Juliette Godard & Camille Schembri

Introduction

Chirurgie thoracique ouverte : la thoracotomie

Chirurgie thoracique vidéo-assistée (VATS)

Chirurgie thoracique robot-assistée (RATS)

Etude médico-économique RATS vs VATS

Lobectomie pulmonaire : en 1ère intention en cas de cancer bronchique de stade précoce

Morbi-mortalité moins élevée qu’avec la pneumonectomie

Technique d’origine : thoracotomie

Alternative : thoracoscopie

Latérale ou postéro-latérale

Section musculaire

Ecartement costal

Douleurs post-opératoires invalidantes

Longue durée de séjour

Plusieurs indications :◦ Résections pulmonaires de tumeurs malignes :

cancer pulmonaire de stade précoce

◦ Pneumothorax (pleurodèse)

◦ Nodules pulmonaires ou pleuraux (biopsie-exérèse)

◦ Implantation de valves aortiques

Chirurgie mini-invasive◦ Réduction des douleurs post-opératoires

◦ Récupération fonctionnelle plus précoce

EFFETS INDESIRABLES

- Hémorragies

- Perforation d’organe

- Etirements des racines nerveuses , œdème, syndrome des loges ( souvent dus à une durée d’intervention prolongée )

CONTRE-INDICATIONS

- Troubles hémostatiques

- Grossesse

- Pathologies cardio-pulmonaires graves

Déroulement de l’intervention :

◦ AG

◦ Patient en décubitus latéral

◦ Incisions de 1cm (trocarts) et 1 incision de 5mm (caméra)

◦ Mise en place des trocarts

◦ Exposition du champ opératoire : libération des adhérences, éclairage de la cavité thoracique

◦ Exérèse parenchymateuse avec dissection, ligatures et sections

◦ Extraction de la pièce d’exérèse

Evacuation des épanchements (gaz, sang, liquide)

Systèmes non numérisés (Thoraseal) :◦ Pas de quantification des fuites

◦ Système aspiration mural : limite les mouvements du patient

Systèmes numérisés (Thopaz) :◦ Quantification digitale des fuites en temps réel

◦ Mesure de la pression intra-pleurale

◦ Mobilité du patient

IC (plateau)

Dispositifs coelioscopiques UU :◦ 1 Agrafeuse et chargeurs

◦ 1 Pince

◦ 3 Trocarts de 12mm

◦ 1 Sac (Endocatch®)

Système de drainage (Thopaz)

Dispositifs coelioscopiques :

Trocarts :

- Permettent le passage des instruments à travers la paroi

- 5 mm, 8mm, 12 mm

Agrafeuses :

Linéaires coupantes ou non coupantes

Utilisées pour la résection d’un organe ou d’une partie et/ou pour la réalisation d’anastomoses

Pose d’agrafes en quinconce de 2 doubles ou 2 triples rangées

Rechargeables ou non

Longueurs d’agrafes variables en fonction de l’épaisseur des tissus ( ex : 30, 45, 60 mm )

Couleurs de chargeurs en fonction de la taille des agrafes

Depuis 2013 À l’AP-HM : Da Vinci®

Commercialisé par la société Intuitive Surgical(monopole)

Programme de formation des chirurgiens

Utilisation mutualisée par les différentsservices en raison de son coût élevé

Indications : gynécologie, chirurgie urologique (prostatectomie), digestive, thoracique, endocrinienne, vasculaire…

Près de 3000 robots installés dans le monde et environ 70 en France

En 2011 : plus d’1 million d’interventions réalisées grâce au robot

Activités prévisionnelles à l’AP-HM :◦ Environ 250 interventions / an

◦ Réduction de 30% de la durée moyenne de séjour

La console :

- Chirurgien confortablement assis

- Tête immergée dans les lunettes de visionstéréoscopique à distance de la zone stériledu patient

- Pinces pouce index dirigent les manettes decontrôle situées sous le bloc de vision

- Gestes du chirurgien filtrés (antitremblement) et transmis aux instruments entemps réel

