Jamil HAMZAClaude ECOFFEY

Critères de l’ambulatoire• ENFANT: Âge et terrain

• PARENTS– Distance et/ou durée de transfert– Conditions socio-économiques

• CHIRURGIE– Nature de l’acte– Problèmes postopératoires attendus:

douleur importante, vomissements ….

Enfant et âge

• Recommandations SFAR : 1 an

• Risque de mort subite et

ancien prématuré : 6 mois

• Prise en charge parentérale si chirurgie : 3 mois

• Examen ophtalmologique : < 3 mois

Coté et al Anesthesiology1995

Enfant et terrain• Enfant de classe ASA I ou II• Enfant de classe ASA III ou IV :

leucémie, traitement immunosuppresseurinfirme moteur cérébral, autiste

mucoviscidose, asthme, épilepsie cardiopathie congénitale équilibrée

Enfant enrhumé

01234567

per op réveil

infection + (n = 1283) infection 0 (n = 20876)

Bronchospasme: risque accru

Cohen et al Anesth Analg 72, 282, 1991

%

Enfant enrhumé• L’intervention est différée si l’enfant

présente [Accord fort] :– des signes spastiques bronchiques– une laryngite– une température supéieure à 38 °

• En cas de report d’intervention, le délai dere-programmation est d’au moins 3semaines [Accord fort]

Nature de l’actecritères classiques

1. Chirurgie peu hémorragique

2. Durée < 90 min

3. Risque nul de complications postop

4. Douleur postop minime

Et l’amygdalectomie ?

Nature de l’acte : amygdalectomie

Complications hémorragiques pendant les 24premières heures seulement 2 %

règles à respecter1. Domicile < 25 kms de l’hôpital2.Surveillance postop pendant 6 heures (75 % des

hémorragies surviennent dans ce délai)3.Température < 38°

4.Déglutition correcteCrysdale et Russel, Can Med Assoc J 1986

Consultation préopératoire

• Bilan préopératoire • Consignes de jeûne • Information sur le déroulement• Préparation psychologique• Prémédication

Report de l'acte opératoire

• Laboratoire anormal 7 %• Anémie 3 %• Analyse urinaire 3 %• Autres 1 %• Examen clinique anormal 61 %• Infection voies aériennes 33 %• Non médical 31 %

O'Connor et al, Anesth Analg 1990

Durée de jeune et volume gastrique1989

1989

1990

Splinter

Sandhar

Schreiner

3 ml/kgjus de pomme

5 ml/kgjus d'orange

liquides clairsillimités

VGR jus < VGR NPO

max 150 mlVGR identiques

prémédicationVGR identiques

bénéfice psychologique

Splinter et al Can J Anaesth 1989

Jeûne

• Nourrisson < 1 an :

jeûne solide de 4 heures (lait compris)biberon d’eau sucré 2 heures avant

• Enfant > 1 an : jeûne solide à partir de minuitjus de fruit (max 150 ml) 2 heures avant

Préparation• Préparation psychologique : au minimum

masque, valve et ballon d’anesthésie pendantla consultation

• Prémédication– Midazolam 0,3 à 0,4 mg/Kg rectal ou per os

n’altère pas le délai de réveil– EMLA si induction iv, choix du site

• Présence des parents à l’induction ?

Risque d’induction houleuseEnfant de 2 à 6 ans (séparation parentale)Comportement dépendant envers parentsPas de visite préopératoire du siteExpérience d'un acte chirurgical antérieur

Vetter et al Pediatr Anesth 1993

AssociationSparadrapOctobre 2004

Parents systématiquementadmis au bloc opératoire :

4% à l’induction et 8% en SSPI

État d’anxiété de l’enfant

durant l’induction d’anesthésie

Groupe Avec PPIA Sans PPIA P value

Parent calme, enfant calme

Parent calme, enfant anxieuxParent anxieux, enfant calme

Parent anxieux, enfant anxieux

39.9 ± 22 (63)

51.9 ± 24 (47)52.4 ± 28 (55)

71.0 ± 23 (35)

34.7 ± 20 (68)

64.6 ± 26 (28)39.4 ± 21 (75)

66.6 ± 27 (26)

0.150

0.390.002

0.490

Kain et al Anesth Analg 2006

Qui bénéficie de la présence des parents ?

