IntoxicationsIntoxications

Docteur Philippe VIVESDocteur Philippe VIVES

Département UrgencesDépartement Urgences

CHG AgenCHG Agen

Philippe.vives@caramail.comPhilippe.vives@caramail.com

Cours IFSI Septembre 2007Cours IFSI Septembre 2007

Généralités

• Une des principales causes d’admission aux urgences.

• Problème majeur de santé publique.• Une cause majeure de décès chez les 1 à 4 ans.• Spécialité vaste, complexe, spécialisée :

Centres Anti-poisons régionaux

Réponses aux familles et médecins• 200000/an par en France.

Population concernée

• Enfants : en général bénignes et accidentelles.

= 2ème cause d’accident au domicile.

- Nourrisson : erreur thérapeutique.

- 1 à 4 ans : Stade oral. Gout et couleur ++.

• Suicidaires, névrotiques : prédominance féminine, 85% entre 20 et 49 ans.

• Risque professionnel et domestique.

Causes• Volontaires : médicamenteuses surtout, alcool, drogues,

antigel, javel, destop … • Domestiques : produits ménagers, caustiques, javel,

herbicides, pesticides …Déconditionnement +++A portée des enfants

• Professionnelles : chronique ++.• Par contact, inhalation (incendies, gaz toxiques),

ingestion, projection oculaire, injection (drogues).• Animales (vipère, hyménoptères), végétales (lauriers

rose, baies …), champignons.• Bactériennes (toxi-infection alimentaire).

Va falloir choisir !....

Médicamenteuses

• Volontaires dans 80% des cas.• En augmentation régulière, gravité diminuée.• Toxicité propre à chaque classe.• Notion de dose toxique.• Effet iatrogène = effets indésirables, involontaires.• Souvent diagnostic évident. Parfois, inconnu, en

associations (45%) ….• Connaître les symptômes.• Traitements symptomatiques et spécifiques.

Antidotes +++

Médicamenteuses

• Interrogatoire policier patient, famille : circonstances, découverte de toxiques, signes cliniques.

• Evoquer l’intoxication :

- Altération de la conscience inexpliquée.

- Coma chez personnes âgées.

- Manifestations insolites, brutales chez l’enfant.

Médicamenteuses• Symptômes : Peu spécifiques +++

- neuro : Coma, confusion, convulsions, agitation, agressivité, délire.

- respi : brady ou tachypnée, encombrement, OAP, Odeur anormale de l’haleine, hypersialorrhée.

- cardio- vasc : hypotension, collapsus, tb du rythme.

- digestifs : nausées, vomissements, douleurs abominales, diarrhée.

- divers : coloration cutanée, hypo/hyperthermie, rétention urinaire.

Benzodiazépines (lexomil, xanax, temesta, lysanxia, valium, rivotril …)

- Coma calme

- Hypotension, bradypnée

Antidépresseurs tricycliques (prozac, anafranil ..)

- Coma agité, convulsions

- Tachycardie, tb du rythme

- Mydriase

Neuroleptiques (tercian, haldol, zyprexa, risperdal, loxapac, tiapridal, droleptan …)

- Coma hypo/hypertonique

- Hypotension, tb du rythme

- Hypo/hyperthermie

Carbamate (equanil, carbamazépine …) - Coma calme, profond

- Hypotension

Barbituriques (gardenal) - Coma profond, dépression respiratoire, hypotension, hypothermie

Paracétamol (doliprane, efferalgan, dafalgan)

- Nausées, douleur abdominales

- Hépatite toxique grave

Bétabloquants (bisoprolol, atenolol, soprol ….)

- Bradycardie, tb de la conduction

- Hypotension

- Bronchospasme

Opiacés (morphine, fentanyl, skenan, héroïne, méthadone, subutex)

- Coma calme, myosis

- Dépression respiratoire

Anti vitamine K (Previscan, Sintrom, coumadine)

- Hémorragie de localisation variable

Salicylés (Aspirine, Aspégic, Kardégic ...) - Coma, céphalées, vertiges, nausées

- Hyperventilation, sueurs

- Signes hémorragiques

Chloroquine (Nivaquine…) - Tb CV précoces

- Arrêt cardiaque

Pour simplifier

• Intoxications graves :– Coma : benzodiazépines, neuroleptiques,

carbamates, antidépresseurs, opiacés.– Tb du rythme : bétabloquants, antidépresseurs

tricycliques, digitaliques, antipaludéens.– Hypotension : carbamates, bétabloquants.– Dépression respiratoire : benzodiazépines,

opiacés.– Hyperventilation : aspirine.– Hépatite toxique : paracétamol.

Conduite à tenir IDE peu spécifique

• Si détresse vitale, appel médecin et réa symptomatique (IOT, ventilation, remplissage ..)

