Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010

BordeauxNouvelles donnes

Nouveau départ

Mise en œuvre des recommandations et

perspectives

Gilles Pialoux

2009-2010 : années des rapports

sous tous les rapports Et un Plan National 2010-2014

« Un temps pour l’efficacité, Un temps pour l’efficacité, un temps pour la tolérance »un temps pour la tolérance »

Citation du Président Billaud Citation du Président Billaud (non datée) (collection personnelle)(non datée) (collection personnelle)

Plan National de luttePlan National de lutteVIH et IST 2010-2014VIH et IST 2010-2014Plan National de luttePlan National de lutteVIH et IST 2010-2014VIH et IST 2010-2014

RAPPEL pour ceux qui on hibernés …

DEPISTAGE = PREVENTIONavec de « nouveaux » outils et un nouveau

concept…

Exemples d’outils de RDRs…

Outil Réductiondu risque

Références

Circoncision - 60 % 3 études (Afrique)

Préservatif - 80 %[35,4%-94,2%]

Cochrane 2001Weller & Davis-Beaty

Charge virale (Haart) >> TasP

- 92 % S. Attia et alAids 2009

Exemples d’opportunités de prévention

YEARS

TasPTreatment STI

Positive Prevention& Testing

INFECTED

YEARS

UNEXPOSED

Behavioral,Structural

HOURS

VaccinesARTPrEP

Microbicides

EXPOSED(precoital/coital)

72h

PEP

EXPOSED(postcoital)

D’après Cohen, IAS 2008

Circumcision,Condom etc

Un concept à valider Le « Test and Treat » !

Test

Decrease in HIV Transmission

Increase in Testing

Initiationof ART

Linkage to care sites

Support of

adherence

HIV Positive

Adopt safer behaviors

Positive Preventio

n

Enroll in Care

Treat with ART

Maintain viral suppression

D’après Wafaa El-Sadr

Dépistage : 2 grands principes de l’HAS repris dans le Plan

National1) Attrapage

2) Rattrapage

1) Attrapage

POURQUOI UN «  ATRAPPAGE »   ?

Source : InVS, incidence du VIH,

S le Vu Lancet Infectious Diseases july 2010

Incidence en 2008 pour 100 000 personnes

NationalitéNationalitéMode de Mode de contaminationcontamination

Exemple de contexte prioritaire : HSH

0,04

0,1

1,3

1,7

2

2,1

2,8

5,4

6,2

7,8

11,9

12,5

15,2

15,3

15,3

18,1

23,2

23,9

26,1

0 5 10 15 20 25 30ComorosMadagas

carEntre

aMauritusEthiopia

Angola

RwandaUganda

United Republic o

f TanzaniaKenyaMalaw

iMozambique

Zambia

NamibiaZimbabweSouth Africa

MSM Paris lie

ux sex PREVAGAY

LesothoBotswana

Swaziland

Diapo G Pialoux; Sources : OMS et Anrs/sneg

Prévalence VIH Prevagay = 17,8 %Incidence > 7%

15-20 % (17,8 %)

2) Rattrapage2) Rattrapage

Prévalence et dépistage

• Prévalence estimée de l’infection par le VIH Prévalence estimée de l’infection par le VIH en France : 113 000 à 141 000 personnesen France : 113 000 à 141 000 personnes

• Nombre de patients suivis: 83 000 à 100 000 Nombre de patients suivis: 83 000 à 100 000 (FHDH)(FHDH)

• 6700 nouvelles infections (InVs)6700 nouvelles infections (InVs)

• Nombre de personnes estimé qui ne connaitraient pas leur infection par le VIH: 13 000 à 58 000 (50 000 rapport Yéni) ?

