, 98)
17.7 La taille du nodule
La taille moyenne du nodule était de 25,67 mm, la taille médiane était de 24,5 avec des
intervalles entre 10mm et 70 mm, elle sert à classer initialement en préthérapeutique,
une éventuelle tumeur selon le système TNM,avant le résultat de l'EE .
Deux patients (3,2%) avaient un nodule de T1a ,25 patients avaient un nodule en T1b
(39,7%), 29 patients avaient un nodule en T2 (46 %), et 7 patients étaient en T3 (11,7
%), dans la série de Park et alLa taille moyenne de la tumeur primitive était de 14 ± 7
mm et 48 patients (32,7%) avaient une tumeur de 1 cm de diamètre. La plupart des
lésions tumorales primaires étaient de type T3 (74,8%)(97)
17.8 Les Caractéristiques échographiques du nodule thyroïdien
- L'hypoéchogènicité:
Sur l’échographie thyroïdienne les nodules étaient:
- Hypoéchogènes dans 46% des cas (29 patients);
- Echogenicité mixte dans 41,3% (26cas);
- Isoéchogène 9,5%(6cas);
- Hyperechogène dans 3,2 %(2cas).
- Les microcalcifications : étaient présentes dans environ 32% des nodules (20 cas).
- Les contours: étaient irréguliers dans 8% seulement (5cas) contre environ 92% de
nodules de contours réguliers (58 cas).
- La vascularisation : 30 nodules sur 63 étaient vascularisés, cette vascularisation était
de type central dans 33,3%(10 cas),de type périphérique dans 26,7 des nodules (8 cas),
et de type mixte dans 40% des nodules (12 cas ).
168
- La classification des nodules selon le score TIRADS
Elle avait montrer d'abord qu'il y avait pas de TIRADS 2( nodule bénin ), les autres
catégories avaient un pourcentage presque identique, à savoir , 21 nodules (33,3%)
étaient en TIRADS 3, 22 nodules(34,9%) en TIRADS 4, et 20 nodules étaient très
évocateurs de cancer (31,7%) TIRADS 5.
Une étude de Horvath évaluant les performances de la classification de TIRADS en
comparant les résultats histologiques des pièces de thyroïdectomies et leur
caractéristiques échographiques classées selon le score de TIRADS: avait objectivé que
sur 502 nodules, la malignité était de 0% (0/116) dans TIRADS 2, 1,79% (1/56) dans
TIRADS 3, 76,13% (185/243) dans TIRADS 4 et 98,85% (86/87) dans TIRADS 5. (45)
D'après RUSS et al, la forte suspicion de malignité n'est obtenue que la réunion de deux
ou trois critères, et parfois un seul critère constitue lui seul un score de forte suspicion
par exemple un nodule plus épais que large, la forte hypoéchogenicité, en revanche la
vascularisation seule ne constitue pas un signe important.(1, 41)
17.9 La cytoponction :
La cytoponction du nodule thyroïdien avait été réalisé chez environ 70% de nos patients
(44cas). Les résultats sont classés selon la classification de BETESHDA 2010.
- BETESHDA II: Lésion bénigne 59,1%(26 cas); BETESHDA III: Lésion de signification
indéterminée (présence d’atypies cellulaires) 15,9 % (7cas); BETESHDA V: Lésion
suspecte de malignité : 18,2% (8 cas); BETESHDA VI: Lésion maligne : 6,8 % (3 cas).
Dans d'autres séries, il est très rare actuellement de voir ce taux élevé de malignité dans
l'histologie définitive chez des patients qui avaient une cytologie bénigne , Marrakchi et
al rapporte une serie de 64 patients opérés d’un nodule thyroïdien, et bénéficiant tous
de cytoponction échoguidée, et montrant une concordance entre la cytologie et
l'histologie définitive pour les catégories étiquetés bénins II (14 cas) et malins VI (6
cas).(99)
Beaucoup d'auteurs ont conclut à unebonne concordance entre les catégories de
Bethesda et le score de TIRADS(100, 101).dans notre série l'évaluation ne peut se faire
d'une manière précise, vu l'inégalité en nombre dans chaque score, puisque 44 patients
seulement ont subit une cyoponction ,le test d'indépendance qu'on a réalisé pour ces
deux variables était positif avec une valeur P à 0,607.
169
17.10 La Scintigraphie
Sur les 14 cas de scintigraphie thyroïdienne réalisées presque tous les nodules étaient
hypofixants contre un nodule hyperfixant. L’utilisation de la scintigraphie dans l’objectif
de dépister les nodules froids doit être complètement abandonnée, sa valeur prédictive
de malignité étant mauvaise, très inférieure à la cytologie.(46)
l'association de l'hyperthyroïdien et le cancer différencié de la thyroïde est décrite dans
plusieurs publications,(102, 103) un nodule thyroïdien constaté chez 10 à 35 % des
patients pris en charge pour une maladie de Basedow. (53)
17.11 La voie d'abord:
La cervicotomie basi-cervicale type Kocher est un temps opératoire commun chez tous
les patients dans l'étape de la thyroïdectomie et le curage central (73), mais un
agrandissement était nécessaire lors du curage ganglionnaire, 52 patients (soit 82,5%
des cas) avaient été abordés par un prolongement horizontal ,et 11 patients (soit 17,5
des cas) avaient été abordés par un prolongement oblique vers le haut, le long du muscle
sterno-cleido-mastoidien (104).
actuellement ,et avec l'avènement de nouvelles technologies, le défit est de rendre la
réalisation du curage central et latéral une pratique courante.(7, 70)
17.12 La duré du geste opératoire ( Temps opératoire):
La moyenne du temps opératoire était de 4 heures avec des extrêmes de 3 h et 5 h.
Il s'agit d'une intervention longue comportant plusieurs étapes de la loboisthméctomie,
l'attente du résultat de l'EE une moyenne d'une demi-heure puis la totalisation suivi de
curage ganglionnaire des deux compartiments , un prolongement du temps
anesthésique qui retentit sur le malade, et engendre épuisement pour le chirurgien et le
personnel qui l'assistent, Kim,S.K et al rapporte une durée moyenne d’opération (96,0
min contre 86,1 min, p <0,001),ceci peut expliquée par la supériorité de la qualité
d'instruments et l'expérience importante dans le domaine de curage ganglionnaire avec
une série de 11569 patients.(87)
170
17.13 Le drainage:
Dans notre série Le drainage de sang de la loge thyroïdienne et jugulo-carotidienne était
présent chez tous les patients, il était minime (moins de 50cc)dans les deux loges avec
respectivement des taux de 84,1% et 90,4%,et moyen (ne dépassant pas 100cc)15,8%
et 9,5%,un hématome compressif nécessitant une reprise opératoire avait été notée
représentant 1,6% des cas.