• Scope pouls, TA, SaO2.• T°, glycémie capillaire.• ECG• Prélèvements : standard + toxiques (bof!).

Toxiques dosés en routine = OH, paracétamol, carbamates, benzodiazépine, antidépresseur tricycliques, opiacés.

• VVP• En fonction du toxique : Sonde gastrique, charbon activé,

lavage gastrique.

Le charbon activé• Objectif : Agglomération des substances toxiques

autours du charbon. Diminution de l’absorption intestinale

• Méthode : 1 flacon à ingérer 1 à 2 h max après ingestion toxique. unique ou répété.

• CI : Tb de la conscience, non contrôle des voies aériennes (intubation).

• Non indication : caustiques, métaux lourds, alcools (non absorbables).

• Complications : Inhalation grave +++. Constipations.

Le lavage gastrique

• Objectif : Evacuation digestive de produits toxiques ingérés, âge > 6 mois.

• Indications : Ingestion d’une substance toxique, non adsorbée par le charbon activé, à dose toxique, avec un délai < 1 à 2 heures :

- Alcools (éthanol, méthanol, antigel).- Lithium (ttt maniaco-dépressif).- Sels de fer.- Métaux lourds (Plomb, Mercure ..).

Indication finalement rares, mais encore classiquement sur-utilisé !!!

Le lavage gastrique

• Matériel :– Tube de Faucher : Tube de gros diamètre en PVC flexible.– Orifices terminaux latéraux de gros diamètres.– Taille 18-22-28-32-36-40 CH, longueur 120 cm.– Entonnoir (tulipe).– 8 à 10 l d’eau tiède contenant 4g de sel par litre.– Bassine de récupération.– Matériel de réanimation à proximité et disponible.

Le lavage gastrique

• Technique :– Patient conscient en PLS.– Si Tb de la conscience : intubation-ventilation-sédation.– Voie veineuse garde-veine de sécurité.– Monitorage TA, pouls, Sa O2.– Présence médicale obligatoire.– Oter prothèse dentaire.– Introduction tube par la bouche en demandant au patient

de respirer calmement et de déglutir en continue.– Test à la seringue.

Le lavage gastrique

• Technique :– Verser 1 l d’eau par la tulipe, en dessus estomac patient.– Vidanger l’estomac par siphonage, tulipe en dessous

estomac patient.– Recommencer l’opération minimum 10 fois.– Ablation du tube dès la fin de l’opération.– Possibilité de recueillir un échantillon en début de lavage

pour recherche de toxique.– Identification des comprimés par leur galénique.

Long et pénible pour le patient, et l’infirmière !!!

Le lavage gastrique• Complications :

– Malaise ou syncope vagale, chute tensionnelle.– Intolérance à l’examen : agitation, agressivité.– Difficultés respiratoires, hypoxie.– Contre-indiquées en cas de produits volatiles et moussants.– L’inhalation est la principale complication.

= radio thorax de contrôle systématique

Intubation si Tb conscience ++– Risque d’intoxication à l’eau par dilution.– Risque d’hémorragie et de perforation œsophagienne.

Ttt médical• Non spécifiqueNon spécifique : maintien des fonctions

vitales neuro, CV, respi, biologiques.

• Décontamination digestive : CA, LG.

• Traitement épurateur : « laver le sang »– Diurèse provoquée.– Hémodialyse, hémoperfusion.

• Spécifique : Antidotes.

• Globale : psycho-sociale.

AntidotesBenzodiazépines Anexate*

Morphine, héroïne Narcan*

Paracétamol N-acetylcystéine(fluimucil*)

Digitaliques Anticorps (Digidot*)

Antidépresseurs tricycliques Bicarbonate de Sodium

B bloquant Isoprénaline, Adrénaline

Anti vitamine K Vit K, Facteur IX (Kaskadil*, Octaplex*)

Cyanure Hydroxocobalamine (Cyanokit*)

Monoxyde de Carbone O2

Intoxication au CO• Gaz inodore, incolore, non irritant, même densité que

l’air, produit par des combustions incomplètes =

- Caractère saisonnier (hiver, été)

- Panne de chaudière, chauffe-eau

- Gaz d’échappement de voiture

- Mauvais tirage cheminée

- Combustion lente (court-circuit)

- Et bien sûr, les incendies

Intoxication au CO

• Intoxication souvent collective.

• Lieux privilégiés : cuisine, salle de bains, garage.

• Principe :

HbO2 + CO HbCO + O2

Plus grande affinité de l’hémoglobine pour le monoxyde de carbone

x 300

HypoxieHypoxie

Intoxication au CO

• Symptômes : y penser systématiquement devant des signes neurologiques sans causes évidentes.