Les grandes Priorités de la mission RDRs

PRINCIPE GENERAL

• La prévention et ses recommandations se réactualisent La prévention et ses recommandations se réactualisent annuellement. Les recommandations de traitement et de annuellement. Les recommandations de traitement et de prise en charge doivent intégrer les recommandations du prise en charge doivent intégrer les recommandations du rapport de la HAS sur le dépistage et les rapport de la HAS sur le dépistage et les recommandations du présent rapport sur la prévention : recommandations du présent rapport sur la prévention : nouvelle lettre de mission signée par la Ministre, nouvelle lettre de mission signée par la Ministre, nouveau groupe transdisciplinaire et nouveau groupe transdisciplinaire et nouveau cahier des charges dès le prochain rapport d’experts 2010 (dit « rapport Yéni II »).

LES AXES PRINCIPAUX DE LA PREVENTION 1

• Le dépistage (cf rapport HAS 2009) et le traitement ARV (Antirétroviraux) sont des outils majeurs de RDR (Réduction Des Risques).

• Nous considérons, en droite ligne de l’avis du CNS du 30 Avril 2009, qu’un traitement efficace (ART) réduit le risque de transmission VIH. Ce concept du rôle préventif des traitements antirétroviraux, « Treatment as Prevention » (« TasP »), se dégage d’une façon très nette des études disponibles et est suffisamment fort pour constituer dès maintenant une information utile pour les personnes séroconcernées.

LES AXES PRINCIPAUX DE LA PREVENTION 2

• Les problématiques de prévention / de dépistage VIH & IST sont indissociables dans les groupes à forte co-prévalence.  

• Les préservatifs restent le socle de la prévention du VIH. Cette norme préventive s’articule avec d’autres méthodes de réduction des risques : PEP (Prophylaxie Post Exposition), traitement antirétroviral, communication explicite entre partenaires, stratégies sero-adaptatives. Cette prévention combinée augmentera le niveau de protection face à l’hétérogénéité des risques et aux besoins des personnes concernées. 

• L’intégration de l’approche « Treatment as Prevention

(TasP) » aux programmes de recherche.  

LES AXES PRINCIPAUX DE LA PREVENTION 3

• Prévention positive : Les personnes vivant avec le VIH ont des besoins de prévention spécifiques. Ces besoins justifient un programme de santé sexuelle que nous appelons, à la suite d’autres pays, prévention positive, et qui recouvre dans sa dimension médicale la prévention de la transmission du VIH, le dépistage et le traitement des IST, la prise en charge des troubles sexuels, la contraception, les projets parentaux et la grossesse. Ce programme a pour corollaire une forte implication associative et communautaire. La remobilisation des soignants dans la « prévention positive » est un élément clé de l’application des présentes recommandations.

  

LES AXES PRINCIPAUX LES AXES PRINCIPAUX DE LA PREVENTION 4DE LA PREVENTION 4

•   Pacte social contre la pénalisation …

LES AXES PRINCIPAUX LES AXES PRINCIPAUX DE LA PREVENTION 5DE LA PREVENTION 5

• Le renouvellement de la prévention au regard des outils actuels de communication (TIC) ..etc

LES AXES PRINCIPAUX LES AXES PRINCIPAUX DE LA PREVENTION 6DE LA PREVENTION 6

• LA PLACE DU MEDICAL :

La ré-appropriation par les soignants des processus de prévention VIH & IST en France est une recommandation majeure du présent rapport. Les soignants, les médecins, Les soignants, les médecins, en ville et à l’hôpital, disposent aujourd’hui d’une palette en ville et à l’hôpital, disposent aujourd’hui d’une palette de moyens de dépistage et de RDR qui leur donnent un de moyens de dépistage et de RDR qui leur donnent un rôle central dans la prévention. Ce rôle central n’est, à rôle central dans la prévention. Ce rôle central n’est, à notre analyse, pas tenu actuellement. Cette notre analyse, pas tenu actuellement. Cette recommandation pose la question de la valorisation des recommandation pose la question de la valorisation des actes de prévention à l’hôpital (MIGAC) et en ville (cotation actes de prévention à l’hôpital (MIGAC) et en ville (cotation « P » en médecine libérale (CNAM, DSS). Elle met l’accent « P » en médecine libérale (CNAM, DSS). Elle met l’accent sur l’apparente insuffisance des COREVIH dans leurs sur l’apparente insuffisance des COREVIH dans leurs missions de prévention (Mission DHOS à engager). missions de prévention (Mission DHOS à engager).

