Ensemble pour vous soigner

LIVRET D’ACCUEIL - ANNÉES 2013-2014

Hôpitaux Universitaires La Pitié-Salpêtrière - Charles Foix

à l ’ hôp i ta l Char les Fo ixVotre séjour

L’hôpital Charles Foix fait partie des Hôpitaux Universitaires LaPitié - Salpêtrière - Charles Foix, l’un des 12 groupes hospitaliersde l’AP-HP.L’hôpital Charles Foix est un centre hospitalo-universitaire gériatrique.Il propose l’ensemble des activités pour la prise en charge de lapersonne âgée quels que soient sa pathologie, son niveau dedépendance et son contexte social.

Ce livret est destiné à faciliter votre séjour à l’hôpital, vous aiderdans vos démarches, répondre à vos besoins, vous faire connaîtrevos droits mais aussi les règles de vie commune. Vous pouvez également obtenir des renseignements plus fournisen demandant le Livret complémentaire (voir pages 18-19).

Coordonnées complètes de l’hôpital Charles Foix :7 avenue de la République - 94200 Ivry-sur-Seine tél : 01 49 59 40 00http://charlesfoix.aphp.fr

Points d’information : il y en a deux à l’hôpital Charles Foix (voir plan p. 12-13) :

- à la loge, entrée véhicules, 24h sur 24hsecteur rouge, porte 1 ; - à l'entrée piétonne dans la journée, hall Colbert, secteur jaune, porte 1

Les médecins du servicevous renseigneront sur votreétat de santé, votre traite-ment et vous aideront dansvos prises de décision. Ils peuvent recevoir vos proches sur rendez-vous. En dehors de la présence desmédecins du service, unmédecin de garde est présent24h sur 24. Les cadres vous renseignerontsur votre séjour et sur lessoins.

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BIENVENUE

Je respectela confidentialité.

Mon identité,pour ma sécurité.

Je porte mon braceletd’identification.

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Entrée p. 4Les formalités à votre arrivée p. 4- Qui se charge des formalités, et quand ?- Quelles sont les formalités à remplir ?- Que faut-il payer ?- Salariés, prévenez votre employeurLes informations sur votre état de santé p. 5- Votre dossier médical- Avez-vous une « personne de confiance » ?

Séjour p. 6Pour vous soigner et vous accompagner p. 6-7 - Les professionnels de santé qui vous entourent- Également auprès de vous- Soulager la douleurVie quotidienne : les infos pratiques p. 8-11- Chambre, effets personnels, linge, objets de valeur, repas, cafétéria- Téléphone, télévision, courrier, esthéticienne,coiffeur, visites, réunion des familles, bénévoles- Prothèses, promenades, permissions, votre argent,sécurité, conseil de vie sociale- Interprètes, culte, loisirs, biblitohèque

Votre hôpital : se repérer, y accéder p. 12-13- Notre spécialité : la gériatrie- Plan de l’hôpital et moyens d’accès- Votre avis nous intéresse

Sortie p. 14Préparez votre sortie de l’hôpital p. 14-15- Remplir les formalités de sortie- Que faut-il payer en sortant de l’hôpital ?- Organiser la suite des soins- Prévoir son mode de transport

S’informer et agir p. 16Participer p. 16- À la qualité et à la sécurité des soins- Au progrès médical : la recherche clinique- Au don d’organes ou de tissusS’exprimer p. 17- Transmettre des directives anticipées- Protéger les données personnelles qui vousconcernent- Faire une réclamation

Livret complémentaire p. 18Charte de la personne hospitalisée p. 19Formulaire «obtenir ses documents médicaux» p. 20 - 21Formulaire «désigner une personne de confiance» p. 20 - 21Pour en savoir plus p. 233

SOMMAIRE

g Qui se charge des formalités, et quand ?Vous-même ou l’un de vos proches, le plustôt possible après votre arrivée à l’hôpital ou en vue d’une prochaine hospitalisation programmée.g Quelles sont les formalités à remplir ?• au service des admissions, présentez :- carte d’identité ou carte de séjour (pour plusde détails, consultez le livret complémentaire) ;- carte Vitale + attestation papier ou attestationd’AME ou attestation CMU ;- justificatif de domicile récent (facture EDF,quittance de loyer) ;- si vous avez une mutuelle, carte d’adhérentou attestation CMU-C ;Patients étrangers : vous n’êtes pas assurésocial et vous résidez en France depuis aumoins 3 mois. Demandez une affiliation aurégime général (situation régulière), ou l’aidemédicale d’État (AME) (situation irrégulière).N’hésitez pas à demander l’aide d’un(e) assistant(e) social(e). • dans le service :- présentez le feuillet ALD (Affection deLongue Durée) volet 3 ;- donnez le nom et les coordonnées de votremédecin traitant ;- précisez les coordonnées de la personne àprévenir et celles du mandataire judiciaire oufamilial s’il y a lieu.

g Que faut-il payer ?L’hôpital n’est pas gratuit. Vous devrez réglerles frais qui restent à votre charge (partienon prise en charge par la sécurité sociale etla mutuelle le cas échéant). Assuré social ounon, vous devrez verser une provision avantvotre admission, renouvelable selon la duréedu séjour (voir page 15). Pensez à demander l’accord de votre mutuelle pour votre priseen charge dès le début de votre séjour.

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— TRANSFERTS TRANSITOIRES —En cas d’affection aiguë, la prise encharge s’effectue, dans la mesure dupossible dans le service. Vous pouvezcependant être transféré dans un autrehôpital pour une consultation spécialiséeou pour des actes chirurgicaux par exem-ple. Vous pourrez retrouver une place àvotre retour dans l’hôpital.

Les formalités d’admission servent à vous identifier pour assurer la sécurité devotre suivi médical et à permettre la prise en charge financière de vos soins.Adressez-vous au Bureau des admissions et frais de séjour.

LESFORMALITÉSÀ VOTREARRIVÉE

— CHAMBRE PARTICULIÈRE —En court séjour et en soins de suite et de réadaptation, les chambres seules sont payantessauf pour raison médicale ou nécessité de service. Attention : une chambre individuellen’est jamais attribuée définitivement.En soins de longue durée, la facturations’applique sous la forme d’un forfait.

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Les informations concernant votre santé vous appartiennent. Les équipes, soumises au secret professionnel, n’ont pas le droit de les communiquersans votre accord. Aucune information ne sera donnéeà votre entourage par téléphone ou par écrit sans votre accord. Vous pouvez demander à ce qu’aucuneinformation ne soit communiquée à des tiers.g Votre dossier médicalPour en savoir plus, consultez le dépliant AP-HP«Comment obtenir vos documents médicaux ?»sur les présentoirs des services ou demandez-leau cadre du service. Reportez-vous p. 20 et utilisez le formulaire. g Avez-vous une «personne de confiance» ?Durant votre séjour, il vous est proposé de désignerune personne de votre entourage en qui vous aveztoute confiance. Pour en savoir plus, consultez ledépliant AP-HP «Vous souhaitez être assisté(e)d’une personne de confiance» sur les présentoirsdes services ou demandez-le au cadre du service.Reportez-vous p. 20 et utilisez le formulaire. Pour tout renseignement complémentaire, vouspouvez vous connecter sur le site www.aphp.fr,rubrique Droits du patient.