Dans la littérature l’incidence des hémorragies postopératoires varie de 0 à 6,5 %(75),
et les complications hémorragiques ne sont pas au premier plan dans la plus part des
études par rapport aux lésions nerveuses et parathyroïdiennes, So et al rapporte un cas
d'hématome compressif sur une série de 232 patients (91), l'étude de Kim,S.K ainsi que
celle de Moracelli rapporte un drainage total moyen pour chacune, respectivement (68,1
cc) et (30cc)ce qui est considéré comme un saignement modéré(87, 105).
17.14 Les complications postopératoires:
- Les signes cliniques d’hypocalcémie étaient présents chez 11patients soit 17,5 % des
cas, modérés à type de fourmillements au niveau des extrémités chez 9 patients et plus
marqués avec des crises de tétanie chez deux patients.
La valeur moyenne de la calcémie postopératoire immédiate était de 87mg, la valeur
médiane était de 88mg avec des extrêmes de 69 mg et 93mg.
L’hypocalcémie biologique initiale était observée chez 9 patients soit 14,28% des cas.
Tous les cas d’hypoparathyroïdie étaient transitoires, avec normalisation de la calcémie
chez tous les patients, et une calcémie moyenne de 91,23 mg/ml.
Tableau 62 Comparaison entre les taux de calcémie initiale /tardive
Moyenne N Ecart-type
Calcémie initiale 86,9789 63 5,12943
Calcémie tardive 91,2349 63 3,05446
171
- Un cas de dysphonie était constaté représentant 1,6% des cas, l’examen ORL
postopératoire de contrôle avait révélé un cas de paralysie récurrentielle unilatérale
en abduction soit 1,6% des cas, qui était transitoire, confirmé par l’examen ORL tardif
de contrôle était normal chez tous les patients de notre série.
- Excepté un cas de lymphocèle traité par une simple ponction, aucune complication
secondaire au curage ganglionnaire cervicale ou latéral n’avait été constaté à savoir les
lésions neurologiques des nerfs majeurs, tel que le ptosis, les algies de l’épaule.
Il est évident que l'incidence de la morbidité est proportionnelle à l'étendue de la
chirurgie.(106)
Dans une série de Kim,S.K. ,qui compare deux groupes de patients traités différemment,
un groupe traité par thyroïdectomie seule et un groupe chez qui un curage du
compartiment central a été associé à la thyroïdectomie totale, les patients ayant subi
systématiquement un curage ganglionnaire ont montré un taux significativement plus
élevée de paralysie récurrentielle transitoire et d'hypoparathyroïdie transitoire et
permanente.(87)
D'autres études ont montré que le taux de morbidité postopératoire augmentait
régulièrement chez les patients qui avaient subi un curage prophylactique, même ceux
opérés par des chirurgiens expérimentés,(107)particulièrement, le taux de
l'hypoparathyroïdie , qui était plus élevé que le taux de paralysie du nerf récurrent.
(108-110)
Cela pourrait s'expliquer par un risque plus élevé de lésions des glandes parathyroïdes
par rapport à celles des nerfs laryngés inferieurs, en raison de leur localisation
anatomique au sein du tissus cellulo-graisseux souvent mobilisé lors de la dissection
.(111)
Dans notre série le taux de complications était plus faible par rapport aux taux de
complications citées dans une méta-analyse par Zetoune et al (112): la paralysie
récurrentielle transitoire (7,3%), la paralysie permanente (3,6%), hypoparathyroïdie
transitoire (44%), et hypoparathyroïdie permanente (4%).
Cette constatation est confirmé par Giordano et ces collaborateurs(113)qui ont comparé
les taux de lésions récurrentes du nerf laryngé et d'hypoparathyroïdie chez trois
groupes de patients atteints de CPT avec N0: ceux traités par thyroïdectomie totale
seule, ceux traités par thyroïdectomie totale avec curage du compartiment central
ipsilatéral et ceux traités par thyroïdectomie totale avec curage de tout le compartiment
central bilatéral, il y avait aux résultats, un taux plus élevé de lésions permanentes du
nerf récurrent chez les patients qui ont subi un curage de tout le compartiment central,
qui n'était pas statistiquement significatif.
172
Tableau 63 comparaison de la morbidité entre les séries
Paralysie recurrentielle
Hypoparathyroidie permanente
Auteurs, année
TT CGSC TT Seule
TT CGSC TT Seule TT CGSC
TT Seule
Henry et al, 1998
50 50 0 0 2 (4%) 0
Gemsenjager
et al, 2003
88
71 4 (5.6%) 0 1 (1.4%) 0
Rosenbaum et McHenry, 2009
22
88 0 1 (1.1%) 1 (4.5%) 0
Hughes et al, 2010
78 65 0 2 (3.1%) 2 (2.6%) 0
Giordano et al, 2012
308 394 7 (2.3%) 4 (1%) 50 (16.2%)
25 (6.3%)
Pereira et al, 2005
43 0 0 — 2 (4.6%) —
Notre série 2018
63 0 1(1,16%) — 0 —
173
17.15 Le séjour postopératoire :
Le moyen du séjour postopératoire était de 4 jours avec des intervalles de 2 et 9 jours,
dans environ 38% des cas soit 24 patients avaient un séjour de 3 jours, et 16% des cas
soit 10 cas avaient un séjour de 5 jours, 14% des cas soit 9 patients avaient un séjour de
4 jours, 9 cas de long séjour étaient en relation avec des complications représentées
principalement par les hypoparathyroidies.
Kim,S.K et al en évaluant le curage ganglionnaire prophylactique, rapportent un
nombre moyen de jours d’hospitalisation de (3,5 jours) et les jours postopératoires
moyens (2,5 jours).(87)
17.16 Etude anatomopathologique:
17.16.1 La Thyroide
La taille moyenne de la tumeur était 22± 13 mm avec des intervalles (5 et 70mm) et un
microcarcinome (≤ 1 cm) a été retrouvé chez neuf patients soit 14,28 % des cas.
les microcarcinomes infracentimetriques étaient une découverte sur pièce opératoire
lors de l'EE alors que les nodules réséqués étaient de taille supérieure parfois largement
supérieure, (voir tableau 72)
L’étude anatomopathologique avait révélé les types histologiques suivants :
- Le carcinome papillaire classique chez 40 patients soit 63,5% des cas.
- Le carcinome vésiculaire chez 12 patients soit 19% des cas.
- Le carcinome papillaire dans sa forme vésiculaire chez 5 patients soit 8% des cas.
L'effraction capsulaire était présente dans 9,5% (6cas) , et 4 cas de micro-invasion
capsulaire, soit 6,3% des patients de notre série, observées dans les carcinomes
vésiculaires.
On note l'absence de multifocalité des lésions tumorales, et l'absence d'infiltration du lobe
thyroïdien controlatéral.
