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IRP
STRATEGIES DE TRAITEMENT
DU PSORIASIS
Louis DUBERTRET
Institut de Recherche sur la Peau
Hôpital Saint Louis - Paris
Toulouse Octobre 2006
LE PRINCIPAL PROGRES DANS LE
TRAITEMENT DU PSORIASIS N'EST PAS
UN NOUVEAU MEDICAMENT
MAIS UNE MEILLEURE ADAPTATION AUX
BESOINS DES PATIENTS A TRAVERS UNE
REVOLUTION DE LA RELATION MEDECIN
MALADE
M A I S
LA REFLEXION SUR LA PRISE EN CHARGE DU PSORIASIS A ETE A
L’ORIGINE DE LA FORMULATION D’UNE REVOLUTION MEDICALE :
LA MEDECINE CENTREE SUR LE PATIENT
IRP
DE QUOI S’AGIT-IL ?
IRP
DEUX PROBLEMES QUOTIDIENS SONT A RESOUDRE :
1- AJUSTER A UN PATIENT PARTICULIER, RESOLUMENT DIFFERENT, LES
CONNAISSANCES SCIENTIFIQUES ACQUISES SUR DES POPULATIONS (EVIDENCE BASED MEDECINE)
2- EVALUER LA GRAVITE DE L’ATTEINTE DE LA QUALITE DE LA VIE DANS LES MALADIES QUI ATTEIGNENT L’IMAGE DE SOIT (ET ELLES
L’ATTEIGNENT TOUTES)
LA GRAVITE DU PSORIASIS DEPEND :
1/ DU RETENTISSEMENT SUR LA QUALITE DE LA VIE
2/ DE LA RESISTANCE AUX TRAITEMENTS PRESCRITS AVEC UNE BONNE STRATEGIE
3/ DE L’ETENDUE DES LESIONS
LA QUALITE DE LA VIE ET L’IMPACT DES TRAITEMENTS SUR LA QUALITE
DE LA VIE NE SONT PAS EVALUES PAR LE MEDECIN MAIS PAR LE
MALADE
IRP
AINSI LA GRAVITE DE LA MALADIE : ELEMENT PRINCIPAL POUR CHOISIR LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE, EST EVALUE
NON PAS PAR LE MEDECIN COMME DANS LA MEDECINE D’URGENCE, MAIS PAR LE MALADE AVEC L’AIDE DE SON MEDECIN
IRP
C’EST LA GRAVITE DU PSORIASIS
ET DONC LE VECU DU PATIENT
QUI AUTORISE OU NON
LA PRESCRIPTION DE MEDICAMENTS SYSTEMIQUES
POUR ADAPTER LES CONNAISSANCES SCIENTIFIQUES AUX BESOINS D’UN PATIENT PARTICULIER, LA TECHNIQUE DE PRISE EN
CHARGE SE DEROULE EN 4 TEMPS :
1 QUESTIONNEMENT2 EXPLICATION3 NEGOCIATION, C’EST L’ETAPE LA PLUS
IMPORTANTE4 PRESCRIPTION
IRP
QUESTIONSQUESTIONS
QUEL EST L'IMPACT DU PSORIASIS SUR LA VIE : - PERSONNELLE ? - FAMILIALE ? - SOCIALE ?
QUEL EST L'IMPACT DU PSORIASIS SUR L'HUMEUR ET LE COMPORTEMENT ?
QUEL EST L'IMPACT DES TRAITEMENTS DÉJÀ DONNÉS À CE PATIENT SUR SA QUALITÉ DE VIE ?
1
QUELLE EVALUATION
FAITE PAR LE PATIENT
DE L'EFFICACITÉ
DES STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES
PRÉCÉDENTES ?
QUELS SONTS LES ASPECTS LES PLUS
IMPORTANT DE LA QUALITÉ DE LA VIE POUR
CE PATIENT ?
