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J. -A. S icard (1872-1929) La vie et l'œuvre d'un
innovateur*
par R. STEIMLÉ (Besançon)
J.-A. Sicard est né à Marseille en 1872 et décédé d'un infarctus
du myocarde en 1929 à Paris.
Son enseignement et ses travaux ont occupé une grande place dans
le champ de neurologie; ils étaient très polyvalents comme le
montre cette étude. L'une des contributions des plus remarquables
de Sicard a été l'invention de la myélographie.
Particulièrement intéressé par la thérapeutique, il s'est
attaché au traitement de différents types de douleurs mais aussi
aux injections sclé-rosantes des varices.
D'après F. Krause, le premier à confier au chirurgien un malade
atteint de compression médullaire par tumeur de la dure-mère a sans
doute été Ernst von Leyden (7) (1874). Puis Mac Ewen en 1883 et
Horsley en 1887, sur un malade de Gowers, intervenaient pour de
tels cas. Chipault avait déjà opéré sept tumeurs méningées en 1902
(4). Babinski, avec sa méthode sémiologique précise guidait les
mains du chirurgien : Lecène en 1911 puis, la même année, De Martel
(25). Il publie en 1923 une statistique portant sur treize cas «de
tumeur juxta-médullaire» (4).
L'inconvénient d'avoir à réaliser une laminectomie très étendue
se présentait souvent malgré la loi de Chipault (1894) (4). Il est
arrivé à Krause lui-même de devoir faire une laminectomie étendue
sur vingt-sept centimètres (7). Dans son traité
* C o m m u n i c a t i o n présentée à la s é a n c e du 23
janv ier 1988 de la S o c i é t é française d 'His to ire de la
M é d e c i n e .
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de 1911 sur la Chirurgie du Cerveau et de la Mœlle épinière, on
peut lire : «parfois on se trouve dans la région ouverte avec un
aspect, une tension et des pulsations de la dure-mère normaux ; il
faut alors se décider à continuer à enlever des lames soit vers le
haut, soit vers le bas. Pour cela, il faut employer le sondage
extradural, et une sonde boutonnée de taille moyenne rend les
meilleurs services. » 11 ajoute : «la sonde peut cependant passer
sans résistance à l'endroit d'une tumeur intra-duremérienne» et «
la négativité du sondage extra-dural n'a donc pas de valeur
décisive. » Pour ce motif, dit encore Krause, il faut de règle,
dans tous les cas, ouvrir la dure-mère, même si elle semble
normale. . .»; «lorsque l'on n'a pas trouvé la néoformation
soupçonnée après ouverture de la dure-mère, il faut sonder par voie
intra-duremérienne vers le haut et vers le bas... avec la plus
grande précaution et en tenant compte des racines» (7).
Clymer, Mixter et Mella (3) résumant en 1921 leur expérience de
dix ans, comportant cinquante-deux cas de tumeurs intra-médullaires
cette fois, disaient crûment et sans détour : « les cas de tumeurs
intra-médullaires ont tous eu une évolution défavorable.» Pourtant,
dans ce contexte (23), Von Eiselsberg, en 1907, avait enlevé
totalement un petit « neurofibrosarcome » encapsulé dans la mœlle
thoracique (3).
Ce bref rappel historique remémorant les conditions dans
lesquelles était faite la chirurgie de la mœlle au moment de la
première guerre mondiale et dans l'après-guerre immédiat fera mieux
comprendre combien la découverte de la myélographie par Sicard et
Forestier, publiée en 1921, devait être un tournant historique pour
le diagnostic et le traitement des lésions médullaires et
rachidiennes (18).
A l'heure de la tomodensitométrie, au moment où l'on dispose de
plus en plus de la résonance magnétique nucléaire, et aussi pour la
chirurgie de la mœlle du bistouri à ultra-sons et du laser, il m'a
paru intéressant de faire un retour en arrière et de rappeler la
vie et l'œuvre de J.-A. Sicard.
Fils d'un notaire de La Cadière, mort jeune, J.-A. Sicard devait
perdre sa mère qui l'avait élevé ainsi que son frère aîné alors
qu'il avait à peine dix-huit ans. Brillant élève du lycée de
Marseille, il passait ses vacances à La Cadière, dans les oliviers,
les pins et les ceps de cette Provence ensoleillée. Méridional né,
il devait souffrir plus tard de l'aspect maussade du ciel de Paris.
