JIQH 2006 - LA VILLETTE Atelier 5 : La V2 pour les nuls ! La gestion des risques Michel TROADEC, médecin Pierre Joël TACHOIRES, ingénieur Centre hospitalier

JIQH 2006 - LA VILLETTE

Atelier 5 : Atelier 5 : La V2 pour les nuls !La V2 pour les nuls !

La gestion des risquesLa gestion des risques

Michel TROADEC, médecinMichel TROADEC, médecin

Pierre Joël TACHOIRES, ingénieurPierre Joël TACHOIRES, ingénieur

Centre hospitalier Intercommunal, Fréjus St-RaphaëlCentre hospitalier Intercommunal, Fréjus St-Raphaël

Changer ? Moins de chapitres et de référencesMoins de chapitres et de références

3 grands thèmes3 grands thèmes : : management,management, gestion globalisée des risques,gestion globalisée des risques, évaluation des pratiques évaluation des pratiques

professionnellesprofessionnelles

4 chapitres4 chapitres : management et prise en : management et prise en charge, fonctions transversales, prise en charge, fonctions transversales, prise en charge du patient, évaluation et charge du patient, évaluation et dynamique qualitédynamique qualité

Simplification autour de 3 thèmes

Le Management Le Management (qualité de l’encadrement à tous les (qualité de l’encadrement à tous les

niveaux de responsabilité)niveaux de responsabilité)

La Gestion globalisée des RisquesLa Gestion globalisée des Risques (V1 : c’est en place => V2 : c’est (V1 : c’est en place => V2 : c’est opérationnel !)opérationnel !)

Les évaluation des pratiques Les évaluation des pratiques professionnelles professionnelles (des prises en charge, des (des prises en charge, des pathologies…)pathologies…)

DPA

VST

DIP

OPC

MEA

GRH

GFL

GSI

QPR

SPI

Politique et Qualité du Management

V 1- V 2Ressources

Transversales

5 Prises en charge du patient

MCO SM SSR SLD HAD

Évaluations et Dynamiques

d’Amélioration

4 chapitres

4 chapitres

Référentiel 1 : Politique et qualité du managementRéférentiel 1 : Politique et qualité du management Concerne la politique générale de l’établissementConcerne la politique générale de l’établissement Implication des responsables notamment médicauxImplication des responsables notamment médicaux Prise en compte des démarches d’évaluation et Prise en compte des démarches d’évaluation et

d’amélioration de la qualitéd’amélioration de la qualité Référentiel 2 : Ressources transversalesRéférentiel 2 : Ressources transversales

Mise en œuvre de processus transversaux majeurs, Mise en œuvre de processus transversaux majeurs, supports fonctionnels de l’établissementsupports fonctionnels de l’établissement

Référentiel 3 : Prise en charge du patientRéférentiel 3 : Prise en charge du patient 5 types de prise en charge5 types de prise en charge

Référentiel 4 : Évaluation et dynamique Référentiel 4 : Évaluation et dynamique d’améliorationd’amélioration Permet d’assurer que les pratiques sont évaluées et font Permet d’assurer que les pratiques sont évaluées et font

l’objet d’améliorationsl’objet d’améliorations

Ressources transversales

5 domaines :5 domaines : Ressources humaines : adéquation des Ressources humaines : adéquation des

personnels avec les besoins, maintien du personnels avec les besoins, maintien du niveau de compétencesniveau de compétences

Fonction hôtelières et approvisionnementsFonction hôtelières et approvisionnements Organisation de la qualité et de la gestion des Organisation de la qualité et de la gestion des

risques : analyse de l’organisation spécifique risques : analyse de l’organisation spécifique du système de management de la qualité et du système de management de la qualité et des risquesdes risques

Qualité et sécurité de l ’environnementQualité et sécurité de l ’environnement Système d’informationSystème d’information

Rappel de la structure d ’un référentiel en V1

Chaque référentiel :Chaque référentiel :

–politiquepolitique–acteursacteurs–actionsactions–évaluationsévaluations

Concordance R 14 ~ > QPR, 15 ~ > VST, 16, 17 et 18 => SPI 19, 20 ~ > GFL

14a QPR 4a14a QPR 4a 14c14c QPR 4b QPR 4b 14d QPR 4c14d QPR 4c

15a15a VST 2bVST 2b 15b15b VST 2cVST 2c 15c15c VST 2dVST 2d

16a16a QPR 4d, SPI 4a QPR 4d, SPI 4a 16b SPI 2d, SPI 2e16b SPI 2d, SPI 2e 16c16c SPI 2e, QPR 3f, SPI 5a SPI 2e, QPR 3f, SPI 5a 16d SPI 616d SPI 6 16e SPI 516e SPI 5 16f16f VST 2b VST 2b 16g16g SPI 4b SPI 4b , etc., etc.