QUESTIONSQUESTIONS 2
A LA FIN DE CES QUESTIONS,
IL APPARAIT SOUVENT QUE :
UN PSORIASIS LIMITE PEUT ÊTRE TRES SEVERE ET JUSTIFIER UN
TRAITEMENT MAJEUR
UN PSORIASIS ETENDU PEUT ÊTRE TRES BIEN TOLERE
EXPLICATIONSEXPLICATIONS
11
SUR LE PSORIASISSUR LE PSORIASIS
UNE MALADIE CONGENITALE
NOUS NE POUVONS DONC PAS PROMETTRE UNE GUERISON PERMANENTE
MAIS NOUS DEVONS PROMETTRE D'AMELIORER LA
QUALITE DE VIE
QUEL EST DONC L'OPINION DU PATIENT
SUR LES CAUSES
DES POUSSEES DE SA MALADIE ?
COMMENT LES CONTROLER ?
LE PSORIASIS EST UNE REACTION NON SPECIFIQUE A DES AGRESSIONS EXTERNES OU
INTERNES
22
EXPLICATIONSEXPLICATIONS SUR LE PSORIASISSUR LE PSORIASIS
LE RENOUVELLEMENT DE L’EPIDERME EST CONTROLE CHEZ TOUS LES HUMAINS PAR:
* Le grattage
* Les maladies infectieuses
*La prise de poids et l’arret du sport
* L’alcool et le tabac
* Les médicaments (traitements de l’hypertension)
* Les saisons
* Le cerveau:
- difficulté à exprimer ses émotions et auto-contrôle excessif
- Difficultés, positives ou négatives dans une relation importante aVec soi même ou avec les autres.
LE CONTROLE DE CES FACTEURS, LORSQU’ILS SONT IMPLIQUES, EST UNE PART IMPORTANTE DU TRAITEMENT
LE RENOUVELLEMENT DE L'EPIDERME EST FORTEMENT ACCELERE
LE TRAITEMENT COMPORTE DEUX PHASES :
33
UNE PHASE DE BLANCHIMENT QUI VA FREINER L'EPIDERME ET QUI EST FACILE A REUSSIR
UNE PHASE D'ENTRETIEN QUI SE POURSUIVRA SUR UNE PEAU APPAREMMENT NORMALE ET QUI VA ETRE DIFFICILE A REALISER
UNE PHASE DE BLANCHIMENT
EXPLICATIONSEXPLICATIONS SUR LE PSORIASISSUR LE PSORIASIS
UNE PHASE D'ENTRETIEN
Expliquer que le but principal du traitement est
d'améliorer la qualité de la vie
Le patient doit avoir un regard critique
sur la succession des traitements proposés qui, de consultation en consultation, constituent autant d’essayages successifs, jusqu’à
trouver ce qui lui convient
IRP
EXPLICATIONSEXPLICATIONSSUR LES
TRAITEMENTS
SUR LES
TRAITEMENTS
LA STRATEGIE DU TRAITEMENT
EST AUSSI IMPORTANTE QUE LE
MEDICAMENT UTILISE
11
POUR CHAQUE TRAITEMENT OU
CHAQUE ASSOCIATION DE TRAITEMENT IL FAUT EXPLIQUER :
LES CONSEQUENCES DE LA BONNE STRATEGIE THERAPEUTIQUE SUR LA VIE QUOTIDIENNE
LES EFFETS SECONDAIRES
LA SURVEILLANCE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE
EXPLICATIONSEXPLICATIONSSUR LES
TRAITEMENTS
SUR LES
TRAITEMENTS
22
LES TRAITEMENTS SYSTEMIQUES SONT PRATIQUEMENT SANS DANGER
SI
ON RESPECTE LES REGLES D'UTILISATION
(INDICATIONS, CONTRE-INDICATIONS, SURVEILLANCE)
EXPLICATIONSEXPLICATIONSSUR LES
TRAITEMENTS
SUR LES
TRAITEMENTS33
NEGOCIATIONNEGOCIATION
SUIVANT LES ETAPES DE QUESTIONS
ET D‘EXPLICATIONS
ET EN FONCTION DES REACTIONS DU
PATIENT,
IL VA FALLOIR NEGOCIER AVEC LUI
ENTRE LES DIFFERENTES STRATEGIES
THERAPEUTIQUES RAISONNABLES
NEGOCIATIONNEGOCIATION
UNE PARTIE (augmentant de consultation en
consultation) DU CHOIX THERAPEUTIQUE
DOIT ETRE FAIT PAR LE PATIENT.