Il revoyait toujours avec plaisir des amis ou patients marseillais
qui allaient le visiter à la capitale. Bien qu'issu d'une famille
de robe, Sicard s'inscrit à l'école de médecine de Marseille. Sa
vocation lui venait peut-être d'un oncle maternel, le Dr Patras,
qui mourait à l'âge de trente ans^ lors de l'épidémie de choléra
qui sévit alors que Sicard commençait ses études. Une perverse
question d'externat intitulée «Astragale et muscles de l'éminehce
thénar» valut à Sicard l'échec à l'externat de Marseille. Il décide
alors, simple provincial et inconnu de tous, de tenter sa chance à
Paris, Reçu à l'externat, il est interne des hôpitaux de Paris à
moins de vingt-deux ans. Cette promotion de 1895 était aussi celle
de Cunéo, Imbert, Terrien, Nobécourt, Ombredanne, Léon Bernard,
Hepp, Lesné et Rist. Quelle promotion !
L'orientation neurologique de Sicard est due à Brissaud tandis
que son autre maître, le Pr Widal, lui donne une empreinte
biologique et la passion de la recherche. Des études remarquables
sur le L.C.R. et sa composition dans différents états patho-
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logiques remontent à cette époque. Sa thèse s'appuie sur elles.
Chef de clinique des maladies du système nerveux auprès de Raymond,
il est nommé à trente-et-un ans au concours du Médicat puis, peu
après, en 1906, à l'agrégation de la faculté de méde-cine de Paris.
En 1923, deux chaires se libèrent : l'une de neurologie et l'autre
de pathologie médicale. Sicard laisse le champ libre à son collègue
Guillain pour la chaire de neurologie et sera nommé à celle de
pathologie médicale. La mort devait malheureusement arrêter cette
brillante carrière peu avant qu'il ne succède à son maître, Widal,
à la chaire de clinique médicale et qu'il ne soit élu à l'Académie
de médecine. Il n'avait que cinquante-sept ans.
Tant de distinctions et d'honneurs revenaient naturellement à un
homme aussi remarquable. Sicard possédait les principales vertus
provençales. Fier et de belle prestance, son sourire toujours amène
compensait un abord un peu distant. Gai et d'une bonté inépuisable,
il aimait rendre service, et ceci autant à ses malades qu'à ses
maîtres, amis et élèves. Très orienté vers la thérapeutique, ses
qualités humaines ont. certainement contribué au fait qu'on l'ait
appelé «le médecin de la douleur». Après son installation à Paris,
et sans doute sous J'influence de sa jeune femme, petite-fille du
recteur Gréard, il abandonna le prénom d'Athanase, hérité d'un de
ses ancêtres grecs et sous lequel il était connu de ses
condisciples et amis, en faveur de celui de Jean. A la
mobilisation, le 2 août 1914, il est incorporé comme infirmier
auxiliaire à l'hôpital de Toulon car une fièvre typhoïde compliquée
de lésions cardiaques l'avait fait exempter du service militaire.
Peu après, nommé aide-major, il est envoyé à Marseille où il
passera toute la guerre comme médecin du très important Centre
neurologique de la XV e Région qu'il dirigera. Heureux de se
trouver sur cette terre provençale qui l'a vu naître, et malgré ses
absorbantes occupations militaires, il participe à la vie de la
Société médico-chirurgicale de la XV e Région et contribue à la
renaissance du Marseille Médical. C'est dans cette revue que
paraissent ses mémoires sur les sutures nerveuses, l'alcoolisation
des nerfs, les plasties crâniennes et bien d'autres travaux.
Après la guerre, l'hôpital Necker devenait le centre
d'enseignement de Sicard alors au sommet de sa carrière. Sa fille,
l'aînée de ses enfants, épousait en 1924 Jean Hutinel, agrégé et
médecin des hôpitaux, lui-même fils de l'éminent pédiatre Victor
Hutinel. Cette union lui fut une grande joie (14).
