Investigation autour d’un cas: L’approche au Royaume Uni...2003 7338 12,2 2002 7003 11,8 2001 6726 11,4 Année Taux pour 100 000 * Données provisoires Sources: Enhanced Surveillance

12 August 2003

Investigation autour d’un cas: L’approche au Royaume Uni

Ibrahim Abubakar, MBBS, PhD, FFPH

Mars 2009

Plan de la présentation

- Le contexte : Epidémiologie de la tuberculose au Royaume Uni

- Les principes généraux sur lesquels repose l’investigation autour d’un cas de TB

- Les approches au Royaume Uni - Les contacts du ménage (vivant sous le même toit) et autres

contacts étroits

- Le dépistage des contacts occasionnels

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BCG

chimiothérapie

Pasteurisation du lait

Logement et hygiène

Traitement de courte durée

La tuberculose au Royaume Uni

Cas de tuberculose déclarés (nombre et taux), Royaume Uni, 2001-2008

13,884172007

14,084952006

NA86792008 *

14,184782005

12,977132004

12,273382003

11,870032002

11,467262001

Taux pour 100 000�� Année

* Données provisoiresSources: Enhanced Surveillance (ETS for England, Wales and NI and ESMI for Scotland) andOffice for National Statistics (ONS) mid-year population estimates.

Taux de tuberculose en Angleterrepar autorité locale, 2007

Source: Enhanced Tuberculosis Surveillance (ETS).

Epidémiologie de la tuberculoseau Royaume Uni - 2007

• 39% des cas sont declares à Londres

• 72% des cas sont déclarés chez des personnes nées à l’étranger

• 50% des cas nés à l’étranger sont originaires d’Asie du Sud (Inde, notamment) et 37% d’Afrique Sub-Saharienne

• Taux de déclaration (pour 100 000 ) chez les personnes nées àl’étranger : 85 vs. 4 chez les personnes nées au Royaume Uni

• Augmentation récente de la proportion d’infection à VIH parmi les cas de tuberculose (8,3%)

• Résistance aux antituberculeux stable (isoniazide 6,8%, MDR 1,2%, XDR 7 cas depuis 1995)

Prévention et prise en charge :Le contexte

Arguments scientifiques

Pas de revue systématique de la littérature et pas d’études randomisées

1. Identification active des cas de TB maladie: Huit études en Angleterre et Pays de Galles

- Jusqu’à 10% des cas identifiés par l’investigation de contacts ;en moyenne 1% avec TB maladie- Maladie en général identifiée lors de la premiere visite des contacts non vaccinés de cas pulmonaire BAAR + - Résultats similaires à d’autres pays

2. Identification des cas d’infection tuberculeuse latente :

- Rendement plus important pour les contact étroits comparés aux contacts occasionnels (OR 3,54 ; IC95% 2,68 - 4,69)

Arguments scientifiques

Etudes de typage moléculaire (Pays Bas, San Francisco et Ouest Canadien)

- Transmission de cas pulmonaire BAAR – (environ10 à 30% des cas)

Durée de l’exposition

- Une durée prolongée est associée avec plus de transmission

Arguments scientifiquesLes lieux

Personnes sans domicile fixe

Rendement plus important dans les lieux de vie avec des personnes sans domicile fixe

Ecole

6 études (infection latente) et 3 études (TB maladie) – investigation étendue et peu productive. Rendement seulement dans un nombre limité d’épisodes

Crèches, institution pour enfants (autre que école)

Peu d’arguments scientifiques mais deux études ne montrent pas de différence de niveaux d’exposition

Patients hospitalisés

Rendement très faible

Principes de l’investigationdes contacts

Le but n’est pas de trouver tous les cas mais …

- Basé sur le principe des cercles concentriques “Stone in the pond”

- Durée de l’exposition

- Date de début de l’exposition

- Nombre

Priorisation des contacts basée sur :

- la contagiosité du cas index

- les caractérisitiques des contacts (risque)

