La Tuberculose aux Urgences

Dr. Maya HitesHôpital Erasme Séminaire IRIS

8/12/2009SEMIN

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Plan

Introduction: – Epidemiologie– La transmission de la TB– La transmission nosocomiale de la TB

Les urgences:– Rôle à assuré au niveau santé publique?– Position clé pour éviter les transmissions

nosocomialesComment éviter les transmissions nosocomialesPrécautions aériennes: pour qui?Audit au CHU St Pierre: 2002-2006En pratiqueQques cas cliniquesConclusions

SEMIN

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Introduction

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Incidence de la tuberculose en Belgique

Fares Registre de la tuberculose 2007

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Novembre 2009

Incidence de la tuberculose /100 000 habitants

0

5

10

15

20

25

30

Bruxelle

s

Anvers

Charleroi

Liège

Gand

Namur

Bruges

Belgiquelimite OMS extinction

Fares Registre de la tuberculose 2007

SEMIN

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Transmission de la TB

Transmission aérogèneDroplet nuclei – particules de très petites taille (1-5 µ)– « indéfiniment » suspendus dans l'air– se dispersent avec les flux d'air y compris par les

système de ventilation– Peuvent se disséminer à distance du patient– Particules respirables, atteignent l'alvéole

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Transmission de la tuberculoseExclusivement aérogène

Pas de transmission par l ’intermédiaire d’objets contaminés (literie, couverts, livres,…)

Transmission exceptionnelle par la peau si piqûre accidentelle avec matériel infecté

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Unité expérimentale de transmission de la tuberculose de Riley

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Unité expérimentale de Riley

Inhalation d'air contaminé (sans contact direct) suffit à transmettre le BK

Infectiosité des patients est variable et pas toujours prévisible sur base clinique – « super disséminateurs »

Nb faible de particules (1/350-400 m3 air ) produisent une infection chez le cobayeSE

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Facteurs associés à transmission de la TBC

Transmission

SourceEnvironnement

Bacille lui mêmeDurée et intensitéexposition

Inoculum bacillaire < BK à l’examen direct

Fréquence de la toux, actes aérosolisants

Traitement en cours ou pas

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Facteurs liés à la source

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Contagiosité des patients tuberculeuxexamen direct positif et non traité

ED positif = 108 à 1010 bacilles/j; 106 à 107/ml sputum

Index tuberculinique (%) des contacts proche d’un cas index tuberculeux

Canada 1966-1971

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Ex. direct et contagiosité de la TBC (3)

Plusieurs épidémies décrites associées à un cas source ex direct –

% de cas attribués à pt ED nég (typage par RFLP – séquence IS6110)

– 17% - San Francisco(Warren et al. Lancet 1999;353:444–9)

– 22% Vancouver/791 cas de TBC; 27 clusters(E Hernández-Garduño Thorax 2004 59:286-90).

10 % de transmission à enfant contact par adulte index ED nég(Elwood et al Int J Tuberc Lung Dis 2005 9:49-55)

ED nég = < 104 bacilles/ml

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Effets liés à durée et intensité de l’exposition

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Transmission TBC et durée du contact (1)

Epidémie dans bus scolaireCas index = chauffeur avec TBC cavitaire depuis 4 mois

Durée voyage % ID + (1) Nb TBC<10 min 22 (8/37) 710-39 min 30 (58/191) 35>40 min 57 (17/30) 9

(1) 2% dans la communautéRaffali Arch Int Med 1996; 156:1053

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Transmission TBC et durée du contact (2)

Epidémie dans avion, vols domestiques USACas index=personnel de cabine avec TBC diagnostiquée en oct

Driver JAMA 1994; 272: 1031

Index tuberculiniqueContacts (n=212)

Mai- juillet 5.9%Aout à oct 30.2%

Controles (n = 247) 5.3%SE

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La transmission nosocomiale de la TB

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Le risque pour le personnel de santé

En Belgique, travailleurs de santé – index tuberculinique 2 à 3 X + élevé que

population contrôle (35 000 personnes dont 45% secteurs soins de santé entre 1990 et 1994

– une incidence de tuberculose maladie 2.5 x + élevée que incidence nationale (1994)

Pdt épidémies de TBC nosocomiales aux USA début années 90– taux de conversion tuberculinique 20-50% (<2%

en dehors d’épidémies)– Au moins 17 HCW avec MDR-TB, 5 décès

SEMIN

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Infection Tuberculeuse Latente à Montréal

