IUMSP Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne Méthodes qualitatives Brenda Spencer PD MER Unité dévaluation de programmes de

IUMSPInstitut universitaire de médecine sociale et préventive,

Lausanne

Méthodes qualitatives

Brenda Spencer PD MER

Unité d’évaluation de programmesde prévention

IMEA

Paris, le 26 novembre 2009


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Thèmes abordés dans le cours

Qu’est-ce que la recherche qualitative ? Pourquoi choisir une approche qualitative ? L’approche qualitative par rapport à la

l’approche quantitative Les outils de la recherche qualitative Quelle place pour la recherche qualitative

dans la médecine?

Illustration de l’utilisation pour la médecine


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… est le développement de concepts qui nous permettent de comprendre les phénomènes sociaux dans des contextes naturels (plutôt qu’expérimentaux), en insistant sur le sens, l’expérience et les perceptions de tous les participants.

Pope and Mays, BMJ 1995 Voir aussi BMJ 2000; 2008

Le but de la recherche qualitative …


Lausanne4Copyright ©1997 BMJ Publishing Group Ltd.

Greenhalgh, T. et al. BMJ 1997;315:740-743


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… se caractérise par une approche qui cherche à décrire et analyser la culture et le comportement des êtres humains et les groupes qu’ils forment du point de vue de ceux qui font l’objet de l’étude

… insiste sur l’importance de fournir une analyse compréhensive et globale des contextes sociaux

Hudelson, WHO 1994

La recherche qualitative


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Une approche complémentaire aux méthodes quantitatives …

qui répond à différentes questions de recherche (comment, pourquoi)

qui a différents objectifs (comprendre)

qui utilise différentes méthodes

qui fournit différents types de résultats et « produits » destinés à différentes utilisations


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…qui répond à différentes questions de recherche (comment, pourquoi)

Qualitative comment ?

pourquoi (explication) ?

Le thème n’est pas familier

Concepts et variables pertinents peu connus; définitions pas claires

Quantitative quoi?

pourquoi (cause) ?

Contexte et enjeux bien connus

Variables facilement identifiables et quantifiables


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Qualitative

Explication en profondeur, besoin de contextualisation

Recherche de la signification, du sens

Exploratoire, naturaliste

Générer des hypothèses

Constructiviste

Inductive

Quantitative

Besoin de quantifier les effets

Besoin de généraliser les résultats, de comparer entre populations

Expérimentale

Tester des hypothèses

Objectiviste, positiviste

Déductive

…qui a différents objectifs (comprendre)


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Approche déductive

Approche inductive


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…qui utilise différentes méthodes

Entretiens

Observation

semi-structurés

en profondeur

en groupe

individuels

directe

indirecte

participante

non-participante

ouverte

cachée

documentaire

analyse conversationnelle


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…qui utilise différentes méthodes

Qualitative

échantillonnage théorique « purposive »selon les variables de pertinence pour l’étude en question

n déterminé par échantillonnage et par un éventuel effet de « saturation »

Quantitative

échantillonnage au hasardreprésentatif de l’ensemble de la population

n préétabli selon analyse statistique


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Q: Combien de fois avez-vous fait l’amour avec un préservatif ?

R: Une fois. Je n’y vois pas l’intérêt. Je préfère les femmes.

Limites de l’approche quantitative…


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Exemples de questions fermées (EPSS 2007)

<07500>A l'école en classe, lors de ces cours sur le sida ou la sexualité en général, avez-vous parlé de...

< l'utilisation du préservatif< éviter de changer souvent de partenaire< bien choisir son partenaire< bien se connaître avant d'avoir des relations sexuelles< du test du sida< la fidélité à un seul partenaire< éviter les relations sexuelles avant le mariage< d'autres maladies sexuellement transmissibles que le sida< de la pilule du lendemain< de l'interruption de grossesse< de la prostitution< du harcèlement ou des abus sexuels< des relations sexuelles< de la grossesse et de la naissance< de l'homosexualité< des endroits où l'on peut trouver de l'aide ou des conseils< de la pornographie


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Exemples de questions fermées (EPSS 2007)

A l'école, vous souvenez-vous dans quelle(s) leçons ou dans quel cadre vous avez reçu des conseils ou des informations sur le sida?ENQ: NE PAS LIRE. PLUSIEURS REPONSES POSSIBLES. <01> cours biologie/sciences naturelles<02> cours de « Lebenskunde"/société<03> autres cours (français, histoire, etc.) par le prof<04> séances avec animateurs (extérieurs) (éducation sexuelle)<05> séances avec animateurs (ext.) santé (pas spécifique éduc. sexuelle)<06> séances avec des professeurs de l'école (éducation sexuelle)<07> séances avec prof. santé de l'école (pas spécifique éduc. sexuelle)<08> lors journée/semaine spéciale "santé" ou "sida"<09> lors conférence avec spécialistes (médecins etc..)<10> par curé, pasteur, dans cours religion<90> autre => ENQ: NOTER<99> ne sait plus


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Exemples de questions ouvertes

Grille d’entretien

Adéquation entre prestations et besoinsEst-ce que les prestations actuelles répondent à vos besoins ?Estimez-vous que les cours d’Education sexuelle (ES) sont utiles ?