LES INFORMATIONSSUR VOTRE ÉTAT DE SANTÉApportez toutes les informations qui concernentvotre santé, même anciennes : carnet desanté, ordonnances, résultats d’examens, …Si vous suivez un traitement, signalez-le.

entrée

— SERVICE SOCIAL HOSPITALIER —Dans chaque service, un(e) assis-tant (e) social (e) des malades està votre disposition sur rendez-vouspour vous informer, vous orienterdans vos démarches. Il (elle)coordonne son action avecl'équipe soignante, les servicessociaux, administratifs et votreentourage.

L’entrée en soins de longueduréeElle s’effectue après la constitutiond’un dossier d’admission.Le financement du séjour estdécomposé en 3 forfaits : n le forfait soins à la charge del’Assurance Maladie excepté les soinsexclus de ce forfait ;n le forfait hébergement en chambresimple ou double qui peut être pris encharge par l’Aide Sociale en fonctiondes ressources ;n le forfait dépendance (à l’exclusiondes personnes âgées de moins de 60 ans) variable selon votre degré ded’autonomie évalué par le médecin àvotre arrivée ; ce forfait peut êtrepris en charge partiellement par l’allocation personnalisée d’autonomie(APA). Un dossier d’admission sera constituéavant votre entrée en soins de longuedurée. Le service social hospitalierest là pour vous aider dans lesdémarches.

— DES RÈGLES DE VIE À RESPECTER —Pour la tranquillité des autres usagerset la sécurité des soins, certainesrègles de vie (hygiène et respectmutuel entre usagers et professionnels)doivent être respectées.Elles concernent notamment l’utilisationd’appareils sonores ou de téléphonesportables.Pour connaître les droits et devoirs dechacun, demandez à consulter lerèglement intérieur de l’hôpital, oulisez-le sur www.aphp.fr rubrique“Être hospitalisé”.

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POUR VOUSSOIGNERET VOUSACCOMPAGNER

Toute personne qui entre dans votre chambre doitse présenter et expliquer sa fonction qui peut être médicale ou soignante, administrative ou technique. Vous rencontrerez aussi des étudiants venus se former à l’AP-HP dans le cadre de ses missions universitaires.

Les psychologuescollaborent avec l'équipe soignante dans le cadre du projet desoins. Ils proposent, à vous et à vos proches, un accompagne-ment psychologique et participent à l'évaluation des fonctionssupérieures. Ils peuvent intervenir à votre demande.

Les rééducateursDiététiciens, masseurs-kinésithérapeutes,psychomotriciens… interviennent à la demandedes médecins en fonction votre état de santé.

Les étudiant(e)ssont de futurs professionnels de santé, peuvent dispenser certains soins sous le contrôledes médecins et soignants. Les étudiants en médecine sont appelés «externes».

Les médecinsChefs de service, praticiens hospitaliers, chefs de clinique, internes… sont responsables de votre prise en charge médicale(diagnostic, traitement, suivi) et prescrivent les examens nécessaires.

— LE BADGE —Chacun de vos interlocuteurs porte unbadge qui vous permettra de l’identi-fier. Le fond du badge est : - rouge pour les médecins,- bleu pour le personnel hospitalier, - gris pour le personnel adminitratif, - vert pour le personnel technique, - violet pour les aumôniers, - marron pour les représentants des usagers et des familles.

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ÉGALEMENT AUPRÈS DE VOUS

Les secrétaires hospitalières vousaident pour les formalités admi-nistratives et prennent vos ren-dez-vous. Les secrétaires médi-cales font le lien avec votremédecin traitant.Les agents hospitaliers etl’équipe hôtelière participent àl’entretien et à la distribution desrepas.Les manipulateurs d’électrora-diologie et techniciens de labo-ratoire réalisent les examens.Des animateurs proposent desactivités culturelles et de loisirs dans chaque service desoins de longue durée.En dehors du personnel hospitalier,des membres d’associations,des bénévoles vous soutiennentet vous accompagnent au quotidien.Le représentant des usagers,issu d’une association agréée,est indépendant de l’hôpital. Il vous renseigne sur vos droitset vous aide à dénouer dessituations complexes relativesà votre séjour. Interlocuteur dela direction de l’hôpital, il facilitel’expression des malades, favo-rise le dialogue et l’échangeavec les professionnels hospi-taliers. Il porte votre paroledans les différentes commis-sions et instances de décision.Pour contacter un représen-tant des usagers, référez-vousà l’affiche CRUQPC disponibleà l’accueil de tous les serviceset reportez-vous p. 17. Une adresse unique :usagers.1@cfx.aphp.fr

— SOULAGER LA DOULEUR — Avoir moins mal, ne plus avoir mal, c'est possible.Supporter la douleur ne permet pas de mieux lui résister.Les douleurs altèrent le confort et la qualité de vie. Elles diminuent votre énergie et retentissent sur votre viequotidienne. La douleur n'existe pas sans raison ; ne la laissezpas s'installer. Il n'y a pas une, mais des douleurs qui sedistinguent par leur origine, leur durée, leur intensité. Ladouleur morale en fait partie. Alors, parlez-en avec l'équipe soignante.Ne restez pas seul avec votre douleur ; aidez-nous à la prendreen charge et à la traiter. Nous mettrons en oeuvre tous les moyens à notre disposition pour la soulager autant quepossible. Une équipe mobile spécialisée peut intervenir dans certains cas difficiles, à la demande du médecin du service. Elle apportera sa compétence spécifique aux soignants.Dans chaque établissement de l’AP-HP existe un Comité delutte contre la douleur (CLUD). Pour en savoir plus, consultezle Livret complémentaire.

Les assistants sociauxvous aident dans vos démarches pour l’accès à vosdroits, l’aide à la vie quotidienne, l’organisation devotre sortie et la poursuite des soins.

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Les aides-soignant(e)scollaborent avec les infirmier(ère)s pourles soins d’hygiène, de confort et d’alimentation.Ils participent à l’accueil des patients.

Les infirmier(ère)saccueillent et dispensent l’ensemble des soins,assurent une surveillance constante et vous informent sur les soins.

Les cadres de santécoordonnent l’organisation du séjour et des soins enfavorisant l’articulation des différents intervenants ;ils sont à votre écoute pour toute information survotre séjour.

VOTRECHAMBRETout ce quevous apportezne doit pasgêner lessoins, l'entre-tien, constituer un dangerpour vous et pour les autres,nuire à la sécurité ou entraînerdes détériorations.N’hésitez pas à demanderl’avis du cadre de santé pouravoir l’autorisation.

VOS REPASLe petit déjeûner,varié et équilibréest servi dansvotre chambre(boisson chaude

ou jus de fruit, produit céréalieravec beurre, confiture ou mielet un produit laitier).Les autres repas sont pris soiten chambre soit en salle àmanger.Un goûter avec boissonchaude ou jus de fruit et ungâteau vous sera proposédans l’après-midi.Les menus (affichés dans lesservices) sont personnalisés,adaptés à vos goûts et, sibesoin, à votre religion. Avotre arrivée, il vous serademandé ce que vous ne souhaitez pas manger pourpouvoir vous proposer autrechose.Les régimes spéciaux sontélaborés par la diététicienneà la demande des médecins.Sauf autorisation et respectdes consignes, vous ne pouvezpas vous faire apporter d’ali-ments frais.Vos proches peuvent déjeuneravec vous.La secrétaire hospitalière vousrenseignera pour la commanded'un ticket repas "visiteur".