• Dosage du CO :– Sanguin. En % HbCO (>6, >10 chez fumeur)

– Dosimètre Air expiré (en ppm)

– Dosimètre Air ambiant (en ppm)

Intox CO - Clinique• Faible intoxication : Céphalées, nausées,

vomissements, vertiges, fourmillements, agitation, perte de connaissance, confusion.

• Forte intoxication :

- Coma, convulsion, hypotonie.

- Collapsus, infarctus, bradycardie, Tb du R.

- Dyspnée, OAP, pauses respiratoires.

- Plaques rouges.

Intox CO – Conduite à tenir IDE

• Si coma, appel médecin, pose VVP et préparation matériel intubation.

• O2 15l/min masque haute concentration

• Surveillance pouls, TA. SaO2 non fiable.

• Prélèvements : Standard, BHCG, Lactates, Enzymes cardiaques et musculaires, Gaz du sang, DOSAGE CO AVANT O2 (sur gazométrie, ou veineux tube hépariné sec).

• ECG

Intox CO – Traitement médical

• Si coma ou détresse respiratoire : intubation et ventilation assistée.

• Si collapsus : remplissage et amines (dobutrex*).• Intoxications légères : O2 15l/mn pendant 6h.• Intoxication graves, Perte de Connaissance,

femme enceinte, enfants : Caisson hyperbare.= Accélération de l’élimination du CO par

augmentation de l’affinité de l’Hb pour l’O2.• Risque : Séquelles neuropsychiatriques.

Intoxication éthylique aiguë

• Définition : ingestion d’alcool entrainant des troubles du comportement et/ou de la conscience.

• Mauvaise corrélation entre alcoolémie et signes cliniques.

• Attention ! Diagnostic facile à porter mais nécessité absolue d’éliminer pathologies associées : hypoglycémie, coma hépatique, intoxication au CO/benzo/carbamate, hémorragie méningée, hématome sous-dural.

• L’intoxiqué alcoolique EST UN PATIENT.

Intoxication éthylique aiguë - Clinique

• Non compliquée : • logorrhée, discours bredouillant, haché

(dysarthrie).• Désinhibition sociale.• Incoordination motrice, démarche ébrieuse,

gestes imprécis (Sd cérébelleux).• Conjonctives rouges.• Haleine caractéristique.• Nausées, vomissements, céphalées.

Intoxication éthylique aiguë - Clinique

• Pathologique :• Agitation psychomotrice.• Agressivité, violence physique.• Délires et hallucinations.• Conduites à risque / Para suicides.• Troubles de l’humeur.• Neurologique :• Coma éthylique.• Fébrile

Intoxication éthylique aiguë Complications

• Inhalation

• Crise convulsive (abaissement seuil épileptique)

• Hypothermie

• Hypoglycémie

• Traumatisme crânien associé

• Rhabdomyolyse (Ecrasement musculaire)

Intoxication éthylique aiguë Conduite à tenir IDE

• Prise en charge rapide et soutenue. Pas de négligence.

• Essayer d’obtenir la coopération du patient.

• T°, TA, pouls, glycémie capillaire.

• ECG.

• Voie veineuse avec Bionolyte G5%.

• Prélèvements à discuter : standard, bilan hépatique, alcoolémie, toxiques …

Intoxication éthylique aiguë Traitement médical

• Examen clinique minutieux• Evaluation prise en charge multi-disciplinaire :

psychiatrie, gastro-entérologie.• Ne pas banaliser l’intoxication.• Si tb neuro suspects : Scanner cérébral.• Réhydratation IV.• Calmer agitation par Benzo (valium*), au pire

neuroleptique (loxapax*), contention physique.• Vitamine B1-B6 pour éviter délirium tremens.

Intoxication éthylique Le délirium tremens

• Sevrage brutal chez éthylique chronique.

• Prédélirium (24-48h) : insomnie, cauchemars, sueurs, tb de l’humeur, tremblements, crises convulsives.

• Délirium : obnubilation, désorientation, délire avec hallucinations (zoopsies : bêtes effrayantes), agitation, angoisse. Sueurs ++, fièvre, tachycardie, HTA, polypnée, déshydratation.

• Traitement : Valium, , réa IV 3 à 6l/j, Vit B1-B6

Les caustiques

• Ingestion de base ou d’acide (produits ménagers ou industriels).

• Acides : nécrose de coagulation superficielle rapide

• Bases : nécrose de liquéfaction retardée et profonde.

• Atteint tout le tractus digestif : lèvres, bouche, pharynx, œsophage et estomac.

• Séquelles et mortalité importantes.• Eau de Javel diluée du commerce provoquent

rarement des lésions graves. • Avis CAP +++. Composition très variable.

