Janvier 2009Dr Martine Balette CCAA Bicêtre1 ALCOOL TABAC CANNABIS IFSI Charles Foix

Janvier 2009 Dr Martine Balette CCAA Bicêtre 1

ALCOOL TABAC CANNABIS

IFSI Charles Foix


LA CULTURE ET LES DROGUES

• Toute société à ses drogues :Alcool, Tabac, Cannabis, psychotropes..

• Selon les époques, ces usages ont des fonctions différentes:

-accès au sacré

-médiateur relationnel

-usage thérapeutique

• Pour l’alcool: usage millénaire(6000ans av JC)

Grande ambivalence-Les mythes de l’alcool -Le «Savoir Boire Français ».

• Pour le tabac: c’est aussi une histoire ancienne, mais pas en Europe ou son usage est plus récent (C. Colomb)


• Fête• Convivial• Bulles• Amis• Famille• Soirée• Joie• Chaleur

• Déchéance• Négligé• Faible• Menteur• Abus, trop• Danger• Seul• Maladies

ReprésentationsAlcool - Alcoolisme


MORTALITE LIEE AU TABAC ET A L’ALCOOL

20% des décès en France sont en lien avec nos 2 drogues licites: l’alcool et le tabac

• ALCOOL:45000 décès

• TABAC:65000 décès +5000 tabagisme passif

• ALCOOL-TABAC: 15000 à18000 décès(Cancers VADS)



Nombre de décès attribuables au tabac pour les principales maladies liées au tabac

2 000

56 600 hommes 3 100 femmes

3 515

17 900

13 700

11 000

7 500

4 100

Source : Hill C. L’arrêt de la consommation du tabac. Paris : EDK 1998; 67-74

France 1995

Cancers du poumon

Maladies cardio-vasculaire

Maladies appareil respiratoire

Cancers vessie, pancréas, rein, col utérin

Cancers des VADS et oesophage

Divers

Cancers de siège non précis


Les 23 maladies liées au tabacLes 23 maladies liées au tabacBOUCHE & PHARYNX• cancer

CERVEAU• accident vasculaire cérébral

LARYNX & TRACHEE• cancer• inflammation (laryngite)

POUMON• cancer• emphysème• bronchite chronique

PANCREAS• cancer

APPAREIL URINAIRE• cancer rein• cancer vessie

OS• ostéoporose

ARTERES PERIPHERIQUES• artérite des Mb inférieurs

TESTICULES• diminution fertilité • impuissance

COEUR• maladie coronarienne

UTERUS & OVAIRE• infertilité• avortement • retard croissance• ménopause précoce• cancer du col

PEAU et PHANERES • teint gris, terne

OESOPHAGE & ESTOMAC• cancer• ulcère


Tabac-alcool

• Les fumeurs boivent plus que les non-fumeurs

• Parmi les personnes traitées pour alcoolisme:

Sources : Baromètre Santé 92. Eds CFES; Hurt RD et al. JAMA 1996;275:1097-103.

BDN2003-08EPM-010

• 80% sont des fumeurs (30% dans la population générale)

• Le tabac est responsable de 51% des décès

• et l’alcool de 34%.


ALCOOL –TABAC-CANNABISactualité et tendances

L’Alcool et le Tabac sont les 2 substances psycho-actives (licites) les plus consommées; on constate

=>une baisse de la consommation d’alcool de moitié depuis 40 ans(1960:27l/h/an - 2006:10l/h/an) 4 ° rang mondial- position ambivalente: valorisation et diabolisation depuis des millénaires de ce produit mythique

=>une baisse de la consommation de tabac plus récente (15 ans)-La France se situe dans la moyenne européenne- longtemps banalisation

=>Cannabis:1° produit illicite le + consommé en France: en augmentation depuis 10 ans(C° a doublé). stabilisation depuis 2003,1° pays consommateur en Europe


CONSOMMATEURS EN DIFFICULTE

• ALCOOL: =>10% population(16/75ans ),soit 7 millions buveurs excessifs:

- 4 millions (13% d’hommes et4% de femmes) sont des consommateurs à risque de dépendance . - 2millions sont alcoolo- dépendants.

=>45 000 décès /an

• TABAC: =>30% de fumeurs chez les 26/75ans dont 1/3 sont en difficulté =>39,5 % chez les jeunes de 17 ans,12% d’entre eux ont une forte

dépendance =>65 000 décès /an

• CANNABIS: =>11millions l’ont expérimenté =>850 000 consommateurs dont 450 000 quotidiens. La majorité de

ceux qui ont un usage quotidien déclarent avoir un problème avec ce produit (mémoire dispute, reproche…)


MORBIDITE ET SOINS

• EN MEDECINE GENERALE:

30% des hommes -11% des femmes sont en difficulté/alcool

• A L’HÔPITAL:

20 à 30% des hospitalisés ou consultants ont un problème

10%des jeunes hospitalisés ont une alcoolisation excessive


ALCOOL ET TRAVAIL

• 15% des accidents du travail seraient en lien avec l’alcool

• Alcoolémie+ dans près de 50% des accidents du travail mortels

• Le nombre de jours d’arrêt de travail est x 2 quand il ya excès d’alcool


Consommation tabac alcool cannabis selon l‘âge

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

18-25 26-34 35-44 45-54 55-75 ans

Alcool

Tabac

Cannabis

Source : OFDT 2004

CAN09-EPI16



Repères de consommations et seuils de risque OMS

• USAGE PONCTUEL :jamais plus de 4 verres par occasion

• USAGE REGULIER : jamais plus de 21 verres/semaine chez l’homme(3verres/jour) 14 verres/semaine chez la femme(2 verres/jour)

• ABSTENTION D’ALCOOL 1 JOUR/SEMAINE

• PAS DE VALEUR ABSOLUE DES SEUILS: variabilités individuelles(sexe- poids –contexte de consommation…)

• ABAISSEMENT DE CES SEUILS :situations à risques, âge, fatigue, médicaments…


DIFFERENTS TYPES D’USAGES

• Usage:Consom. n’entrainant ni dommages, ni complication somatique

• Les mésusages: Usage à risque: Consom. pouvant entrainer +/-terme des dommages Risque différé et cumulatif Risque immédiat

Usage nocif: Consom.à risques ,répétée entrainant des dommages .=>incapacité de remplir des obligations majeures=>conduite de véhicule sous l’emprise du produit=>problèmes relationnels, familiaux, judiciaires

Dépendance :Consom. qui entraine des perturbations importantes et souvent des dommages; elle se traduit par:

=>l’apparition d’une tolérance=>des signes de sevrage à l’arrêt du produit=>un comportement compulsif de consommation



Interaction permanente entre trois facteurs

Facteurs individuels(de vulnérabilité

Et de résistance)

EnvironnementFamilialSociétalGroupe

Facteurs de risque liés au produitModalités de

consommation


LE REPERAGE: questionnaire CAGE- DETA

• Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolisées?