VOTRE LINGEET VOSVÊTEMENTSApportez votre nécessaire detoilette.Le linge de maison est fourni :draps, serviettes de toilette àusage unique, serviettes detable...L'entretien est assuré parl'hôpital.Un inventaire de votre lingepersonnel est effectué à votrearrivée dans le service. L’entretien sera assuré par vossoins. Rendez à vos prochestout ce qui ne fait pas partie du

trousseau autorisé.N'apportez pas de vêtements coûteux ou fragiles.

LES EFFETS PERSONNELSTéléphone, portable, styloset sacs de valeur... sontsous votre responsabilité.Nous vous conseillons de les confier à l’un de vos proches.

LES OBJETS DEVALEURAttention :les objets devaleur (liquidité,moyens de paiement, bijoux,papiers officiels) doivent êtredéposés au coffre de l'hôpital ;

VIE QUOTIDIENNE : LES INFOS PRATIQUES

En soins de longueduréeSi vous êtes dans unechambre individuelle, vouspouvez installer un fauteuil,une petite commode... Vouspouvez personnaliser votrechambre en apportant quelques objets personnels :cadres, photos, tableaux,réveil, poste de radio...à condition que ce mobilierne soit pas encombrant.

En soins de longueduréeVos vêtements doivent êtreidentifiés à votre nom.Contactez le cadre du service pour connaître lesmodalités. L'entretien peut être assurépar l'hôpital ou par vos proches : à vous de choisir.

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en cas de refus de votre part, ilssont sous votre responsabilité.UNE CAFÉTÉRIA"Les terrasses" se trouve au rez-de-chaussée de laTriade, secteur bleuporte 11.Elle est ouverte 7 jours sur 7sauf le 1er mai : de 8h30 à 18h(week-end de 9h30 à 17h).LA TÉLÉVISIONPour toute infor-mation, adressez-vous à la secré-taire hospitalièreou demandez sa visite.Toute demande de téléviseurdoit être faite du lundi au ven-dredi de 9h30 à 16h30.

LES VISITESLes horaires habituelssont de 13h à 20h.Des dérogations sontpossibles après accorddu médecin et du cadre. LE TÉLÉPHONEVous pouvez disposer d'un téléphone dans votrechambre.Le service est gratuit pourrecevoir des appels. Pour appeler, une provision surconsommation vous serademandée.Une cabine publique à carte està votre disposition à l'entrée piétonne de l'hôpital, hallColbert.Attention : les portables sontinterdits dans certains lieux de

l’hôpital : renseignez-vous.LECOURRIER

Pour le recevoir : lettres, mandats etcolis vous sont remis tous lesjours. Merci de demander àvos correspondants de bienindiquer l'adresse précise duservice dans lequel vous êteshospitalisé.

Pour en expédier :vous pouvez remettre votrecourrier affranchi à la secrétairehospitalière ou à un membrede l'équipe.

ESTHÉTICIENNEET COIFFUREL’esthéticiennese déplace à votredemande pour desépilations, soins du visage,manucure, maquillage. Tous cessoins sont gratuits.

Le coiffeur : ses prestationssont possibles, mais payantes. Les tarifs sont disponiblesauprès de la secrétaire hospitalière qui se charge du rendez-vous.

DES CONSEILS SIMPLESPOUR ÉVITER LES CHUTESInformations pour les famillesPréférezg des vêtements pratiques, confortables,à la bonne taille et qui ne traînent pas ausol ;g des chaussures fermées, à labonne pointure, sans talons nilacets.Veillez en quittant la chambreà ce que les objets du quotidien (téléphone, déambulateur, canne, sonnettes) soient à portéede main du patient.

LES PETITS+DE CHARLES FOIXRéunion des famillesDes réunions sont régulièrementorganisées dans les services pour lesfamilles et les proches. Ce sont desmoments d’échanges privilégiésavec les équipes.

Mieux vivre à Charles-Foix(association des familles) : secteur bleu, bâtiment Jean-Baptiste Pussin, porte 12permanences : jeudi de 14h à 18h

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rEn soins de longueduréeVous pouvez installer dansvotre chambre un téléviseur personnel après un contrôle deconformité par les servicestechniques de l’hôpital : vousdevrez fournir annuellementune attestation d’assuranceresponsabilité civile de votreassureur. Si vous ne fournis-sez pas ce document, votretéléviseur vous sera enlevé.

En soins de longuedurée : le coiffeurVous bénéficiez d'une coupede cheveux gratuite tous lestrois mois, avec le caséchéant, des prestations supplémentaires payantes.

VOSPROTHÈSESVous devez lesranger dans uneboîte identifiée à votre nompour éviter toute perte accidentelle. Renseignez-vous auprès des

soignants du service.

LASÉCURITÉINCENDIE

Soyez vigilants et en casd'incident, alertez le personnelet suivez ses instructions.Interditn de fumer dansle service ou lachambren d’utiliser des bougies etautres appareils à flammenuen de se servir d'appareils électriques personnels sansautorisation (télévision, couverture chauffante).n de poser des récipientsremplis d'eau sur les appareilsélectriques (pots de fleurssur la télévision...)n d’apporter de liquidesinflammables en grandequantité (eau de toilette).Il est demandé de respecterles interdictions de stationnerdans l'hôpital pour ne pasgêner l'intervention dessecours.

VOTRE ARGENTPour retirer del'argent déposéà la régie del’hôpital, vouspouvez vousrendre à la régie du lundi auvendredi de 9h-12h30 et13h30-16h (sauf jours fériés)muni d’un justificatif d’identité.Vous pouvez demander aucadre du service de vousfaire accompagner. Si vous nepouvez pas vous déplacer,dites-le lui ; il établira unbon de retrait. La sommesera alors livrée dans votrechambre le vendredi suivantau matin.Le cadre du service et la régiesont à votre disposition pourtoute information :

tél 01 49 59 40 48

LESPROMENADESLe parc del'hôpital est un lieude promenadespour tous ceux qui aimentson cadre ancien, ses jardins, ses fontaines...Vous pouvez bien sûr en profiter mais n'oubliez pasde prévenir le service de

votre absence.

LESPERMISSIONSDe 48 heuresmaximum ellessont possiblesaprès avis médical. Vouspouvez en faire la demandeau médecin ou au cadre de

santé de votre service.

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Numérod'appelgénéral del'hôpital : le 33 33

LES PETITS+ DE CHARLES FOIX� Le Conseil des aînés et des prochesIl se réunit 4 fois par an dont une réunion ouverte à l’ensembledes patients et de leur famille. Vous pouvez ainsi prendre laparole pour participer aux décisions qui auront un impact surl’organisation de la vie quotidienne. � La Commission du goûtElle se réunit 2 fois par an pour vous permettre de donner votreavis sur les menus proposés l’été et l’hiver. Après dégustation denouveaux plats, vous pourrez les évaluer et les noter. Si vous souhaitez assister à ces réunions, merci d’en avertir lecadre du service ou l’animateur.

En soins de longuedurée Les vacances sont possiblesaprès avis médical dans lalimite de 35 jours par an.Votre chambre vous seraconservée jusqu'à votre retour.