Les premières alertes concernant sa santé, sous forme de deux
syncopes, se manifestent avant une croisière au Spitzberg. Sa mort
survient le 28 janvier 1929 au cours d'une crise d'angine de
poitrine. Réveillé le matin à 5 heures par une douleur
caractéristique, il dicte à son fils André, alors jeune interne des
hôpitaux, le traite-ment à instituer et se fait appliquer des
injections locales de Novocaïne dans le plastron thoracique, comme
il l'avait lui-même préconisé pour des malades présen-tant ces
horribles douleurs. La crise passée, il s'occupe malgré tout de la
consultation qu'il devait avoir en ville avec un confrère et à
laquelle il veut se rendre. Une nouvelle crise douloureuse
l'emporte.
Ses obsèques en l'église Saint-Thomas-d'Aquin puis au cimetière
Montpar-nasse réunissaient autour de sa famille, avec ses
collègues, assistants, amis, bien des malades de la ville qui
étaient venus rendre un dernier hommage au maître. Un médaillon,
avec son effigie due au sculpteur Morlon, d'abord placé à l'hôpital
Necker, est maintenant à l'Académie de médecine.
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Avec un esprit passionné, curieux de tout, primesautier, J.-A.
Sicard a eu beaucoup d'idées et en a ébauché un grand nombre, sans
pouvoir néanmoins les approfondir toutes. Sa contribution au
progrès du diagnostic des affections médul-laires marquait un
tournant historique. Nous en parlerons donc en premier d'autant
plus qu'elle correspondait à l'orientation neurologique de Sicard,
primordiale dans sa vie.
En 1921, il publie avec Forestier «La méthode radiographique
d'exploration de la cavité épidurale par le Lipiodol » (18) puis,
en 1923, avec Paraf et Laplane, « Le radiodiagnostic rachidien
lipiodolé par ponction atloïdo-occipitale et cervicale» (2). Vers
1920, étudiant le traitement des sciatiques par des injections
intra-fessières d'une médication iodée à support huileux, dénommée
Lipiodol, il constate sur des radiographies que des traînées
opaques s'étirent en suivant les interstices des muscles fessiers.
Il attribue tout de suite ces images à l'iode du Lipiodol dont la
fluidité permet le cheminement suivant les lois de la pesanteur
dans les interstices cellulaires et musculaires. Sicard mit alors
au point une technique d'injection épidurale du Lipiodol pour
calmer les douleurs de sciatique. Il constata que le produit
suivait parfois le trajet nerveux. Il en résulta, semble-t-il, la
publication sur l'exploration de la cavité épidurale par le
Lipiodol, déjà citée. C'est au cours d'un tel traitement que, par
erreur, selon Fauconnet (4), du Lipiodol fut injecté dans l'espace
sous-arachnoïdien lombaire, ce qui permit de constater le mouvement
lors de la mobilisa-tion du malade, du produit opaque le long du
canal rachidien. L'huile iodée est heureusement bien tolérée, et
c'est alors la mise au point avec Paraf et Laplane de l'injection
du Lipiodol par ponction sous-occipitale et cervicale (1923) qui
devait consacrer la naissance de cette nouvelle technique
d'exploration, si souvent utilisée depuis avec des produits de
contraste améliorés. Certains trouvent Sicard bien auda-cieux mais
avec une technique minutieuse, il finit par vaincre les réticences.
Si le Lipiodol injecté par voie sous-occipitale fixe le niveau
supérieur de la lésion, intro-duit par voie lombaire, il permet en
basculant le malade de voir la limite inférieure de la compression.
A côté du diagnostic topographique, s'ébauche déjà le diagnostic
étiologique d'après l'aspect de l'image. Sans doute la méthode
n'est pas infaillible et les réactions que l'huile iodée peut
provoquer au niveau de la lésion engagent à pratiquer l'exploration
la veille de l'intervention.
En 1926, Sicard, Haguenau et Mayer publient le mémoire intitulé
: «Lipiodol intra-épendymaire chez un syringomyélique opéré» (19);
c'est certainement une application intéressante de plus de l'étude
lipiodolée, et ne peut-on pas y voir aussi le souci qu'avait
Sicard, après Elsberg et Puusepp, de poursuivre la voie
chirurgicale du traitement de la syringomyélie (24)? La
communication de Puusepp sur l'endo-myélographie venait en 1928
(8).