- la nature du contact (espace avec air partagé, durée et proximité)

Contacts étroits – depistage pour tous :

• Famille• Equivalent à la famille (vivant sous le même toit)

Contacts occasionnels

• Pas de dépistage, sauf si :- contacts à risque- evidence de transmission- cas index BAAR +

Information à tous

Mise en place d’une cellule de gestion

Commencer petit et élargir si indiqué

Investigation des contacts

Personne avec TB active TB (toute forme) – contacts du ménage

Personne avec TB pulm. BAAR + ,

contact étroit Nouveau né

Personne avec TB pulm. BAAR +

contact âgé > de 4 semaines et < 2 ans

Personne avec TB

pulm. BAAR +

Autre contact étroit

Type de cas index et de contact

Dépistage et évaluation Notes

Personne avec TB Contact occasionnel

Bovins avec TB

Passager d’avion avec TB (identifiéaprès le vol)

� proposer un dépistage :

- Si âge = 35 ans ou moins, test pour ITL; envisager BCG ou traitement d’ITL une fois la TB maladie écartée

- Si âge > 35 ans, radio pulmonaire (si pas de contre-indications) et autres examens pour TB active si besoin

� Traitement avec INH 5 mg/kg pour 3 mois puis IDR

� Si IDR +, exclure active TB et continuer INH pour un total de 6 mois

� Si IDR - , arrêter l’INH et administrer BCG

� proposer dépistage et traitement tels que décrit dans l’algorithme suivant

� Proposer dépistage tels que décrit ci dessus pour les contacts du ménage

� En général, pas de dépistage proposé

� Envisager investigation des contacts si :

- Le cas index est particulièrement contagieux, ou

- Si les contacts occasionnels sont particulièrement à risque d’infection TB� proposer test pour ITL seulement pour les enfants < 16 ans sans BCG et ont bu régulièrement du lait non pasteurisé d’animaux avec mamelle présentant des lésions TB� Investigation des contacts en général pas nécessaire � Mais informer le médecin de santé publique local si:

- Le vol date de moins de 3 mois et- Le vol était de + de 8 heures et- Le cas index a TB pulm. BAAR + et

� le cas index toussait pendant le vol ou� le cas index avait une TB MDR

� Informer et conseiller les contacts de personnes avec TB pulm. BAAR +

� Voir algorithmes suivants pour plus de détails

� Informer et conseiller les professionnels

� Voir algorithmes suivants pour

plus de détails

� Les contacts du lieu de travail peuvent parfois être considérés comme contacts étroits; à évaluer dans ce cas comme les contacts du ménage

� Informer et conseiller

� Comprend la plupart des contacts du lieu de travail

� Informer et conseiller tous les contacts de personnes avec TB pulm. BAAR +

� Informer et conseiller tous les contacts

� Le médecin de santé publique local devrait envoyer information et conseils à la compagnie aérienne pour que celle-ci contacte les passager assis dans la même zone que le cas index

Source : National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis: clinicat diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. 2006. London, Royal College of Physicians. http://www.nice.org.uk/CG033

Type de cas index et de contact

Dépistage et évaluation Notes

Membre d’équipage d’avion avec TB

TB chez un élève ou un enseignant

TB pulm. BAAR + chez un professionnels travaillant avec des enfants (y compris de façon informelle)

TB pulm. BAAR + chez un patient hospitalisé

� Investigation des contacts en général pas nécessaire pour les passagers

� Evaluer les autres membres d’équipage comme normalement le sont les contacts dans les milieux professionnels � Evaluer:

- les élèves de la même classe qu’un élève pulm. BAAR +

- les élèves de la classe d’un enseignant avec TB pulm. BAAR + depuis < 3 mois

� Envisager d’évaluer les enfants et personnels contacts lors d’activités péri ou extra scolaire ainsi que le personnel nonenseignant en fonction de :