En soins de longuedurée : le service achat maladeVous pouvez faire acheter,sous certaines conditions, àl'extérieur de l'hôpital, dulundi au vendredi, ce dontvous avez besoin : articlesde toilette, vêtements,chaussures... Un agent enest spécialement chargé.Renseignez-vous auprès ducadre du service.

En soins de longuedurée Nous vous conseillons de lesfaire graver. Renseignez-vous auprès dessoignants du service.

LA CULTUREL’hôpital disposed’une salle d’animation centrale,secteur bleu - porte 15 tél : 01 49 59 40 70. N'hésitez pas à participer auxexpositions, concerts, sorties,spectacles, cinéma… qui ysont organisés ainsi que votrefamille. La programmation mensuelleest affichée dans votre service.

LA BIBLIOTHÈQUEA l'animation centrale, secteurbleu, porte 15.Des ouvrages, journaux sontà votre disposition. Des bénévoles passent dansles services régulièrement.Renseignez-vous auprès ducadre ou contactez l'animationcentrale : 01 49 59 40 70LES BÉNÉVOLESPlusieurs associa-tions de bénévolessont présentes à l'hôpital ; vous pou-vez les rencontrer si vous lesouhaitez. Demandez aucadre du service.

Voici les principales :- Association pour l’animation - OHR HANNA - Fondation Claude-Pompidou - JALMAV (Jusqu’à la mort,accompa-gner la vie) - Les Petits Frères des Pauvres - VMEH (visite des maladesen établissement hospitalier).

LE CULTEL'accès au cultede votre choixest un droit. Une affiche etun dépliant d'information sontà votre disposition sur lesprésentoirs.Vous pouvez contacter un desaumôniers de l’hôpital ou unministre du culte de votrechoix ; dans ce cas, prévenezle cadre du service.

Aumônerie bouddhisteles aumôniers bouddhistes d’Ile-de-France01 43 97 07 5406 11 95 54 94Aumônerie catholique Ghislaine Virapatirinaumônier catholique01 49 59 40 75 06 06 49 99 86

Aumônerie israëliteGabriel Elfassirabbin-aumônier 06 10 01 88 61Aumônerie musulmaneMohamed Boina M’Koubouaumônier musulman01 46 71 54 46Aumônerie protestanteJean-Christophe Bieselaarpasteur-aumônier01 49 59 40 7806 95 00 93 28Culte Orthodoxe RoumainIoan Draganicea01 64 91 59 2407 60 36 59 24Pour les autres cultes, vousdevez appeler un ministre duculte que vous connaissez etprévenir le cadre du service.La chapelle Notre-Dame del’Annonciation de l’hôpital estouverte tous les jours de7 h à 21 h 30. Messe le dimanche à 10 h 15.

LESINTERPRÈTESSi vous avezbesoin d’uninterprète, adressez-vous aucadre de santé du service.

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LES PETITS+ DECHARLES FOIXLes activités psycho-socio-théra-peutiques, d’animation et de loisirsCes activités ont pour objectifs demaintenir l’autonomie physique etpsychique lors d’un séjour prolongé.Elles permettent aux personnesâgées un réinvestissement dans desprojets. Ces différentes activités, individuellesou de groupe, sont organisées dansles services de soins de longuedurée par les animateurs et aides-soignants.

La souvenance : un exemple de réalisation dans lecadre des activités socio-thérapeutiques. C’est une fresquemonumentale réalisée par les personnes âgées : une multi-tude de messages, de souvenirs que toutes ont exprimésdifféremment, l’usage de la parole devenant fort difficilelorsque l’on est atteint de la maladie d’Alzheimer.

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VOTRE HÔPITAL : SE REPÉRER, Y ACCÉDERDIAGNOSTIQUER, EXPLORER,

PRENDRE EN CHARGELES PATHOLOGIES

LIÉES AU VIEILLISSEMENTL’HÔPITAL CHARLES FOIX

À VOTRE SERVICEL’hôpital accueille les personnes âgéesquels que soient leurs pathologies, leurniveau de dépendance et leur contextesocial. Elles sont prises en charge par desgériatres au sein d’équipes pluridisci-plinaires :- en consultation ou en hôpital de jourdiagnostique pour des examens, pourun bilan..., - en hospitalisation traditionnelle(court séjour, soins de suite et de réadaptation, soins de longue durée)- en hôpital de jour thérapeutique.

LES CONSULTATIONSET BILANS GÉRIATRIQUES

n une évaluation gérontologique globaleen hôpital de jour centrée sur la gériatrieet les situations médicopsychosocialescomplexes :- une consultation mémoire (explora-tions et prise en charge des troublescognitifs)- une consultation dédiée aux chutes,troubles de la marche et de l’équilibren des consultations spécialisées complé-tant l'évaluation gériatrique : ORL, ophtal-mologie, onco-hématologie, pneumologie,consultation anti-douleur ; n des consultations de psychiatrie dusujet âgé

LES EXAMENS DE RADIOLOGIERadiologie numérisée (radiographiesosseuses, examens digestifs et urolo-giques) - Echographie (hors échogra-phie de grossesse) - Scanner -Ostéodensitomètre avec mesure decomposition corporelle.

LES EXPLORATIONS FONCTIONNELLESDU SUJET ÂGÉ

Echographie cardiaque - Holter ECG - Holter tensionnel -EEG - EEG vidéo prolongé (sur une journée maximum) -Polysomnographie et diverses explorations des troubles dusommeil et de la somnolence diurne avec dépistage desapnées du sommeil - Bilan neuropsychologique.L’ODONTOLOGIE

Soins dentaires traditionnels, traitement des affections desmâchoires, des muscles du visage, des douleurs orofa-ciales, soins de gencives, chirurgie orale… mais aussi pré-vention, consultations pour personnes âgées, dentisterieesthétique, implantologie, dermatologie buccale.Urgences assuréesde 8 h 30 à 10 h 30 et de 13 h 30 à 15 h 30.Attention : le service se trouve face à l’hôpital CharlesFoix au 12 avenue de la République.

Centre de bilans etde consultations

Le plan de l’hôpital est à votre dispositionsur les présentoirs

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DES PROGRAMMES D’ÉDUCATIONTHÉRAPEUTIQUE

POUR LES PERSONNES ÂGÉESET LEURS AIDANTS

n sur les traitements anticoagulantsorauxn pour l’arrêt des benzodiazépinesn pour la prise en charge de l’insuf-fisance cardiaque n pour comprendre la maladie d’Alzheimeret les troubles apparentés

L’HOSPITALISATIONn en gériatrie : - gériatrie polyvalente - à orientation onco-hématologique - à orientation cardiovasculaire - à orientation neuropsychogéria-trique - à orientation orthopédique - soins palliatifs - hôpital de jour thérapeutique pourles patients d’Ivry, de Vitry et deParis 13ème

n en psychiatrique du sujet âgé

LES HORAIRES DES SERVICESADMINISTRATIFS

du lundi au vendredi : g admissions / état civil : de 8h à 17h30g frais de séjour de 9h à 17h (bornecarte vitale) et le samedi de 9h à 17h

Moyens d’accèsMétro : ligne 7 arrêt Mairie d'IvryBus 182 : arrêt Charles FoixRER C : gare de Vitry oud'Ivry

Pour plus d’informations, reportez-vousau livret complémentaire(voir p. 18) ou téléchargez-le surwww.aphp.fr

Pour les personnes à mobilité réduite venant en taxi ou accompagnées en véhiculeparticulier, un système de dépose-minute esten place dans l’hôpital. Des places sont également dédiées auxconducteurs disposant d’une carte de stationnement pour personnes handicapées.