• Votre entourage vous a-t-il fait des remarques au sujet de votre consommation?

• Avez-vous déjà eu l’impression que vous buviez trop?• Avez-vous déjà eu besoin d’alcool le matin pour vous sentir en

forme?

2 Réponses positives sont en faveur d’une alcoolo dépendance


QUESTIONNAIRE AUDIT

• Questionnaire AUDIT (dépendance à l'alcool) Calculez votre score de dépendance à l'alcool. Pour chacune de ces dix questions, cliquez dans la case qui répond le mieux à votre cas. Quelle est la fréquence de votre consommation d'alcool ? jamais1 fois par mois ou moins 2 à 4 fois par mois2 à 3 fois par semaine au moins 4 fois par semaine Combien de verres contenant de l'alcool consommez-vous un jour typique où vous buvez ? 1 ou 2 3 ou 4 5 ou 6 7 ou 8 10 ou plus

• Avec quelle fréquence buvez-vous six verres ou davantage lors d'une occasion particulière ?

• jamais moins d'une fois par mois une fois par mois une fois par semaine tous les jours ou presque

• Au cours de l'année écoulée, combien de fois avez-vous constaté que vous n'étiez plus capable de vous arrêter de boire une fois que vous aviez commencé?


• Au cours de l'année écoulée, combien de fois votre consommation d'alcool vous a-t-elle empêché de faire ce qui était normalement attendu de vous ?



QUESTIONNAIRE AUDIT• Au cours de l'année écoulée, combien de fois avez-vous eu besoin d'un premier verre

pour pouvoir démarrer après avoir beaucoup bu la veille ? • jamais moins d'une fois par mois une fois par mois une fois par semaine tous les

jours ou presque • Au cours de l'année écoulée, combien de fois avez-vous eu un sentiment de

culpabilité ou des remords après avoir bu ? • jamais moins d'une fois par mois une fois par mois une fois par semaine tous les

jours ou presque • Au cours de l'année écoulée, combien de fois avez-vous été incapable de vous

rappeler ce qui s'était passé la soirée précédente parce que vous aviez bu ? • jamais moins d'une fois par mois une fois par mois une fois par semaine tous les

jours ou presque • Avez-vous été blessé ou quelqu'un d'autre a-t-il été blessé parce que vous aviez bu ? • non oui mais pas au cours de l'année écoulée oui, au cours de l'année • Un parent, un ami, un médecin ou un autre soignant s'est-il inquiété de votre

consommation d'alcool ou a-t-il suggéré que vous la réduisiez ? • non oui mais pas ou cours de l'année écoulée oui, au cours de l'année

• Interprétation des résultats Score entre 0-8 : Ce questionnaire n'évoque pas une consommation nocive Score entre 9-12 : Consommation nocive d'alcool Score au delà de 13 : dépendance à l'alcool


EFFETS PHYSIOLOGIQUES DE L’ALCOOL

• ACTION DESINHIBITRICE,EUPHORISANTE

• AGIT SUR LE CERVELET ET LA COORDINATION

• FLUIDIFIE LES MEMBRANES DES NEURONES

• RIGIDIFICATION DES MEMBRANES EN CAS DE CONSOMMATION CHRONIQUE


LES EFFETS DE L’ALCOOL

• AU NIVEAU DU CERVEAU

• AU NIVEAU DU SYSTEME DIGESTIF

• AU NIVEAU DU SYSTÈME CARDIO VASCULAIRE

• AU NIVEAU DU SYSTÈME NEURO MUSCULAIRE

• AU NIVEAU DU CAPITAL VITAMINIQUE


RISQUES LIES A UNE CONSOMMATION EXCESSIVE D’ALCOOL

• A COURT TERME:

Accidents de la circulation(30à40% de accidents mortels)

Accidents de travail et domestiques

Violence –Délinquance

Coma

• A MOYEN TERME:Cancer des VADS-Bouche gorge œsophage

Foie: stéatose- hépatite alcoolique-Cirrhose -Pancréatite

Maladies cardio vasculaires HTA

Maladies du système Nerveux

Troubles Psychiques: Anxiété –Dépression- Suicide.

Répercussions variables en fonction de la dose ancienneté, mais inégalité d’un individu à l’autre


LES EXAMENS

• BILAN HEPATIQUE:Gamma GTTransaminases: sgot sgpt

• NUMERATION FORMULE SANGUINE:VGM

• CDT

30% des alcoolo dépendants ont un bilan normal


INEGALITE DEVANT L’ALCOOL car tolérance variable

• Selon le Sexe: femmes plus fragiles que les hommes• Selon l’âge: âges extrêmes plus vulnérables• Selon la race: Race Asiatique• Selon le climat psychologique• En fonction de certaines maladies:

-tolérance diminuée qd TC dénutrition

-tolérance augmentée avec entrainement

Difficulté de fixer un seuil



Courbe d’alcoolémie


ALCOOL=AL KHOL un masque- c’est un psychotrope

• Anxiolytique• Euphorisant• Excitant ou dépresseur• Désinhibiteur• Anesthésiant

Il entraine une tolérance puis une dépendance


THEORIE MEMBRANAIREà l’origine des phénomènes de dépendance et de tolérance

• Premier contact avec l’alcool:-L’alcool désorganise les membranes et augmente la fluidité des membranes:

des neurotransmetteurs dans la fente synaptique-Si suppression de l’alcool: la membrane revient l’état normal

• Si contact prolongé:-Les membranes s’adaptent pour diminuer la pénétration de l’alcool, ce qui

entraine une rigidification des membranes-Le développement de la tolérance membranaire est parallèle à celui de la

tolérance fonctionnelle: nécessité d’augmenter les doses pour obtenir les mêmes effets

-Les membranes anormales peuvent fonctionner normalement tant qu’elles sont en présence d’alcool

-Quand on supprime l’alcool, elles n’assurent plus leurs fonctions physiologiques: syndrome de sevrage



ALCOOLISME FEMININ20 à 30%de femmes chez les alcooliques soit 600 000 F.alc.

