IRM MAMMAIRE: LE PIEGE…

Dr Isabelle JeanjotDr Martine Van BeverenSénologie - Journée de

formation

Le 17 mars 2012

PLAN

• Introduction• Technique• Limitations• Pour qui? Pour quoi?• Conclusion

INTRODUCTION

• CS = 1er cancer de la femme.• Gold standard imagerie mammaire =

mammographie +/- échographie.• Bonne reproductibilité, prix, et disponibilité.• Dépistage organisé= Diminution de la

mortalité liée au CS.

• Mais sensibilité mammo = 61 à 98% dans la détection du CS.

• Variable en fonction de la densité mammaire et âge de la patiente.

• Certains CS ne sont pas dépistés par la mammo.

• Développement IRM comme nouvelle technique d’imagerie du sein.

• Excellente sensibilité (> 90%) pour la détection des lésions invasives.

• Non affectée par densité mammaire.

• Spécificité 67 à 77%.

• VPN > 95% mais beaucoup de FP.

TECHNIQUE

• IRM = étude morphologique + fonctionnelle de la vascularisation tumorale.

• Indépendant de la composition fibroglandulaire et donc de la densité mammaire, principal obstacle à la détection du cancer du sein en mammographie.

3 étapes:

1/ Existe-il une prise de contraste après injection intraveineuse de produit de contraste (chélates de gadolinium)?

• La présence d'une lésion est détectée par sa prise de contraste (angiogénèse tumorale)

• L’absence de toute prise de contraste après injection de gadolinium permet d’exclure toute suspicion de lésion invasive puisque l’IRM du sein possède une excellente valeur prédictive négative.

2/ Si prise de contraste: analyse morphologique:

- Bord irréguliers, spiculés VPP > 90%

3/ Analyse de la cinétique de la prise de contraste:

- Critères de malignité: prise de contraste précoce, rapide et intense VPP de lésion maligne > 90%

Lésion CCI QSE droit + ADP axillaires

Lésion unique lobulaire QSI droit

Courbe signal de la lésion (ordonnée) / temps (abscisse) pouvant être indicative d'une lésion maligne du seinprise de contraste très forte durant les 3 premières

minutes puis l'intensité du signal est «constante» ou diminue progressivement au cours du temps.

LIMITATIONS IRM

• Moins bonne spécificité: certaines lésions bénignes (FA, MFK, lobulite lymphocytaire, mastites granulomateuses) peuvent avoir un comportement identique à celui des tumeurs malignes.

• Manque de Sensibilité pour détection des microcalcifications et pour différencier les microcalcifications malignes et bénignes.

• Artéfacts et pièges peuvent générer des erreurs d’interprétation:

– Opérateur et machine dépendant– Erreurs techniques:

• positionnement (lésions en dehors du champs d’exploration de l’IRM: repérage mammo/cutané)

• Plis cutanés

– Clips chirurgicaux– Prise de contraste physio ou induite (THS)

confondues avec rehaussement suspect.

Rehaussement physiologiques

– Correles a la densite mammaire et aux modifications fibrokystiques.

– Varient avec les fluctuations hormonales.– Minimaux : 4-10e jours du cycle.– Contrôle IRM a un autre moment du cycle ou

après arrêt du THS durant 2 mois peut entrainer la disparition des rehaussements

Une prise de contraste diffuse du tissu fibroglandulaire peut masquer une lésion.

Ménopause, rehaussement sous THS

Rehaussement matriciel diffus

Masse QSI G + rehaussement diffus

POUR QUI ? POUR QUOI ?

• Dépistage chez population à risque ?• Dépistage seins denses ?• Discordance radio/clinique ?• Evaluer l’extension tumorale locale ? (Tt

conservateur ?)• Dépister CS contralatéral ?• Dépister multifocalité – multicentricité ?• Suspicion de récidive sur le site tumoral ?• Résidu tumoral post CT néoadjuvante ?• Implants mammaires ?