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AccueilRenseignements

Animation centraleAssociation des familles

Associations de bénévoles

Régie

Etat civilAdmissionsFrais de séjour

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g Remplir les formalités de sortieaAu bureau des frais de séjour• Munissez-vous de votre fiche individuellesignée par le médecin.• Régularisez ou complétez votre dossier defrais de séjour.• Si vous êtes salarié, demandez vos bulletinsde situation, ils vous permettront de percevoirvos indemnités journalières et de justifier devotre hospitalisation auprès de votreemployeur.aÀ la régie• Apportez une pièce d’identité et le récépisséqui vous a été remis lors du dépôt de vosobjets.• Récupérez les objets que vous avez laissésdu lundi au vendredi de 9h à 16h.

g Que faut-il payer en sortant de l’hôpital ?aVotre situation• Si vous n’avez aucune assurance sociale – ni assurance maladie ni aide médicale d’État –vous devrez régler la totalité des soins (fraisd’hospitalisation) et de l’hébergement (forfaitjournalier), y compris le jour de sortie.• Si vous êtes assuré social sans mutuelle,vous devrez payer le ticket modérateur (20 %des frais d’hospitalisation) et le forfait journalier.• Si vous êtes assuré social avec une mutuelle,vous devez vous rendre, ou l’un de vosproches, au service des frais de séjour dansles délais les plus brefs pour vérifier le mon-tant des frais qui resteront à votre charge.aLe montant des fraisLes frais d’hospitalisation dépendent des actesqui ont été effectués pendant votre séjour(consultations, chirurgie, soins, examens,etc.) dont les tarifs sont déterminés par laSécurité sociale. Vous devrez payer un forfait journalier pourl’hébergement.

— ÊTRE HOSPITALISÉ À DOMICILE —Dans certaines conditions, vous pouvezcontinuer vos soins dans le cadre d’unehospitalisation à domicile (HAD). L’HADde l’AP-HP prend en charge toutes lespathologies, excepté la psychiatrie.Renseignez-vous sur cette possibilitéauprès du médecin, de l’équipe soignante oude l’assistante sociale. Pour en savoirplus, voir le Livret complémentairese connecter sur www.aphp.fr outéléphonez au 01 73 73 57 57

La date de sortie est fixée par le médecin qui vous a suivi à l’hôpital. Sivous souhaitez sortir contre avis médical, il vous sera demandé de suivreune procédure particulière et de signer une attestation.

N’hésitez pas à contacter le service desfrais de séjour et l’assistant(e) social(e)en cas de besoin.

PRÉPAREZVOTRE SORTIEDE L’HÔPITAL

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aVous sortez d’une unité de soins de longueduréeLes forfaits hébergement et dépendance vousseront facturés au prorata de la durée devotre séjour et des aides éventuelles dontvous bénéficiez.Pour en savoir plus, consultez le Livretcomplémentaire.

g Organiser la suite de l’hospitalisationaVous retournez au domicile• Votre médecin traitant devrait recevoir uncompte-rendu de votre hospitalisation dans les 8 jours après votre sortie ; vous pouvez également le prévenir de votre côté.• Si un traitement ou des soins sont nécessairesaprès votre sortie, une ordonnance vous seraremise. N’hésitez pas à demander conseil sur lamanière d’appliquer les prescriptions, ou sur lesrègles d’alimentation à suivre.• Si du matériel ou des médicaments sontnécessaires à domicile, essayez de vous organiser avec votre entourage pour les obteniren temps utile.aVous devez continuer les soins dans un autreétablissementRenseignez-vous le plus tôt possible, bien avantla sortie, auprès de l’assistante sociale. En concertation avec lemédecin, elle vous aidera à préparer votre dossier d’admission dans unestructure adaptée à votre état de santé (centrede rééducation, lieu de convalescence, hôpitalde jour, hospitalisation à domicile) et à yorganiser votre séjour.

g Prévoir son mode de transportSi votre état de santé le justifie, votre médecinpourra vous prescrire un transport qui sera alorsremboursé en général à 65 % du tarif Sécuritésociale.Il peut s’agir :• d’un taxi conventionné ou d’un véhicule sanitaire léger (VSL) si vous pouvez voyager assis ;• d’une ambulance dans les autres cas sur prescription médicale.

sortie

Pour obtenir un taxi conventionné, vous devezjustifier d’une prescription médicale de transportdélivrée par un médecin du service ; le chauffeurde taxi la complétera ; vous devrez lui fournir unecopie de votre attestation de carte vitale. Si non, il vous faudra régler la course. Pour leremboursement, vous enverrez le tout à votrecaisse d’assurance maladie et à votre mutuelle. Hors taxi conventionné, la course restera àvotre charge.Si votre état de santé nécessite un transporten véhicule sanitaire, le médecin établira un certificat médical le justifiant : ce certificatsera exigé pour obtenir le remboursement devos frais par l’organisme d’assurance maladiequi aura pris en charge votre séjour.Dans certains cas, également sur prescriptionmédicale, vous pouvez vous faire rembourserle transport même s’il s’agit de transports encommun ou d’un véhicule personnel.Renseignez-vous sur le site ww.ameli.frou auprès de votre caisse d’assurancemaladie.

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Votre avis nous intéresse...A tout moment vous pouvez donner votre avis. Merci de remplir le questionnaire de satisfaction disponible sur les présentoirs et de le déposer dans la boiteréservée à cet effet dans chaque service ou dans celle située dansle hall Colbert (entrée piétonne de l’hôpital).Vous pouvez également le renvoyer ultérieurement par courrier.Les données, anonymes si vous le souhaitez, nous permettentd’améliorer la qualité de l’accueil et des soins. Pour consulter les résultats des enquêtes de satisfaction de l’AP-HP, se connecter sur http://cme.aphp.fr, rubrique Indicateursde performance médicale / Satisfaction des patients.Vous pourrez, par ailleurs, après votre séjour, recevoir un questionnaire à votre domicile avec une enveloppe pour laréponse. Merci de nous le réadresser.

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A la qualité de vos soinset à la sécurité des soinsVous êtes le premier acteur devotre traitement : pour la qualité de vos soins, n’hésitezpas à prévenir l’équipe soignante de tout signe anormalou douloureux.Aucune pratique médicale n’esttotalement sans risque, maisavec le progrès ces risquesdiminuent. Le médecin estqualifié pour déterminer letraitement le plus adaptéà votre cas, en fonction desbénéfices et des risques qu’ilreprésente. Il doit vous eninformer : n’hésitez pas à lequestionner ou à solliciterl’équipe soignante.La qualité des soins passe également par le respect desrègles d’hygiène de l’hôpital,pour éviter notamment lesinfections nosocomiales.Renseignez-vous auprès del’équipe soignante sur lesprocédures à suivre.Pour en savoir plus sur lapolitique de lutte contre lesinfections nosocomiales à l’AP-HP demandez leLivret complémentaire.

