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1
Soutenance à Créteil
Université Paris Val-De-Marne
Faculté de médecine de Créteil
*****************
Année 2009 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
DISCIPLINE : MEDECINE GENERALE
------------------------
Présentée et soutenue publiquement le :
À : CRETEIL (PARIS XII)
------------------------
Par ZARIAT Makrem
Né le 14/01/1974 à Nancy
----------------------
TITRE : EVALUATION DE LA PERTINENCE D’HOSPITALISATION
DES ENFANTS ATTEINTS DE BRONCHIOLITE DANS UN SERVICE DE
PEDIATRIE GENERALE EN ILE DE FRANCE POUR LES SAISONS
AUTOMNE-HIVER 2004-2005 ET 2005-2006.
DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR
Mr TALON Philippe DE LA BIBLIOTHEQUE
Signature UNIVERSITAIRE
2
Je dédie ce travail à mes parents, ma sœur, mon frère, mon grand père,
Pour leur amour et leur soutien dans les moments les plus durs.
A monsieur le Docteur Philippe Talon.
Vous avez cru en moi, vous m’avez épaulé et guidé.
Recevez l’assurance de mon profond respect et de mon éternelle reconnaissance.
3
PLAN
Introduction…………………………………………………………………………….page 5
1.Présentation générale des urgences pédiatriques du groupe hospitalier général
intercommunal Le Raincy Montfermeil……………………………………………... page 7
2. La bronchiolite : rappel.…………………………………………………………….page 7
3. Données épidémiologiques…………………………………………………………...page 9
4. La conférence de consensus de la bronchiolite……………………………………..page 12
5. Méthode et matériel…………………………………………………………………..page 13
6. Analyse……………...………………………………………………………………...page 16
6.1. Age des enfants hospitalisés………………………………………………..page 16
6.2. Durée moyenne de séjour………………………………………………….page 18
6.3. Critères d'hospitalisation…………………………………………………..page 20
6.3.1. Critères cliniques…………………………………………………..page 20
6.3.2. Critères environnementaux et sociaux…………………………….page 22
6.3.3. Radiographie pulmonaire…………………………………………..page 23
6.3.4. Biologie……………………………………………………………....page 24
6.4. Décision d'hospitalisation et nombre de critères d’hospitalisation…….. page 25
7. Discussion…………………………………………………………………………….. page 26
8. Proposition d'amélioration……………………………………………………………page 28
Conclusion……………………………………………………………………………......page 30
4
Evaluation de la pertinence d’hospitalisation
des enfants atteints de bronchiolite dans un
service de pédiatrie générale en Ile de France
pour les saisons automne-hiver 2004-2005 et
2005-2006.
5
Introduction:
La bronchiolite aigüe est une infection virale respiratoire épidémique saisonnière du
nourrisson. Elle atteint surtout les nourrissons âgés de 1 mois à 2 ans avec un pic de
fréquence pour les nourrissons de moins de 2 mois. L'épidémie débute fin octobre et se
termine début
mars avec des pics de fréquence en décembre et en janvier. C'est une infection à
transmission interhumaine, principalement causée par le Virus Respiratoire Syncitial
(V.R.S). Elle concerne presque un nourrisson sur trois par an en France et se caractérise
par une gêne respiratoire avec une polypnée obstructive, un tirage costal, un frein
expiratoire ou wheezing, des crépitants ou des sibilants entendus à l'auscultation
pulmonaire. Dans la très grande majorité des cas, la bronchiolite évolue de façon favorable
spontanément ou plus souvent avec l'aide de la kinésithérapie respiratoire. Toutefois la
maladie peut évoluer vers des formes graves. Le recours à l'hospitalisation est alors
nécessaire pour surveiller la fonction respiratoire et adapter le traitement. Les décès liés à
cette maladie sont rares, moins de 1% selon la Société Française de Pédiatrie. Bien que la
prise en charge de la majorité des enfants soit assurée par les médecins généralistes et les
pédiatres en ville, l'ampleur de l'épidémie de bronchiolite augmente chaque année et
accentue considérablement la fréquentation des urgences pédiatriques : presque 30% des
nourrissons sont atteints chaque année et 2% des enfants de moins de 1 an sont hospitalisés
pour bronchiolite sévère. C'est pourquoi, cette maladie pose le problème de l'adaptation
saisonnière du système de soins. Il faut donc parler d'enjeux majeurs de santé publique
avec un problème de places d'hospitalisation de plus en plus difficile à gérer. Des réseaux
locaux se mettent en place dés le début de l’épidémie. Il s'agit par exemple du "réseau
bronchiolite Ile de France". Ils permettent d'optimiser la qualité des soins par une
formation médicale interprofessionnelle, d’organiser la complémentarité entre la ville,
l’hôpital, les médecins et les kinésithérapeutes afin de participer efficacement à la
diminution du recours aux urgences pédiatriques.
6
Face à ces difficultés posées par l'épidémie annuelle de bronchiolites, nous avons analysé
rétrospectivement les dossiers d’urgences pédiatriques pour des enfants hospitalisés sans
limite d'âge pour bronchiolite dans le service de pédiatrie du groupe hospitalier
intercommunal Le Raincy Montfermeil pour les automne-hivers 2004-2005 et 2005-2006.