Gestion des Risques en V2

Référence 6Référence 6 : : Politique Politique de la qualité et de la de la qualité et de la gestion des risques intégrée aux orientations gestion des risques intégrée aux orientations stratégiques.stratégiques. Chap 1 : Politique et qualité du managementChap 1 : Politique et qualité du management

Référence 14Référence 14 : Organisation et coordination de : Organisation et coordination de la gestion des risques (la gestion des risques (a prioria priori et et a posterioria posteriori – – gestion de crise – plans d’urgence)gestion de crise – plans d’urgence) Chap 2 : Organisation de la qualité et de la Chap 2 : Organisation de la qualité et de la

Gestion des risquesGestion des risques


Référence 15Référence 15 : le dispositif de veille : le dispositif de veille sanitaire est opérationnelsanitaire est opérationnel

Référence 16Référence 16 : Programme de surveillance : Programme de surveillance et de prévention du risque infectieuxet de prévention du risque infectieux

Référence 17Référence 17 : Gestion des risques liée aux : Gestion des risques liée aux Dispositifs MédicauxDispositifs Médicaux

Chapitre 2 : Organisation de la qualité et Chapitre 2 : Organisation de la qualité et de de la Gestion des risquesla Gestion des risques


Référence 18Référence 18 : Gestion des risques liés à : Gestion des risques liés à l’environnement l’environnement

Référence 19Référence 19 : Sécurité et maintenance des : Sécurité et maintenance des infrastructures et équipementsinfrastructures et équipements

Référence 20Référence 20 : Sécurité des biens et des : Sécurité des biens et des personnespersonnes

Chapitre 2 : Qualité et sécurité de Chapitre 2 : Qualité et sécurité de l’environnementl’environnement

Guide d’aide à la cotation

Référence est expliquéeRéférence est expliquée Critère est détailléCritère est détaillé

QuestionnementQuestionnement Éléments d’appréciationÉléments d’appréciation Documents preuvesDocuments preuves Personnes à rencontrerPersonnes à rencontrer Libellé de la cotation aLibellé de la cotation a

Référence 14 La gestion des risques est organisée et coordonnée.

6 critères, le 1er critère pour exemple :

14.a. « Les informations relatives aux risques sont rassemblées et organisées ».

R 14 La gestion des risques en établissement de santé vise en premier lieu à améliorer la sécurité des personnes, notamment des patients.

La gestion des risques repose - sur une approche managériale visant à définir et mettre en

œuvre une politique de sécurité ; - sur une approche technique visant à maîtriser les risques c’est-

à-dire à réduire les risques évitables par des mécanismes de prévention et de protection. La maîtrise d’un risque repose sur l’identification, l’analyse et le traitement de ce risque.

Pour être efficace et efficiente, la démarche de gestion des risques doit s’effectuer en priorisant les actions en fonction des enjeux de sécurité. Pour cette raison, cette démarche doit s’envisager de manière globale et coordonnée dans l’établissement, en relation le cas échéant avec les plans d’actions régionaux ou nationaux (par exemple : programme national d’audit en hygiène hospitalière).

R14 critère a : Les informations relatives aux risques sont rassemblées et organisées.

Le critère est détaillé

Il est nécessaire pour développer la démarche Il est nécessaire pour développer la démarche de gestion des risques de de gestion des risques de réunir les réunir les informationsinformations disponibles pour améliorer la disponibles pour améliorer la visibilité sur les risques de l’établissement.visibilité sur les risques de l’établissement.