PARTICIPERAu progrès médical : la recherche cliniqueLa recherche permet de faire progresser les traitements. Un médecin peut vous proposer de participer à un programme de recherche. Vous êtes entièrement libre derefuser ou d’accepter, et même de stopper votre participationau milieu du programme si vous changez d’avis. La loi protège strictement les patients qui participent aux essais cliniques. Vous pouvez à votre demande être informé des résultats de la recherche.Pour en savoir plus, demandez la brochure«Participation à un essai clinique sur un médicament»ou consultez le site www.drrc.aphp.frCertains prélèvements (sang, cellules, tissus) peuvent aussiêtre utilisés à des fins de recherche, mais uniquement avecvotre accord préalable.

Au don d’organes ou de tissusDonner un organe ou un tissu est un geste généreux qui peutsauver des vies. En France, la loi interdit le commerce des produits du corps humain, et le don est anonyme (sauf raresexceptions) et gratuit. Lorsqu’une personne décède, la loi autorise à prélever ses organes, sauf si elle-même avaitexprimé son opposition. Il est donc important de faire savoir sa volonté de son vivant, car les proches sont consultés parl’équipe médicale en cas de décès :• vous êtes favorable au don de vos organes : parlez-en à vos proches, écrivez-le, ou demandez une carte de donneur ;• vous êtes opposé au don de vos organes : dites-le à votrefamille, portez sur vous un document le précisant, inscrivez-vous sur le registre national des refus.Pour en savoir plus : www.agence-biomedecine.fr

S’INFORMERETAGIR

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Transmettre des directives anticipéesSi vous pensez vous trouver un jour dansl’incapacité d’exprimer votre volonté, vouspouvez rédiger des directives anticipées.Elles seront prises en compte pour toute décision concernant notamment une prolongation ou un arrêt de traitement.Vous pouvez à tout moment les modifier oules annuler, par un nouveau document. Si vous n’êtes pas en état de les rédiger, vous pouvez le faire avec deux témoins, dont votre personne de confiance.Protéger les données personnellesqui vous concernentLes informations administratives, sociales etmédicales vous concernant sont enregistréesdans le système d’information de l’hôpital,dans le respect du formalisme de la loiInformatique et Libertés, avec l’autorisation de la Commission nationale informatique etlibertés (Cnil). Elles peuvent être utilisées àdes fins de recherche, sauf si vous vous yopposez. Vous avez le droit d’y accéder, de les modifier ou de les supprimer pour un motif légitime. Pour ce faire, vous pouvezcontacter le directeur de l’hôpital (responsable du traitement).

Pour toute information complémentaireconcernant vos droits et responsabilités,les équipes de l’hôpital sont à votre disposition ;ou consulter sur le site www.aphp.fr :- le Règlement intérieur de l’AP-HP ;- le Livret complémentaire.

— FAIRE UNE RÉCLAMATION —• Si vous souhaitez faire uneréclamation, plusieurs personnes sont àvotre disposition:- le médecin ou le cadre du service,- le chargé des relations avec les usagers,- le représentant des usagers.Ces personnes peuvent vous proposerune rencontre avec un médiateur del’hôpital, médecin ou non, qui répondraà vos interrogations concernant votreprise en charge.• Vous pouvez aussi adresser une réclamation au directeur par courrier. Une réponse écrite vous sera apportée.• Il existe dans chaque hôpital uneCommission des relations avecles usagers et de la qualité dela prise en charge (CRUQPC).Elle a pour missions d’assurer l’examendes réclamations et leur suivi, et defaire des propositions pour améliorerl’accueil et la qualité de la prise encharge. Présidée par le directeur del’hôpital, elle est composée au minimumde représentants des usagers, demédiateurs et de personnels hospitaliersen charge de la qualité. À l’hôpital Charles Foix, vous pouvezcontacter un représentant des usagersou un représentant des familles en téléphonant au 01 49 59 41 61 ou parl’intermédiaire de FrançoiseLamberdière, chargée des relations avecles usagers au 01 49 59 41 97. La CRUQPC est, avec d’autres instancesde l’hôpital, très attentive à toute réclamation ou tout signalement quiviendraient porter à sa connaissanceune situation ou une suspicion de maltraitance vis-à-vis d’un patient.Pour en savoir plus, notammentsur la définition de la maltraitance, vous pouvez consulter le Livret complémentaire.Enfin, au siège de l’AP-HP, deux servicessont à votre disposition :• le service des droits du patient à l’hôpital (01 40 27 32 45 /droits.patient@sap.aphp.fr)• le service de la représentation desusagers et des associations(01 40 27 34 18 / delegation.association@sap.aphp.fr)

S’EXPRIMER

s’info

rmer et agir

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1- Garantir les droits des patients et des usagers• Charte de la personne hospitalisée (principes généraux)• Charte des droits et des libertés de la personne âgée en situationde handicap ou de dépendance• Charte européenne de l’enfant hospitalisé• Encadrer la recherche biomédicale à l’hôpital• Le don d’organes et de tissus• Les règles relatives à l’informatique et aux libertés2- Écouter et accompagner• Mieux vous écouter et vous donner la parole (représentants desusagers et médiation)• La gestion des réclamations et le signalement de la maltraitance• Les bénévoles à l’hôpital : la charte• La mesure de la qualité des soins du point de vue des usagers àl’AP-HP : enquête SAPHORA3- Améliorer la qualité et la sécurité des soins• Contrat d’engagement contre la douleur et Programme pluriannuelde lutte contre la douleur• Prévenir les infections nosocomiales• L’évaluation de l’activité et du fonctionnement de l’hôpital (la certification)• Garantir une bonne gestion des risques4- S’informer sur les coûts et les remboursements• Les formalités d’admission• Combien coûtent les soins ?• Combien serez-vous remboursé ?• Puis-je bénéficier d’une consultation privée à l’hôpital ?• À quelles conditions puis-je rentrer en transports sanitaires ?5-L’hospitalisation à domicile (HAD) de l’AP-HP

Les informations contenues dans le Livret d’accueil sont complétées par un Livret complémentaire, disponible sur simple demande auprès :- du cadre de santé du service,- de Françoise Lamberdière, Chargée des Relationsavec les Usagers, au 01 49 59 41 97 (01 49 59 41 61).Ce livret complémentaire vous apportera les informationssuivantes :

VOUS SOUHAITEZDES INFORMATIONSCOMPLÉMENTAIRESLIVRETCOMPLÉMENTAIRE

1- Toute personne est libre de choisir l’éta-blissement de santé qui la prendra encharge, dans la limite des possibilités dechaque établissement. Le service publichospitalier est accessible à tous, en parti-culier aux personnes démunies et, en casd’urgence, aux personnes sans couverturesociale. Il est adapté aux personnes handi-capées.2- Les établissements de santé garantissent laqualité de l’accueil, des traitements et dessoins. Ils sont attentifs au soulagement de ladouleur et mettent tout en oeuvre pourassurer à chacun une vie digne, avec uneattention particulière à la fin de vie.3- L’information donnée au patient doitêtre accessible et loyale. La personne hospitalisée participe aux choix thérapeu-tiques qui la concernent. Elle peut se faireassister par une personne de confiancequ’elle choisit librement.4- Un acte médical ne peut être pratiquéqu’avec le consentement libre et éclairé dupatient. Celui-ci a le droit de refuser touttraitement. Toute personne majeure peutexprimer ses souhaits quant à sa fin de viedans des directives anticipées.5- Un consentement spécifique est prévu,notamment, pour les personnes participant à une recherche biomédicale, pour le donet l’utilisation des éléments et produits du corps humain et pour les actes dedépistage.6- Une personne à qui il est proposé departiciper à une recherche biomédicale estinformée, notamment, sur les bénéfices