IL DOIT APPRENDRE, ETAPE PAR ETAPE,
QU'IL EST CAPABLE
DE CONTROLER LUI - MEME,
AVEC L'AIDE DE SON MEDECIN,
SON PROPRE PSORIASIS.
A LA FIN DE LA NEGOCIATION LA PRESCRIPTION N’EST JAMAIS UNE
ORDONNANCE MAIS UN CONTRAT DE SOINS QUI DEVRAIT ÊTRE
IDEALEMENT SIGNE PAR LE MEDECIN ET PAR LE MALADE
IRP
On ne peut soigner au mieux une maladie chronique si on ne parvient pas à obtenir du patient qu’il prenne lui même, progressivement, le contrôle de sa maladie
Ce phénomène d’appropriation se décline différemment selon l’éducation, l’age, la culture, mais reste toujours la condition de l’observance et, mystérieusement? de l’efficacité thérapeutique
LE BUT DU TRAITEMENT N’EST PAS SEULEMENT DE BLANCHIR LA PEAU, MAIS DE LIBERER LE PATIENT DE l’EMPRISONNEMENT RELATIF QUE PROVOQUE LA MALADIE.
ON NE PEUT LIBERER QUELQU’UN SANS SA PARTICAPTION ACTIVE
IRP
L’EDUCATION DU PATIENT ET LA QUALITE DE LA NEGOCIATION THERAPEUTIQUE SONT LES CLES DU SUCCES THERAPEUTIQUE.
CE SUCCES PREND DU TEMPS (45 MINUTES) ET NECESSITE UNE REVOLUTION DANS LE COMPORTEMENT DES MEDECINS MAIS EGALEMENT DES MALADES.
LES MALADES NE SONT PAS PRÊT DU TOUT, LE PLUS SOUVENT, A PARTICIPER AU CHOIX THERAPEUTIQUE.
STRATEGIE GENERALESTRATEGIE GENERALE
FAIRE DISPARAITRE LES LESIONS
L'observance thérapeutique est habituellement facile a obtenir
EVITER LES RECHUTES
L'observance d'une bonne stratégie sur une peau redevenue apparemment
normale est difficile à obtenir
11
22
Le traitement initial : plusieurs possibilités.
*Blanchir puis prendre le relais par un autre traitement.
Cela nécessite de fortes doses, pendant un temps court, souvent de commencer le traitement de relais avant la fin du traitement d'attaque et surtout d'évaluer la tolérance psychologique du patient face à une rechute même partielle.
* Commencer d'emblée par un traitement au long cours
* Ajouter et arrêter les traitements associés
* Alterner les traitements
TRAITEMENTS TOPIQUESTRAITEMENTS TOPIQUES
SONT RESERVES AUX PSORIASIS LOCALISES
COMPORTANT QUE PEU DE PLAQUES STABLES
LE BLANCHIMENT EST RAREMENT OBTENU
Est très difficile à réaliser en cas de blanchiment (on ne voit plus les plaques)
Il est particulièrement ennuyeux
LE TRAITEMENT D'ENTRETIEN
TRES UTILE
EN ASSOCIATION AUX TRAITEMENTS SYSTEMIQUES
Anthraline = PUVA
Daivobet
Protopic (visage et plis: la référence)
Dérivés de la Vit D3 (pas de rebond, grande liberté d’utilisation)Corticoïdes locaux (rebonds et tachyphilaxie, jamais de façon prolongée sur le visage, risque de vergetures)
Traitements hydratants (jusqu’à 60% d’amélioration du PASI)
EFFICACITE DES TRAITEMENTS LOCAUX
TRAITEMENTS SYSTEMIQUESTRAITEMENTS SYSTEMIQUES Q U A N DQ U A N D
TROP DE LESIONS POUR UN
TRAITEMENT LOCAL
DE NOUVELLES LESIONS
APPARAISSENT
??