- Niveau de contagiosité du cas index

- Durée et proximité du contact

- s’il existe des contacts particulièrement àrisque de TB

� Evaluer les besoins pour l’investigation de contacts comme pour les contacts étroits ou occasionnels de personnes avec une TB pulm. BAAR +

� Faire une évaluation de risque comprenant:- niveau de contagiosité du cas index - durée et proximité des contacts- facteurs de risque de TB des autres patients

• Faire investigation des contacts uniquement chez les patients à risque de TB

� Procéder pour les patients comme pour les contacts du ménage si durée d’exposition équivalente ou si particulièrement à risque de TB

� Si cas index avec TB MDR ou si les patients exposés sont VIH +, faire investigation des contacts selon les recommandations du Groupe de Travail Interdépartemental sur la tuberculose

� Le médecin de santé publique local doit être préparé à expliquer les mesures au personnels, parents et médias

� Procéder pour les cas secondairesde TB pulm. BAAR +, comme pour un cas index en ce qui concerne l’investigation de contacts

� Si cas index d’une ITL chez un élève n’est pas trouvé, et que l’enfant n’est pas dans un groupe à risque de TB, envisager une investigation de contacts et recherche de symptômesou radio pulm. pour tout le personnel concerné de l’école

� En cas de doute, demander conseil à l’institut national de santé publique (HPA) ou de spécialistes

� Patients sont considérés à risque si plus de 8 heures passés dans la même salle qu’un patient avec TB pulm. BAAR + et toux. Documenter cela à l’attention du pneumologue. Fournir information et conseil au médecin traitant.

Source : National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis: clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. 2006. London, Royal College of Physicians. http://www.nice.org.uk/CG033

Exemple : Professionnel de santé en Hôpital

Infirmière de 32 ans originaire des Philippines

Toux depuis 6 mois

Diagnostic de TB MDR BAAR -

Travail en service de chirurgie et gynécologie dans un hôpital local depuis 6 mois

Plus de 600 contacts parmi les patients et 90 parmi le personnel

Qui doit-on dépister ?

Quels méthode et outils de dépistage ?

Quand dépister ?

Exemple : Professionel de santé en Hôpital

Qui devrait être dépisté?

• Cercles concentriques “Stone in the pond” –Personnel et patients immunodéprimés avec la plus longue durée de contact

Quelle méthode de dépistage?

• Consensus pour utiliser les tests Quantiferongold

Quand dépister ?

• Dans les 6 semaines après la dernièreexposition

Exemple : Ecole

Un élève de 9 ans avec un diagnostic de tuberculose pulmonaire BAAR – et culture +

10 contacts étroits avaient une IDR +

Est ce que l’on dépiste les contacts de l’école?

Exemple : Ecole

On va dépister et 32 des 41 autresélèves de la classe ont une IDR + (non vaccinés)

23 positifs (test gamma interféron)

7 ont une radio pulmonaire douteuse

L’école est composée à 50% d’élévesissus de minorités ethniques

Paranjothy et al BMJ 2008

Exemple : Bateau

Cas de tuberculose BAAR - diagnostiqué en mai 2006 chez un matelot ayant débarqué du bateau “HMS Ocean”en mars 2006

Que fait on ?

On a trouvé un cas de TB pulmonaire BAAR + parmi les contacts de la même zone de pont

et 32/77 ont un test gamma interféron positif

Exemple : Bateau

6 cas de tuberculose (maladie) identifiés dans l’épisode (y compris le cas index)

4 sur 5 (avec culture +) ont le même profil génomique(MIRU VNTR)

7,3% des 329 contacts avec un résultat positif de test gamma interféron

ExempleBus

Un chauffeur de car scolaire avec un diagnostic de tuberculose pulmonaire BAAR +

Deux des quatre enfants du ménage avec un résultat positifde test gamma interféron, mis sous chimioprophylaxie

Question: Doit on dépister les enfants usagers du car scolaire?