• Age moyen de début plus tardif(F:35 ans H:31ans)• Plus grande vulnérabilité /alcool

Évolution plus rapide-surmortalité• Grande fréquence d’antécédents familiaux(mère)• Alcoolisation solitaire, clandestine, culpabilisée• Alcools forts surtout• Culpabilité induite par la connotation socioculturelle péjorative• Moindre importance du facteur d’entrainement social• Association à des tr. mentaux plus marquée:

Femmes68% - Hommes40% Dépression surtout


Alcool et grossesse

• L’alcool est une substance tératogène:

on ne connait pas le seuil minimal sans risques pendant la grossesse, donc :

NE PAS CONSOMMER D’ALCOOL PENDANT LA GROSSESSE

est la seule recommandation raisonnable.


Le fœtus boit ce que la mère boit

• L’alcool consommé par la future maman passe directement par simple diffusion au travers du placenta

• ½ heure à 1 Heure après la consommation l’alcoolémie maternelle et fœtale sont équivalentes

• Par contre l’élimination de cette dose sera beaucoup plus longue chez le fœtus(X2à3), ce dernier n’étant pas capable de dégrader l’alcool pour l’éliminer


Les effets de l’alcool sur le foetus

• 1 à 3 enfants naissent avec un SAF/1000 naissances• 3 à 9enfants naissent avec un EAF/1000 naissances• Soit 4 à 12 enfants /1000 présentent des conséquences

de l’alcoolisation de la mère pendant la grossesse


Risque fœtal

• On ne connait pas la dose minimale au dessous de laquelle ,il n’y aurait aucun risque pour le fœtus

• Pour le tableau du SAF(microcéphalie, malformations retard de croissance..):

+Alcoolisation régulière sup.2verres /jour ou

+Alcoolisations aiguë sup. 4 verres /occasion


Gravité des alcoolisations tout au long de la grossesse

• particulièrement lors du 1° trimestre ( période d’organogénèse): une seule intoxication pouvant être responsable de malformations (cérébrales)

• Mais la toxicité s’exerce tout au long de la grossesse, sur la croissance globale du fœtus, sur le cerveau , organe la plus vulnérable .



SAF: syndrome d’alcoolisation fœtale

• Retard de croissance• Atteinte du SNC: anomalies neurologiques, retards de

développement, troubles du comportement, troubles cognitifs…

• Traits faciaux caractéristiques



ALCOOL ET PERSONNES AGEES

Est il légitime de poser la question sur la consommation des produits psycho actifs

après 65 ans?


Pourquoi rechercher une consommation de drogues licites chez le patient âgé?

• Quels effets sur la santé

• Poser la question à tous nos patients?

• Ne pas s’attacher au produit,mais au patient dans sa globalité

• Chaque patient est unique

• Dossier médical

• Que faire en cas de consommation excessive?


NE PAS ATTENDRE LES SIGNES D’ALERTE

pertinents pour des sujets plus jeunes ,ils sont souvent confondus avec des pathologies liées à l’âge

• Troubles mnésiques et cognitifs• Troubles dépressifs et anxiété• Irritabilité, nervosité• Plaintes somatiques(fatigabilité ,troubles digestifs, insomnie,

douleurs musculaires..)• H.T.A. instable• Inquiétudes, plaintes de l’entourage,• Blessures ou accidents récurrents(chutes)


LEGITIMITE A POSER CES QUESTIONS (1)

• Sujet encore tabou: surtout dans cette tranche d’âge -lié à des représentations très ambivalentes, encore très positives et

tenaces - l’alcool est l’objet de déni individuel et collectif: il reste un produit

mythique-valorisé et diabolisé.-population peu touchée par les messages de prévention

• Augmentation de l’espérance de vie et expansion démographique du « Baby boom » à prendre en compte dans les années à venir.

• Il n’ya pas d’âge pour informer un patient.


NE PAS ATTENDRE LES SIGNES DE DEPENDANCE POUR AGIR

• Poser la question sur les consommations, en l’intégrant dans les habitudes de vie

• Savoir écouter sans juger, repérer les signes de vulnérabilité

• Informer sur les dangers sans effrayer ni banaliser

• Éviter de répondre par une prescription de produit à toute plainte


COMMENT REPERER ET ETRE PREVENTIF A CET AGE(2)

• Essayer de créer des alliances thérapeutiques: proposer si possible une aide aux aidants

• Poser la question permet de dire ce qui est compatible avec l’âge, les traitements en cours, le mode de vie….

• Nécessité d’instaurer une relation de qualité avec son patient mais aussi l’entourage.


COMPLICATIONS HEPATO-GASTRO-ENTERO.