Perfuser ? Intuber ?• Voie IV systématique si chirurgie < 20 min ?les médicaments de l’urgence (atropine,succinylcholine) peuvent se faire en IM de langue

• Intubation endotrachéale ne contre-indique pasl’ambulatoire mais

incompétence laryngée temporaire donc reprisealimentation > 1 hrisque d’oedème sous glottique donc sortie > 2 halternative masque laryngé

Chung et al Anesth Analg, 1995

Aptitude à la sortie: le Score de Chung

Un score ≥ 9 est nécessaire pour sortir de l’hôpital

• site et type de chirurgie60-70 % amygdalectomie, strabisme10-15 % yoyo

• agent anesthésique N2O , halogénés,morphiniques

• douleur

• administration de liquides < 2 h postop

• âge

Facteurs favorisant les NVPO

Vomissements et boissons postopératoires

Schreiner et al Anesthesiology 1992

Indication prophylaxie NVPO

• 0 item NVPO 9%• 1 item 10%• 2 items 30%• 3 items 55%• 4 items 70%

N = 1257, 0 à 14 ansItems: chirurgie ≥ 30 min, âge ≥ 3 ans, strabisme,antécédent NVPO personnel ou famille

Eberhart et al Anesth Analg 2004

Pas de stratégie spécifique– 2 facteurs de risque : dexaméthasone 150

mcg/kg + ondansétron 50 à 100 mcg/kg

– 3 ou 4 facteurs de risque : AG intraveineuse,dexaméthasone + ondansétron

Réduire le risque de base des NVPOPrise en charge de la douleur (multimodale et

ALR)Hydratation suffisante

Causes de non-sortie d’une unitéd’ambulatoire

5000 dossiers n %Vomissements

Complication chirurgicale

Oedème sous-glottiqueDemande parentsFièvreSaignement

Somnolence

Autres

30

8

66315

2

20

33

9

77317

2

21

Patel et Hannalah, Anesthesiology 1988

Complications après la sortie

5000 dossiers n %Vomissements (fréquence)

• 1 à 2

TouxSomnolenceDouleur pharyngéeFièvreGêne laryngée

3596424324297257231168

7,21,20,56,55,95,14,73,4

Patel et Hannalah, Anesthesiology 1988

• 3 à 4• > 4

in hospital same day next dayduration

(%) at home (%) (%) of 2days

Pain 17 56 37 19

Emetic symptoms 11 12 2 1Vomiting 7 7 2 1Sedation 39 77 37 9Dizziness 10 16 1 1Headache - 11 4 1Difficulty in walking 5 17 6 3

Incidence des symptômes postop chez l’enfant (n=551)

Kotiniemi et al, Anaesthesia 1997

Utilisation des antalgiques à domicile

n = 189 parents (children 2 - 12 yrs)

Top-ups 0 1-3 ≥ 4

Day 2 No pain 81 19 6

Pain 11 39 33

Day 3 No pain 117 19 6

Pain 8 21 18

Allen Finley et al, Pain, 1996

Douleur postopératoire en chirurgie ambulatoireKokinski et al. Paediatr Anaesth 1999

200 enfants (4 mois-16 ans) opérés en ambulatoire Chirurgie inguinale, circoncision, naevus Antalgiques « à la demande » après ALR en injectionunique (70 %) ou pas d’ALR (30%)

% de traitements insuffisants (FPS >2 ou EVS >2)

ALR+ ALR-

à l ’hôpital 21 % 29 %à domicile J0 42 %* 8 %à domicile J1 21 %* 8 %

Exemple d’ordonnancepour le retour à domicile

• Donner systématiquement :

Paracétamol 15 mg/kg à chaque prise, 4 fois par 24h

• Si le soulagement est insuffisant ou si l’enfant estincapable de reprendre des activités normales (boire,manger, jouer, dormir), donner en plus :

Codéine sirop 1mg/kg renouvelable 3 fois par 24h

>7 4-6

1-3 15 days6 months

1 yr

10

20

30

40

50

Behavioural changes n Postoperative period

%

Kain et al Arch Pediatr Adolsc Med 1996

Facteurs de risque de modif comportementales

Facteurs de risque Type de modifications Odds ratio

Age < 4 ans Anxiété de séparation 9.4 (1.2- 39)Anxiété 3.3 (1.1-7.8)

Patient hospitalisé Anxiété de séparation 6.6 (1.2- 29)

Anxiété maternelle Léthargie 6.6 (1.6-19.1)Terreurs nocturnes 3.9 (1.1-14)Anxiété de séparation 3.4 (1.2-6.7)

Anxiété enfant Problèmes alimentaires 4.2 (1.3-8.7)

Enfant unique Anxiété de séparation 3.5 (1.3-9.6)

Kain et al. Arch Pediatr Adolsc Med 1996

Effet de la prémédication (mdz 0.5 mg/kg PO) sur lestroubles du comportement postopératoires après chirurgie

ambulatoire(Kain et al. Anesthesiology 1999)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

J1 J2 J3 Semaine 1 Semaine 2

placebo

traités

%

Conclusion• La chirurgie ambulatoire, bien adaptée à l’enfant

nécessite une préparation très soigneuse avec unedimension psychologique essentielle

• Les suites opératoires sont marquées par lafréquence des NVPO et de la douleur à domicile.

• La fréquence des troubles du comportementpostop peut être limitée par une préparationpsychologique et médicamenteuse adaptée