LES AXES PRINCIPAUX LES AXES PRINCIPAUX DE LA PREVENTION 7DE LA PREVENTION 7

• LES GAYS/HSH

La prévention chez les HSH est une priorité absolue et urgente.

+ Création de centres de santé sexuelle LGBTde centres de santé sexuelle LGBT

LES AXES PRINCIPAUX LES AXES PRINCIPAUX DE LA PREVENTION 9DE LA PREVENTION 9

• LA GOUVERNANCE ! QS

• Une expertise plurielle : Les orientations, les décisions et : Les orientations, les décisions et la concertation préventive doivent reposer sur une la concertation préventive doivent reposer sur une expertise pluraliste associant chercheurs, cliniciens, expertise pluraliste associant chercheurs, cliniciens, professionnels de la prévention, et représentants des professionnels de la prévention, et représentants des associations. Nous proposons l’élargissement du champ associations. Nous proposons l’élargissement du champ d’expertise de l’inter-associatif TRT5. Cette décision d’expertise de l’inter-associatif TRT5. Cette décision relève des associations membres. Un tel élargissement relève des associations membres. Un tel élargissement nécessitera des moyens supplémentaires et donc un nécessitera des moyens supplémentaires et donc un soutien de la part des financeurs publics. soutien de la part des financeurs publics.

Et où en est-on en Novembre 2010 ?

• Les recommandations RDRS sont en phase avec celles antérieures du CNS

• Convergences avec les avis des institutions (Cour des Comptes, Sénat…)

• Plan National pluriannuel sida 2010-2014, plan audacieux qui reprend la majorité des recommandations du CNS, de l’HAS et du rapport RDRS malgré un certain manque de visibilité des priorités et les questions interminitérielles (Cf Amendement Marianni).

• Recommandations d’Experts du groupe Yéni 2010 qui reprend aussi ces recommandations et celle du rapport HAS sur le dépistage

COREVIH et PLAN VIH/IST 2010-2014

Christophe MICHONDirection Générale de la SantéJournée des COREVIH, Bordeaux, 3 novembre 2010

Direction générale de la santéDirection générale de la santé

Plan en cinq axes

• Prévention• Dépistage• Prise en charge médicale• Prise en charge sociale/lutte contre les

discriminations• Recherche et observation

Objectifs et Indicateurs

• Incidence VIH• Incidence du sida• Proportion de découvertes tardives• Mortalité liée au sida• …% de PVVIH non dépistées• Incidences gonococcies, syphilis• Prévalence Chlamydiae, HSV

RECOMMANDATIONSPrévention/RDRs

& Dépistagedans le « Rapport Yéni » 2010

Rapport VIH 2010 :Où trouver le Test and Treat ?

PrésentationÉpidémiologie de l’infection par le VIH Dépistage et nouvelles méthodes de prévention et sa biblio …. !Traitement antirétroviral Suivi et accompagnement médical de l’adulte infecté par le VIH Complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux Infection par le VIH et procréation Prise en charge des enfants et des adolescents infectés par le VIH Primo-infection par le VIH Pharmacologie des antirétroviraux Infections par les VIH-1 sous-type non B, VIH-1 groupe O et VIH-2 Résistance du VIH aux antirétroviraux Co-infections par les virus des hépatites Infections TumeursPrise en charge des situations d’exposition au risque viral de l’adulte

34-8

10-1516-2324-2829-3940-4344-4748-5051-5354-5657-6061-6768-7272-7475-76

Rapport VIH 2010

Dépistage et « nouvelles » méthodes

de prévention Tasp, prévention positive,

méthodes comportementales …

Rapport VIH 2010 : Dépistage et nouvelles méthodes de prévention

Évolution des tests (HAS, octobre 2008) • Un seul réactif de type ELISA détectant les anticorps

anti-VIH-1 et 2 et l’antigène p24 du VIH-1 (seuil minimal de détection 2 UI/ml) [tests combinés de 4e génération]

• * Utilisation des tests de dépistage rapide (TDR) dans certaines situations d’urgence (associés à un test de dépistage classique) mais pas en communautaire ?