• Complications gastro entérologiques:

Gastrite alcoolique

Cancer de l’œsophage

Pancréatite aiguë

Pancréatite chronique

• Complications hépatiques:

Stéatose

Hépatite alcoolique aigüe

Cirrhose


COMPLICATIONS NEURO-PSYCHIATRIQUES

• Manifestations aiguës:Ivresses simplesIvresses compliquées

• Manifestations neuro psychiatriques à long terme:Délire alcoolique subaiguDélire alcoolique aiguë ou DTHallucinose du buveurDélire Chronique

• Manifestations carentielles • Polynévrite des membres inférieurs• Névrite Optique Rétro Bulbaire(NORB)• Syndrome de Korsakoff• Encéphalopathie de Gayet Wernicke


Manifestations aiguës

• Ivresses simples

• Ivresses compliquées


LES IVRESSES SIMPLES

• 1° Niveau d’ivresseExcitation désinhibition

Altération cognitive et attentionnelle

Humeur entre euphorie et tristesse

• 2° Niveau d’ivresseIncoordination motrice

Troubles de la marche et de l’élocution

Hébété –Somnolent

• 3°Niveau: pré comaDu sommeil profond au coma


LES IVRESSES COMPLIQUEES

• Ivresse confuse

• Ivresse excito motrice: fureur clastique

• Ivresse délirante

• Ivresse hallucinatoire

• Ivresse convulsive


Conditions de survenue des ivresses compliquées

• Absorption aiguë et massive

• Absorption moindre mais vulnérabilité-organique :Terrain-Femmes –Tr. Organique cérébral-psychologique: Pers. Pathologiques E.L. Psychopathie

• Risques de récidives

• Dangerosité: Auto et Hétéro agressivité


IVRESSE EXCITO MOTRICE

• Agitation clastique

• Violence et passages à l’acte

-TS

- violence sur les proches: Famille(crimes familiaux)

- Copains de galère(crimes de squat ou de la rue)

• Association aux médicaments et drogues


IVRESSE HALLUCINATOIRE

• Hallucinations visuelles auditives olfactives

• Etat confuso onirique

-Fausses reconnaissances

-Onirisme

• Réactivité défensive

• Passage à l’acte


IVRESSE DELIRANTE

• Thèmes délirants variables et répétitifs:

persécution –jalousie –mégalomanie-auto dénonciation

• Conscience crépusculaire

• Passages à l’acte sous tendus par le contenu du délire


Passage à l’acte suicidaire au décours d’une ivresse

• Raptus lié à l’effet dépressogène de l’alcool:Femmes –association avec benzodiazépines- répétitivité

• Raptus révélant une dépression:Alcool désinhibiteur

Dépression masquée antérieure

• Personnalité pathologique


Manifestations neuropsychiatriques à long terme

• Délire alcoolique subaigu ou préDT

• Délire alcoolique aigu ou Délirium Tremens

• Hallucinose du buveur

• Délire chronique


Accidents de sevrage

• Pré Délirium

Anxiété insomnie agitation

DTS

Hallucinations et onirisme

• DéliriumSyndrome confusionnel

Onirisme Agitation

AEG


• Délire alcoolique subaigu:ou Pré DTCauchemars-accès confuso onirique(hallucinations agitation-

agressivité) Angoisse Pas d’hyperthermie Tachycardie

• Délire aigu ou délirium tremens: délire confuso onirique (vécu et agi) avec agitation

Facteurs déclenchants: augmentation ou arrêt brutal de l’intoxication, maladie intercurrente;

Les signes:-Psychiques: confusion- DTS-délire hallucinatoire vécu(visuel)-Neurologiques: tremblements dysarthrie-ataxie cérébelleuse-AEG :sueurs tremblements- déshydratation-hyperthermie-

hyper TA puis hypo TA


• Hallucinose du buveur:

Manifestations auditives et visuelles délire moins aigu et moins riche

• Délire chronique:

Survient après un épisode de délire aigu(délire de jalousie)

Paranoïa hallucinatoire


MANIFESTATIONS CARENTIELLES

• Polynévrite des membres inférieurs

• NORB :Névrite Optique Rétro Bulbaire

• Syndrome de Korsakoff

• Encéphalopathie de Gayet Wernicke


MANIFESTATIONS CARENTIELLES (1)liées à des carences en vitB1 B6 Ac Folique

• Polynévrite des membres inférieurs:

Crampes nocturnes-paresthésies douleurs musculaires steppage -Reflexes achilléens faibles ou absents.

• NORB: Névrite Optique Rétro Bulbaire(Alcool+Tabac)

Tr. Vision des couleurs –Diminution de l’acuité visuelle –évolue vers la cécité FO et Champ visuel.


MANIFESTATIONS CARENTIELLES (2)

• Syndrome de Korsakoff: Carence vit B1 B12 associe

Polynévrite M.inf+Tr. Mnésiques+Modification de l’humeur

Amnésie Antérograde(faits récents) puis rétrograde puis DTS Confabulations(reconstruction passé récent) Fausses reconnaissances. risque d’évoluer vers l’encéphalopathie de Gayet Wernicke

• Encéphalopathie de Gayet Wernicke:

Début progressif ou aigu: irritabilité confusion torpeur brady psychie

Parfois signes visuels caractéristiques associés: paralysie occulo motrice-diminution de l’acuité visuelle

Tachycardie sueurs

Traitement: Vit B1 à fortes doses(1à2g en IM) sinon coma et mort


Les stades de préparation à l'arrêt dLes stades de préparation à l'arrêt d’une addiction’une addiction

Source : DiClemente CC, et al. J Consult Clin Psychol, 1991; 59: 295-304

Envisage de s’arrêter

Décide de s’arrêter

Essaie d’arrêter

Recommence

préparation

Ne recommence pas

MaintienFumeursatisfait

Arrête

Pré-contemplation

Contemplation

Action

Suivi

Décision

Prise de conscience


ENTRETIEN MOTIVATIONNEL


Les principes• EM s’est développé dans les années 80 aux USA et Royaume Unis, selon une

technique deWilliam Miller et Stephen Rollnick( Psychologues)

• Application dans le champ de l’éducation sanitaire(dépendances aux substances psycho actives mais pas seulement)

• Communication directive centrée sur le patient, visant au changement de comportement par l’exploration et la résolution de l’ambivalence

• Vise à augmenter la motivation au changement en s’appuyant sur la responsabilité de chacun dans sa propre capacité à changer

• Technique intéressante dans les maladies chroniques ou dans la gestion individuelle des facteurs de risques


Les objectifs

• Prise de conscience du problème.• Exploration de l’ambivalence.• Levée des obstacles.• Décision de changements.

• Choix des moyens pour y parvenir.