₋ Mise à l’échelle, filtration, conversion desmouvements des mains , poignets, doigtsdu chirurgien en mouvements précisd’instruments miniatures introduits dans lecorps du patient

₋ Plusieurs degrés de découplage des gestesen fonction de la finesse de l’acte

₋ Repositionnement et zoom de la caméra(dans toutes les directions) grâce à despédales sans retirer la tête de la console

La visualisation :

- Qualité d’imagine excellente bénéficiant de lahaute technologie d’optique

- Synchroniseur d’image, illuminateur à hauteintensité, grossissement de 1 à 10

- Vision 3D avec fonction d’agrandissementhaute performance

Les bras robotiques et les instruments :

₋ Colonne située au coté du patient

₋ 3 ou 4 bras robotisés

₋ Un bras porte la caméra, 3 autres portent lesinstruments

₋ Toute la gamme des instruments disponible(instruments Endowrist®)

₋ 6 à 7 degrés de liberté et articulations à 90°(imitant la fonctionnalité de la main et dupoignet)

₋ Pénétration dans le corps à travers des trocartsde 1-2 cm

Système sécurisé :

- Non programmable / pas de prise de décision demanière autonome : le chirurgien seul effectuedirectement chaque manœuvre chirurgicale

- Nombreux contrôles de sécurité

- En cas de panne : doté d’un mode d’extinctionsécurisé qui permet au chirurgien de garder lecontrôle de la procédure

Bénéfices pour le praticien :

- Meilleure précision des gestes

- Vision 3D

- Meilleure ergonomie (travail assis)

- Réduction de la fatigue

- Outil pédagogique

Bénéfices pour le patient :

- Moins de douleurs post opératoires- Avantage esthétique- Moins de complications post opératoires- Diminution de la durée d’hospitalisation et de

la consommation de soins- Temps de convalescence et d’arrêt de travail

plus court- Aucune majoration tarifaire, ni dépassement

d’honoraire

Limites :

- Coût élevé (2.3 millions €)

- Formation longue des chirurgiens et du personnel

- Grande taille du robot : besoin de locaux adaptés

Consommables (UU) :◦ Trocarts 12mm + chemise

◦ Agrafeuse Endogia®

◦ Tuyau d’insufflation

◦ Sac Endocatch®

◦ Clips Endoclip®

◦ Tachosil®

Dispositif d’insufflation de CO2

Matériel Endowrist® breveté :◦ Fenestrated bipolar forceps

◦ Cadiere forceps

◦ Hot Shears monopolar curved scissors

Pince fenêtrée bipolaire Pince cadière Ciseaux courbés

270€ / procédure 320€ / procédure200€ / procédure

Utilisable pour 100 clips

small médium-large large

- Monopolaire

- Bipolaire

La gamme d’instruments Endowrist®

Dispositifs utilisés Prix approximatif par procédure (€)

Consommables (UU) 800

Plateau de stérilisation (IC) ?

Système Thopaz® 80

Dispositifs utilisés Prix approximatif par procédure (€)

Consommables (UU) 450

Dispositifs endoWrist® 790

Plateau de stérilisation (IC) ?

Système Thopaz® 80

Dispositif d’insufflation CO2 ?

Housse de protection ?

VATS RATS

Durée moyenne de séjour (jours) p = 0.45 6.3 5.9

Durée moyenne de l’intervention (min) p = 0.61

207 213

Complications (%) p = 0.68 45.3 43.8

Mortalité (%) p = 0.12 1.1 0.2

Kent M, Wang T, Whyte R, et al. Open, Video-Assisted Thoracic Surgery, and Robotic Lobectomy : Review ofa National Database. Ann Thorac Surg 2014.

Louie BE, Alexander S, et al. Early Experience with Robotic Lung Resection Results inSimilar Operative Outcomes and Morbidity when Compared with Matched Video-Assisted Thoracoscopic Surgery Cases. Ann Thorac Surg 2012.

Innovation majeure, nombreux bénéficespour le patient et pour le chirurgien

Projet de 2ème robot, voire d’un « robotécole » en collaboration avec la faculté demédecine

Coût élevé : besoin d’évaluer la rentabilité àlong terme