Une proportion plus au moins similaire concernant les principaux types histologiques a
été constaté dans d'autre études, Conzo et al avaient retrouvé une taille moyenne de la
tumeur qui était de 1,38 ± 0,69 cm et un microcarcinome (25,79%).
174
Tableau 64 Comparaison entre la taille de la tumeur à l'Anapath et la taille du nodule à l'échographie
Taille initiale-Nodule (mm) Taille tumeur (mm)
45 5
10 10
11 8
16 10
11 10
14 5
12 8
10 8
20 8
Le CP classique dans (79,1%), le CV dans (16,28%), les cellules de Hürthle dans
(3,61%), le carcinome à cellules hautes dans (0,90%). Vingt-huit patients (12,6%)
avaient une tumeur multifocale.(114)
L'étude de Lee et al portant une taille population presque équivalente à celle de notre
série, sur 58 carcinomes, 57 (98,3%) étaient des CPT et 1 (1,7%) était un CVT. La taille
moyenne de la tumeur était de 13 ± 9 mm de diamètre (3-62). Une invasion
extracapsulaire et une invasion de la structure adjacente ont été observées dans 23
(39,7%) et 3 cas (5,2%), respectivement.(103)
Concernant les microcarcinomes, le pronostic de ces petits cancers est généralement
excellent et leur traitement de plus en plus codifié, leur surveillance attentive peut être
une solution idéale par rapport à une chirurgie d'emblée.(46)[27](55-57)
Exceptionnellement, un nodule sur 15 des microcarcinomes notamment les CP
progressent vers un stade symptomatique, et peuvent être plus agressifs ,ceci est
confirmé par plusieurs études disponibles concernant l’évolution spontanée des
microcancers, telles que l’étude de Ito et al.qui sur 732 patients atteints d’un
microcarcinome papillaire découvert à la cytoponction, un suivi médical de 162 d'entre
eux sur une durée médiane de 3,8 ans, a montré que 60 % des tumeurs étaient stables,
12 % avaient diminué de taille et seules 27 % avaient progressé.(55)
Dans notre série, toutes les tumeurs observées ne présentaient pas d’extension extra-
thyroïdienne donc pas de T4, mais seulement le T1 T2 T3 sur uniquement la différence
175
de taille. Le T1a dans 14,3% soit (9 cas),le T1b était constaté dans 44,4% soit (28 cas),le
T2 dans environ 35% soit (22 cas), et enfin le T3 ne représente que 6,3% soit (4cas).
Dans la série de Kim,S.K c'est le stade tumoral avancé (T3 ou T4),qui était le plus
marqué, sur 11569 patients CPTN0 recrutés, 5907 cas (51,1%) étaient en stade T3 ET
T4.(87)
Alors que d'autres séries rapportent moins de 30% des patients atteints de CPT cN0 en
stade tumoral avancé (T3 ou T4) .Popadich et al 27,4% (109),Ywata et al 18,6%(115),
et Zuniga et al 15,8%(116).
17.16.2 Les Ganglions "Nodes"
L’étude macroscopique de la pièce de curage ganglionnaire avait révélé la présence de
ganglions que ce soit dans compartiment central ou latéral, chez nos patients cN0 en
préthérapeutique.
Le nombre moyen de ces ganglions était 16 pour les deux compartiments, avec des
extrêmes de 4 et 28 ganglions, dont leur taille variait entre 2 et 15mm sans aucun
envahissement métastatique, tous les cas de notre série étaient N0 .
Kim et al ont rapporté un nombre moyen de ganglions réséqués de 7,2 dans l'ensemble
des cas, la situation la plus similaire à notre protocole c'est la thyroïdectomie totale avec
curage ganglionnaire de tout le compartiment central, chez 3251 patients, d'où un
nombre de 10,9 ganglions avaient été ramenés .(87)
La présence de ganglions sans envahissement peut s'expliquer soit par la qualité de
l’évaluation échographique pré-opératoire(117),soit par une thyroïdite lymphocytaire
chronique coexistante, l'étude de Ryu et al a montré la présence de thyroïdite lymphocytaire
chronique 50 (16,9%)sur 295 patients traités par le même protocole, avec un nombre moyen
de ganglions négatifs de 5,3.(118)
17.16.3 La Classification pTNM
-Selon la classification pTNM de" l'American Joint Committee on Cancer" 7eme édition
2010: La majorité des nodules néoplasiques de notre série était en stade I dans 90,5%
soit (57 cas) le reste était en stade II 9,5% soit (6 cas), en prenant en considération l'âge
de 45 ans comme facteur de risque.
-Et selon la classification pTNM de "l'American Joint Committee on Cancer"8eme
édition 2017: Tous les nodules néoplasiques de notre série était en stade I, en prenant
en considération l'âge de 55 ans comme facteur de risque.
tous les patients
176
On peut cependant conclure que tous nos patients font parti du groupe à risque faible,
vu l'absence :
- de métastases locales ou à distance;
- d’invasion tumorale de tissu locorégional et structures;
- d'envahissement vasculaire ou autre histologie agressive;
- de forme histologique agressive;
- de fixation de foyers métastatiques à la scintigraphie du corps entier en dehors de la
loge thyroïdienne après le traitement.
et que toute tumeur macroscopique a été réséquée, les cas de CVT étaient intra
thyroïdien bien différencié avec invasion capsulaire minime de quatre cas.
Très récemment une équipe coréenne a proposé de modifier cette nouvelle stadification
basée sur la classification TNM 8eme édition suite à une étude portée sur 7717 patients
atteints de PTC ayant subi une chirurgie de la thyroïde entre 1996 et 2005. Ils ont ajouté
des sous-classes dans le stade II , les stades IIA et IIB avec le TNM modifié: les patients
âgés de plus de 55 ans atteints de la maladie N1b ont été classés dans le stade IIB, tandis
que les patients restants ont été classés dans le stade IIA.
Cette vaste étude révèle que les métastases ganglionnaires latérales affectent la
mortalité par maladie chez les patients atteints de CPT, en particulier chez les patients
plus âgés.et que cette simple modification du système de stadification TNM ,offrira une
meilleure stratification initiale du risque pour les patients atteints de CPT.(119)
17.17 L’IRA-thérapie:
L’IRA-thérapie était réalisée chez 52 patients soit 82,53 % des cas contre 11 patients qui
n’avaient pas bénéficiés de ce traitement isotopique17,46 %.
Sur ces 11 patients, 9 cas il n'y avait pas d’indication d’un traitement pat l’iode radio-
actif chez eux du fait qu'ils s'agissaient de microcarcinomes sans N+, et 2 cas de deux
personnes n'ont pas répondu à la convocation du service de médecine nucléaire.
La dose moyenne administrée de l’iode radioactif était de 94,49 mCi, avec des extrêmes
de 79,38 et 110,70mCi.