Les objectifs et les questions posés dans ce travail sont:
a/ La décision d'hospitalisation est-elle pertinente et conforme aux directives
consensuelles de la Société Française de Pédiatrie (S.F.P), du Groupe Francophone de
réanimation de Réanimation et d’Urgences Pédiatriques (G.F.R.U.P) et de l'institut
national de veille sanitaire (I.N.V.S) ? Les pédiatres des urgences auraient-ils pu éviter
certaines hospitalisations pour bronchiolite ?
b/ Y a-t-il des carences dans la qualité des dossiers médicaux remplis lors de
l’accueil des enfants atteints de bronchiolite aux urgences pédiatriques.
Ce travail n’a pas la prétention d’être une enquête épidémiologique mais c’est un simple
audit de pratiques médicales.
L’hypothèse que nous faisons est celle-ci : les hospitalisations pour bronchiolite sont
conformes la plupart du temps aux recommandations de la Conférence de Consensus sur la
prise en charge de la bronchiolite de 2000, les dossiers des urgences pédiatriques permettent
rétrospectivement une appréciation suffisante des décisions prises.
7
1._PRESENTATION GENERALE DES URGENCES PEDIATRIQUES DU GROUPE
HOSPITALIER GENERAL INTERCOMMUNAL LE RAINCY MONTFERMEIL.
Les locaux des urgences sont composés de l'accueil, la salle d'attente, de trois salles
d'examen dont une salle de soins intensifs équipée d'appareil de monitorage et de
ventilation assistée.
La famille et l’enfant sont d’abord accueillis, enregistrés. Une première évaluation du degré
de gravité a lieu avant la prise en charge du malade par l'équipe médicale constituée d'un
senior assisté d'un interne en médecine générale. Le service de jour est assuré par un
pédiatre de 8h00 à 22h00 du lundi au samedi inclus, puis c'est la relève par l'équipe de
garde composée comme en journée par un senior, un interne et l'équipe paramédicale. Les
urgences pédiatriques sont intégrées au S.A.U mais la responsabilité médicale incombe au
chef de service. Ainsi est créé un lien direct entre les urgences"porte"et les unités
d'hospitalisation, autrement dit les lits d'aval, ce qui facilite la gestion des hospitalisations.
Le travail fourni chaque année est important : le nombre d'enfants vus aux urgences
pédiatriques du C.H.I Montfermeil est de 9398 en 2004, 9892 en 2005, 10783 en 2006, 10700
en 2007, soit une augmentation de presque 15 % en quatre ans. Parmi tous ces enfants 128
pour l'automne-hiver 2004-2005 et 137 pour l'automne-hiver 2005-2006 ont été hospitalisés
pour bronchiolite.
2. LA BRONCHIOLITE : RAPPEL.
La bronchiolite est une infection virale aigue des voies respiratoires entraînant une
inflammation et une nécrose des cellules épithéliales bronchiques responsables d’une
obstruction des bronches et des bronchioles. Elle atteint principalement les enfants de
moins de 24 mois.
Le diagnostic est clinique. Après un épisode de rhinorrhée associée à une toux sèche, on
observe les signes suivants : gène respiratoire, dyspnée obstructive, polypnée, tirage, frein
expiratoire ou wheezing, sibilants ou crépitants entendus à l’auscultation pulmonaire. Ils
s’y associent souvent des difficultés alimentaires (refus du sein ou du biberon,
vomissements, diarrhée).
8
L’évolution est généralement bénigne : après une aggravation progressive pendant 3 à 4
jours, les signes respiratoires vont peu à peu s’amender et la guérison est acquise après 5 à
7 jours.
Toutefois la maladie peut évoluer vers des formes graves avec une dyspnée intense, un
épuisement progressif de l’enfant, une cyanose, des apnées nécessitant parfois une
assistance respiratoire efficace.
Le V.R.S est l’agent infectieux principal des bronchiolites hivernales.
Il est mis en évidence dans 60 à 90% des cas par immunofluorescence à partir des
secrétions nasales recueillies après une séance de kinésithérapie respiratoire. D’autres virus
peuvent être mis en cause : virus parainfluenzae, virus influenzae, rhinovirus,
métapneumovirus. Les virus se transmettent directement par les secrétions contaminées
(toux, éternuement) ou indirectement par les mains, le matériel souillé comme les jouets par
exemple.
La prévention est de rigueur. Il faut se laver régulièrement les mains, éviter les lieux publics
avec les nourrissons, ne pas échanger les biberons, les sucettes, les couverts, aérer
régulièrement la chambre des enfants.
La base du traitement de tout enfant atteint consiste en l’installation en position proclive
(30°) associée à la kinésithérapie respiratoire et à la désobstruction rhinopharyngée. Le
traitement médicamenteux varie ensuite en fonction de l’état de l’enfant.
Les facteurs favorisant la bronchiolite sont nombreux :
a. facteurs physiologiques.
- l'étroitesse des voies aériennes inférieures
- le déséquilibre du rapport des lymphocytes TH1/TH2 à la naissance
b. facteurs environnementaux et sociaux.
Un terrain familial allergique ou asthmatique, des facteurs environnementaux ou sociaux
peuvent favoriser les récidives de bronchiolite chez 23 à 60% des enfants. Ce sont le
tabagisme passif (surtout si c'est la mère qui fume), la garde de l’enfant en collectivité (les
crèches par exemple), la résidence en zone urbaine, le bas niveau socio-économique.