ALTERATION SEVERE DE
LA QUALITE DE LA VIE1
2
3
TRAITEMENTS SYSTEMIQUESTRAITEMENTS SYSTEMIQUES Q U A N DQ U A N D ??
LA SURVEILLANCE CLINIQUE
ET BIOLOGIQUE EST BIEN
ACCEPTEE PAR LE PATIENT
UN TRAITEMENT LOCAL EST
TROP ENNUYEUX,
INEFFICACE OU IMPOSSIBLE
4
5
LE LASER PULSE A COLORANT
A DOSES PURPUROGENIQUES
EST LE TRAITEMENT LE PLUS EFFICACE
DES PLAQUES PETITES , ANCIENNES, ET
RESISTANTES A TOUS LES TRAITEMENTS
(Blanchiement superieur à 3 ans)
JM MAZER et al
Aprés 18 mois: rechute
uniquement en dehors de la zone traitée
Traitement de la zone controle
3 ans après, rechute généralisée sauf dans la zone traitée
UVB TL01
* UN PEU MOINS EFFICACE QUE LA PUVA
* PLUS COMMODE QUE LA PUVA
* MOINS GENOTOXIQUE QUE LA PUVA
* LA MEILLEURE ASSOCIATION AVEC LE SORIATANE
* TRAITEMENT D’ATTAQUE ET TRAITEMENT D’ENTRETIEN ?
ILS DOIVENT REMPLACER LA PUVA
DU BON USAGE DES RETINOÏDES
DU BON USAGE DES RETINOÏDES
LORSQU’ILS SONT EFFICACES,
LES RETINOIDES SYSTEMIQUES (Etretinate et Acitretine)
SONT LE MEILLEUR TRAITEMENT D’ENTRETIENT DU PSORIASIS AU TRES
LONG COURS (Recul 28 ans)
LORSQU’ILS SONT EFFICACES,
LES RETINOIDES SYSTEMIQUES (Etretinate et Acitretine)
SONT LE MEILLEUR TRAITEMENT D’ENTRETIENT DU PSORIASIS AU TRES
LONG COURS (Recul 28 ans)
Les Retinoïdes sont la seule famille de médicaments pourlesquels l’ajustement
des doses est guidé :
Non par l’efficacitéNon par l’efficacité
(efficacité maximale après 6 à 12 mois)
Mais par la tolérance cliniqueMais par la tolérance clinique
i.e.i.e. par le patient.
Il est nécessaire de trouver,
par ajustement toutes les deux semaines,
la dose maxima bien tolérée
Retinoïdes
La dose maxima bien tolérée
est plus efficace
(blanchiment 40%)
Que les fortes doses
(blanchiment 25 %)
Retinoïdes
Commencer à faible dose (10 mg/jour)
Augmenter la dose moyenne de 5 mg/jour toutes les deux semaines
Trouver la dose maximale bien tolérée (habituellement une chéilite légère)
Retinoïdes
KoebnerKoebner
EfficacyEfficacy
DOSESDOSES
EEFFFFEECCTTSS
No efficacyNo efficacy
Retinoïdes
Teratogène chez la femme
Fragilité de la peau des phanères,
des muqueuses
Augmentation des lipides sanguins
Cytolyse hépatique ?
Retinoïdes
Pas de cirrhose imputable aux rétinoïdes
ALAT or ASAT x 2 or 3
surtout chez les obèses et les diabétiques
considéré à faible risque par les hépatologues Il faut diminuer le poids
Pas de sucre, pas de graisse, pas d’alcool
Retinoïdes
* L’Hypercholestérolemie n’est pas une
contre-indication des rétinoïdes
Elle nécessite un suivi biologique précis
(une fois par mois) si nécessaire
* L’hypertriglyceridemie est une contre-
indication des rétinoïdes
Retinoïdes
Ne pas oublier
l’association Roaccutane 5 à 10 mgr/jour / Soriatane
dans les psoriasis associés à une dermatite seborrhéique sévère
Surveillance
cholesterol avant traitement
triglycerides après un moisALAT tous les trois moisASAT
Attention : dépression, céphaléesAttention : dépression, céphalées
Après 10 ou 20 ans de traitementAprès 10 ou 20 ans de traitement
- osteophytose ? Si douleur localisée : radiographie.