Ce qu’il faut faire

• Faire preuve d’empathie invite à l’ouverture et au dévoilement de soi

• Faire une évaluation objective de la situation: Faire ressortir « le décalage », « les dissonances »entre la situation actuelle et la situation désirée; donc considérer l’ambivalence comme normale

• Renforcer le sentiment d’efficacité personnelle


Ce qu’il ne faut pas faire

• Considérer que l’acceptation par le patient de son « étiquette » (alcoolique, toxico..etc) est essentielle au changement. Ne pas vouloir à tout prix convaincre le patient d’accepter le diagnostic

• Prendre pour acquis , la motivation du patient

• Utiliser des techniques de confrontation


Prise en charge

• Le sevrage

• Les traitements chimiothérapiques-De l’envie de boire-Les tranquillisants -Les anti dépresseurs

• Les Mouvements d’entraide

• Les lieux de soins


Le sevrage

• Objectifs

• Indications –contre indications

• Modalités pratiques


OBJECTIFS D’UN SEVRAGE

• Entrer dans un processus d’abstention complète et durable de l’alcool

• Ceci requiert certaines conditions:• Confort et sécurité• Mise en place d’un suivi prolongé • Faire de celui-ci une expérience positive et valorisante


INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS D’UN SEVRAGE

• INDICATIONS:

Tout syndrome d’alcoolo dépendance justifie un sevrage qui doit être intégré dans un projet et des objectifs

Nécessite un minimum de demande

Aider le patient à se réapproprier la demande, faire évoluer la motivation

Trouver le moment favorable

• CONTRE INDICATIONS :en théorie il n’y en a pas, mais parfois non indication au sevrage immédiat:

-absence totale de demande

-situation de crise et demande de l’entourage

-absence de projet thérapeutique


MODALITES DU SEVRAGE

• Sevrage ambulatoire:90% des sevrages

Intérêt :maintien le patient dans la réalité(familiale sociale, voire professionnelle)

• Sevrage en milieu hospitalier:10% des cas

Permet une surveillance continue et la réalité du sevrage

Indications:

-Affections somatiques sévères: cirrhose- pancréatite-polynévrite- encéphalopathie…

-Affection psychiatrique: syndrome dépressif autre pathol.psych. dépendance à d’autres produits…

-Socio environnementales :désocialisation-entourage non coopératif

-Alcoologiques: dépendance sévère -ATCD de DT-comitialité-échec de sevrage ambulatoire


CONDUITE PRATIQUE D’UN SEVRAGE

• Utiliser des benzo diazépines à demi vie longue (meilleure prévention de la comitialité)

• Le Sevrage:-Hydratation suffisante, mais pas d’hyperhydratation

-Diazepam(Valium 10):1 CP/4h

Soit maxi6Cp /Jour pendant3à4 jours

Puis réduction et arrêt en 4à7 jours

-VitaminothérapieB1-B6:2CpX2


Les traitements chimiothérapiques

• De l’envie de boire

• Les médicaments antabuse

• Les tranquillisants

• Les antidépresseurs


LES TRAITEMENTS CHIMIOTHERAPIQUES DE L’ENVIE DE BOIRE

• ACAMPROSATE=AOTAL:

2Cp 3 fois/jour pendant 1 an

• LA NALTREXONE=REVIA:

1Cp/JOUR


MEDICAMENTS ANTABUSE

• DISULFIRAM/ESPERAL - DTB3B4:

réaction avec une prise d’alcool même minime

base des cures autrefois

Contre indications

Absolues: Grossesse réaction toxique au Disulfiram

Relatives: NORB- diabète- épilepsie schizophrénie

Certains traitements: beta bloquants-vasodilatateurs


LES TRANQUILLISANTS

• Problème complexe et sujet à controverse• Sujets stabilisés avec de faibles doses benzodiazépines; si

fortes doses risques de dépendance• Prévalence des troubles anxieux:

Popul.Gén Pat.alcool.

pr.phob.sociale 1,5% 13,5%

pr. Tr. panique 1,4% 8,3%

pr tr.anxieux ge 5,8% 22,9%

pr.agoraphobie 5,9% 12,5%

pr.T.O.C. 3% 7,9%


Les anti dépresseurs

• Epidémiologie:

10à20% pop.gen. présentera un ED sur la vie entière

50% des alcooliques présenteront un ED

• Aspects cliniques:

Dépression secondaire chez les alcooliques

Alcoolisme secondaire chez des déprimés

• Traitements: Antidépresseurs

Penser aux CI Hépatiques et au risque Alcool+ médicaments


LES DIFFERENTES STRUCTURES DE SOINS

• Les structures d’hospitalisation:-Unités d’hospitalisation à orientation alcoologie-CHS-Services de cures(privés publics)-Services de Post Cures

• Les structures type Hôpital de jour

• Les structures de soins ambulatoires-CCAA-structures de soins hospitalières d’alcoologie-Consultations du secteur de psychiatrie


Intérêt des groupes pour les pathologies addictives

• Psychothérapie de groupes apportent une aide dans toutes les pathologies addictives

• Mouvements d’entraide: AA -Croix d’or- Croix Bleue- Joie et Santé -Vie libre…

• Narcotics anonymes

• Gambler anonymes

• Débiteurs anonymes

• Weight Watchers


TABAC

IFSI Charles Foix


La fumée du tabac (4 000 composésLa fumée du tabac (4 000 composés))Nitrosaminesirritant + cancérogène CO

hypoxie sang + muscle

Cadmiumaccumulation

Benzopyrènegoudron cancérogène

Nicotineaddictive

Poloniumradioactif (1/2 vie > 1000 ans)

Dioxinescancérogène

Acroléineirritant

Source: Reducing the health consequences of smoking: 25 years of progress. A report of the Surgeon General. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, 1989.


Le tabac est le seul produit de consommation courante qui tue un de ses consommateurs sur deux

France (2000)

• 65 000 décès/anliés tabagisme actif

• 5000 par tabagisme passif

Sources : Hill C. L’arrêt de la consommation du tabac. Paris : EDK 1998 ; 67-74Tubiana M, Tabagisme passif, 1997, Extraits du bulletin de l’Académie nationale de médecine; 3-11

BDN2003-08EPM-05


BDN2003-15PAS-001

Tabagisme passif


Tabagisme passif

• Le tabagisme passif est l'exposition à la fumée du tabac dans l'environnement. D’autres expressions sont utilisées : "la fumée des autres ", "tabagisme environnemental".