18 des 33 enfants (55%) onteut un résultat positif de test gamma interféron

Neira-Munoz et al PIDJ 2008

Conclusion

L’objectif du dépistage (dans le cadre de l’investigationautour d’un cas) n’est pas de dépister toutes les infections latentes

On dépiste tous les contacts étroits de cas de tuberculose

Pas de dépistage systématique en dehors des contacts étroits

On commence petit et on élargit ensuite si besoin

On priorise en se basant sur la contagiosité du cas index, la sensiblité des contacts et les contacts effectifs entre contacts et cas index

Algoritme pour évaluer et traiter les enfants asymptomatiques âgés de 4 semaines à 2 ans, contacts de cas de TB pulmonaire BAAR +

Non

Oui Non

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Oui

Oui

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NonNon

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NonPositifNégatif Positif

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Négatif

Négatif

A eu BCG?

Age <35?

IDR

Radio pulmonaire

� 15mm?

Test gamma-interferon

Normal?

IDR

� 6mm?Cas Index avec TB

pulm. BAAR + ?


Après 6 semaines

‘Informer etconseiller’

Pas d’action supplémentaire

Normal? Normal?Pas d’actionsupplémentaire

Radio pulm. et examen clinique

‘Informer et conseiller’


Administer BCG si âge <

35

Pas d’actionsupplémentaire

InvestiguerInvestiguerTraitement des ITL Traitement des ITL si

âge < 35


Oui Non

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A eu BCG?

Age <35?

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Radio pulmonaire

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Normal?

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� 6mm?Cas Index avec TB

pulm. BAAR + ?


Après 6 semaines

‘Informer etconseiller’

Pas d’action supplémentaire

Normal? Normal?Pas d’actionsupplémentaire


‘Informer et conseiller’


Administer BCG si âge <

35

Pas d’actionsupplémentaire

InvestiguerInvestiguerTraitement des ITL Traitement des ITL si

âge < 35



Algoritme pour contacts du ménage et autres contacts étroits de tout cas de TB

Test Gamma Intérferon

Test Gamma interferon

A eu BCG?

Commencer isoniazide 5mg/kg et faire IDR initiale

Continuer isoniazide; refaireIDR dans 6 semaines

IDR positive � 6 mm et augmentation � 5 mm par rapport

à IDR initiale

Evaluer si pas de TB maladie

Evaluer si pasde TB maladie

Faire une IDR initiale

Refaire une IDR après 6 semaines

IDR � 15 mm et augmentation � 5 mm par rapport à IDR

initiale

Traiteret déclarer

Traiteret déclarer

Traiter pour ITL: 3RH ou terminer

6HArreter l’INH

proposer BCGNe rien faire Traiter pour ITL;

commencer 6H ou3RH

Non Oui

Non Non

Négatif si < 6mm

Oui

Positive �6mm

Positive �15mm

Non Oui

Positif Négatif Négatif Positif

Non Oui

Oui

Negative < 15mm

Test Gamma Intérferon



A eu BCG?

Commencer isoniazide 5mg/kg et faire IDR initiale

Continuer isoniazide; refaireIDR dans 6 semaines

IDR positive � 6 mm et augmentation � 5 mm par rapport

à IDR initiale

Evaluer si pas de TB maladie

Evaluer si pasde TB maladie

Faire une IDR initiale

Refaire une IDR après 6 semaines

IDR � 15 mm et augmentation � 5 mm par rapport à IDR

initiale

Traiteret déclarer

Traiteret déclarer

Traiter pour ITL: 3RH ou terminer

6HArreter l’INH

proposer BCGNe rien faire Traiter pour ITL;

commencer 6H ou3RH

Non Oui

Non Non

Négatif si < 6mm

Oui

Positive �6mm

Positive �15mm

Non Oui

Positif Négatif Négatif Positif

Non Oui

Oui

Negative < 15mm


Documents

Investigation autour d’un cas: L’approche au Royaume Uni...2003 7338 12,2 2002 7003 11,8 2001 6726 11,4 Année Taux pour 100 000 * Données provisoires Sources: Enhanced Surveillance