1991-1992552 HCW dans 2 hôpitaux centre ville4% conversion tuberculiniqueRisque HCW vs autres travailleurs– Infection latente 2,6 (CI 95% 1,3-5,7)– Conversion 13,6 (CI 95% 1,4-132)Hôpital avec taux conversion le plus élevé a aussi le système de ventilation le moins performant

Novembre 2009 Schwartzman et al Am J Resp Crit Care Med 1996; 154: 1006

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Conversion tuberculinique et catégories professionnelles

1991 à 1994New York– Incidence TBC

47/100 000Hopital 250 lits– 1,2 à 2.5% TBC

Louther et al Am J Resp Crit Care Med 1997; 156: 201

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Conversion tuberculinique et catégories professionnelles

Taux conversion (%) RR

Laboratoire 4,4 1,67

Médecins/Nurse 5 2,35

Service Social 4,8 2,26

Préposé entretien 9,2 4,33

Finance 2,5 1

Total 5,2

Mars 2009 Louther et al Am J Resp Crit Care Med 1997; 156: 201

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Nombre de TBC acquises professionnellement à San Francisco –investigation épidémiologique + génotypage IS6110

Ong et al ICHE 2006;27: 453

n = 10/31(32%)

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Case report (Griffith et al Am J Resp Crit Care Med 95)

TBC pulmonaire méconnue

Personnel exposé pdt 2 h aux urgences, 10 h à l'USI

Parmi les 17 soignant ID -– Conversion tuberculinique chez 10 ( 58%)– TBC active chez 3 (17%)

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Les Urgences

SEMIN

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Particularité des urgences

Gde nombre des individus vues/jour

Vocation de la garde: curative

Pour ctns individus, les urgences= seule contacte avec des structures de santé

La plupart des individus rentre aux urgences sans encore de diagnostique

Porte d’entrée de l’hôpital

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Prévention de la transmission nosocomiale de la tuberculose

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Prévention de la transmission

Mesures administratives

Contrôles environnementaux

Protection respiratoire individuelle

contrôle de la « source »

prévenir dissémination et ↓ concentration des droplet dans l'air

contrôle chez "receveur"SEMIN

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Contrôle environnementaux

Objectifs– Prévenir la dissémination et réduire la

concentration des droplets nuclei infectieux dans l’air ambiant

Moyens– Dilution et enlèvement des contaminants par

système extraction locaux (hottes, tentes,..)ventilation générale, filtration HEPA

– Inactivation des bacilles par UV germicides– Contrôle des flux d’air afin d’éviter la

contamination de l’air des zones adjacentes à la source

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Taux de renouvellement d’air

Nb ACH 99% 99,90%2 138 2074 69 1046 46 698 35 5210 28 4112 23 3515 18 2820 14 2150 6 8

Temps nécessaire pour éliminer les contaminants aériens avec une efficacité de

• Air extrait filtré sur filtre HEPA si recirculé

• Design ventilation pour éviter les courts-circuits entre bouches pulsion et extraction ou stagnationSE

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Pression négative

2.5 pascal minimum, idéalement 7-8 pascal dépresion

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Protections respiratoires individuelles

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Transmission par droplet

Particules dispersées dans l’environnement lors de la toux, l’éternuement, d’aspiration pharyngée,….En raison de leur taille (>5µ), les droplets ne restent pas en suspension, mais sédimententPas de dispersion au delà d’1 - 2 mNécessite contact rapproché et inoculation directe (ou indirecte via les mains) des muqueusesMasque a un rôle de barrière mécanique

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Transmission aérienne

Organismes présents dans les droplet nuclei< dessication larges dropletTaille: 1-5 µMasque doit filtrer les particules de la taille du µ et être étanche au niveau du visage

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Choix des masques

Deux types de masques existent :

Les masques médicaux type « chirurgicaux »

Les masques de protection respiratoire

→ OBJECTIFS DIFFERENTSSEMIN

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Les masques médicaux

Rôle de barrièrePiège les gouttelettes émises lors de l’expiration par le soignant

Protection du patient

Ecran de protection du

soignant contre les

projections liquides, droplets

provenant d’un patient

masques de soinsmasques anti projectionmasques chirurgicauxmasque d’hygiène

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Les masques (appareils) de protection respiratoire

Destinés à protéger contre les risques liés à l’inhalation d’un air chargé de polluants (gaz, vapeurs, poussières, aérosols)

Protection dusoignant ou du visiteurSE

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Pourquoi les masques médicaux n’assurent pas une protection

respiratoire suffisante ?