Pourtant, Clovis Vincent avait sévèrement qualifié la
myélographie de « tech-nique de plombier ». Il eut l'élégance de
confier plus tard au fils de Sicard qu'il s'était trompé, et
reconnut dans sa leçon inaugurale (1939) : « Je me disais :
remplacer la clinique par un procédé de plombier, ce n'est pas
possible. Et bien, si, c'était possi-ble. » Parlant de Sicard, il
déclarait : « Eut-il eu dix ans de moins que je n'eusse sans doute
pas été le premier neurochirurgien français venu de la médecine(4)
». H. Roger pensait qu'il était un neurochirurgien-né (11).
Sicard neurologue ne devait pas se contenter de la mise au point
de cette
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précieuse méthode de diagnostic des lésions médullaires et
l'appliqua à d'autres domaines. C'est ainsi qu'il allait décrire
diverses techniques d'exploration contras-tées dans une publication
faite en collaboration avec Forestier (11). Il examine les voies
génitales et étudie la perméabilité des trompes avec du Lipiodol ;
les cavités osseuses de la face sont explorées ainsi que les canaux
de sécrétion salivaire, les voies biliaires, les abcès et trajets
fistuleux (fistules anale et osseuse).
Pour mieux situer le niveau où devra porter l 'amputation du
membre, Sicard injecte du Lipiodol dans une artère en voie
d'oblitération (1923). Rappelons qu'Egas Moniz a publié en 1927
l'artériographie cérébrale. La méthode sera élargie et
perfec-tionnée avec R. Dos Santos en 1929. Le contraste utilisé, le
thorotrast est bientôt abandonné.
On sait, à propos des crânioplasties, que différents matériaux
avaient été employés depuis l'antiquité et notamment des plaques
d'or, avec plus ou moins de succès. A l'ère moderne, avec Merrem et
Walther, au début du x ix siècle, on voit apparaître la greffe
autogène. Sicard, avec Dambrin, publie en 1919 les résultats
éloignés de cent sept cas de crânioplasties par homoplaque osseuse
crânienne. Le greffon était prélevé sur le cadavre puis placé dans
du xylolformaline et ensuite stérilisé à la chaleur humide.
Quelques chirurgiens ont par la suite, aussi utilisé du matériel
d'autopsie et, si la technique a été délaissée depuis, on peut
rendre hommage à l'idée de Sicard et Dambrin et peut-être y voir
s'ébaucher la conception d'une banque d'os (17).
En 1908 puis en 1916, J.-A. Sicard publiait ses résultats du
traitement de la névralgie faciale (15) et des névrites
douloureuses de guerre par alcoolisation ner-veuse (16). Pour la
névralgie du trijumeau, il pratiquait l'alcoolisation périphérique
aux trou ovale et grand rond, suivant en cela les techniques de
Schlôsser (1903), Ostwalt (1906), de Dollinger (1912) et de Hârtel
(1913), ce dernier injectant égale-ment le ganglion de Gasser (24).
Certes, l'abord chirurgical extra-dural du ganglion de Gasser avec
section des deuxième et troisième branches pour névralgie du
triju-meau avait déjà été réalisé par Krause (1892), mais une telle
intervention à l'époque n'était pas fait courant et on sait que,
depuis lors, d'autres méthodes plus appro-priées comme, entre
autres, de Spiller-Frazier, de Dandy, l'électrocoagulation de
Kirschner et la thermocoagulation sont apparues. Les malades
accourent chez Sicard, et soulagés pour un ou deux ans, voire plus,
reviennent périodiquement, confiants en ses mains expertes qui
sauront les débarrasser de leurs douleurs. Puis Sicard va encore
confier à son collègue Robineau des malades à opérer selon la
technique de Frazier. Ils publieront bientôt une statistisque d'une
centaine de guéri-sons. André Sicard, élevé par son père dans le
sillage de la neurologie, a consacré une importante thèse (1931) à
la neurotomie rétrogassérienne de Spiller-Frazier.
Sa vie durant, Sicard essentiellement thérapeute a été attiré
par le traitement de la douleur, ce qui lui valut un grand
renom.