Les comorbidités constituent d’autres facteurs de gravité : la bronchodysplasie, les
9
cardiopathies, les troubles digestifs importants (refus d’alimentation, vomissements et
diarrhée importante)…
Les facteurs environnementaux et sociaux interviennent dans la décision d’hospitalisation,
dans le cadre d’une approche globale du malade.
3. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES.
L'élimination du virus dure 3 à 7 jours dans les formes "simples". On dénombre 460000 cas
de bronchiolites en France par an. La fréquence maximale est située pour un âge entre 2 et
8 mois depuis la fin octobre jusqu'au mois de mars avec un pic en décembre. Le nombre
d'enfants atteints augmente régulièrement chaque année depuis 1992 avec un taux
d'augmentation de 9% par an depuis 1996 jusque 2006. Toutefois, depuis 2 ans, ce nombre
reste stable.
D'après une étude menée par l'I.N.V.S dans 112 hôpitaux en 2008 (cf. figures 1 et 2), la
situation épidémiologique montre que l’augmentation du nombre de recours aux services
d'urgences hospitaliers pour bronchiolite continue sur l'ensemble du territoire dès le début
du mois de Septembre. Cependant, le nombre de recours est stable au cours de la semaine
qui suit les vacances scolaires de la Toussaint (cf. figure 1), compte tenu de la période
d'incubation de la maladie (2 à 3 jours) et du fait que les contacts sont plus limités durant la
période de congés scolaires car les nourrissons sont moins exposés dans les endroits publics
et sont gardés souvent à la maison par les autres membres de la famille. D'après l'I.N.V.S,
les enfants de moins de 6 mois représentent presque la moitié des cas (49%) ayant eu
recours aux urgences depuis le 1er Septembre 2008 et sont plus souvent hospitalisés que les
enfants de 6 mois à 2 ans (45% contre 23%).
10
Figure 1
11
Figure2
12
4. LA CONFERENCE DE CONSENSUS SUR LA BRONCHIOLITE.
Cette conférence a eu lieu le 21/09/2000 à Paris, elle avait pour but d'homogénéiser et
d'optimiser la prise en charge de la bronchiolite.
Les questions posées par cette conférence de consensus sont:
a/ quelle est l'histoire naturelle de la bronchiolite?
b/ quels sont les critères d'hospitalisation?
c/ quels traitements doit-on proposer?
d/ quelle est la place de la kinésithérapie respiratoire?
e/ comment doit-on organiser les soins?
f/ quels sont les moyens de prévention?
Elle a permis de faciliter la décision d’hospitalisation des enfants atteints de bronchiolite.
L'hospitalisation s'impose lorsqu'il y a au moins un des critères suivants:
a/ aspect toxique (altération de l'état général)
b/ survenue d'apnée, cyanose
c/ fréquence respiratoire > 60/mn
d/ âge inférieur à 6 semaines
f/ cardiopathie sous jacente, pathologie pulmonaire chronique grave
g/ sao2 transcutanée <94% sous air et au repos ou lors de la prise du biberon
h/ troubles digestifs compromettant l'hydratation avec perte de poids >5%
i/ difficultés psychosociales
j/ présence de troubles ventilatoires confirmée par une radiographie thoracique
Le texte de cette conférence est accessible sur le site de l’A.N.A.E.S (Agence Nationale
d’Accréditation et d’Evaluation de Santé) ou de l’H.A.S (Haute Autorité de Santé),
www.has-sante.fr.
13
5. METHODE ET MATERIEL.
Nous avons réalisé un audit de pratiques à partir de l'analyse de dossiers des urgences
pédiatriques afin d'évaluer la pertinence des hospitalisations et la validité des dossiers
médicaux.
Il s’agit ici d'une étude rétrospective pour les saisons automne-hiver 2004-2005 et 2005-
2006. Cette étude est basée sur 2 fois 30 dossiers médicaux tirés au sort soit 60 dossiers à
partir des 128 et des 137 enfants hospitalisés respectivement pour bronchiolite dans le
service de pédiatrie au C.H.I Montfermeil durant les saisons automne-hiver 2004-2005
(saison S1) et 2005-2006 (saison S2). Dans un premier temps, nous avons créé une grille
d'évaluation établie d'après les critères retenus par la conférence de consensus et dans un
deuxième temps nous avons procédé à l’analyse des dossiers médicaux établis aux urgences
pédiatriques à l’arrivée des enfants.
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On trouvera ci-dessous la grille d’évaluation des critères d’hospitalisation pour
bronchiolite.
GRILLE D’EVALUATION DES CRITERES
D'HOSPITALISATION DES ENFANTS ATTEINTS DE BRONCHIOLITE
Nom :(3 lettres) Prénom :(lettres) Date de naissance :
I. CRITERES CLINIQUES :
A.Signes respiratoires :
1 /Cyanose : OUI NON
2/Signes de lutte : OUI NON
3/FR>60/mn : OUI NON
4/SAT O2 <94% : OUI NON
5/Râles crépitants : OUI NON
B.Signes généraux :
1/Fièvre : OUI NON
2/Aspect“ toxique “ : OUI NON
3/Fatigue : OUI NON
C.Signes Associés : OUI NON
1/Pertes de poids >5% : OUI NON
2/Vomissements : OUI NON
3/Refus d'alimentation : OUI NON
4/Fausse route : OUI NON
5/Déshydratation : OUI NON
D.Radiographie pulmonaire faite :
OUI NON
1/Foyer infectieux : OUI NON
2/Trouble de ventilation : OUI NON
E. Co-morbidité : OUI NON
1/ Prématurité a /AG<34 SA
b/Age corrigé<3mois
OUI
OUI
NON
NON
2/ Age < 6 semaines OUI NON
3/Cardiopathie : OUI NON
4/Pathologie pulmonaire chronique : OUI NON
5/Diarrhée virale : OUI NON
NB : AG = âge gestationnel SA = semaines d’aménorrhée
15
II. CRITERES ENVIRONNEMENTAUX ET SOCIAUX :
A. Heure d’arrivée (à entourer)
- avant 18 h
- de 18h à 0h
-après 0h
B. Communication difficile ou absente OUI NON
C. Problème psycho-social ou familial OUI NON
III. BIOLOGIE :
A. Prélèvement sanguin OUI NON
B.CRP OUI NON
C.NFS OUI NON
D. Ionogramme sanguin OUI NON
E. Ionogramme sanguin informatif OUI NON
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6. ANALYSE.