Si oui, en quoi ?Si non, pourquoi ?

Avez-vous été satisfaits de ces cours ?Qu’attendez-vous d’un cours d’ES (connaissances, discussion, etc.) ?

Koutaissoff D., Ischy F., So-Barazetti B., Meystre-Agustoni G.,Dubois-Arber F. Rapport d’évaluation des prestations du service d’éducation sexuelle de PROFA en milieu scolaire. Raisons de santé No.146, Lausanne 2009


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Exemples de questions ouvertes

Contenu des cours

Appréciation quant au contenu des cours (utilité et justesse des thèmes abordés)Qu’avez-vous apprécié dans les cours d’ES (prestations actuelles) de Profa ? Quels sont les points positifs? Les thèmes abordés sont-ils pertinents ?

Définition des lacunes éventuellesQu’est-ce qui manque selon vous ?Est-ce que certains sujets que vous estimez importants n’ont pas été abordés ? Si oui, lesquels ?Avez-vous eu l’occasion d’aborder des questions liées à la sexualité en d’autres occasions que les interventions de Profa ?


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…qui utilise différentes méthodes: approche à l’analyse

Développement de taxonomies Identification des thèmes récurrents Identification des concepts sous-jacents, des cadres

conceptuels, des mécanismes Élaboration de théories Procédure systématique

immersion codage

prédéfini vs. “grounded” (ad hoc) partage consensus


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…qui fournit différents types de résultats et « produits » destinés à différentes utilisations

Qualitative Flexibilité nécessaire

Préoccupation « content validity », « resonance »

Contexte élément central

Quantitative Besoin de généraliser les

résultats, de comparer entre populations

Souci de reproductibilité, validité, signifiance statistique

Exclusion du contexte« Il vaut mieux une réponse approximative à la bonne question …qu’une réponse précise à la mauvaise question» Turkey JW, 1962


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Approche qualitative: Thèmes souvent abordés

Adhérence /compliance Perceptions « health beliefs » Vécu de la maladie et des soins Pratiques professionnelles

Synthèse d’expériences vers consensus pratiques médicales


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Présentation de cinq exemples

La compliance

La perception des causes de la maladie

L’acceptabilité de la prévention

Le développement d’un outil d’évaluation clinique

La communication au cabinet médical


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La compliance

« Agnès, vu cette histoire du sida, tu ne penses pas qu’on devrait arrêter d’échanger nos aiguilles ? »


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Exemple 1 : The meaning of medications: another look at compliance (Conrad 1985)

Compliance

Non-compliance

2 perspectives pour comprendre

« The extent to which a person’s behaviour coincides with medical or health advice »

estimé à 30% – 50%

• communication médecin-patient

• health beliefs (croyances concernant la santé du patient)

Contexte


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The meaning of medications: another look at compliance

Méthode : 80 entretiens (1h à 3h) à domicile 50 questions ouvertes

Abandon du terme compliance en faveur de « medication practice »

Patients comme agents actifs plutôt que récepteurs passifs

Objectif : Comprendre le sens du traitement pour les personnes souffrant de l’épilepsie et l’influence de leurs perceptions sur l’utilisation des médicaments


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L’entretien individuel Procédure standardisée Accéder au cadre conceptuel de l’interviewé(e) Degré de structure souhaité

(consigne, grille d’entretien, questions ouvertes, etc.)

Questions ouvertes, neutres, claires Enregistrement Probing efficace: questions de relance; utilisation

d’images, feedback verbal et non-verbal, répétition, etc.


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Réduire ou augmenter la dose pendant plusieurs semaines

Sauter une dose ou en prendre davantage dans des circonstances spécifiques

Arrêter complètement les médicaments pendant au moins 3 jours consécutifs

« Non-compliers » deviennent « self-regulators » (42%)

Abandon du terme compliance en faveur de « medication practice »

Patients comme agents actifs plutôt que récepteurs passifs

Résultats

Exemple 1


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Etablissement d’une typologie des sens du « self-regulation »

Varier la prise selon leurs perceptions de l’efficacité et des effets secondaires (comme les médecins)

Varier la prise selon le sens social : les stratégies

Tester / « mesurer » leur degré d’affectionMaîtriser / « réduire » leur dépendance Déstigmatiser ; médicament =symbole Effectuer des choix pragmatiques (stress ; alcool…)

self-regulation = prendre le contrôle

Exemple 1


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La perception des causes de la maladie

« I just don’t seem to have a sound mind in a sound body »

« C’est juste que je n’ai pas l’impression d’avoir un esprit sain dans un corps sain »