Les indications du traitement isotopique ,sont fondées sur le risque de maladie
résiduelle postopératoire et sur le risque de rechute ultérieure.(77)
les résultats de plusieurs méta-analyses,(117, 120) ont montré que le traitement
adjuvant par l'Iode radioactif a été réalisée significativement plus fréquent dans le
groupe de patients subissant un curage ganglionnaire prophylactique par rapport au
groupe traité par thyroïdectomie seule.
177
L'un des avantages le plus connu du curage prophylactique est la précision de la
stadification de la tumeur, qui est non seulement utile pour prédire le pronostic, mais est
également cruciale pour déterminer le traitement adjuvant isotopique.(87, 121, 122)
Les patients subissant un curage ganglionnaire prophylactique sont de bons candidats
au traitement isotopique adjuvant, comme le cas de nos patients.
17.18 La surveillance postopératoire
Notre surveillance était basé sur:
- L'Examen clinique;
- L'échographie cervicale;
- Un bilan biologique comportant : le taux sérique de la thyroglobuline (Tg)
et le taux des anticorps anti-thyroglobuline (ACAT).
le but de cette surveillance est de guetter la récidive locorégionale ou à distance
17.18.1 Bilan biologique:
Le taux initial de la thyroglobuline (en postopératoire immédiat) était normal chez tous
les patients, le taux moyen était à 0,56 ng /ml, avec des extrêmes de 0,18 et 6,39 ng/ml.
Le taux tardif de la thyroglobuline était demandé souvent après ira-thérapie lorsqu’elle
était indiquée et le plus tardivement possible pour les autres cas ;le taux moyen était à
0,27 ng /ml, avec des extrêmes de 0,17 et 3,20ng/ml.
Donc aucune augmentation du taux de ce marqueur qui peut être en relation avec une
récidive ou un résidu tumoral, de même que les anticorps anti thyroglobuline qui sont
normales chez tous nos patients, avec un taux moyen de 14,40 et des extrêmes de 4,70 et
22,86.
on avait constaté aussi une diminution des taux thyroglobuline après traitement
isotopique ,par rapport aux taux initiaux.
La même constatation était faite par So et al qui ont démontré que la diminution des
taux de Tg post-opératoire par rapport aux taux de Tg post-IRA est directement liée au
traitement par l'Iode radioactif ,avec une valeur P = 0,004.(91)
178
17.18.2 L'échographie cervicale :
L'échographie est performante dans le dépistage des métastases ganglionnaires avec
une sensibilité satisfaisante, surtout lorsqu'elle est associée au dosage de la Tg sérique
stimulée(80) .
La cytoponction est recommandé pour les ganglions suspects supérieurs à 7 mm et pour
une lésion suspecte dans le lit thyroïdien≥ 10 mm.(13)
Dans notre série on avait observé sept cas de récidive ganglionnaire soit 11% des
patients contre 56 cas sans récidive ganglionnaire soit 89% des patients.
Selon les territoires de drainage thyroïdien la récidive avait intéressé le niveau II dans 3
cas soit 4,8%, le même pourcentage pour le niveau III, et avait touché simultanément
deux niveaux à savoir le niveau II et IV dans un seul cas soit 1,6%, le nombre moyen de
l'ensemble des ganglions réséqués était 19,5.
Une cyto-ponction ganglionnaire associée à un dosage de Tg sur liquide de rinçage, avait
été réalisé chez les sept patients présentant une récidive ganglionnaire, dont l’étude
cytologique revenait en faveur de l’absence d’infiltration carcinomateuse ganglionnaire
chez tous les patients ainsi que le dosage de la Tg ganglionnaire, qui était indétectable
chez 1 cas, et moins de 0,2 ng/ml chez le reste des patients. six patients étaient classés
T1b contre un classé T2,la taille de la tumeur était comprise entre 12 et 22 mm, 6/7
étaient un CP,5/7 âgés de plus de 45ans, et 6/7 étaient de sexe féminin, le tableau 83
montre le profil de ces patients.
Dans la série de So et al faite de 119 patients traités par TT et curage ganglionnaire pour
CDT, deux récidives ganglionnaires métastatiques avaient été découvertes, une dans le
compartiment cervical latéral seulement (niveau IV) et l'autre dans les compartiments
cervicaux central et latéral (niveaux VI et IV).(91)
Bien que la méta-analyse de Lang suggère que le risque de RLR soit réduit de 35% à
court terme (<5 ans), chez les patients subissant une TT + curage ganglionnaire par
rapport à ceux traités uniquement par TT, il n’est pas encore clair la quelle des moyens
thérapeutiques est à l'origine de cette réduction, le curage ganglionnaire ou
l'irathérapie..(117)
179
Tableau 65 Incidence des rechutes après TT avec ou sans RLCD (%)[126]
Auteur Revue/Année TT TT+CGS
M Sywak et al Surgery 2006
5.6
3.6
S Costa et al.
Acta Oto Ita 2009
6.8
7.1
DT Hughes et al.
Surgery 2010 4.6
5.1
TA Moo et al.
WJS 2010
16.7
4.4
WT Shen et al.
Surgery 2010 5.7
21.8
M Raffaelli et al.
Surgery 2012
0.0
1.6
BH Lang et al.
Ann Surg Oncol 2012
2.9
3.7
M Barczyński et al.
Br J Surg 2013 13.1
4.2
M Barczyński et al.
Lange Arch Surg 2014
–
6.3
DM Hartl et al.
WJS 2013
12
2
G Conzo et al. Surgery 2014
3.8
3.3
DE Gyorki et al
Ann Surg Oncol 2013
2.2 1.8
Ce tableau montre les taux des rechutes et récidives rapportées par les
différentes études d'une manière comparative entre le groupe de patients traités par
TT seule et le groupe de patients traités par TT avec CGS, et c'est bien évident que les
rechutes sont observées dans les deux groupes, avec parfois des taux élevés dans le
groupe de curage. (123)
180
Tableau 66 Profil des patients ayant présenté des récidives ganglionnaires, dans notre série
Patient
No.