6.1. AGE DES ENFANTS HOSPITALISES POUR BRONCHIOLITE.
Notre audit des pratiques médicales porte sur l’étude de 2 fois 30 dossiers médicaux
d’enfants vus aux urgences pédiatriques pour bronchiolite durant la saison automne- hiver
2004-2005 (saison S1) et 2005-2006 (saison S2).
Le plus petit enfant de l’étude était âgé de 5 semaines durant la saison S1 et de 6 semaines
durant la saison S2. L’enfant le plus âgé avait 6 mois et trois semaines pour la saison S1 et 6
mois et 5 jours pour la saison S2.
Figure 3 : Age des enfants hospitalisés pour la saison S1 (n=30).
AGE EN MOIS NOMBRE
0-1 5
1-2 7
2-3 6
3-4 6
4-5 3
5-6 2
6-7 1
n = 30
17
Figure 4 : Age des enfants hospitalisés pour la saison S2 (n=30).
AGE EN MOIS NOMBRE
0-1 8
1-2 6
2-3 5
3-4 4
4-5 3
5-6 1
6-7 2
7-8 1
n = 30
Au cours des 2 saisons étudiées la majorité des enfants hospitalisés avait moins de 4 mois
(24 enfants contre 6 pour la saison S1, 23 enfants contre 7 pour la saison S2).
18
On note également que les nourrissons de moins d’un mois sont plus souvent hospitalisés
pendant la saison 2005-2006.
Après 6 mois d'âge, pour les 2 saisons étudiées, il y a moins d'enfants vus aux urgences pour
bronchiolite, serait-ce dû à « l'expérience de la bronchiolite », à des parents qui savent
mieux reconnaître les signes de récidive de bronchiolite, qui ne vont pas directement à
l’hôpital et qui font appel plus rapidement aux médecins, aux kinésithérapeutes afin
d'éviter que la maladie se développe et que l'enfant soit hospitalisé.
6.2. DUREE MOYENNE DE SEJOUR (cf. tableau 1 et 2).
Bien que la durée moyenne de séjour ne concerne pas directement le sujet de notre étude,
nous avons cependant profité de l’accès aux dossiers médicaux pour recueillir cette
information.
Tableau 1 :
DUREE MOYENNE DE SEJOUR POUR LA SAISON S1
Durée de séjour en
jours 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14
Nombre d'enfants
hospitalisés 1 3 6 6 2 2 4 1 2 0 2 1
3,30% 10% 20% 20% 6,60% 6,60% 13,30% 3,30% 6,60% 0% 6,60% 3,30%
19
Tableau 2 :
DUREE MOYENNE DE SEJOUR POUR LA SAISON S2
Durée de
séjour en
jours
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 13
Nombre
d'enfants
hospitalisés
4 1 5 2 5 5 6 2 2 3 1
13,30% 3,60% 16,60% 6,60% 16,60% 16,60% 20,00% 6,60% 6,60% 10,00% 3,30%
La durée moyenne de séjour en pédiatrie est de 5.3 jours en 2004-2005 et 6.76 jours en
2005-2006.
Pour la saison S1 un enfant est resté hospitalisé un jour, un enfant est resté hospitalisé
quatorze jours.
Pour la saison S2 quatre enfants sont restés hospitalisés un jour et un enfant est resté
hospitalisé treize jours.
Parfois les hospitalisations sont prolongées, six enfants sur trente sont restés plus d’une
semaine pour la saison S1 et huit enfants sur trente sont restés plus d’une semaine pour la
saison S2.
20
6.3. CRITERES D'HOSPITALISATION.
6.3.1 Critères cliniques d'hospitalisation.
Tableau 3 : Fréquence des critères d’hospitalisation.
SAISON S1 SAISON S2
1 / Cyanose 10,00% 1,00%
2/ Signes de lutte 70% 56,70%
3/ Fréquence respiratoire 13,00% 2,00%
4/SaO2 <94% 26,00% 16,70%
5/Aspect toxique 16.7% 3,30%
6/ Fièvre 26,00% 30,00%
7/ Râles crépitants 16,70% 16,70%
8/ Fatigue 46,70% 20,00%
9/ Signes associés 40,00% 43,30%
a/Perte de poids>5% 3,00% 10,00%
b/Vomissements 23,30% 20,00%
c/Refus d'alimentation 23,30% 23,30%
d/Fausse route 5,00% 6,00%
e/Déshydrations 3,30% 6,70%
10/ Prématurité
a/AG<34SA 13,30% 3,30%
b/ Age corrigé<3mois 46,6% 40,00%
11/ Age inférieur à 6 semaines 30% 40,00%
12/ Co-morbidité
a/ Pathologie cardiaque 6,70% 2,00%
b/ Pathologie pulmonaire chronique 3,30% 2,00%
c/ Diarrhée 3,30% 20,00%
21
Les signes cliniques qui participent à la décision d’hospitalisation des enfants les plus
fréquents sont : - les signes de lutte
- la fatigue
- les signes associés digestifs
- la prématurité.