De De nombreuses sourcesnombreuses sources d’informations d’informations préexistent à la mise en place d’une préexistent à la mise en place d’une démarche globale de gestion des risques ; démarche globale de gestion des risques ; par exemple, celles en provenance du CLIN, par exemple, celles en provenance du CLIN, de la COMEDIMS, du CSTH, de la médecine de la COMEDIMS, du CSTH, de la médecine du travail, et du CHSCT.du travail, et du CHSCT.

Les informations relatives aux risques sont rassemblées et organisées.

Questionnement

Comment l’établissement regroupe-t-Comment l’établissement regroupe-t-il et partage-t-il l’information il et partage-t-il l’information concernant l’ensemble des risques ?concernant l’ensemble des risques ?


Éléments d’appréciation Organisation et responsabilités définies vis-à-vis Organisation et responsabilités définies vis-à-vis

du regroupement et de la diffusion des du regroupement et de la diffusion des informations.informations.

Visibilité sur l’ensemble des risques permettant Visibilité sur l’ensemble des risques permettant de définir des priorités.de définir des priorités.

Bilans des déclarations d’incident, d’accidents Bilans des déclarations d’incident, d’accidents relatifs aux risques hospitaliers (risques pour les relatifs aux risques hospitaliers (risques pour les patients, vigilances, risques professionnels, patients, vigilances, risques professionnels, autres risques).autres risques).

Veille réglementaire relative à la sécurité.Veille réglementaire relative à la sécurité. Communication et diffusion de l’information sur Communication et diffusion de l’information sur

les risques.les risques.


Documents à consulter

Documents décrivant l’organisation de la Documents décrivant l’organisation de la gestion des risques.gestion des risques.

Documents de synthèse sur les risques Documents de synthèse sur les risques de l’établissement.de l’établissement.

Informations communiquées sur les Informations communiquées sur les risques.risques.

Réglementation rassemblée relative à la Réglementation rassemblée relative à la sécurité.sécurité.


Personnes à rencontrer

Directeur.Directeur.

Responsable qualité.Responsable qualité.

Gestionnaire de risques.Gestionnaire de risques.

L’exigence du critère 14 a est atteinte : cotation a

L’établissement dispose d’une L’établissement dispose d’une visibilité sur l’ensemble de ses visibilité sur l’ensemble de ses risques grâce à un regroupement risques grâce à un regroupement des informations et une veille des informations et une veille réglementaire en matière de réglementaire en matière de sécurité. sécurité.

Il partage ces informations avec les Il partage ces informations avec les différents professionnelsdifférents professionnels

En pratique

Méthodologie mise en œuvre pour la Méthodologie mise en œuvre pour la V2V2

dans un établissement 600 lits :dans un établissement 600 lits :MCOMCOSMSMSSRSSRSLDSLD

(HAD)(HAD)

Les outils

HASHAS ManuelManuel Guide d ’aide à la cotationGuide d ’aide à la cotation Rapport de V1Rapport de V1

HôpitalHôpital Tableau de «concordance» V1 et V2Tableau de «concordance» V1 et V2 Tableau de répartitions des référencesTableau de répartitions des références

Auto évaluation : répartition

Confier le recueil d ’information aux groupes Confier le recueil d ’information aux groupes

concernés qui l ’intègrent dans leur programme deconcernés qui l ’intègrent dans leur programme de

travail.travail. 6 : comité qualité 6 : comité qualité 14 : cellule de gestion des risques14 : cellule de gestion des risques 15 : coordination des vigilances15 : coordination des vigilances 16 : CLIN, EOH, Commission AB16 : CLIN, EOH, Commission AB 17 : COMEDIMS, 17 : COMEDIMS, etc.etc.

Les équipes d ’auto évaluation

Groupes de travailGroupes de travail Groupes de synthèseGroupes de synthèse

multiprofessionnel, multicatégoriel, transversal, multisectoriel

recommandé exigible

pouvant s ’appuyer sur des groupes et comité

existants

émanant des groupes de travail

La participation des usagers est obligatoire

Avancement

25 groupes de W25 groupes de W répartition inégale répartition inégale

1 pour le CLAN 1 pour le CLAN 49 pour la RMA 49 pour la RMA (Direction + bureau de CME)(Direction + bureau de CME)

~~ 50% de l ’auto évaluation et des 18 50% de l ’auto évaluation et des 18 EPPEPP

visite en septembre 2007visite en septembre 2007

Merci de votre attention