Dépistage patientes à haut risque

• 5% des CS = facteurs génétique (50% BRCA).• Risque cumulé CS: BRCA2 4,5 x et BRCA1 6,5 x

plus important que population générale.• Cancer agressif• F jeunes, densité mammaire élevée: de la

sensibilité de la mammo.• Aspect bénin des CS dans 30% des cas• Autres stratégies de dépistage peu efficaces.

• Revue de la littérature: 11 études prospectives de dépistage par IRM chez patientes à risque.– Sensibilité mammo = 14 à 59%– Sensibilité IRM = 51 à 100% – Spécificité idem (96-98%)

• IRM évaluée dans plusieurs essais prospectifs, confirmant supériorité IRM de dépistage CS invasif comparés au techniques standard chez ces patientes à haut risque.

• Taux faible et acceptable de FP.• Gain en terme de survie?• Indication validée par American cancer

society.

Haut risque

• BRCA connu• Haut risque familial

• Irradiation du thorax pour maladie de Hodgkin ?

• Par contre pas de bénéfice clair chez LCIS ou HCA (Port and co 2007).

IRM et seins denses

• Augmentation risque CS (2 à 6 fois).• Interprétation mammo difficile.• Diminution sensibilité de la mammo (30 à 68%

type 4 et 80 à 98% type 1).• Si mammo/echo Nl apport IRM non prouvé• Mais apport si discordance radio/clinique chez

F avec seins denses.

Seins de densité ACR 1 (A) et ACR 4 (B) à la mammographie

Discordance radio/clinique

• Anomalie clinique sans traduction mammographique ou échographique:– anomalie douteuse à la palpation.– maladie de Paget du mamelon pour rechercher

une lésion profonde.– Sein inflammatoire sans lésion retrouvée par

mammo/écho.– Asymétrie franche de densité.– Ecoulement mamelonnaire.

• adénopathies axillaires métastatiques isolées du sein: – 0,3 à 0,8% des CS– l’IRM du sein permet de retrouver une lésion dans

75 à 80 % des cas.

Bilan préop des CS

• déterminer la taille et l’extension tumorale (multifocalité, multicentricité, extension intracanalaire).

• Détection C+ contralatéral

Taille de la lésion – choix thérapeutique

• Excellente corrélation entre IRM et taille tumorale.

• Résultats du Tt local affecté par IRM pré-op? (reprise, récidive locale).

• Aucune étude n’a montré que IRM diminue significativement le taux de ré intervention.

Taux de récidive locale

• Sans IRM taux de récidive à 10 ans < 10%• Fisher et al 2004 = ITBR à 40 mois = 1,2% si

IRM pré-op et 6,8% sans IRM. Mais pas d’ajustement selon caractéristiques tumorales et Tt adjuvant reçu.

• Solin et al 2008: ITBR à 8 ans = 3% avec IRM et 4% sans IRM

• Hwang et al 2009: ITBR à 8 ans = 1,8% avec IRM et 2,5% sans IRM.

Recherche multifocalité

• Méta-analyse (Houssami et co 2008): 2610 CS, IRM détecte autre lésion dans 16% cas. Mais bénéfice?

• Lorsque l'imagerie classique est d'interprétation difficile (densité mammaire de type 3 ou 4)

• En particulier en cas de carcinome lobulaire infiltrant.

Détection cancer contralatéral

• Suggéré par beaucoup d’études.

• Méta-analyse Brennan et al 2009: 3252 CS unilatéral; détection par IRM de 131 CS controlatéral par IRM (dont 35,1% = DCIS).

• IRM permet de détecter 3 à 4% de cancers contralat non détectés par imagerie conventionnelle dont 1/3 d’in situ.

• Solin and al 2008: apparition CS contralat à 8 ans si RMN préop ou non = 6%

• Fisher et al 2004: apparition CS contralat à 40 mois = 1,7% sans RMN / 4,9% avec RMN

• Effet du Tt adjuvant?