Avec Robineau, il décrit en 1920 trois cas «d'algies
vélo-pharingées essentielles-traitement chirurgical» (21). La
névralgie du glosso-pharyngien avait été décrite en 1910 par
Weisenburg. La douleur rapportée par cet auteur, due à une tumeur
de l'angle pontocérébelleux, avait été considérée pendant six ans
comme un « tic douloureux ». Weisenburg a le mérite d'incriminer le
glosso-pharyngien mais
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parle aussi d'irritation de l'hypoglosse. Sicard et Robineau,
sous un autre terme, décrivaient une névralgie essentielle, et
remarquons aussi que leurs trois observa-tions figurent dans la
révision des cas de névralgie du glosso-pharyngien que fait A.
Glassner dans sa thèse en 1948 à propos d'un cas opéré par A. Jung
de Strasbourg (5). Sicard avait découvert les caractères
particuliers de cette névralgie et demandé à Robineau la section du
glosso-pharyngien à son issue au cou (21).
Le rappel de l'activité neurologique très diversifiée de J.-A.
Sicard serait incomplet si l'on ne citait aussi l'invention avec
Cantaloube du*petit tube qui devait longtemps être employé et qui
était inspiré du tube d'Esbach pour les urines. Ce
rachi-albumimètre permettait, par l'adjonction de quelques gouttes
d'acide trichlora-cétique, d'avoir un dosage de l'albumine du
L.C.R., de valeur pratique suffisante. Après Foix, Sicard souligne
l ' importance (9) de la dissociation a lbumino-cytologique et de
la coloration jaunâtre du L.C.R. dans certaines compressions
médullaires ou arachnoïdites. En même temps que Clovis Vincent et
avec Haguenau il commence à rechercher les blocages du L.C.R. par
la manœuvre de Queckenstedt-Stookey pour le diagnostic plus précoce
des compressions médullaires (4-9).
Étudiant les sciatiques (1916), il approfondit le rôle des
manifestations rhuma-tismales ostéoarticulaires dans l'étiologie
des algies périphériques. A l'époque, l'opi-nion la plus admise
faisait de la sciatique une lésion du nerf lui-même. Sicard, frappé
par la coexistence fréquente d'un lumbago, par l'âge même où
surviennent certaines sciatiques et par des altérations
ostéoarticulaires, vit le rôle du rachis lombo-sacré, du défilé
L4-L5, L5-S1 où une portion des racines (22), celle qu'il appelle
le funicule, est coincée. Il décrit le surcroît douloureux à
l'éternuement, à la flexion du gros orteil, signe qui porte son nom
: le phénomène du genou relevé (1-10). Il faudra une quinzaine
d'années encore pour que la pathologie disco-ligamentaire soit bien
connue. Sicard en avait été très proche. En effet, si Krause avait
en 1908 enlevé avec succès ce qui était probablement le premier
disque hernie, appelé « enchondrome», on ne publia que quelques cas
plus ou moins certains avant ceux de Petit-Dutaillis et Alajouanine
(1928), puis de Mixter et Barr (1934) authentiquement qualifiés de
hernie discale (24).
Sicard distingua l'encéphalite myoclonique avec insomnie et
délire, de l'encé-phalite léthargique de von Œconomo et Cruchet. Il
décrit le paraspasme facial, le syndrome du trou déchiré postérieur
(10) avec paralysie des IX, X et XI et le syndrome condylo-déchiré
postérieur qui englobe les quatre derniers nerfs crâniens (1912).
Collet identifia à son tour en 1915 le syndrome rétroparotidien
tandis que Villaret (1917) ajoutait l'atteinte du sympathique
cervical à cette description (1-6).