* Possibilité de lever l’anonymat du patient

Dépistage et« nouvelles » méthodes de prévention

• Le rattrapage du dépistage des personnes non dépistées et/ou non suivies (50 000 en France) et leur traitement pourrait réduire le nombre de nouvelles contaminations en France

• Responsable d’un surcroît de décès de 10,9 %

Pourcentage de patients ayant le sida ou un taux de CD4 ≤ 200/mm3 lors de leur prise en charge à l’hôpital (D’après P. Yeni, Rapport 2010)

Mais > 50 % si définition du « diagnostic tardif élargie à < 350 CD4

HSH plutôt mieux dépistés

41,6

38,7

35,6

31,9

30,3

18,8

17,5

14,6

11,9

12,6

10,8

9,6

9,2

9,1

9,1

7,4 8

11,9

11,9

14,4

17,1

13,7

17,8 23 26,8

28 27,6

27,9

26,2

27,7

26

22,9

23 21,4

0102030405060

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Année

%

Prise en charge tardive et diagnostic VIH ≥ 3 mois Prise en charge tardive et diagnostic VIH < 3 mois

Rapport VIH 2010 : Dépistage en population générale

Dépistage en population générale

• S’adressant à l’ensemble de la population de 15 à 70 ans indépendamment du risque d’exposition et/ou de contamination

• Coût-efficacité démontré (HAS, 2009; Yasdanpanah Plos 2010)• Nécessité d’une information/communication spécifique auprès

– des personnels de santé

– de la population générale

• Évaluation à 5 ans – mesure de la diminution du retard au diagnostic et à la prise en charge

(taux moyen de CD4 au moment du dépistage)

– réduction de la proportion de personnes infectées non diagnostiquées

– baisse du nombre de cas de sida et du nombre de décès

RATTRAPAGE

Rapport VIH 2010 : Dépistage et nouvelles méthodes de prévention

Dépistage ciblé et régulier

• Selon les populations– les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) – les personnes hétérosexuelles ayant eu plus d’un partenaire sexuel au cours des

12 derniers mois – les populations des départements français d’Amérique (DFA) – les usagers de drogues injectables (UDI) – les personnes originaires d’une zone de haute prévalence, notamment d’Afrique

subsaharienne et des Caraïbes – les personnes en situation de prostitution– les personnes dont les partenaires sexuels sont infectés par le VIH

• Selon les circonstances – suspicion ou diagnostic d’IST ou d’hépatite B ou C– suspicion ou diagnostic de tuberculose – projet de grossesse – prescription de contraception– interruption volontaire de grossesse (IVG) – viol – à l’entrée en détention ou en cours d’incarcération

ATTRAPAGE

Rapport VIH 2010 : Dépistage et nouvelles méthodes de prévention

La prévention combinée en population associe les méthodes de prévention comportementales et l’élargissement des indications du dépistage, et le traitement antirétroviral pour réduire la transmission du VIH :

– Traitement post-exposition (TPE) : OK, mais recommandations décevantes !

– Traitement des personnes atteintes : réduction de 50 à 92 % de la transmission !

– « Risque de transmission qui n’est pas totalement « nul » (IC97,5 : 0-1,27 %) avec CV < 400 copies/ml sous antirétroviraux….

Rapport VIH 2010 : Dépistage et nouvelles méthodes de prévention

Le groupe d’experts recommande• De promouvoir les stratégies de prévention biomédicale

(dépistage, TPE et traitement des personnes atteintes) en complément des méthodes de prévention classique 

• D'appliquer les recommandations de l’HAS concernant le dépistage– dépistage en population générale, dont la promotion doit être

assurée dans le grand public – dépistage ciblé et régulier, selon les populations et les

circonstances

• De redéfinir le discours de prévention autour de la complémentarité entre les différents outils dans une logique de prévention combinée en population

Rapport VIH 2010 : « Méthodes exploratoiresou non applicables » (page 48-49)