- osteoporose ? Tous les 5 ans ostéodensitométrie ?
Retinoïds
Les Rétinoïdes chez l’enfant
* Le meilleur traitement systèmique
* Jamais plus de 0,5 mg/kg/jour.
* Habituellement très bien toléré mais céphalées et irritabilité plus fréquentes que chez l’adulte
* Pas de problèmes osseux mais le suivi se fait en collaboration avec le pédiatre.
LE PATIENT IDEAL POUR L’ ACITRETINELE PATIENT IDEAL POUR L’ ACITRETINE
SANS ANOMALIES LIPIDIQUES
MINCEJEUNE
METHOTREXATE
METHOTREXATEMETHOTREXATE
LE MEILLEUR TRAITEMENT ANTI-PSORIASIQUE
PAR VOIE SYSTEMIQUE
BON MARCHE
COMMODE (traitement une fois par semaine)
METHOTREXATEMETHOTREXATE
VOIE INTRAMUSCULAIRE PARFOIS PLUS
EFFICACE ET MIEUX TOLEREEMEILLEURE
OBSERVANCE PLUS LOGIQUE PENDANT LES
PREMIERS MOIS DU TRAITEMENT
1ere INJECTION = 5mg POUR ELIMINER UNE
EVENTUELLE REACTION D'INTOLERANCE
DIMINUER LES DOSES CHEZ LES GENS AGES
PRESCRIPTION
METHOTREXATE
Une injection intra musculaire ou sous cutanéee chaque VENDREDI• Première injection: 5 mg• Si la tolérance est bonne injections suivantes (15 à 25 mgr) chaque VENDREDI
Avec le Methotrexate éviter le Bactrim et les fortes doses discontinues d’aspirine ou d’AINS
Contraception efficace avant le début du traitement et à poursuivre trois mois après l’arrêt (pas mutagénique mais teratogénique++)
En cas de toux inexpliquée ou d’essoufflement ou en cas de suspicion d’effet secondaire arrêter le traitement et contactez votre médecin
SPECIAFOLDINE
5 mgr chaque jour sauf le VENDREDI
Avant traitement
• NFS (si macrocytose = contrindication du Methotrexate)• ASAT, ALAT • Créatininémie • Sérologie hépatites B and C• Si doute sérologie HIV• Test de grossesse
Sous traitement
Doser le Mercredi ou le Jeudi
• Chaque semaine durant deux mois puis chaque mois:NFS plaquettes
• Chaque mois:Enzymes hépatiques
• Tous les trois mois:Procollagène III
SURVEILLANCE BIOLOGIQUE
PAS DE MACROCYTOSE
FONCTION RENALE NORMALE
FONCTION HEPATIQUE NORMALE
PAS D'INGESTION D'ALCOOL
METHOTREXATEMETHOTREXATE
BIEN TOLERE SI
METHOTREXATEMETHOTREXATE
ALCOOLBACRIM, ACIDE ACETYL
SALICYLIQUE ET LES AINS
PROCREATION DURANT LE TRAITEMENT ET PENDANT TROIS APRES LE TRAITEMENT
(aussi bien pour les hommes que pour les femmes)
E V I T E R
•La biopsie hépatique était la principale limitation de la prescription de Méthotrexate: La morbidité associée aux biopsies hépatiques est de 0.02% à 10%, La mortalité de 0.01% à 0.1%.
EN FAIT
* Les cirrhoses induites par le Méthotrexate sont rares. * Une biopsie hépatique normale peut être observée après une biopsie montrant une cirrhose.