attendus et les risques prévisibles. Sonaccord est donné par écrit. Son refusn’aura pas de conséquence sur la qualitédes soins qu’elle recevra.7- La personne hospitalisée peut, saufexceptions prévues par la loi, quitter à toutmoment l’établissement après avoir étéinformée des risques éventuels auxquelselle s’expose.8- La personne hospitalisée est traitéeavec égards. Ses croyances sont respectées.Son intimité est préservée ainsi que satranquillité.9- Le respect de la vie privée est garanti àtoute personne ainsi que la confidentialité desinformations personnelles, administratives,médicales et sociales qui la concernent.10- La personne hospitalisée (ou sesreprésentants légaux) bénéficie d’un accèsdirect aux informations de santé la concer-nant. Sous certaines conditions, sesayants-droit en cas de décès bénéficient dece même droit.11- La personne hospitalisée peut exprimerdes observations sur les soins et sur l’accueilqu’elle a reçus. Dans chaque établissement,une commission des relations avec les usa-gers et de la qualité de la prise en chargeveille, notamment, au respect des droitsdes usagers. Toute personne dispose dudroit d’être entendue par un responsable del’établissement pour exprimer ses griefs etde demander réparation des préjudicesqu’elle estimerait avoir subis, dans le cadred’une procédure de règlement amiable deslitiges et/ou devant les tribunaux.

* Le document intégral de la charte de la personne hospitaliséeest accessible sur le site Internet : www.sante.gouv.fr.Il peut également être obtenu gratuitement, sans délai, sur simple demande, auprès du service chargé de l’accueil de l’établissement.

Principes générauxCirculaire n° DHOS/E1/DGS/SD1 B/SD1 C/SD4A12006/90 du 2 mars2006 relative aux droits des personnes hospitalisées et comportantune charte de la personne hospitalisée

CHARTE DE LA PERSONNEHOSPITALISÉE*

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Pendant votre séjour, il vous estpossible de désigner une personne,librement choisie par vous dansvotre entourage et en qui vousavez toute confiance, pour vousaccompagner tout au long dessoins et des décisions à prendre.Cette personne, que l’hôpitalconsidérera comme votre «personne de confiance», pourra,si vous en faites la demande,assister aux entretiens médicauxet vous aider à formuler vos souhaits.

Cette désignation peut être trèsutile.• Votre état de santé ne vous permettra peut-être pas toujours,pendant la durée de votre hospi-talisation, de faire connaître auxpersonnes qui vous soignentvotre avis ou les décisions que souhaitez prendre pour vos soins.• Si vous ne pouvez les exprimer,votre personne de confiance seraconsultée par l’équipe hospita-

lière et pourra lui donner des indi-cations sur votre façon de voir leschoses. Elle pourra égalementdécider de votre participation à unerecherche biomédicale.• Avant toute intervention ouinvestigation importante, les pré-cisions ainsi recueillies pourrontguider les médecins dans leschoix thérapeutiques.• Si vous avez rédigé des directivesanticipées exprimant vos sou-haits relatifs à votre fin de viepour la limitation ou l’arrêt dutraitement, vous pouvez lesconfier à votre personne deconfiance.

La désignation d’une personnede confiance :• n’est pas une obligation ;• doit être une décision bienréfléchie, sans précipitation ;

• se fait par écrit, par exemple àl’aide du formulaire ci-contre ;• peut être annulée à tout moment,par écrit de préférence ;• peut être remplacée ultérieure-ment par la désignation d’uneautre personne, à votre demande ;• est valable pour la durée del’hospitalisation, et pour pluslongtemps si vous le souhaitez.Il vous revient d’informer lapersonne que vous aurez choisieet d’obtenir bien sûr son accord.Toutes les décisions que vousprendrez à ce sujet figurerontdans votre dossier médical. Vous serez libre de décider quecertaines informations que vousjugerez confidentielles ne devrontpas être données par l’équipehospitalière à votre personne deconfiance : vous devrez alorsnous l’indiquer précisément.

À l’issue de votre hospitalisation, uneordonnance de sortie doit vousêtre remise, accompagnée desinformations utiles à la continuitéde vos soins.Un compte-rendu d’hospitalisationdoit être envoyé au médecin quevous aurez désigné. Vous pourrezen demander un exemplaire. Une copie des éléments de votredossier médical peut également,à votre demande, être adresséeà votre médecin.Vous pouvez obtenir communica-tion de vos documents médicaux ?sur demande écrite avec copie d’unjustificatif d’identité :• sur place à l’hôpital. Vous devezdans ce cas prendre rendez-vous :- avec le médecin du service quipourra répondre à vos questions. Des copies vous serontremises à votre demande ;- avec le médiateur médical : 0149 59 41 61 ;

• par envoi postal en recommandé ; • en mandatant par écrit une per-sonne pour le faire qui devra semunir, en plus, d’une copie dejustificatif de son identité.Ces documents sont protégés pardes règles de confidentialité et nepeuvent pas être communiqués àdes tiers. Ils peuvent aussi com-porter des informations nomina-tives sur d’autres personnes (parexemple de votre entourage) qui nevous seront pas transmises.Attention• La transmission des informa-tions médicales rend souventnécessaires les explications etpeut se faire, dans certains cas,avec des précautions particulièrescomme la présence d’un médecin.• Les ayants-droit d’un patientdécédé ne peuvent avoir commu-nication que de certains documents

le concernant. Si le patient ne s’estpas opposé de son vivant, seulesseront transmises les pièces permet-tant de connaître les raisons dudécès, défendre la mémoire dupatient ou faire valoir les droits deses ayants-droit.• Les dossiers sont conservéspendant 20 ans par l’hôpital (10en cas de décès) et seules descopies peuvent vous être remises.• La communication s’effectuedans les 8 jours suivant votredemande pour les documents demoins de 5 ans, dans un délai de2 mois pour les autres.• Les frais de copie et d’envoipeuvent être facturés.

VOUS SOUHAITEZ OBTENIR VOS DOCUMENTS MÉDICAUX

VOUS SOUHAITEZ ÊTRE ASSISTÉ D’UNE PERSONNE DE CONFIANCE

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Formulaire à remplir puis à remettre dans votre service d’hospitalisation. Un double du document doit vous être donné.Je, soussigné(e) (nom, prénom–pour les femmes mariées, préciser le nom de jeune fille :................................................................................................................................................................................................................................................Né(e) le............................................................................................................. Domicilié(e)....................................................................................................... Le cas échéant : père, mère, représentant légal, mandataire, ou ayant droit :M, Mme, Mlle (nom, prénom).................................... ........Né(e) le........................Demande à obtenir communication de la copie des documents suivants :� le compte-rendu d’hospitalisation du .........................au......................................� les pièces essentielles du dossier médical.............................................................� autres documents (préciser)............................................................................... Etablis par l’hôpital :� à mon nom .................................. � au nom de............................................Selon les modalités suivantes :� remise sur place à l’hôpital..............................................................................� envoi postal à (nom, prénom, adresse).....................................................................................................................................................................................� envoi postal au Docteur (nom, prénom, adresse).......................................................................................................................................................................Motif de la demande (obligatoire pour le dossier d’un patient décédé) :.............................................................................................................................................Renseignements facilitant la recherche du dossier (service d’hospitalisation, dates, …) :.............................................................................................................Fait à :Le :Votre signature :