IRM et CLI

• Infiltrant ++ Plus de CS multicentrique/focal, bilatéral.

• Présentation clinique et Rx moins typique

• Sensibilité pour CLI:– Mammo = 35 à 85%– Echo = 65 à 90%.– IRM mammaire = 93 à 100%

• Reprise chirurgicale:

– Mc Ghan et al 2010: CLI pré op chez 72 CLI sans IRM et 109 avec IRM pas de différence significative en terme de reprise.

– Mann et al 2010: du taux de reprise si RMN pré op.

• Modifie prise en charge thérapeutique dans 29 à 46% des cas.

• IRM comme bilan d ‘extension CLI est encore débattue car aucune étude n’a prouvé une amélioration de la survie des patientes.

• Néanmoins l’IRM permettrait :– Appréciation réelle de la taille de la lésion,

permettant d’adapter au mieux le geste chirurgicale.

– du taux de récidive quand la décision thérapeutique fondée sur IRM et non sur mammo/echo.

– Recherche C+ contro-latéral et de permettre un traitement adapté.

Diagnostique de la récidive locale

• Modifications < chirurgie + radiothérapie.

• Récidive 30% non visible à la mammo.

• De nombreuses équipes ont montrés les excellentes sensibilité et spécificité de l’IRM dans le diagnostic des récidives locales, passé un délai 12 à 18 mois.

IRM et CT néoadjuvante

• Evaluation de la réponse au traitement (réponse complète ? Type de régression? Taille résidu tumoral ?).

• Meta-analyse Yuan et al 2010: Sensibilité IRM pour prédire pcR = 63%, Spec = 91%

• Corrélation entre taille attendue et AP: degré de prédiction de l’IRM est meilleure que la clinique et autres imageries.

• Permet de mieux cibler le Tt chir.• …mais ne détecte pas les focus

microscopiques et un traitement chirurgical est systématique.

Pré et post chimiothérapienéoadjuvante

Prothèses mammaires

• Dépistage?– Remaniements post-op.– sensiblité de la mammo (66% vs 94%)– Détection CS à un stade plus avancé.

• Indication IRM dans suivi CS + prothèse de reconstruction ?

• IRM permet diagnostic des ruptures prothétiques.

Prothèses silicone, rupture intracapsulaire

CONCLUSION

• IRM apporte dans certains cas un gain de sensibilité par rapport à la mammo.

• Mais beaucoup de FP.• Pièges et artéfacts.• Intérêt pour indications bien choisies.

• IRM pour:

– Dépistage BRCA et HR familial: meilleure sensibilité que mammo.

– Détection extension locale et contralat dans CLI.– En cas de discordance radio/clinique, surtt si seins

denses– Détecter T+ primitive de méta axillaires– Identifier T+ résiduelle post CT néoadjuvante.– Diagnostique de rupture prothétique.

• Mais pas de bénéfice prouvé en terme de reprise chirurgicale, ITBR et détection C+ contralatéral des CCI.

Recommandations françaises 2010 :• Au niveau du sein homolatéral :

– Discordance taille radio/clinique– Choix thérapeutique difficile– F < 40 ans– F à faut risque de CS

• Au niveau sein contralatéral :– IRM permet de détecter 3 à 4% de cancers

contralat non détectés par imagerie conventionnelle dont 1/3 d’in situ.

Patientes à haut risque :– 3 CS ou ovaire dans la même branche familiale,

chez personnes apparentées au 1er ou 2e d°.– 2 CS ou ovaire dans la même branche familiale

chez des apparentés 1er d° et dont l’âge au diagnostique est < ou = à 40 ans ou 1 cas masculin ou au moins 1 CO.

– Porteuse BRCA1 et/ou BRCA2 ou parente au 1er d° avec porteuse de la mutation.