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Exemple 2Concepts of illness causation and responsibility: some preliminary data from a sample of working class mothers (Pill & Scott, 1982)

Contexte• Années 70 : La médecine préventive s’appuie

sur la responsabilité individuelle• L’efficacité de la prévention dépend de

l’acceptation et de l’appropriation du concept dans la population

• L’acceptation dépend des croyances concernant l’étiologie de la maladie


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Exemple 2Concepts of illness causation and responsibility: some preliminary data from a sample of working class mothers (Pill & Scott, 1982)

Objectif• Déterminer les croyances concernant

• l’étiologie de la maladie• La perception de l’impact sur la santé de son

propre comportement

Méthode

Entretiens semi-structurés avec 41 femmes


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Exemple 2 (suite)

• germes (60%) life style (40%) hérédité (34%) stress (20%) environnement (15%) susceptibilité personnelle (12%)

• positions fatalistes, responsabilité personnelle uniquement dans des circonstances restreintes (surtout si niveau d’éducation bas et habitant logement social)

• Diversité de concepts: maladie ou sick role

Causes spontanément évoquées

Résultats


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Exemple 2 (suite)

Maladie ou sick role?

« I think with a family, you can’t afford to be ill …

You think, well, you’ll be ill after you’ve cooked the tea. »

« Je pense que, quand on a une famille, on ne peut pas se permettre d’être malade …

On se dit : Eh bien, je serai malade quand j’aurai fini de préparer le souper »


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L’acceptabilité de la prévention


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ContextePilule préservatif

Quelle stratégie de marketing?

ObjectifEvaluer l’utilité de promouvoir l’utilisation des préservatifs auprès des adolescents

MéthodeFocus group (8 groupes d’adolescents de 16-19 ans ; 2 groupes mixtes)

Exemple 3

« Young men: their attitudes towards sexuality and birth control »(Spencer, 1984)


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Entretien en groupe (focus group)« une forme d’interview en groupe qui profite de la communication entre participants pour générer des données » (Kitzinger, 1995)

4 à 8 participants par groupe principe d’homogénéité modérateur, accompagnement pour notes et enregistrement audio grille d’entretien planification du contexte environnemental gestion du groupe (do’s and don’ts)

les focus groups font émerger des valeurs culturelles dominantes la participation est facilitée « safety in numbers »


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Exemple 3

« Young men: their attitudes towards sexuality and birth control »(Spencer, 1984)

• hiérarchie des types de relations ; catégories de filles ; lieux de rencontre

• différence de code moral selon le genre• signification du langage et genre

RésultatsEmergence de catégories et de classements: utilisation du préservatif en fonction de


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La communication au cabinet médical

« Ces placebos que vous m’avez prescrits ne semblent pas me faire beaucoup de bien »


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Exemple 5

Contexte Médecin rôle clé dans la prévention Efficacité de la communication inconnue

MéthodeObservation d’une série d’entretiens cliniques filmés

(médecins romands)

Résultats Corpus de matériel verbal et para-verbal Mise au point d’un questionnaire

Le sida au cabinet médical: stratégies communicationnelles et prévention du sida (Singy, 2003)


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L’observation « … systématique et détaillée des comportements et des échanges de paroles : regarder et prendre note de ce que les gens font et de ce qu’ils disent» (Mays and Pope, 1995)

• fournit des informations sur le comportement réel• doit être ciblée et systématique• à degré de transparence variable• non structurée / structurée• « naturalistic research »• permet de contextualiser• catégorisation en continu


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Exemple 5

Résultats : exemple

• quel sens accorder à l’expression ?• partage du sens avec le patient ?• Partage du sens entre médecins ?

Le sida au cabinet médical: stratégies communicationnelles et prévention du sida (Singy, 2003)

Question du médecin au patient:

« Est-ce que vous avez une relation stable ? »Posée : systématiquement (49%)

souvent (31%)


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Exemple 5 (suite)

Les traits sémantiques de l’expression «relation stable»

Enquêtés

Traits sémantiques Médecin 1 Médecin 2 Médecin 3 Médecin 4

Lien duel + + + +

Lien durable + + + +

Sentiments partagés

+ + + +

Sexualité exclusive + +

Officialité du lien + +


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En conclusion, l’approche qualitative :

• est complémentaire aux méthodes quantitatives

• explore, structure et valorise les perceptions et expériences individuelles et collectives

• se focalise sur la situation réelle

• s’effectue avec l’appui de différentes méthodes de collecte des données

• a diverses utilités, notamment l’exploration des domaines peu connus et l’interprétation des observations quantitatives


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«Notre problème en Afrique, ce sont les différentes ethnies qui ne parlent pas la même langue :


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«Notre problème en Afrique, ce sont les différentes ethnies qui ne parlent pas la même langue :

nous avons la Banque mondiale, la coopération française, le Fonds monétaire international, l’Usaid... »

Documents

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