Age
(année)
Sexe
Type-Histol. Taille -tum
(cm)
pT pN Nbre Total GG
Nbre GG-CC
Nbre
GG-CL
site -récidive
1 34 F CP 22 T2 0 23 12 11 L: III
2 54 F VVCP 12 T1b 0 17 5 12 L: II,IV
3 17 F CP 12 T1b 0 21 13 8 L: II
4 56 F CP 20 T1b 0 23 16 7 L: III
5 54 F CP 17 T1b 0 18 12 6 L: II
6 51 H CV 15 T1b 0 16 11 5 L: II
7 63 F CP 15 T1b 0 19 12 7 L: III
181
Tableau 67 Comparaison de la récidive gg entre les séries
Auteurs, Ref. Année N
TT+Curage ganglionnaire prophylactique
Taux de récidive gg
Barczynski et al, 2013 640 358 2 (0,6%)
Besic et al, 2009 89 6 0 (0,0%)
Costa et al, 2009 244 126 4 (3,2%)
Gemsenjager et al, 2003 159 71 4 (5,6%)
Hughes et coll., 2010 143 78 2 (2,6%)
Lang et al, 2012 185 82 0 (0,0%)
Moo et al, 2010 81 45 1 (2,2%)
Moreno et al, 2012 252 119 2 (1,7%)
Roh et al, 41 2009 197 148 0 (0,0%)
Roh et al, 2007
113 40 1 (2,5%)
Sywak et al, 2006 447 56 0 (0.0%)
223
63
0 (0.0%) métastatique
7(11%) non métastatique
Notre série
182
Tableau 68 Caractéristiques épidemiologiques et clinico-pathologiques de notre série
caractéristiques TT avec curage gg prophylactique (n = 63)
Sexe, n (%)
Féminin (85.7)
Masculin (14.3)
Age, moyenne ± Ec 40.75 ± 13.56
< 45, n (%) 37 (58.7)
≥45, n (%) 26 (41. 3)
Voie d'abord, n (%)
Kocher aggrandi 52 (82,5)
SCM
11(17,5)
Variantes CPT, n (%)
Folliculaire
5 (8)
CP classique
40 (63.5)
Vésiculaire 12(19)
Taille de la tumeur, cm, moy ± Ec
0.5 - 1.0, n (%)
9 (14.28)
1.0 - 2.0, n (%)
19 (30,15)
2.0 - 4.0, n (%)
31 (49.2)
> 4.0, n (%)
4 (6.34)
Multifocalité, n (%)
Absente
63 (100)
Presente
0
EET, n (%)
Absente 63 (100)
Presente
0
Stade de la tumeur, n (%)
T1/T2 59 (93.65)
T3
4 (6.3)
Ganglions résequés ≤5 5-10 ≥10
21 (33.3)
13 (20.63) 29 (46)
Metastases ganglionnaires réupérées
Absent
63(100)
Present
0
IRA administerée, mCi, moy ± Ec
94,49mCi ± 11.1
183
Tableau 69 Comparaison avec les séries.
Étude et pays
Type
d'étude
Étendue du
curage
patient
(N)
Âge moyen
(années)
Sexe
ratio
taille
moy
Tum
(mm)
Nbr
moy
gg
excisé
Incid.
Gg
envahis
(%)
stade
I II
(%)
N ° de
patients
traités/I
RA
Roh, 27 2007 Corée Retro Bi 40 NA NA NA 5.6 62.2 NA
Choi, 2008 Korea Retro NA 48 52 6/42 6.8 NA 37.5 NA 48
Perrino, 2009 Italy
Retro
Uni and Bi
92 NA NA NA NA NA NA NA
Zuniga, 2009 USA
Retro NA 136 42.9 10/ 126
NA NA 82.4 NA 79
Costa, 2009 Italy
Retro
Uni and Bi
126 46
26/ 100
17 NA 46.8 NA 87
Moo, 2010 USA Retro Bi. 45 45.7 10/35
14 8.8 33.3 NA 31
Hughes, 2010 USA
Retro Bi 78 46.8a 17/61
19 6.0a 61.5 28.6 72
Popadich, 2011 Australia,USA and UK
Retro
Uni and Bi
259 44
52/ 205
22.7 6.8 49.0 10.0 NA
Wang, 2012 USA Retro NA 49 NA NA 14a NA 40.8 34.7 35
Lang, 2012 China Retro Uni 82 52 18/64
15 5 54.9 17.1 62
Raffaelli, 2012 Italy
Pro
Uni and Bi
124
42.7
24/ 100
12.9 9.6 35.5 NA NA
So, 2012 Korea Retro Bi 119 49.2 21/98
6.6 NA 37.0 NA 101
Barczynski, 2013 Poland
Retro
Bi
358 NA
75/ 283
NA 6.7 NA NA 231
Notre série Algerie
Pro
BI and latéral
63
40,75
9/54
22
C :8,7 L: 6,83
0
I: 90,5 II: 9,5
52
184
18 Conclusion :
Parmi 220 nodules thyroïdiens recrutés pour l'étude, classés cliniquement N0, 63 entre
eux étaient malins à l'EE, ils avaient tous subit une thyroïdectomie totale avec un curage
ganglionnaire systématique du compartiment central et du compartiment jugulo-
carotidien ipsilatéral, en analysant les résultats de ce protocole on constate qu'on avait
besoin d'un abord large, laissant une cicatrice disgracieuse et un temps opératoire plus
ou moins long ( une moyenne de 4heures), et que le taux de morbidité cumulée était de
19,08%, marquée essentiellement par une hypoparathyoidie transitoire dans 14,28%,
certes inférieur à celui rapporté dans certaines séries déjà citées, mais d'autres études
rapporte des taux nettement inferieurs (4 à 7 %) (124, 125), un cas de paralysie
récurrentielle transitoire(1,6%), qui est un taux acceptable par rapport à celui décrit par
la littérature (0 à 3,6 %)(124, 126) , ainsi qu'un cas de lymphocèle, et une reprise
opératoire pour un hématome compressif .
En revanche le bénéfice n'était pas satisfaisant, aucun envahissement ganglionnaire
dans les pièces de curage , et une récidive ganglionnaire non métastatique estimée à
11% , survenue une année après le traitement, ceci peut être expliqué, par le fait que
tout nos patients appartenaient au groupe à faible risque, sans facteurs clinico-
histologiques prédictifs de récidive ou de rechute.
toutes les récidives avaient intéressé les compartiments latéraux, principalement les
niveaux II et IV qui représentent les limites supérieurs et inférieurs du curage, pouvant
expliqué la présence de ganglions à l'échographie de contrôle, par le développement
d'un résidu microscopique du tissus lymphoganglionnaire.
Bien que les auteurs partisans du CGS du compartiment latéral, tel que Patron et al, ont
rapporté un taux de métastases ganglionnaires occultes de 18,6%, la chirurgie peut
intervenir pour un évidement chaque fois qu'un envahissement ganglionnaire est
confirmé dans ce compartiment dans le cas ou un CGS n'a pas été réalisé initialement.
Il a été prouvé par plusieurs études que la récidive ganglionnaire n'a aucun impact sur la
survie ,et un bon pronostic a été constaté même chez les patients repris pour récidive
ganglionnaire.(127)
Plusieurs méta-analyses n'ont pas mis en évidence de différences significatives entre les
taux de récidives locorégionales(RLR) ou de complications permanentes chez les
patients traités par CGS pour CDT par rapport aux patients subissant une TT seule. (128)
Cependant, il existe certaines reproches au CGS, notamment un taux plus élevé
d'hypocalcémie , et un recours très fréquent au traitement complémentaire par
185
l'IRAthérapie , qui peut être en relation directe avec la réduction des récidives
locorégionales. (129)
Les recommandations internationales restent toujours divisées, et la plus part d'entre
elles n'ont pas une position claire.(130) , et sont souvent basées sur des avis d'experts,
même leur résultats concernant les taux de récidive et des complications, sont mitigés et
discordantes
En effet, les directives de l'ATA de 2009 ou de 2015, ne sont pas favorables pour un
curage ganglionnaire systématique du compartiment central, et doit etre reservé aux
tumeurs classées T3ou T4, alors que celui du compartiment latéral n'est pas du tout
envisageable (82).