« Pouvoir de filtration » important(Test de Greene et Vesley : Efficacité de Filtration Bactérienne > 95% des particules de 0,1 µ)

MAIS :

– Leur étanchéité au visage n’est pas évaluée

– Peu d’ études ont été menées : fuites totales variant de 42 à 100 %(Pipen et al.; Nicas et al.)

SEMIN

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Performance des masques de protection respiratoire

Essais effectués avec un aérosol de 0,6 µ dediamètre médian (particules de 0,01 à 1 µ)

< 2 %< 0,05 %FFP3< 8 %< 6 %FFP2< 22 %< 20 %FFP*1

Fuite totalePénétration du filtre

Désignation

Fuite latérale max 2% pour les 3 types

*filtering face piece performance

SEMIN

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Masques FFP3

Résistance respiratoire et confort moindre

Confort augmenté si sans valve expiratoire

Pas de valve expiratoire si utilisé aussi comme masque chirurgical

Ne jamais donner de masque avec valve expiratoire à un patient

SEMIN

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La durée d’utilisation de ces masque est fonction de:– Apparition d’une résistance respiratoire– Souillures visibles– Plasticité de la barette nasale

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Novembre 2009

Analyse de risqueScreening efficace des patients à l'admissionIsolement des patients avec suspicion de TBC respiratoire en chambre seuleDiagnostic rapideInstauration sans délai d'un traitement efficaceEducation du personnelPolitique de testing tuberculinique

CDC 1994 et 2006, Am Thorac Society 2005

Probablement les mesures les plus importantes

Dépendent de l’éducation permanente et formation des travailleurs de santé impliqués dans l ’applications des mesures

Mesures Administratives

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Précautions aériennes: pour qui?

SEMIN

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Patients avec facteurs de risque pour la TB en Belgique

Ethylisme ChroniqueDénutritionVIH+DiabèteImmuno-dépression par maladie ou R/IRCLésions fibrotiques à la RX-ThoraxPneumoconioseNéo ORLToxicomanie IV

Leucémies, LymphomesImmigrants de pays à Hte Prévalence (illégaux, demandeurs d’asile)PrisonniersSujets socio-économiquement défavorisésSDFSujets qui travaillent avec populations à risqueContact avec malades contagieux

FARES: Registre Belge de la TB. 2007.

SEMIN

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Tableau Clinique/ Radiologique

Brandli and al. The clinical presentation of Tuberculosis. Respiration. 1998; 65: 97-105.

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Tableau Clinique/ Radiologique

Présentation typique Brandli and al. Respir. 1998

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Tableau Clinique/Radiologique

Présentation atypique: Patient HIV+, CD4< 200 cél/mm3

Brandli and al. Resp. 1998

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Tableau clinique/radiologique

Signes/symptômes: – Peu spécifiques– Peu sensibles individuellement

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Place des arbres décisionnels et/ou des scores cliniques dans la décision de l’utilisation de

précautions aériennesQd décision d’isoler un patient dépend uniquement de la décision du clinicien:– Sensibilité svt mauvaise: dans ctns

centres, > 50% des patients avec TB pulm active ont connu:

• 1 délai de suspicion de la TB• 1 délai pour prises des précautions aériennes

– Spécificité mauvaise: jusqu’à 1 cas de TB pulmonaire active/ 92 cas isolés

1. Sokolove and al. The emergency department presentation of patients with active pulmonary tuberculosis. Acad Emerg Med. 2000; 7: 1056-1060.

2. Scott and al. Early identification and isolation of inpatients at high risk for tuberculosis. Arch Intern Med.1994; 154: 326-330.

SEMIN

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Place des arbres décisionnels et/ou des scores cliniques dans la décision de l’utilisation de

précautions aériennes

Sensibilité de détection de la TB pulmonaire ⇓ qd on manque d’expérience clinique1-2

Evaluation des urgentistes:– Diagnostic de la TB pulmonaire non-evoqué

chez 36% des patients ED+, malgré présentation clinique typique3

1. Greenaway and al. Delay in Diagnosis among Hospitalised Patients with Active Tuberculosis- Predictors and Outcomes. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165(7): 927-933.

2. Hsieh and al. Delayed suspicion, treatment and isolation of tuberculosis patients in pulmonology/infectious diseases wards. J Formos Med Assoc. 2009; 108 (3): 202-209.