Seulement 10% des enfants atteints de bronchiolite en 2004-2005 et 1% en2005-2006 ont
des signes de cyanose. La majorité avait des signes de lutte (70% en 2004-2005; 56,7% en
2005-2006), des signes de fatigue (46,7% en 2004-2005 et 43,3% en 2005-2006).
La saturation en oxygène est un paramètre essentiel pour le traitement et la surveillance du
nourrisson. Environ 1 enfant sur 5 a une saturation en oxygène inférieure à 94% (26% en
2004-2005 et 26.7% en 2005-2006), avec un aspect toxique c'est à dire une altération de
l'état général chez presque 1 enfant sur 5 en 2004 -2005 (16,7%) et chez moins de 1 enfant
sur 20 en 2005-2006 (3,3%).
Pour presque 1 enfant sur 3 il y a présence de fièvre (26 % en 2004-2005 et 30 % en 2005-
2006), c'est un critère qui inquiète souvent les parents mais ce n'est pas un critère de
gravité, il faut alors savoir l'expliquer à la famille de l'enfant. Cependant la fièvre peut
signifier une pneumopathie, une co-infection et justifie alors un dosage de CRP, une NFS,
une radiographie pulmonaire.
On remarque que pour 1 hospitalisation sur 2, il y a des signes associés (40% en 2003-2004
et 43,3% en2004-2005). Il s'agit principalement de signes digestifs avec des vomissements
(23,3% en 2003-2004 et 20% en 2004-2005) et un refus d’alimentation (23,3% en 2004-2005
et 2005-2006) qui sera compensé éventuellement par perfusion jusqu' à l'amélioration
clinique du malade. Il existe une perte de poids de plus de 5 % pour moins d'1 enfant sur 10
pour les 2 saisons (3% en 2004-2005 et 10% en 2005-2006).
Ce qu'il est également intéressant de noter, c'est que très peu d'enfants hospitalisés ont des
signes de déshydratation (3,3% en 2004-2005 ; 6,7% en 2005-2006), cela peut s'expliquer
par une prise en charge rapide dès le début des signes digestifs et une meilleure information
des parents.
22
Les enfants hospitalisés de moins de 6 semaines d’âges sont plus nombreux pour la saison
S2 (40%) que pour la saison S1 (30%).
L'âge gestationnel des enfants atteints est un paramètre intéressant à étudier. On se rend
compte que contre toute attente, les enfants prématurés de moins de 34 SA, malgré un
terrain fragile ne représentent qu'une minorité des hospitalisations soit 1 enfant hospitalisé
sur 7 (13,3%) pour 2004-2005 et moins d’un enfant sur 20 (3,3%) pour 2005-2006. De plus
près de la moitié des enfants prématurés atteints ont un âge corrigé inférieur à 3 mois
(46,6% en 2004-2005 et 40% en 2005-2006). Cela est sans doute dû à un suivi médical et à
des consignes de surveillance rigoureuses données aux parents par les médecins dés la
naissance et à la mise en place des traitements antiviraux chez les prématurés de moins de
32 semaines.
Les co-morbidités sont faibles chez les enfants hospitalisés pour bronchiolite. Pour 2004-
2005 et 2005-2006 il y a moins de 10% d'enfants atteints avec un problème cardiaque et
moins de 5 % avec une pathologie pulmonaire (ex :bronchodysplasie), comme pour les
prématurés on peut penser que c’est dû à un suivi médical sérieux et souvent hospitalier.
Les enfants vus aux urgences pour bronchiolite souffrent de diarrhée virale dans moins de
5% des cas pour la saison S1 et dans 20% des cas pour la saison S2.
6.3.2 Critères environnementaux et sociaux.
Un certain nombre de paramètres peuvent influer sur la décision finale d’hospitalisation.
Ces critères participes à l’évaluation du risque d’aggravation clinique (cf. tableau 4).
L'hospitalisation concerne principalement les enfants arrivés avant 18H aux urgences
(63,3% en 2003-2004et 56,7% en 2004-2005). Est-ce le reflet d'une saturation rapide des
places disponibles dans le service de pédiatrie?
Les critères "absence de communication" et "Problème psychosocial" ont été mal
documentés, ils sont mentionnés dans 5% des cas pour la saison S1 et dans 6% des cas pour
la saison S2.
Les problèmes environnementaux et sociaux n’apparaissent quasiment pas dans les dossiers
(2% en 2004-2005 et 3.3% en 2005-2006).
23
Tableau 4 : Heure d’arrivée aux urgences et critères familiaux.
6.3.3. Radiographie pulmonaire.
La radiographie pulmonaire fait partie des examens les plus souvent prescrits aux urgences
pédiatriques, plus de la moitié des enfants vus aux urgences pédiatriques ont eu une
radiographie pour les 2 saisons (cf. tableau 5).
Tableau 5 : Bilan radiographique.