• Cette exposition est responsable de troubles pour les personnes involontairement exposées à la fumée de tabac.

• Elle peut également induire la survenue de certaines pathologies ou les aggraver.

Source: DAUTZENBERG B, Le tabagisme passif. Direction générale de la santé.Paris.La documentation française.2001

BDN2003-15PAS-002


Cancer poumonRisque augmenté de 26%

Accident coronarienRisque augmenté de 25%

Source: Le Tabagisme Passif, Rapport Groupe de Travail DGS, la documentation Française, 2001

LES DEUX PRINCIPAUX RISQUES DU TABAGISME PASSIF CHEZ L’ADULTE EN DEHORS DE LA FEMME ENCEINTE

BDN2003-15PAS-013


Dessin Pécub 9Tabagisme passif chez l’enfant


Bronchites : Risque augmenté de 72 % si la mère fume 29 % si un autre membre de la famille fume

Mort subite du nourrisson : Risque multiplié par 2

Otites récidivantes : Risque augmenté de 21-38-48 % selon que le père, la mère ou les 2 fument

Crises d’asthmes : Risque augmenté de +14, +38 et +48% selon que le père, la mère ou les 2 fument

Source: Le Tabagisme Passif, Rapport Groupe de Travail DGS, la documentation Française, 2001

Les 4 principaux risques du tabagisme passif chez l’enfantBDN2003-15PAS-014


BDN2003-07FUM-009

Ce qui est écrit sur le paquetn’est pas ce

qu’il y a dedans !


Les chiffres indiqués sur le paquet sont moins réalistes quand la cigarette est dite « légère »

Source : 60 millions de consommateurs 1999, 331, 28-37

Nicotine

Goudron

CO

Normale

X 1,9

X 2,4

X 2

Ultra-légère

X 3,9

X 6,8

X 4,7

Légère

X 2,4

X 3,2

X 2,8

Coefficient multiplicateur entre ce qui est affiché sur le paquet (ISO) et ce qui est mesuré avec un test réaliste correspondant à un fumeur moyen

Ainsi il y a 6,8 fois plus de goudron dans la fumée des ultra légères qu’indiqué sur le paquet


BDN2003-16DEP-001

Nicotine et dépendance


Dépendance neuro-pharmacologique

• La cigarette est une “seringue à nicotine”

• Le fumeur nicotine dépendant recherche les shoots nicotiniques

BDN2003-16DEP-011

Source: Russell MAH.. In: Nicotine psychopharmacology: molecular, cellular, and behavioural aspects. Wonnacott S, Russell M.A.H, Stolerman I.P. (Eds), Oxford University Press, Oxford, 1990, pp.374-418.


La nicotine inhalée par la fumée: l’effet “shoot”

• La cigarette est une “seringue à nicotine”.

• La nicotine met 7 secondes pour passer des alvéoles au cerveau : shoot 2 fois plus rapide qu’une intra-veineuse ! !

• Un fumeur prend une dizaine de shoots par cigarette : cet effet shoot crée et entretient la dépendance.

• La nicotine est apportée lentement par les substituts nicotiniques et n’est donc pas accompagnée de cet effet shoot.

Source: Henningfield JE, Benowitz NL, et al. Reducing the addictiveness of cigarettes. Tobacco Control, 1998; 7:281-293.

BDN2003-16DEP-004


BDN2003-17PEC-001

Aborder le fumeur


BDN2003-17PEC-028

Hésitants : peser le pour et le contre


La prise en charge des fumeurs : un état d’esprit

• Ecouter, accompagner

• Déculpabiliser (expliquer la dépendance)

• Valoriser tout arrêt, aussi court soit-il.

• Valoriser la reprise comme une acquisition d’expérience

• Avoir en tête la longueur du suivi et les risques de reprise (prise en charge équivalente à celle d’une maladie chronique).


test de Fagerströmtest de Fagerström1. Le matin, combien de temps après vous être réveillé fumez-vous votre première cigarette ?

Dans les 5 minutes 3 31 à 60 MINUTES 1 6-30 minutes 2 plus de 60 minutes 0 Plus de 60 minutes 0

2.Trouvez-vous qu'il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit? (p.ex. cinémas, bibliothèques)

Oui 1 Non 0

3. A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ?A la première de la journée 1A une autre 0

4.Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ? 10 ou moins 0 21 -30 2 11-20 1 31 ou plus 3

5. Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée?

Oui 1 Non 0

6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la journée ?

Oui 1 Non 0

Interprétation

0-3 non dépendant

4-6 dépendant

7-10 très dépendant

Source: Fagerström traduction par les traducteurs officiels de l’OMS; JF Etter + conférence consensus 1998


Substitution nicotinique


Caractéristiques du syndrome de sevrage

• Pulsion à fumer (par ondes), nervosité, irritabilité corrélées à l’absence d’apport de nicotine.

• Les premiers jours parfois difficultés de concentration qui finissent par disparaître.

• Un apport suffisant de substituts nicotiniques réduit le syndrome de sevrage +++

• Si le syndrome persiste et si le fumeur est très dépendant (Fagerström > 6) : augmenter la dose dès 48 heures.


Outils de la substitution nicotiniqueOutils de la substitution nicotinique

Timbres (patchs)

Formes orales

Différents dosages

GommesPastilles sublingualesPastilles à sucerInhaleurs

Source: Le Houezec J. Le point sur... la substitution nicotinique. Actualités Innovations-Médecine, N°53, Octobre 1998.