3. Barnes PF et al. Chest roentgenogram in pulmonary tuberculosis. Chest. 1988; 94: 316-319.

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Arbre Décisionnel n°1

El-Solh A, Mylotte J, Sherif S, Serghani J, Grant BJB. Validity of a Decision Tree for Predicting Active Pulmonary Tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1711-16.

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Validation rétrospective de l’arbre décisionnel sur cohorte de 286épisodes des précautions aériennes:– Sensibilité: 100%– Specificité: 50.2%

⇒ Réduction des épisodes des précautions aériennes de > 40%, sans ⇑ risque de transmission nosocomiale de la TB

Arbre Décisionnel n°1

El-Solh A, Mylotte J, Sherif S, Serghani J, Grant BJB. Validity of a Decision Tree for Predicting Active Pulmonary Tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1711-16.

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Score Clinique n°1

Etude cas-témoin: Californie: (UC Davis)– 49 cas de TB pulmonaire– 49 cas sans TB pulmonaire– Patients VIH+ exclus de l’étude

Identification de 4 facteurs cliniques associés à la TB pulmonaire: pondération de ces facteurs:– Symptômes chroniques: 6– Immunosuppression autre que l’infection par VIH: 4– Naissance à l’étranger: 2– Infiltrats des lobes superieurs: 2– Dyspnée: -2

⇒Score ≥ 4 = utilisation de précautions aériennes Rakoczy and al. Derivation and Validation of a Clinical Prediction Score for Isolation of Inpatients with

Suspected Pulmonary Tuberculosis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008; 29: 927-932.

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Score clinique n°1

Score validé rétrospectivement sur cohorte de 280 patients:– 33 TB– 247 non-TB

Résultats: – Spécificité: 42%: 103 des 247 patients non-TB

épargnés des précautions aériennes– Sensibilité: 97%: 32/33 patients TB mis en

précautions aériennes, vs. sensibilité de 61% (27/33) identifiés par clinicien seul

Rakoczy and al. Derivation and Validation of a Clinical Prediction Score for Isolation of Inpatients withSuspected Pulmonary Tuberculosis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008; 29: 927-932.

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Score Clinique n°2

Etude rétrospective à Taiwan:– 105 patients ED+,C+ – 52 patients ED-, C+

Création du score clinique basé sur facteurs prédictifs positifs indépendants pour être ED+:– Age < 65a: 1 – Fièvre:1– Infiltrat LSD:1– Infiltrat LSG:1– Lésion consolidante:1– Lésion cavitaire:1

Wang and al. Predictors for Identifying the Most Infectious Pulmonary Tuberculosis Patients. J Formos Med Assoc2008; 107 (1): 13-20.

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Score Clinique n°2

⇒Score de > 3:Specificité: 50%Sensibilité:95.2%VPP: 79.4%

Wang and al. Predictors for Identifying the Most Infectious Pulmonary Tuberculosis Patients. J Formos Med Assoc2008; 107 (1): 13-20.

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Review des Règles de Prédiction

Review des études sur:– Specificité ou – Sensibilité des variables cliniques pour prédire la TB

pulmonaire9 études incluses, 2194 participantsFacteurs associés à la TB pulmonaire:– Présence des facteurs de risque pour la TB

pulmonaire– Symptômes chroniques– ID+: OR: 5.7-13.2– Fièvre– Infiltrats des lobes supérieurs à la RX-Thorax: OR: 2.9-31.7

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Review des règles de prédiction

Sensibilité de l’ensemble des règles de prédiction de la TB pulmonaire: 81-100%

Spécificité: 19-84%

Conclusions: – Les règles de prédiction sont utiles pour réduire le n°

des précautions aériennes utilisées pour des individus sans TB pulmonaire

Wisnevsky J, et al. Validity of clinical prediction rules for isolating inpatients with suspected tuberculosis: a Systematic review. JGIM 2005; 20: 947-952.

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Mais ….

Les arbres décisionnels/ scores cliniques sont élaborés sur des populations de patients bien définies

Les scores ou arbres décisionnels élaborés ne sont pas nécessairment utilisables sur toute population (pfs spécificités du centre)

Les arbres décisionnels / scores cliniques ont été validés rétrospectivement sur des cohorts ⇒ L’arbre ou le score n’ont pas encore été testés sur une population générale qui se présente aux urgences.