SAISON S1 SAISON S2
Radiographie pulmonaire
faite 63,30% 53,30%
Foyer infectieux vu à la
radiographie pulmonaire 13,30% 10,00%
trouble de la ventilation
décelée par la radiographie
pulmonaire
9.5% 10,00%
1/Heure d'arrivée SAISON S1 SAISON S2
a/avant 18H 63,30% 56,70%
b/entre 18H et 00H00 16,70% 23,30%
c/après 00h00 20% 20%
2/absence de
communication 5% 6%
3/Problèmes
environnementaux et sociaux 2% 3,30%
24
Le nombre de radiographies pulmonaires faites aux urgences est supérieur au nombre
d’enfant ayant de la fièvre (63.3% contre 26% pour la saison S1 et 53% contre 30% pour la
saison S2) ou des signes cliniques respiratoires (râles crépitants, Sao2<94%, polypnée).
La radiographie pulmonaire est faite dans la majorité des cas dès l'accueil aux urgences
(63,3% en 2004-2005 ; 53,3% en 2005-2006), mais on a retrouvé un foyer infectieux
pulmonaire que dans 13,5% des cas en 2004-2005 et 10% en 2005-2006 et des troubles
ventilatoires seulement dans 9.5 % des cas en 2004-2005( 10% en 2005-2006).
6.3.4. Biologie
Moins de 1 enfant sur 3 pour 2004-2005 (30%) et presque un enfant sur 2 pour 2005-2006
(43%) ont eu des examens biologiques (cf. tableau 6).
Tableau 6 : Bilan biologique.
2004-2005 2005-2006
Biologie faite 30,00% 43,00%
CRP-NFS faites 30,00% 43,30%
Ionogramme 30,00% 43,30%
Ionogramme
informatif 3,30% 6,70%
Le bilan biologique initial réalisé aux urgences pédiatriques comporte toujours la
numération formule sanguine (NFS), la C-Réactive Protéine (CRP), le ionogramme
sanguin. La CRP est un paramètre biologique à demander essentiellement en cas de fièvre
(CRP faite dans 30% cas avec 26 % d’enfants ayant de la fièvre durant la saison S1, 43,3%
contre 30%pour la saison S2).
25
6.4. Décision d’hospitalisation et nombre de critères d’hospitalisation.
Les critères d’hospitalisations sont variables pour chaque malade, mais il suffit de la
présence d’un seul critère validé par la Conférence de Consensus pour hospitaliser l’enfant
(cf. tableau 7).
Tableau 7 : Nombre de critères d’hospitalisation.
Nombre
de critères 1 critère 2 critères 3 critères
4 critères
et +
SAISON 1 2 4 6
18
6,70% 13,40% 20% 60%
SAISON 2 4 7 4 15
13,30% 23,40% 13,30% 50%
La majorité des enfants hospitalisés avait au moins 4 critères de gravité en 2004-2005 (60%)
et en 2005-2006 (50%).
Six enfant ont été hospitalisés avec un seul critère pour les 2 saisons d’étude, il s’agissait des
signes de lutte (5 jours d’hospitalisation), refus d’alimentation (8 jours d’hospitalisation),
de la Sao2<94% (7 jours d’hospitalisation), de la prématurité avec âge corrigé inférieur à 3
mois (9 et10 jours d’hospitalisation), de la fatigue (4 jours d’hospitalisation).
Pour tous les dossiers médicaux analysés dans cette étude, il y avait au moins un critère
d’hospitalisation : on peut donc dire que la décision d’hospitalisation était justifiée et que la
seule prise en charge ambulatoire aurait généré une prise de risque inutile.
26
7. DISCUSSION.
Les profils des enfants étudiés pour les 2 saisons sont globalement superposables, les
variations d’une saison à l’autre restent minimes.
Nous avons réalisé dans cette étude un audit des pratiques médicales à partir du recueil des
données écrites par les médecins des urgences pédiatriques dans les dossiers médicaux.
Ceux-ci sont parfois insuffisamment documentés, mais néanmoins, les décisions
d’hospitalisation sont conformes aux recommandations officielles.
Deux questions sont posées à travers ce travail :
-Les hospitalisations sont-elles toutes justifiées ?
-Peut-on améliorer le recueil des données afin d’avoir une meilleure pertinence
dans l’évaluation de la qualité et la décision d’hospitalisation ?
Notre audit retrouve des données comparables à celles de la Conférence de Consensus : les
enfants les plus souvent hospitalisés sont les moins de trois mois ou ceux souffrant de co-
morbidité.
La SaO2 inférieure à 94% est un signe de gravité et justifie l’hospitalisation car elle peut
signifier une aggravation latente de l’état clinique de l’enfant.
La fièvre n’est pas forcément un critère de gravité, mais elle inquiète souvent les parents.
Au décours d’une bronchiolite l’enfant n’est pas ou peu fébrile. Une fièvre élevée est à
priori le reflet d’une surinfection : otite moyenne aigÜe, infection pulmonaire ou infection
urinaire...
La radiographie pulmonaire et le bilan sanguin sont très prescrits aux urgences
pédiatriques.