Poids & alimentation


Médicaments d’action centrale pour l’arrêt du tabagisme:

- ZYBAN* - CHAMPIX*


CANNABISCAN04-PRO12


Différents cannabis

Herbe : Feuille séchée

Huile

Résine

Joint

CAN04-PRO03


Estimation du nombre de consommateurs de

cannabis en France

Quotidiens (tous les jours)

Réguliers (10-29/mois)

Occasionnels (1-9/an)

Expérimentateurs: pas cette année

6 400 000

3 200 000

400 000

450 000

10 500 000 (10 à 11 millions)

Source : Toxibase 12 page 13

CAN09-EPI19


Enquête ESPAD France 1993 et 2003 consommation de cannabis des 18-44 ans

18%

35%

1993 2003

Source : Expérimentation du cannabis en France Enquêtes ESPAD 1993 et 2003

CAN09-EPI06


La poly consommation (tabac+alcool+cannabis)

augmente chez les adolescents

Source : M Choquet ESPAD 1993, 1999, 2003

polyconsommateurs (TAC)

16%11%

37%

29%

41%

34%

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%

garçons filles

1993

1999

2003

CAN09-EPI14


SEVRAGE TABAC ALCOOL

• Quasi impossible de faire sevrage tabagique seul, sans sevrage d’alcool quand alcoolo-tabagique dépendant

• Placer les 2 sevrages dans une démarche globale

• Soit sevrage simultané(difficile en médecine générale)

• Il n’existe pas d’étude montrant d’effet négatif du sevrage tabagique sur reprise alcoolique.


Fumées du haschisch

Nitrosaminesirritant + cancérogène

COhypoxie sang + muscle

Cadmiumaccumulation

Benzopyrènegoudron cancérogène

THCcerveauaddiction

Dioxinescancérogène

Acroléineirritant

CAN10-FUM02


Les risques du cannabis

CAN13-EAI03

Conso intenserégulière (>2/j)

Possibilité cuite = alcool

Augmente risque accident

Neurotoxicité = alcoolisme chronique

Fumée = tabagisme chronique

Un joint


Troubles mentaux provoqués par le haschisch

http://www.narcononquebec.ca/marijuana_fr.htm visité le 20/2/2003

CAN13-EAI12

Problèmes d’études : capacité à apprendre et à retenir diminuée

Apathie, somnolence, absence de motivation

Changement de la personnalité et de l’humeur Fausse lucidité de la

pensée, destruction de la conscience

Atteinte des nerfs, risque de schizophrénie

et de paranoïa

http://www.narcononquebec.ca/marijuana_fr.htm


Troubles physiques provoqués par le haschisch

http://www.narcononquebec.ca/marijuana_fr.htm visité le 20/2/2003

CAN13-EAI13

Accumulation des toxiques dans les tissus graisseux, le cerveau, les glandes sexuelles

Diminution de la résistance aux maladies infectieuses, bronchites, pneumonies, grippes, etc.

Troubles de croissance

Céphalées et douleurs diffuses

Baisse du taux d’hormones sexuelles males

Destruction des fibres élastiques pulmonaires : emphysème

Diminution des performances sexuelles

http://www.narcononquebec.ca/marijuana_fr.htm


Signes de manque au cannabisSignes de manque au cannabis

• PsychologiquePsychologique– IrritabilitéIrritabilité– AnxiétéAnxiété– InstabilitéInstabilité– CravingCraving– DepressionDepression– Trouble appétitTrouble appétit– Trouble du sommeilTrouble du sommeil

• PhysiquePhysique– CéphaléesCéphalées– TremblementTremblement– SudationSudation– NauséesNausées– VomissementsVomissements– DiarrhéesDiarrhées– Troubles digestifsTroubles digestifs


Cannabis et alcool

• L’alcool est un des facteurs souvent associé à la prise occasionnelle de cannabis.

• L’alcool et le cannabis ont des effets voisins sur la levée des inhibitions et la perte des repères.

• Au long cours, l’un et l’autre diminue le contrôle de la prise de l’un et l’autre produit.

CAN19-ALC02


Syndrome amotivationel

Décrit par Gaskill dans les années 40 ,mal référencé dans la littérature internationale :

•Déficit de l’activité• Asthénie intellectuelle et physique • Perturbations cognitives • Pensée abstraite et floue • Difficultés de concentration et mnésiques • Rétrécissement de la vie relationnelle

Concerne surtout l’adolescent

Pose le diagnostic différentiel de certaines formes schizophréniques, épisodes dépressifs majeurs, troubles cognitifs

CAN14-ENP06


Tabagisme passif et conduite automobile

La présence de quelques heures dans une pièce où est fumé du cannabis peut suffire à faire significativement monter le taux de cannabis dans les urines et rendre positif un test pratiqué suite à un accident.

Après une soirée celui qui a bu ne conduit pas

Après une soirée celui qui fumé du haschisch ou a été longuement enfumé ne conduit pas

CAN20-PAS11


Objectifs de la prise en charge

• « Ni banaliser, ni dramatiser »

• Informer sur les risques

• Repérer les usagers à risques / nocifs / dépendants

• Repérer particulièrement les usagers précoces

Source : Amine Benyamina Villejuif

CAN22-PEC15


Schéma d’orientation du consommateur

Souhaitez-vous arrêter le cannabis ?

non oui

Arrêt

oui

RéductionInviter à revenir

non

Souhaitez-vous alors réduire la nocivité de votre consommation de cannabis ?

CAN22-PEC26


ADDICTION

• Centrer toute son existence sur la recherche des effets d’un produit licite ou illicite,prescrit ou non , ou une conduite (jeu, sexe ,internet, achats, nourriture..), sous peine d’éprouver un intense malaise physique et psychique


PRISE EN CHARGE DES ADDICTIONS

Prise en charge De l’Addiction elle-même Des troubles sous jacents(dépression- angoisse-

autres troubles Psy…) Du retentissement somatique et psychique et des

éventuels tr. associés(hépatite C ,cirrhose, Sida..etc)• Accompagnement social• Accompagnement professionnel ou réinsertion


Entretienmotivationel

Entretienmotivationel

hésitant

Recueillir histoire

Diagnostic

Prise en charge

Identifier les consommateursRecueillir l'histoire /produit(s)