Pour un envoipostal, joindreune copie de votrepièce d’identité ets’il y a lieu, unjustificatif de votrequalité de repré-sentant légal /ayant droit, ouvotre mandat. Les frais de copie et d’envoi seront facturés. &

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(art. L.1111-6 du code de la santé publique)

Formulaire à remplir puis à remettre soit au médecin-chef du serviceconcerné, soit au directeur de l’hôpital.LE FORMULAIRE DOIT ÊTRE SIGNÉ RECTO ET VERSOJe, soussigné(e) (nom, prénom)....................................................................................................................................................................................................Né(e) le............................................................................................................ Domicilié(e)............................................................................................................................................................................................................................. Désigne M, Mme, Mlle (nom, prénom)...................................................................Adresse............................................................................................................Tél., fax, e-mail.................................................................................................Lien avec le patient (parent proche, médecin traitant) ..................................................................................................................................................................Pour m’assister en cas de besoin, en qualité de personne de confiance :� pour la durée de mon hospitalisation à l’hôpital ................................................� pour la durée de mon hospitalisation et ultérieurement ..............................................................................................................................................................� envoi postal au Docteur (nom, prénom, adresse).......................................................................................................................................................................

Fait à :Le :Votre signature : Signature de la personne désignée (recommandé)

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Obtenir ses documents médicaux (art. R.1111-1 à R 1112-9 du code de la santé publique)Le dossier médical contient notamment :1/ Les informations recueillies au cours du séjour à l’hôpital :- lettre du médecin à l’origine de la consultation ou l’admission- motif d’hospitalisation- recherche d’antécédents et facteurs de risque- conclusions de l’évaluation clinique initiale- nature des soins dispensés et informations sur la prise en charge en cours d’hospitalisation- prescriptions effectuées et éléments relatifs à leur exécution et aux examens complémentaires- dossier d’anesthésie- compte rendu opératoire ou d’accouchement- consentement écrit du patient lorsqu’il a été requis- mention des actes transfusionnels et le cas échéant, copie de la fiche d’incident- dossier de soins infirmiers ou à défaut, informations relatives aux soins infirmiers- informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé- correspondances échangées entre professionnels de santé2/ Les informations formalisées établies à la fin du séjour, notamment :- le compte-rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie- la prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie- les modalités de sortie (domicile, autres structures)- la fiche de liaison infirmière3/ Les informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pasdans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers – ces informations ne sont pas communicables.

Désigner une personne de confiance (art. L.1111-6 du code de la santé publique)

J’ai bien noté que M, Mme, Mlle .........................................................................................Pourra m’accompagner, à ma demande, dans mes démarches à l’hôpital et pourra assister auxentretiens médicaux, ceci afin de m’aider dans mes décisions.Pourra être consulté(e) par l’équipe hospitalière au cas où je ne serais pas en état d’exprimer ma volonté concernant les soins et de recevoir l’information nécessaire pour le faire. Dans ces circonstances, sauf cas d’urgence ou impossibilité de le(la) joindre, aucune intervention ouinvestigation importante ne pourra être réalisée sans cette consultation préalable.Pourra décider de mon inclusion dans un protocole de recherche médicale, si je ne suis pas enmesure d’exprimer ma volonté.Ne recevra pas d’information que je juge confidentielles et que j’aurais indiquées au médecin.Sera informé(e) par mes soins de cette désignation et que je devrai m’assurer de mon accord.Je peux mettre fin à cette désignation à tout moment et par tout moyen.Fait à :Le :Votre signature Signature de la personne désignée (recommandé)

&

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Site de l’Assistance Publique Hôpitaux de Paris (AP-HP) :http://www.aphp.fr/Sécurité Sociale : http://www.ameli.fr/Vos droits et les démarches : http://www.service-public.fr/Textes et jurisprudence : http://www.legifrance.gouv.fr/Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL) :http://www.cnil.fr/Commission d’accès aux documents administratifs (Cada) :http://www.cada.frL’Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM) et Commission Régionale de Conciliation et d’Indemnisation (CRCI) :http://www.oniam.fr/Pole santé du Médiateur de la République : http://www.securitesoins.fr/Collectif inter associatif sur la santé (collectif rassemblant la majoritédes associations de malades) : http://www.leciss.org/Le don d’organe : http://www.dondorganes.fr/Le don du sang : http://www.dondusang.net/Ministère de la santé : http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/Agence régionale de santé (ARS) d’Ile-de-France : http://ars.iledefrance.sante.frPortail des agences sanitaires : http://www.sante.fr/Haute Autorité en Santé (HAS) : http://www.has-sante.fr/Agence de la Biomédecine : http://www.agence-biomedecine.fr/Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (INPES) :http://www.inpes.sante.fr/Institut National du Cancer : http://www.e-cancer.fr/Lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT) : http://www.drogues.gouv.fr/Comité Consultatif National d’Ethique CCNE : http://www.ccne-ethique.fr/Espace Ethique de l’AP-HP : http://www.espace-ethique.org/Centre d’Ethique Clinique : http://www.ethique-clinique.com/

© 1ère édition 2010 - AP-HP - Direction des Affaires Juridiques et des Droits du Patient/Département de la Communication Interne (DRH de l’AP-HP)et l’hôpital Charles Foix : Yveline Gaudin, Françoise Lamberdière, Martine Pelletier, Berthe Baron-Rousseau en 2012, Christine Petit, Marie-Agnès Garo Déclinaison graphique du concept réalisé pour l’AP-HP par PUBLI(ORP - 9747 - 01 55 76 11 11Conseils pour la prévention des chutes : Clotilde Carré, psychomotyricienne, Eloïse Doirzie, ergothérapeute, Sylvie Haupas, kinésithérapeuteCrédits photos : Olivier Durant, Christine Khavas, Philippe Langonnet, Valérie Tambouras - hôpital Charles Foix2ème édition mise à jour 2013

Des documents d’information sont disponibles sur les présentoirs installésdans chacun des services. Vous pouvez y trouver desinformations sur la personne deconfiance, l’accès au dossier médical, les tarifs, la prise en charge financièreet les aides sociales...

POUR ENSAVOIR PLUS

www.aphp.fr

L’AP-HP en brefVous êtes accueilli dans un hôpital public faisant partie de l’Assistance Publique-Hôpitaux deParis (AP-HP) qui est le Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de la région Île-de-France etle 1er CHU d’europe.Fiers de leurs missions de service public, nos 92 000 professionnels s’engagent à offrir à tous,24h/24, des soins de grande qualité. avec 37 hôpitaux, réunis en 12 groupes hospitaliers etune fédération du polyhandicap, l’AP-HP propose, en lien étroit avec les acteurs sanitaires etmédico-sociaux de la région, des soins et des modes de prise en charge adaptés aux besoinsde santé de proximité.Elle met également toute son expertise et ses capacités d’innovation au service des patientsatteints de pathologies complexes.Grâce à l’association du soin, de l’enseignement et de la recherche, les 7 millions de personnessoignées chaque année par des équipes de renommée internationale bénéficient de traite-ments de pointe dans l’ensemble des disciplines médicales.