Seule la Société japonaise pour la promotion de la science recommande depuis 2011 la
pratique d'une chirurgie plus agressive avec curage ganglionnaire prophylactique.
Certes le curage ganglionnaire prophylactique permet un staging précis de la tumeur
(qui sert à orienter le traitement et le suivi ultérieurs), et une réduction relative du taux
de récidive par rapport aux patients traités par thyroïdectomie seule, mais il entraine
toutefois une morbidité supérieure.
Notre étude est parmi les rares études prospectives dans ce domaine, mais le petit
volume constitue une limite, qui nous a empêché d'avoir une variété riche en
caractéristiques clinico-pathologiques, malgré que nos résultats sont plus ou moins
similaires à ceux de certaines études avec un volume de patients plus important.
Deuxième limite l'adoption d'un type descriptif seul du protocole, sans le recours à un
deuxième groupe à visé comparatif , qui apprécie mieux l'utilité de ce curage, par
rapport aux de récidives et des complications, notre objectif au départ était d'analyser
uniquement les résultats de ce protocole.
Ces résultats ont montré que le curage contrairement à ce que nous attendions, a pu
ramené un nombre considérable de ganglions, mais non métastatiques, chez tous les
patients, et dans les deux compartiments, au dépit d'un taux d'hypoparathyroidie
transitoire de 14,28 % ,une paralysie récurrentielle transitoire de 1,6 %, un temps
opératoire moyen de 4h en moyenne, un séjour supérieure à celui retrouvé dans la
littérature, et le plus important il n'a pas réduit considérablement le taux de récidive
ganglionnaire(11%), malgré qu'ils étaient inflammatoires.
En tenant compte des éléments suscités et de l'absence de récidive tumorale ou
ganglionnaire dans le compartiment central, ainsi que l'absence d'envahissement
ganglionnaire sur les pieces de curage, et de la possibilité d'une reprise chirurgicale en
cas de métastases ganglionnaires cervicales sans morbidité supplémentaire(16, 131) , il
est préférable de réserver le curage ganglionnaire prophylactique , pour les tumeurs à
"haut risque" T3 et T4, et qu'il soit limité uniquement au compartiment central.
Cependant, davantage d'études prospectifs, avec un volume plus important de la
population à étudier, sont nécessaires pour examiner le véritable rôle du CGS chez les
patients atteints de CDT.
186
19 RECOMMANDATIONS ET PERSPECTIVES
Les nodules thyroidiens sont de plus en plus fréquents, en raison d'une modification des
pratiques diagnostiques, et l'amélioration des techniques d'imagerie notamment
l'échographie, qui permet la mise en évidence de nodules thyroidiens chez plus de 40 %
de la population féminine.
La plus part de ces nodules sont bénins et seulement 5 à 8 % sont des cancers, la
tendance actuelle est de faire face à un phénomène de surdiagnostic conduisant à des
explorations et des traitements parfois inutiles, de ce fait la conduite à tenir devant un
nodule thyroïdien doit être prudente.
Les cytoponctions doivent être réalisées en fonction d'une sélection échographique
basée sur le score de TIRADS, un examen cytologique rassurant permet d’éviter une
chirurgie inutile chez environ les deux-tiers des nodules, en cas de cytologie maligne
particulièrement en faveur d'un CP, doit suffire pour totaliser sans le recours à l'EE, une
situation confirmée par plusieurs études y compris notre série.
La prise en charge des cancers de la thyroïde doit donc évoluer pour éviter de surtraiter
les tumeurs dont le pronostic est de toute façon favorable et de diminuer ainsi le risque
de morbidité.
Les dernières directives de l'American Thyroid Association (ATA), publiées en 2015,
témoignent du passage récent à un traitement moins agressif des patients atteints de
CDT(132).
La tendance actuelle est de ne plus effectuer le même traitement ni la même
surveillance pour tous les patients, et ainsi de mieux sélectionner les nodules pour la
chirurgie, de diminuer -pour certains patients- les indications de la thyroïdectomie
totale et du curage prophylactique, celles de l’administration post-opératoire d’iode 131
et du traitement suppressif par l-thyroxine.
Elle est devenue complexe et doit se faire dans le cadre de réunions de concertation
multidisciplinaire (RCP) ou tous les intervenants doivent être associés, notamment
endocrinologues, médecins nucléaires et chirurgiens.
Les microcarcinomes sont responsables de l'augmentation de l'incidence des CDT, dans
notre série sont tous découverts sur pièce opératoire, les formes intrathyroidiens sans
EET ni métastases à distance, peuvent être traités par lobectomie sans curage
ganglionnaire.
187
La thyroïdectomie totale reste le traitement de choix chez l'immense majorité des
auteurs, la présence de ganglions dans le compartiment central justifie le curage
ganglionnaire par principe, mais dans le compartiment latéral, le curage n'est indiqué
qu'après confirmation de l'envahissement de ces ganglions.
Le curage du compartiment latéral lorsqu'il est indiquée, il faut jamais l'aborder par la
loge thyroïdienne, parce qu'il n'intéresse que le tissus cellulo-lymphatique péri
pédiculaire.
Il est préférable pour les chirurgiens expérimentés d'effectuer des curages
thérapeutiques pour des récidives rares dans le compartiment central mieux qu'un
CGSC effectué par des chirurgiens inexpérimentés chez tous les patients. l'équilibre
entre les risques et les avantages favorise la thyroïdectomie totale seule pour les
patients atteints de CDT sans adénopathies cliniquement évidentes.
Malgré le controverse qui continue à exister vis à vis le curage ganglionnaire
prophylactique, nous suggérons de l'éviter, en l'absence de ganglions lymphatiques
suspects d'infiltration, en le réservant aux patients «à haut risque» à savoir (tumeur
T3,T4,ou envahissement locorégional et/ou forme histologique agressive quelle que soit
le T) , afin de réduire le taux de récidive locale qui est très élevé chez ces patients.