Classer les consommateurs dans un stade de préparation au changementIntervenir en utilisant le traitement approprié

brève infoconseil mini

non prêt à arrêter

stratégie basée sur l'aptitude

prêt à l'arrêt

prévenir la reprise

Rôle du médecin face à une /des addictionCAN22-PEC20


Intérêt des prises en charge de groupes dans les pathologies addictives

• Psychothérapie de groupes apportent une aide dans toutes les pathologies addictives et les co dépendances:

permettent de traiter des malades au travers d’une relation sociale

• Mouvements d’entraide /alcool: -Alcooliques Anonymes - Ala non - Ala teen- Alcool Assistance Croix d’or- Croix Bleue -Vie libre…

• Narcotics anonymes

• Débiteurs anonymes

• Gamblers anonymes

• Groupes d’aide au sevrage Tabagique


Différents types de groupes à visée thérapeutique

• Les mouvements d’entraide/ Alcool: Alcooliques Anonymes – Ala Non – Ala Teen Alcool Assistance Croix d’or- Croix Bleue -Vie Libre- Joie et santé…Mouvements corporatifs: Santé de la Famille- Santé Amitié Ville de Paris-Amitié Air France…« tous partagent le même vécu »

• Groupes de sensibilisationVisée informativeAident à la prise de conscience et déculpabilisentPeuvent être directifs

• Groupe de thérapiePar la parole et/ou l’écriture (atelier d’écriture)Par le jeu: psychodrame analyse transactionnellePar la créativité et l’expression: atelier de peinture , modelage..Approche corporelle


Les mouvements d’entraide

• Historique: ces associations sont issues du mouvement « anti alcoolique » qui s’est positionné à la fin du 19° siècle pour combattre « l’ivrognerie »; c’est l’époque des sociétés de tempérance; ce mouvement se développe surtout dans les pays anglo saxons.

• Actuellement, ces associations délivrent un message d’abstinence, ne stigmatise plus le produit,, mais considèrent avant tout le « mal être » de la personne en souffrance

• Ils offrent « un havre de paix » dans une société ou l’alcoolisation fait partie de la culture dominante.

• Aide mutuelle autour d’un projet d’abstinence


Rôle thérapeutique des mouvements d’entraide

• Considérer l’arrêt de l’alcool comme possible• Sortir de l’isolement psychologique: déculpabilisant- alcool mauvais objet-

identification +• Partager un idéal commun: abstinence• Renforcer les interdits: évite les rechutes• Obtenir des satisfactions de substitution: valorisation encouragement

soutien• Réapprentissage de la communication• Sentiment d’appartenir à un groupe structuré• On devient actif• Parfois aide de la famille( selon les groupes)


Particularité de ces prises en charge et environnement familial (I)

• Les prises en charge privilégient souvent une approche centrée sur le patient et sa capacité au changement, à son rythme.

• Prendre en compte l’environnement familial souvent très en souffrance, tout en respectant la prise en charge individuelle et le secret professionnel

• Ceci permet d’entretenir d’envisager des changements progressifs dans l’avenir


Particularité de ces prises en charge et prise en compte de la souffrance familiale (II)

• C’est parfois l’entourage qui alerte par des inquiétudes légitimes et précède la venue du patient , notamment chez des jeunes.

• Evaluer les difficultés de l’entourage et l’aider=> dans une démarche éducative / troubles: Informer sur le processus

pathologique ,évolutif au long cours ,émaillé de rechutes, de crises…

=>mais aussi dans sa capacité à étayer et renforcer positivement les progrès du patient (si minimes soient- ils)

=>l’aider à s’exprimer et être en lien avec le patient autrement que dans l’angoisse

• L’aider à entretenir un optimisme concernant des changements possibles


Ce qu’un réseau addiction peut apporter :

• Mise en lien des différents acteurs de la prise en chargeCe sont toujours des P.en C. pluridisciplinaires, sur plusieurs plans et longues

• Aide pour la prise en charge des patients:- orientation – mise en lien avec la structure la plus adaptée.- Lien avec le médecin traitant- Mise en contact avec des mouvements d’entraide- Liens avec d’autres réseaux: DEPSUD- REVDIAB- ONCO 94…

Participation à la Formation : réunions- rencontre avec d’autres professionnels de santé- échanges de pratiques

pluridisciplinaire – formations RPIB- Entretien Motivationnel…

Aide à la mise en place d’ actions de prévention

Pole ressource de documentation pour les patients , entourage, médecins…


PatientPatient

Médecin traitantMédecin traitant

CCAA - CSST ADDICTOLOGUES

Services sociaux

Un RESEAU d’accompagnement et d’aide autour et avec le patient

Mouvements d’entraide AA-Alanon - Vie Libre- Croix d’or-Croix bleue…

Entourage professionnel

Famille

Services Cures Post Cures

ANPAA

CILDT

Service de santé au travail

autres réseaux


Réseau Addictions Val de Marne Ouest(16 Communes) Objectifs: • Promouvoir Information/usagers• Améliorer pratiques des professionnels• Favoriser réductions des dommages

Les acteurs:

Médecins généralistes, spécialistes, de secteur public ou privé, centres de santé CCAA,CSST, pharmaciens organismes sociaux, mouvements d’entraide, associations(UNAFAM) usagers…

Réseau DEPSUD-RAVMO: donc partenariat étroit avec la possibilité de prises en charges psychiatriques ( comorbidités fréquentes)


• Les Commissions:Alcool- Cannabis- Autres drogue

• Annuaires des Ressources , par type de ressources

• Groupe Tabac: Mensuel

• Soirées « échanges de pratique »

• Lieu de ressource documentaire et de formation

• Actions de prévention et de réduction des risques


• Présidente: Professeur Mireille BECCHIO

• Médecin Coordinateur: Docteur Isabelle PLAQUET• Coordinateur Administratif: Michel BARBOT

• 9 rue Guynemer 94800 Villejuif

01 46 77 02 11 [email protected]

• Adhésion Gratuite pour les patients et partenaires du réseau• ou 10 euros/an pour les membres de l’association

Documents

Janvier 2009Dr Martine Balette CCAA Bicêtre1 ALCOOL TABAC CANNABIS IFSI Charles Foix