Les caustiques – Pour mémoire …

• Soude caustique (décapant, déboucheur), Potasse (décapant), Alcalins (décapant), Ammoniaque (décapant, détartrant), Acide Chlorhydrique (décapant, détartrant), Vitriol (Acide sulfurique – décapant industriel), Acide nitrique, Acide fluorhydrique (antirouille), Ac. acétique (vinaigre) – Ac.oxalique (antirouille), Formol (désinfectant), Eau de javel, Permanganate de Potassium (antiseptique), Eau oxygénée concentrée, Sels sodiques d’acides faibles (lessive vaisselle) …….

ALLO CAP !!!ALLO CAP !!!

Les caustiques - Clinique

• Angoisse, agitation.• Langue dépapillée, œdèmatiée.• Dysphonie.• Douleur buccale, sternale, épigastrique.• Brûlures et zones rouges saignant au contact

visage, lèvres, bouche, pharynx.• Hyper sialorrhée (salive ++), dysphagie,

vomissement (sanglant).• Au pire emphysème sous-cutané, signant une

perforation digestive, dyspnée (OAP lésionnel), état de choc.

Les caustiques – Conduite à tenir IDE

• Identification du produit et estimation quantité ingérée.

• PLS si tb de la conscience sinon position demi-assise.

• Calmer le patient.• Oter les vêtements contaminés et laver la peau à

grande eau pendant 10 min. Si projection occulaire, lavage au serum phy 10 min.

• VVP de sécurité.• O2 au besoin.• NE PAS : poser une sonde gastrique, faire vomir,

administrer voie per os (liquide, médicament ..).

Les caustiques – Traitement médical

• Intubation large si dyspnée, aggravation rapide (œdème glotte).

• Radio thorax et ASP.• Corticothérapie (Solumédrol 1à2 mg/kg).• Morphine.• Examen fondamental urgent :

Fibroscopie Oeso-Gastro-Duodénale = Bilan lésion, étendue et gravité, aspiration du

caustique, valeur pronostique (Stade I à IV). = Détermine surveillance ou indication chirurgicale

urgente ou différée.• Projection oculaire : avis ophtalmo urgent.

L’overdose

• Classiquement, surdosage en morphinique par sniff ou injection d’héroïne.

• Soit par prise inhabituelle chez habitué, soit par reprise de l’intoxication après abstinence.

• Clinique : Bradypnée, voire apnée, ralentissement jusqu’au coma, myosis bilatéral punctiforme (pupilles très serrées), trace d’injection, hypotension.

L’overdose

• Complications :

- Collapsus.

- Inhalation.

- OAP lésionnel.

- Hypothermie.

- Points de compression (rhabdomyolyse).

- Arrêt respiratoire voire cardio-respiratoire.

L’overdose - Traitement

• O2 au masque parfois suffisant pour reprise cs et ventilation efficace en qqes minutes.

• Sinon, Antidote : NARCAN*

• Si persistance (association toxique ?), IOT + ventilation + remplissage.

• Bilan bio + toxiques + gaz du sang + ECG + radio thorax.

• Prise en charge spécialisée si désir de sevrage.

Intoxication à la cocaïne

• Dérivé feuille coca. En poudre, sniffée ou injectée. En caillou, le Crack se fume. Ingéré pour transport : Body-packers.

• Clinique : agitation, agressivité, fièvre, sueurs, mydriase (pupilles dilatées), HTA, tachycardie, convulsions.

• Complications : Infarctus cardiaque et cérébral. Tb du rythme cardiaque.

• Traitement : Valium*, inhibiteur calcique, surveillance scopée et ECG.

Intoxication à l’Ecstasy

• Dérivé amphétaminique (MDMA). Diversité des composants et des quantités pour chaque cp ++.

• Décès possible par prise un seul cp.• Clinique : agitation anxieuse, délire paranoïaque,

hallucination. Mydriase. Sueurs profuses, tremblements, claquement des dents, tachycardie, HTA.

• Complications : déshydratation, hyperthermie maligne ++, tb du rythme cardiaque, convulsions, rhabdomyolyse (hyperthermie) et insuffisance rénale, multidéfaillance.

• Traitement : Réhydratation adaptée, refroidissement.

Intoxication au Cannabis

• Huile, résine, herbe. Tétra-Hydro-Cannabinol.

• Concentration variable selon préparation.

• Clinique : confusion, angoisse, agitation, hallucinations, euphorie, délire, instabilité, vertiges, conjonctives injectées, vomissements.

• Complications : AVP, convulsions, tb du rythme cardiaque, bouffée délirante aigue, entrée dans la schizophrénie.

• Traitement : isolement, Benzodiazépine.