La radiographie pulmonaire est souvent prescrite en cas de bronchiolite, mais est-elle
toujours utile ? En fait la radiographie thoracique, irradiante, n’a pas d’intérêt au cours de
la bronchiolite typique sans signe de gravité. Cependant elle s’impose au cours des
bronchiolites atypiques, en cas de gravité clinique, d’aggravation sur terrain fragilisé, en
cas de fièvre afin d’identifier un foyer infectieux pulmonaire qu’il faudra traiter. Un autre
intérêt de la radiographie pulmonaire est le dépistage éventuel d’autres pathologies comme
27
la mucoviscidose, des malformations congénitales, une cardiopathie…
La bronchiolite est une infection purement virale, par conséquent la recherche
systématique de signe d’infection bactérienne comme une hyperleucocytose à
polynucléaires neutrophiles et le dosage de la CRP n’a pas d’intérêt sauf en cas de
surinfection suspectée. La NFS et la CRP ne permettent pas toujours avec certitude de faire
le diagnostic de surinfection bactérienne. Pour la CRP il existe une zone importante de
chevauchement pour les infections virales et bactériennes.
Une leucocytose supérieure à 15000/mm3 a une sensibilité et une spécificité faibles (50%),
alors que la CRP supérieure à 80 a une très bonne spécificité (90%) mais une très faible
sensibilité (35%).
Le ionogramme sanguin n’a d’intérêt que si l’enfant présente des signes digestifs, s’il vomit,
s’il a de la diarrhée afin d’évaluer biologiquement un éventuel état de déshydratation.
Nous avons vu (chapitre 6. Analyse page 16) qu’il y avait une bonne adéquation entre la
demande de prélèvements sanguins et les enfants ayant de la fièvre.
Il faut noter que la prescription de pommade antalgique EMLA n’est jamais documentée
dans les dossiers médicaux. La prise en charge de la douleur de l’enfant liée à la prise de
sang demande à être améliorée.
Les critères environnementaux et sociaux sont rarement évoqués dans les dossiers
médicaux alors qu’ils doivent participer à la décision d’hospitalisation. Ont-ils été évalués
mais non notés ?
Dans les dossiers médicaux des urgences, les données qui y figurent paraissent parfois
insuffisantes et n’expliquent pas clairement la décision d’hospitalisation.
28
8. PROPOSITION D’AMELIORATION.
L'étude que nous avons réalisée montre une faible discordance avec les données et les
recommandations de la Conférence de Consensus sur la Prise en Charge de la bronchiolite.
Ainsi on peut dire que les critères d’hospitalisation sont respectés aux urgences
pédiatriques de Montfermeil.
Nous pouvons cependant faire un constat de carence de prise en charge : les dossiers des
urgences sont mal remplis, les critères d'hospitalisations ne sont pas tous bien documentés.
La majorité des dossiers pour les 2 saisons étudiées ne mentionne que 2 critères
d'hospitalisation (33,3% pour 2004-2005 et 46,7% pour 2005-2006), dans moins de 1 dossier
sur 5 on ne relève que 3 critères (16,7% pour 2004-2005 et 19,7% pour 2005-2006), dans
moins de 1 dossier sur 5 on ne relève que 4 critères (16,7% pour 2004-2005 et 19,7% pour
2005-2006). Enfin dans une minorité de dossiers on fait apparaître 5 critères (6,7% pour
2004-2005 et 9% pour 2005-2006).
Les deux seuls critères qu'on retrouve dans la majorité des cas sont la saturation en
oxygène (66,7% des dossiers pour 2004-2005 et 76,7% pour 2005-2006) et la fièvre (66,7%
des dossiers pour 2004-2005 et 83,3% des dossiers pour 2005-2006).
Les autres critères d'hospitalisation sont très peu recherchés et ne sont pas notés dans les
dossiers. La recherche de cyanose n'est presque jamais mentionnée (dans 93,3% des
dossiers pour 2004-2005 et 96,7% pour 2005-2006). Une infime parties des dossiers indique
la fréquence respiratoire (86,7% des cas pour 2004-2005 et 86,7% pour 2005-2006).
Les signes associés comme la perte de poids, les vomissements, le refus d'alimentation, les
fausses routes et la déshydratation sont absents dans 4 dossiers sur 5 (76,7% pour 2004-
2005 et 80 % pour 2005-2006). Enfin les signes de lutte ne sont pas mentionnés dans la
moitié des dossiers (56,7% pour 2004-2005 et 46,7% pour 2005-2006).
Deux autres critères sont très mal renseignés, il s'agit de la "communication difficile ou
absente" et du "problème psychosocial et familial"(absents dans 95% des dossiers pour les
2 saisons). Ceux- ci sont pourtant très importants. En effet, si les parents se sont mal faits
comprendre lors de l'interrogatoire mené par le médecin, parce qu'ils parlent mal le
français, ou s'ils ont mal compris le traitement de l'enfant, n'est-ce pas dangereux? De plus
29
si les parents sont dans une situation psychosociale et familiale difficile, avec très souvent
peu de moyens, comment être sûr que l'enfant qui ne sera pas hospitalisé recevra
correctement les soins requis en ambulatoire?
Cette étude montre bien que les recommandations de la Conférence de Consensus sur la
Bronchiolite de 2000 sont bien suivies dans la majorité des cas aux urgences pédiatriques de
Montfermeil, mais elle montre aussi qu'il existe des carences dans les dossiers médicaux,
qui nous amènent à nous interroger sur leur fiabilité. Le recueil des données cliniques ou
d’informations délivrées aux patients a une grande valeur médico-légale : la carence de
données écrites et donc de preuve est opposable au médecin.