188
20 ANNEXES
189
Fiche technique de recueil des données
Université d’Oran "1"
Faculté de médecine
Service de chirurgie thoracique CHU d’Oran
Thèse intitulé : Intérêt du curage ganglionnaire systématique dans
le traitement du cancer différencié de la thyroïde
Fiche no :|_____|
Dossier no :|_____|
Fiche Technique
Patient |_____|
Nom : …………………………Prenom :……………
Nom de jeune fille : …………………
Sexe : Masculin (1) ,Feminin(2) |__|
date de naissance |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|et/ou âge:
190
Lieu de naissance :|__|__|
Residence :|__|__|
Profession :
Date de la 1ere consultation :|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
Motif de consultation :
Découverte fortuite (1),dysphagie(2),masse palpable(3)|__|
Antecedent personnel de cancer :Oui(1), non (2)|__|
Cancer thyroidien familial : Oui(1), non (2)|__|
Antecedent d’irradiation cervicale :Oui(1), non (2)|__|
Si oui la dated’irradiation :|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
Antecedent de cyto-ponction : Oui(1), non (2)|__|
Si oui:malin (1), bénin (2), suspect (3) |__|
Caracteristiques du nodule
Aspects echographiques
Siege :
Lobe droit(1),Lobe gauche (2), l’isthme(3)|__|
Localisation dans le lobe : Polaire sup(1),Polaireinf(2)medio-lobaire(3),toto-lobaire(4)
……|__|
191
Taille : |__|__| mm
Caracteristiques du nodule
-
anechogene(1),hypoechogene(2),heteroechogene(3),isoechogene(4),hyperechogene(5)
…|__|
- Microcalcifications :Oui(1), non (2)|__|
-Limites :régulières(1),irregulieres (1)….|__|
- extension extrathyroidienne Oui(1), non (2)|__|
- vascularisation : Oui(1), non (2)|__|
Si oui vx intranodulaire(1), vx perinodulaire(2)|__| vx mixte(3)|__|
Scintigraphie :Oui(1), non (2)|__|
Si ouiHypofixant(1),Isofixant(2),Hyperfixant(3)|__|
Chirurgie :
Date de l’intervention : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
Voie d’abord :
Cervicotomie de Kocher agrandi(1), Prolongement le long SCM(2)|__|
192
Durée d'intervention................... |____|
Délai d'intervention.................... |____|
Postoperatoire :
Le drainage
_ L’aspect : sang(1)lymphe(2)|__|
_ Territoire et quantité :
S loge thyroïdienne Oui(1), non (2)|__| si oui
.Saignement minime(1),moyenne(2),abondant(3) |____|SjugulocarotidienOui(1), non
(2)|__| si oui
.Saignement minime(1),moyenne(2),abondant(3) |____|
Lloge thyroïdienne Oui(1), non (2)|__| si oui
Lymphorrhée :minime(1),moyenne(2),abondant(3) |____|
L jugulocarotidienOui(1), non (2)|__| si oui
Lymphorrhée :minime(1),moyenne(2),abondant(3) |____|
Signes clq d’hypocalcémie :
oui(1), non(2)|__|
Si oui : Fourmillements (1), crise de tétanie(2)|__|
193
Dysphonie : oui(1), non(2) |__|
Cervicalgies : oui(1), non(2) |__|
Paresthésies : oui(1), non(2) |__|
Reprise opératoire : oui(1), non(2) |__|
Si oui le motif :hemorragie(1) Lymphorrhée(2)
Séjour hospitalier........................ |____|
Séjour postop.............................. |____|
L’étude anatomopathologique :
Carcinome papillaire(1),Carcinome vésiculaire(2),
trabéculo-vesiculaire(3),microcarcinome(4)|__|
Effraction capsulaire : oui(1), non(2) |__|
Infiltration lobe controlaterale : oui(1), non(2) |__|
Presence de ganglions : oui(1), non(2) |__|
Nombre de ganglions |__|__|
Préciser le territoire
GgCentral:oui(1), non(2) |__|
Nombre de ganglions C |__|__|
Infiltration gg :oui(1), non(2) |__|
194
Si oui quel compartiment :
recurrentielhomolatéral : Oui(1), non(2) |__|
Recurrentielcontrolatéral : Oui(1), non(2) |__|
Sous isthmique : Oui(1), non(2) |__|
Médiastinalanterosuperieur : Oui(1), non(2) |__|
Jugulocarotidien homolatéral
Présence de ganglions :oui(1), non(2) |__|
Nombre de ganglions :|__|__|
Infiltration ganglionnaire : ouinon(2) |__|
Classification pTNM/
pT1a N0M0(1),pT1bN0M0(2),pT2N0M0(3),pT3N0M0(4),pT4N0M0(5) …|__|
Stades 2010: stade1(1),stade2(2), stade3(3) …|__|
Stades 2017: stade1(1),stade2(2), stade3(3) …|__|
Examen ORL de contrôle :
Normal(1)
Paralysie recurrentielle unilatérale(2)
Paralysie recurrentielle bilatérale(3)……………… …|__|
BILAN PHOSPHOCALCIQUE : ca|_______| ph |_______|
Normal(1) ,hypoparathyroïdie modérée(2), hypoparathyr sévère(3)|__|
195
Taux de Calcémie................................|_______|
Calcemie tardive
Normal(1) ,hypoparathyroïdie modérée(2), hypoparathyr sévère(3)|__|
BILAN HORMONAL
TSHus|_______| FT4 |_______|FT3 |_______|
Normal(1) ; hypothyroïdie (2) ; hyperthyroïdie (3) …………|__|
Thyroglobuline initiale :|_______|
Normale (1) ; élevée (2) …………………………………|__|
Thyroglobuline tardive et/ou postIRA : |_______|
Normale (1) ; élevée (2) …………………………………|__|
AC ANTI-Thyroglobuline(ACAT) : |_______|
Normale (1) ; élevée (2) …………………………………|__|
Echographie cervicale de contrôle :
Récidive ganglionnaire (1) ; absence de récidive gg (2) ……|__|
Si oui,quel niveau :
Niveau 1 (1) Niveau2 (2)Niveau 3 (3)
Niveau 4 (4)Niveau6(6) Niveau 7(7)
Cytoponction gg :
oui(1), non(2) |__|
Si oui infiltration (1), absence d’infiltration (2) |__|
196
Si infiltration :
Dosage de la TGgg : |_______|
Normale (1) ; élevée (2) ………………………|__|
L’IRAthérapie faite : oui(1), non(2) |__|
Si oui la dose prise|_______|
Si non le motif : pas d’indication(1), attente de RDV (2)
197
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209
22 Résumés
210
Résumé
Introduction:
L'incidence des cancers différenciés de la thyroïde(CDT) a nettement augmenté au
cours des dernières décennies, le nodule thyroïdien est la présentation clinique la plus
commune, il existe toujours un controverse dans leur prise en charge, particulièrement
pour le curage ganglionnaire systématique.
Objectif:
Le but de cette étude est d'analyser les résultats du curage ganglionnaire systématique,
appelé aussi" prophylactique", du compartiment central et jugulocarotidien ipsilatéral,
dans la chirurgie des nodules thyroïdiens malins.