Les Rhumatologues ne font pas de PBH sous methotrexate
* Un dosage normal de Procollagène III tous les 3 mois semble associé à un très faible risque de cirrhose hépatique
Zachariae H, J Am Acad Dermatol 2000;42:531-534 * Le fibroscan va beaucoup nous aider
IL EST POSSIBLE, POUR BEAUCOUP DE PATIENTS,
EN ACCORD AVEC LES HEPATOLOGUES
DE NE PAS FAIRE DE BIOPSIES HEPATIQUES
LES ANCIENS GUIDELINES AMERICAINS NE DOIVENT PLUS ETRE SUIVIS
LE METHOTREXATE EST PHOTODETRUIT EN UN COMPOSE FORTEMENT PHOTOTOXIQUE ([diamino-2,4 pteridinyl]-6 carboxaldehyde)
Pour éviter un accident :
FAIRE L’INJECTION DE METHOTREXATE JUSTE APRES LA DERNIERE SCEANCE DE PUVA DE
LA SEMAINE
Le Methotrexate diminue de 70%
le risque de mort par accident cardiovasculaire
Chez les patients souffrants de polyarthrite rhumatoïde
ou de rhumatisme psoriasique
PATIENT IDEAL POURLE METHOTREXATE
PATIENT IDEAL POURLE METHOTREXATE
PATIENT EN BONNE SANTE SANS CONSOMMATION
D'ALCOOL
INDICATION IDEALE : RHUMATISME PSORIASIQUE
CICLOSPORINE
La Ciclosporine a d’abord d’abord été utilisée
comme un traitement au long courslong cours chez
des patients résistants à tous les autres
traitements
La Ciclosporine est maintenantmaintenant souvent
utilisée en cure courtecure courte de 3 ou 4 mois
comme traitement systémique de première
intention
CYCLOSPORINECYCLOSPORINE AVANT TRAITEMENT
MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE
3 MESURES DE LA CREATINEMIE LE MATIN, A JEUN,
SANS EFFORT MUSCULAIREPOUR AVOIR
LA CREATINEMIE MOYENNE DE BASE
EXAMEN CLINIQUE COMPLET1
2
3
RECHERCHER UNE INFECTION GENITALE A HPV CHEZ LA FEMME
VERIFIER QUE LE PATIENT N’EST PAS A RISQUE DE CANCER (grand
fumeur, PUVA)
MESURER LES LIPIDES SANGUINS
CYCLOSPORINECYCLOSPORINE AVANTTRAITEMENT
IL FAUT AUSSI
CYCLOSPORINECYCLOSPORINE
COMMENCER A FAIBLES DOSES ( 2 à 2,5 mg/kg/j)
NE JAMAIS DONNER PLUS DE 5 mg/kg/j
ASSOCIER DES TRAITEMENTS TOPIQUES (DAIVONEX)
CYCLOSPORINECYCLOSPORINE
SURVEILLER CHAQUE MOIS LA PRESSION ARTERIELLE, LA CREATININEMIE ET
PENDANT LES TROIS PREMIERS MOIS DE TRAITEMENTS LES LIPIDES SANGUINS
EXAMEN GYNECOLOGIQUE ANNUEL CHEZ LA FEMME
EXPLORATION FONCTIONNELLE RENALE ANNUELLE APRES CHAQUE ANNEE DE
TRAITEMENT CUMULATIF
UNE INSUFFISANCE RENALE PEUT APPARAÎTRE
ALORS QUE LA CREATININEMIE RESTE
NORMALE
CICLOSPORINE ET CANCER
1252 patients suivis en prospectif pendant 5 ans
Age moyen : 43 ans
Durée moyenne d’exposition à la Ciclosporine : 1,9 ans
47 cancers observés (3,8%) dont 49% de la peau (incidence x 6)
Pas d’augmentation de l’incidence des cancers non cutanés
Effet significatif de l’incidence des carcinomes cutanés de:
durée d’exposition à la Ciclosporine
durée d’exposition à la PUVA
durée d’exposition au methotrexate
durée d’exposition aux immunosuppresseurs
PAUL C. et al J Invest Derm
La Ciclosporine
Est contrindiquée après de forte doses
cumulative de PUVA = risque de cancer spinocellulaires
***
La Ciclosporine est le meilleur traitement du psoriasis des ongles
NE PAS OUBLIERNE PAS OUBLIER