Le travail fourni par les urgences pédiatriques chaque année est de plus en plus difficile,
mais on peut encore améliorer la prise en charge des enfants. C'est pourquoi, durant
l’épidémie de bronchiolite, nous proposons de joindre au dossier des urgences une feuille
annexe à remplir par le médecin (cf. exemplaire en annexe). Ce document mentionnera les
signes recherchés, retrouvés ou manquants et permettra alors rétrospectivement une
meilleure compréhension de l’état initial de l’enfant et des décisions prises.
Il est nécessaire de mieux gérer les examens complémentaires aux urgences, ceux-ci doivent
être moins systématiques.
Il faudrait mettre en place également régulièrement des réunions d'information pour tout le
personnel soignant (médecins, internes, externes, infirmières, kinésithérapeutes) qui prend
en charge le nourrisson depuis l'arrivée aux urgences jusqu'à son hospitalisation.
Ce travail pourrait être amélioré et enrichi par la réalisation d’une évaluation des pratiques
professionnelles (E.P.P) avec le personnel des urgences et du service de pédiatrie.
30
CONCLUSION.
Les chiffres de cette étude montrent que la bronchiolite du nourrisson est une pathologie
saisonnière qui reste un sujet d'actualité au vue du nombre d'enfants hospitalisés chaque
année.
De plus il existe une inadéquation entre la prise en charge des enfants aux urgences et
l’offre de places d’hospitalisation. C’est cette inadéquation qui oblige à n’hospitaliser que
les enfants qui le justifient vraiment.
La préoccupation de la qualité décisionnelle ne doit pas céder à une exigence de rentabilité,
c'est-à-dire que nos décisions d’hospitalisation doivent tenir compte non seulement des
aspects purement cliniques mais aussi environnementaux et sociaux.
Si cet audit permet de montrer que la qualité de la prise en charge des enfants atteints de
bronchiolite est satisfaisante, il a aussi le mérite d’imposer une demande d’amélioration du
recueil des données aux urgences pédiatriques.
31
BIBLIOGRAPHIE:
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hurdles ahead .Rev infect Dis. 1980 may-jun; 2(3): 384-92
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.Sep;93(9):793-8. EPUB 2008 JUN 6
[12] - Conférence de consensus Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson .21
septembre 2000 .http://www.has-santé.fr.
32
Résumé :
La bronchiolite du nourrisson est une maladie respiratoire infectieuse aigue d’origine virale
qui atteint les bronchioles. C’est un véritable problème de santé publique avec une épidémie
hivernale chaque année. On constate un afflux de plus en plus important des patients vers les
cabinets médicaux et une saturation des services d’urgences pédiatriques.
Le 21 septembre 2000 une conférence de consensus sur la prise en charge de la bronchiolite
du nourrisson a eu lieu et a émis des recommandations.
La prise en charge globale reste bonne avec une application relativement correcte des
données de la conférence de consensus, cependant des améliorations s’avèrent nécessaires
pour pouvoir anticiper et planifier la prise en charge des épidémies.
Une étude a été réalisée pour des enfants hospitalisés sans limite d’âge pour bronchiolite
dans le service de pédiatrie générale du C.H.I Montfermeil durant les saisons automne-
hiver 2004-2005 et 2005-2006. Elle a permis d’analyser de façon rétrospective les dossiers
d’urgence et de vérifier la pertinence, les dérives et les carences en rapport avec l’accueil
aux urgences pédiatriques.
Mots clés : bronchiolite, hospitalisation-enfant, étude d’évaluation comme sujet, pertinence.
Auteur : ZARIAT Makrem
Directeur de thèse : Docteur TALON Philippe.
UFR : Faculté de médecine de Créteil Paris XII 8 rue du général Sarrail 94010 Créteil.
33
-Hospitalisation de l’enfant OUI NON
-Retour au domicile de l’enfant OUI NON
-Informations données à la famille OUI NON
ANNEXE BRONCHIOLITE - URGENCES PEDIATRIQUES
Nom :(3 lettres) Prénom :(lettres) Date de naissance :
I. CRITERES CLINIQUES :
A.Signes respiratoires :
1 /Cyanose :
2/Signes de lutte : OUI NON
3/FR>60/mn : OUI NON
4/SAT O2 <94% : OUI NON
5/Râles crépitants : OUI NON
B. Signes généraux :
OUI NON 1/Fièvre :
2/Aspect“ toxique “ : OUI NON
3/Fatigue : OUI NON
C, Signes associés : OUI NON
1/Pertes de poids >5% : OUI NON
2/Vomissements : OUI NON
3/Refus d'alimentation : OUI NON
4/Fausse route : OUI NON
5/Déshydratation : OUI NON
D. Radiographie pulmonaire faite : OUI NON
1/Foyer infectieux : OUI NON
2/Trouble de ventilation : OUI NON
E. Co-morbidité : OUI NON
1/ Prématurité a /AG<34 SA OUI NON
b/Age corrigé<3mois OUI NON
2/ Age < 6 semaines OUI NON
3/Cardiopathie : OUI NON
4/Pathologie pulmonaire chronique : OUI NON
5/Diarrhée virale : OUI NON
II. CRITERES ENVIRONNEMENTAUX ET SOCIAUX :
A.Communication difficile ou absente OUI NON
B. Problème psycho-social ou familial OUI NON
III. BIOLOGIE :
A. Prélèvement sanguin OUI NON
B.CRP OUI NON
C.NFS OUI NON
D. Ionogramme sanguin OUI NON