• Les vaccins anti-VIH• Les microbicides• La circoncision masculine• Le traitement des IST• Le traitement pré-exposition

PréventionPositive

Rapport VIH 2010

Rapport VIH 2010 :Suivi et accompagnement

Le groupe d’experts recommande (2)• De s’assurer de la diffusion chez les patients de

l’information sur le traitement post-exposition à un risque viral

• De proposer systématiquement un dépistage aux partenaires sexuels des personnes infectées par le VIH

• De délivrer, de façon individualisée, aux patients qui n’utilisent pas le préservatif de façon systématique des messages de prévention ciblant l’importance du contrôle de la charge virale

TasP et indicationsdu traitement ARV

Rapport VIH 2010

Rapport VIH 2010 :Suivi et accompagnement

Quand débuter un traitement antirétroviral ?Situation Recommandation

Patients symptomatiques (catégories B ou C)

Patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytesCD4 < 350/mm3 (ou < 15 %)

Débuter un traitement antirétroviral sans délai

* Patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytes CD4 compris entre 350 et 500/mm3

Débuter un traitement antirétroviral, sauf si le patient exprime qu’il n’est pas prêt

Patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytes CD4 ≥ 500/mm3

Données insuffisantes pour recommander l’instauration systématique d’un traitement antirétroviral

Il est toutefois possible de l’envisager dans les circonstances suivantes :- charge virale > 100 000 copies/ml- baisse rapide et confirmée des lymphocytes CD4- co-infection par le VHC ou le VHB- âge > 50 ans- facteurs de risque cardiovasculaire-souhait de réduction du risque de transmission sexuelle

Exemple de « Perspectives »

Les études de type Prep, tasp …Et le pré-projet ANRS-«INTERVAGAY »

Evaluation de la charge virale communautaire (CVC) et des nouveaux cas d’infection

• CVC : somme des charges virales les plus récentes pour l’ensemble d’une communauté : dans cette étude, 15 512 patients suivis à San Francisco

CVC moyenne, c/ml (p = 0,028)

Nouveaux casd’infection VIH

1 200

1 000

800

600

400

200

0

30 000

25 000

20 000

15 000

10 000

5 000

02004 2005 2006 2007 2008

798

642523

518434

Evolution de la CVC moyenne et du nombre de nouvelles infections, 2004-2008

Diminution significative de la CVC et du nombre de nouveaux cas d’infection VIH sur la période 2004-2008

e

•

ETUDE 2

January 2004

Summer of 1996

Montaner et al, Lancet, June 18th 2010

Summer of 1996

Phase I Phase II Phase III

Méthodes (1) Méthodes (1)

Résultats (1)Résultats (1)

0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

7,000

8,000

9,000

10,000

11,00019

96

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

year

Num

ber o

f pat

ient

s

³ 50,000 10,000 - 49,999 3500 - 9999 500 - 3499 < 500

Charge virale de tous les patients testés

Censoring at the time of Death or MoveCensoring at the time of Death or Move

Résultats (2)Résultats (2)

Résultats (3)

Pour 1 log10 de décroissance de l’ARN VIH 1, les cas de vih ont

diminué de 0.86 (95% CI 0.75-0.98)

La corrélation entre le nombre de patients sous HAART et le nombre de

nouveaux diagnostics VIH par an est de – 0,89 (p<0,0001)

Pour 100 nouveaux cas de patients mis sous HAART, le nombre de

nouveaux diagnotics baisse d’un facteur 0.97 (95% CI 0.96-0.98)

Et un pré-projet ANRS *dans le sillage de PREVAGAY

INTERVAGAY

Objectif principal : Obtenir, grâce à un modèle original d’action/recherche, une

baisse de l’incidence du VIH par une intervention type « Test & Treat » combinant prévention, dépistage et traitement de

l’infection VIH et des IST auprès des HSH fréquentant les lieux d’échanges sexuels parisiens et à haut niveau de

prévalence/incidence (type Prévagay)

YAKA !

Remerciements : France Lert

Gabriel Girard et Elisa Yvers