SEMIN

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Audit CHUSP: 2002-2006

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Novembre 2009

75%

14%

11%PA adéquates

Délai dans la susp. De la TBpulmPA arrêtées prématurement

374 tuberculoses pulmonaires

Hites et al. ECCMID 2008

24 (47.1%) ED+ 27 (52.9%) ED –

Precautions aériennes au CHUSP: 2002-2006

SEMIN

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Novembre 2009

Arbre décisionnel pour la suspicion diagnostique de la TBC pulmonaire

Sensibilité observée: 77.23% +/- 5.51%

Arbre Décisionnel:97% +/- 2.23%

Hites et al. ECCMID 2008

Attention à spécificité !!!!

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En pratique

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En pratique aux urgences

Les individus susceptibles d’être atteint d’1 TB pulmonaire doivent être identifié rapidement: dés l’accueil ou le tri– Rôle des affiches à l’accueil pour signaler une

toux chronique?Patients susceptibles d’être atteintes d’1 TB pulmonaire:– Mise rapidement dans une chambre seule– Patient demandés de porter une masque

respiratoire jusqu’au plus d’info– Personnel demandés de porter une masque

respiratoire!!!!!!

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En pratique aux urgences

Examination du patient susceptible d’être atteint d’1 TB pulmonaire:– Anamnèse: f. de risque?– Histoire clinique de toux chronique, DEG?– RX-Thorax– Place des arbres décisionnels?SE

MINAIRE

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En pratique aux urgences

Si patient hospitalisé et précautions aériennes instaurés car suspicion de TB respiratoire:– Pas de R/ par:

• Augmentin• FQ

– Pas de début de quadri-thérapie anti-BK de la garde, sauf si insuffisance respiratoire sévère

– 3 demandes d’expectoration avec recherche BK par ED et culture déjà fait à partir de la garde

– Aération de la chambre pdt un ctn temps (en fct°de la renouvellement d’air des chambres) avt de faire entrer ô malade dans la chambre

SEMIN

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Cas Cliniques

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Cas Clinique 1: H de 27 ans

Séjour 7 au 14/12/05

> 2 sem toux, transpirations

Échec 1 sem Augmentin à domicile

Syndrome inflammatoire, Cytolyse, ↓ PTT WBC 5000, 60% PMN

Expecto ordinaire négPas de culture BK demandée. Traitement Avelox

SEMIN

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Cas Clinique 1: H de 27 ans

Admission 24 avril 2006

ED et culture + pour BK

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Cas Clinique 2: H de 58 ans

Néo ORL opéréMétastase PO + épanchement pleural

Admis pour choc septique et bronchopneumonie

ED direct BK- , PCR et culture + sur sputum du J 7 d’hospit

Précautions instaurées au J12

Décès

SEMIN

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Cas Clinique 3: H de 35a

Intoxication médicamenteuse

Hospitalisé USI

Pas de précautions pendant 24h

Tuberculose ED nég, Culture +

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Cas Clinique 4: H de 82 ans

Séjour 7 au 15 juillet 2005 pour dégradation etat généralPneumonie abcédée du lobe inf GPas de précautions du 2 au 11 juilletED + pour BK au sputum du 7 juilletDécès malgré quadrithérapieSE

MINAIRE

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Cas Clinique 5: H de 59 ans

Admission via garde pour perte poids, anorexie le 6 fev 2005

Tabagisme, C2H5OH

Diagnostic: pneumonie (Néo ?) traitée par Zinacef

Pas de précautions jusqu’à réception ED BK ++++ (8 fev)

SEMIN

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Conclusions

SEMIN

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Conclusions

La TB est bien présente en BelgiqueNe pas identifier les patients avec une « vraie » supicion de TB dés l’admission:– Peut ê responsable d’un délai dans le

diagnostique de la TB

– Le délai peut avoir des conséquences néfaste pour le patient

– Le délai peut avoir des conséquences impt pour le personnel de santé ainsi que les ô patients hospitalisés dans l’institution

SEMIN

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FIN

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Cas Clinique 1: F de 23 ans

Vietnamienne15 consultations en chir générale + 4 en ortho depuis 4 avril pour abcès (froid) de la cheville.irrigations +++Ostéite (CT et scinti os)Admise en chir ortho< 28/04Perte poids 14 kg, anémie,

SEMIN

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Cas Clinique 4: F de 28a

Maman VIH + de 2 jumeaux hospitalisé avec TBC en pédiatrie. Non dépistée du 7 au 18 novembre

SEMIN

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