Matériel et méthodes:
Il s'agit d'une étude prospective, descriptive, réalisée au niveau du service de chirurgie
thoracique du CHU d'Oran, entre décembre 2011 et novembre 2017, l'étude inclut tout
les nodules thyroïdiens solitaires de 1cm ou plus, sans adénopathies évidentes en pré ou
peropératoire, dont l'examen histologique extemporané (EE),revient en faveur de la
malignité sur la pièce de loboisthmectomie, sur la base de ce diagnostic, une totalisation
de la thyroïdectomie avec curage ganglionnaire du compartiment central et
jugulocarotidien ipsilatéral doit être réalisé.
Résultats:
63 sur 220 nodules thyroïdiens opérés, étaient malins à l'EE, 54 femmes et 9 hommes
avec un sexe ratio (H/F) de 0,16, avec un âge moyen de 40,75. L'étude histologique avait
montré une prédominance du carcinome papillaire (81%), la taille moyenne de la
tumeur de 22 mm, et la constatation de 9 cas de microcarcinomes, le curage
ganglionnaire avait ramené un nombre moyen de 16 ganglions dans les deux
compartiments, sans infiltration, un taux de morbidité faible(hyperparathyroïdie
transitoire(14,28%),un cas de paralysie recurrentielle transitoire(1,16%), et un temps
opératoire allongé.
Conclusion: compte tenue de l'absence d'envahissement ganglionnaire, l'absence de
récidive tumorale ou ganglionnaire, et du bon pronostic de ce type de tumeurs, il est
préférable de réserver le curage ganglionnaire prophylactique, pour les tumeurs à "haut
risque" T3 et T4, et limité uniquement au compartiment central.
Mots clés : Carcinome différencié de la thyroïde, curage ganglionnaire systématique,
compartiment central, compartiment latéral, récidive ganglionnaire, morbidité.
211
ABSTRACT
Introduction:
The incidence of differentiated thyroid cancer (CDT) has increased significantly in
recent decades, the thyroid nodule is the most common clinical presentation, there is
still controversy in their management, especially for systematic lymph node dissection.
Goal:
The purpose of this study is to analyze the results of systematic lymph node dissection,
also called "prophylactic", of the central compartment and ipsilateral jugulocarotid, in
the surgery of malignant thyroid nodules.
material and methods:
This is a prospective, descriptive study performed at the thoracic surgery department of
Oran University Hospital, between December 2011 and November 2017, the study
includes all solitary thyroid nodules of 1 cm or more, without obvious lymphadenopathy
preoperatively or intraoperatively, whose extemporaneous histologic examination (EE),
returns in favor of malignancy on the loboisthmectomy piece, on the basis of this
diagnosis, a totalization of thyroidectomy with ganglion dissection of the central
compartment and ipsilateral jugulocarotid should be realized.
Results:
63 out of 220 operated thyroid nodules were malignant at EE, 54 women and 9 men
with a sex ratio (H / F) of 0.16, with an average age of 40.75. The histological study
showed a predominance of papillary carcinoma (81%), the average tumor size of 22
mm, and the finding of 9 cases of microcarcinomas, lymph node dissection had reduced
average number of 16 lymph nodes in both compartments, without infiltration, a low
morbidity rate (transient hypoparathyroidism (14.28%), a case of transient recurrent
palsy (1.16%), and an extended operative time.
Conclusion: considering the absence of ganglionic invasion, the absence of tumoral or
ganglionic recurrence, and the good prognosis of this type of tumors, it is preferable to
reserve the prophylactic ganglion dissection, for the tumors with "high risk" T3 and T4,
and limited only to the central compartment.
Key words: Differentiated carcinoma of the thyroid, systematic lymph node dissection,
central compartment, lateral compartment, lymph node recurrence, morbidity.
212
الملخص
مقدمة :ال
مايز زادت بشكل كبير في العقود الأخيرة، والعقيدات لجيد التإن حالات الإصابة بسرطان الغدة الدرقية ا
، الدرقية هي السبب الأكثر إلجاءا للفحص و العلاج ، يكتنف علاج هذه الاورام جدل وغموض كبيرين
لا سيما بالنسبة لاستئصال العقد الليمفاوية الوقائي أو الالي.
الهدف:
الهدف من هذه الدراسة هو تحليل نتائج الاستئصال الوقائي للعقد الليمفاوية ، وتسمى أيضا " الالي"،
في جراحة العقيدات الدرقية الخبيثة. الجانبية للرقبةوالخاصة بالمناطق المركزية و
ية:الوسائل والمنهج
هي دراسة وصفية،استشرافية أجريت في قسم الجراحة الصدرية في المستشفى الجامعي بوهران
، وتشمل الدراسة جميع عقيدات الغدة الدرقية 1122ونوفمبر 1122الجزائر، ما بين ديسمبر
التي سم أو أكثر دون وجود واضح لتضخم العقد اللمفاوية قبل أو أثناء العملية و 2الانفرادية بحجم
أثبت فحص التشريح بالتجميد ،خبث العقد على الفص المستأصل من الغدة ، على أساس هذا التحليل،
يتم استئصال الباقي من الغدة الدرقية ثم الانتهاء باستئصال العقد الليمفاوية بالمناطق المركزية
.الجانبية للرقبةو
النتائج:
من 45قيدات الدرقية الخبيثة،كان من بينهم شخصا يحمل هذه الع 111من مجموع 36بعد جراحة
. وأظهرت 51.24العمر ،ومتوسط 0.16 (M / Fمن الذكور حيث بلغت نسبة الجنس ) 9الإناث و
9ملم، واكتشاف 11حجم الورم ٪(، وبلغ متوسط 12الدراسة النسيجية غلبة السرطان الحليمي )
عدد العقد الليمفاوية التي جلبت من عملية متوسط وكانسم، 2حالات من الأورام أقل أو تساوي
عقدة من مجموع المناطق ، دون تبوث تورم اثناء الفحص النسيجي ، و معدل 23استئصالها
٪(، و حالة واحدة عابرة للشلل 25.11مضاعفات الجراحة بسيط )قصور عابر لجارات الدرق )
ية.٪(،كما ننوه إلى طول زمن العملية الجراح2.23الحنجري )
بالنظر إلى غياب انتشار الورم وإصابته للعقد الليمفاوية، وعدم تكرار الورم أووجود الخلاصة :
لتضخم العقد الليمفاوية ، مع ما نعلمه من عدم خطورة هذا النوع من الأورام، نرى أنه من الأفضل
، وأن T4أو T3 حجر استئصال العقد الليمفاوية الوقائي على الأورام العالية الخطورة المصنفة
تقتصر فقط على المنطقة المركزية للرقبة.
، الاستئصال الوقائي للعقد الليمفاوية ، الحيز المركزي و قیةرلدة اللغد: السرطان المتمايز الكلمات المفتاحية
الحيز الجانبي من الرقبة ، التكرار العقدي، مضاعفات الجراحة.