N'est-il pas curieux que ce grand neurologue ait aussi fait
progresser la cure des varices par la technique de la sclérose
veineuse ? Comment y est-il arrivé ? S'étant toujours beaucoup
intéressé au traitement de la syphilis nerveuse, en particulier de
la paralysie générale qui à cette époque était particulièrement
florissante, il avait essayé d'injecter du cyanure de mercure sous
l'arachnoïde cérébrale. Il essayait aussi des injections
intraveineuses massives de Novarsenobenzol, après courte anesthésie
générale au chloroforme, destinée à altérer les combinaisons
lipoïdiques enrobant les tréponèmes corticaux, une soustraction
simultanée du L.C.R. devant faciliter la fixation du métal sur la
pie-mère. Sous l'instigation de Danysz de Bruxelles, Sicard
remplace l'arsenic par un autre métal lourd à la base d'argent, le
luargol qu'il croit
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treponemicide, et traite ainsi des P.G. du Centre neurologique
de Guerre. Ses recherches sont malheureusement arrêtées car elles
aboutissent à l'oblitération de la veine injectée. Il s'avère que
la sclérose veineuse n'est pas due au produit argentique mais au
solvant, le carbonate de soude. Roger, revoyant quelques temps
après un sous-officier soigné ainsi pour syphilis nerveuse,
remarque la complète disparition de volumineuses varices d'un des
membres inférieurs avec les injections de luargol qui, faute de
veines perméables aux bras, avait été injecté dans les veines
variqueuses. Roger écrit à Sicard à propos de ce cas qu'il présente
en son nom au comité médical des Bouches-du-Rhône. Sicard reprend
alors une recherche et injecte une solution carbonatée à des taux
divers chez des variqueux (1917). Préférant le salicylate de soude
plus maniable, il met au point une technique et précise le rythme
des injections sclérosantes (1922). Il obtient ainsi une thrombose
veineuse sans caillot mobilisable et sans crainte d'embolie. La
méthode a bien sûr provoqué des objections, mais son efficacité
ayant été reconnue, elle s'est répandue. Les sclérosants et le
procédé furent modifiés sans doute, mais le principe restait et,
comme le soulignait Roger (11), cette seule mise au point, bien
qu'il ne s'agisse que d'un aspect du traitement des varices, aurait
suffi à immortaliser un homme.
Certes, la méthode avait été employée en 1853 par Chassaignac
puis par Valette (1875) de Lyon. Ils avaient obtenu des résultats
intéressants signalés dans la thèse de Legendre inspirée par
Delore. Mais tous ces essais furent abandonnés en raison des
inconvénients et en particulier, selon Savy (13), à cause de
l'absence d'asepsie et de la causticité des produits employés.
Binet, dans son livre intitulé «Médecins, biologistes,
chirurgiens», place Sicard parmi les grands noms de la médecine
(2). Le Pr R. Satran, distingué neurolo-gue de Rochester, rendait
récemment encore (1985) un vibrant hommage à Sicard devant
l'Académie américaine de neurologie (12).
De tous les progrès que J.-A. Sicard a apportés à la médecine,
il semble que celui qui a eu la plus grande portée pratique et la
répercussion historique la plus considérable, ait été l'invention
de la myélographie. Dans toute son œuvre très vaste, on trouve bien
ce génie novateur qui le mettait à l'avant-garde et on comprend
que, désireux d'obtenir des résultats thérapeutiques bien
tangibles, il ait, à son époque, parfois manifesté le regret de ne
pas être devenu chirurgien.
Chipault s'insurgeait contre les neurologues réticents à confier
des compres-sions médullaires tumorales au chirurgien «sans doute
parce qu'ici l'évolution du mal est plus lente et qu'il leur
répugne de risquer la clôture brutale d'une affection qui peut
encore traîner quelques mois » (4). Sicard, à l'opposé, adressait
ses malades au chirurgien et visait un diagnostic précoce. Il a été
un de ceux qui ont favorisé l'éclosion de la neurochirurgie et
même, selon l'expression de H. Roger, «un neuro-chirurgien avant la
lettre».
Adresse de l'auteur : Professeur R. Steimlé
Service de Neurochirurgie Hôpital Jean-Minjoz, boulevard
Fleming
25000 Besançon
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SUMMARY
J.-A. Sicard was born in Marseille in 1872 and died of a heart
attack in 1929 in Paris.
His teaching work and publications have taken a great place in
the field of neurology, but were also multivalent as showed in this
biogra-phy. One of the most remarkable contributions of Sicard was
his inven-tion of myelography.
His focus on therapy was striking for different kinds of pain
and also for using sclerosing solution for varicose veins.
N O T E S
1. A L P E R S B.-J. et M A N C A L L E. -L . Cl in ica l N e u
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