IRP
La dose quotidienne doit être calculée à
partir du pods théorique pour
éviter de surdoser les obèses
CYCLOSPORINECYCLOSPORINE
IRP
Quand Quand
La dose est faibleLa dose est faible
La ceatininémie est basseLa ceatininémie est basse
La diastolique est basseLa diastolique est basse
L’age est jeuneL’age est jeune
La durée dutraitement courteLa durée dutraitement courte
La tolerance est excellenteLa tolerance est excellenteIRP
Une grossesse Une grossesse
est possible est possible
sous Ciclosporinesous Ciclosporine
Ciclosporine
Le patient idéal pour la CiclosporineLe patient idéal pour la Ciclosporine
jeunejeune
avec une tension avec une tension diastolique bassediastolique basse
Bien Bien portanteportante
C’est uneC’est une femmefemme
MinceMince
DE NOUVEAUX MEDICAMENTS
ILS REPRESENTENT UN NOUVEL ESPOIR POUR NOS PATIENTS EN ECHEC THERAPEUTIQUE
ILS ONT DES MECANISMES D’ACTION TRES SPECIFIQUES AVEC :
- L’ESPOIR D’UNE ABSENCE DE TOXICITE D’ORGANE
- L’ESPOIR DE POUVOIR ÊTRE UTILISE SANS DANGER EN ASSOCIATION AVEC LES TRAITEMENTS CLASSIQUES
- ILS NECESSITENT UN EFFORT DE RECHERCHE CLINIQUE IMPORTANT AFIN DE TROUVER, POUR CHACUN D’EUX, LA MEILLEURE UTILISATION.
DEUX GRANDES FAMILLES :
• LES INHIBITEURS DE L’ACTIVATION DES LYMPHOCYTES T
Indiqués dans les psoriasis peu inflammatoires, stables
Pas d’action sur le rhumatisme psoriasisque
• LES INHIBITEURS DU TNF ALPHA
Indiqués dans les psoriasis inflammatoires en poussée
Efficaces sur le rhumatisme psoriasique
Efalizumab (Raptiva®)
0,7 puis 1 mg/kg sous cutanée une fois par semaine en continu
PASI >75 : 30 % à 3 mois ; 55 % à 2 ans= proche du Soriatane
•Excellente qualité de vie (effet psychotrope +)•Quelques patients totalement blanchis•Rebonds graves à anticiper•Aggravations sous traitement chez certains non répondeurs•Surveillance : thrombopénie rare
Etanercept (Enbrel®)Deux fois par semaine, sous cutanée 50 mg par injection 3 mois, puis 25 mg
PASI >75 : • 25 mg : 33 % à 3 mois ; 50 % à 6 mois• 50 mg : 50 % à 3 mois ; 60 % à 6 mois= Soriatane
•Tolérance excellente•Pas de rebond après arrêt•Rechute en moyenne trois mois après arrêt•IDR•Attention aux infections
Infliximab (Remicade®),
Perfusion intraveineuse sur 3 heures5 mg/kg S0 ; S2 ; S6 ; puis toutes les 8 semainesPASI >75 : 90 % à 3 mois ; 40 % 6 mois après l’arrêt du traitement
•Efficacité proche de la Ciclosporine•IDR•surveillance des anticorps anti-nucléaires•contre-indiqué si : insuffisance cardiaque, SEP, tuberculose, •Risque infectieux +++
Adalimumab (Humira®) sous cutanée
80 mg puis 40 mg tous les 15 jours
•Efficacité : = ou > au Methotrexate •Tolérance excellente (anticorps complètement humanisé)•Attention aux infections +++
Le surpoids Le DiabèteL’Hypertension Le StressL’Abus d’alcool Le Tabac L’Hyper lipidémie
Aggravent le psoriasisDiminuent l’efficacité des traitements
Augmentent les risques d’effets secondaires
On ne peut prendre en charge une maladie chronique sans une approche globale,
physique et psychique,
du patient