Quelle place pour les dosages toxicologiques ?

DESC Réanimation - Lille mars 2014

Léa SATRE BUISSON

Tuteur : Pr D.MATHIEU

Dosis sola facit venenum Paracelse, 15è s.

Plan

Raisonnement devant une intoxication :

Conduite diagnostique

Type de toxique

Pharmacologie

Dosages disponibles pour l’analyse

A qui les réserver?

Impact de l’analyse toxicologique

Contexte d’utilisation

Clinique

Médico-légal

Recherche

Exclus : contrôle efficacité/toxicité d’une thérapeutique, contrôle environnementaux

Raisonnement devant intoxication

Anamnèse : patient, proches, secours : type molécule incriminée, voie d’administration (po, IV, …), DSI, heure de prise

Examen clinique : signes de détresse vitale, toxidrome (anticholinergique,

effet stabilisant de membrane, sérotoninergique, etc...), ECG

Compatibilité des symptômes avec le toxique suspecté

Compatibilité des symptômes avec l’intensité de l’exposition

Biochimie toxicologique (gazométrie, lactate, osmolalité, ionogramme)

PUIS seulement envisager analyse toxicologique

Mesure de l’effet plus importante que mesure du toxique

Classification des toxiques selon leurs effets :

1-Toxique fonctionnel:Ex: psychotropes, éthanol, phénobarbital, salicylés

Concentration du toxique = reflet de la gravité

Inhibition temporaire d'une fonction normale de l'organisme.

• Symptômes et sévérité dépendent de la concentration du toxique au niveau de la cible.• Bonne corrélation effet / concentration plasmatique.• Évolution favorable en l’absence de complication.

Salicylés :Nomogramme de Done (heure d’ingestion, prise chronique…)

•Salicylémie > 1200 mg/L à la 6ème h : pronostic vital en jeu•Salicylémie < 450 mg/L à la 6èmeh : intoxication asymptomatique

Classification des toxiques selon leurs effets :

2-Toxique lésionnel:

Ex: paracétamol, paraquat, métaux lourds, colchicine

Concentration du toxique permet un pronostic, à l’instant «t », la concentration est le reflet de l’évolution future

Lésions des organes ou des cellules cibles.

Symptômes sans rapport avec la concentration plasmatique.

Interprétation des troubles en fonction du délai d’ingestion.

Risque de séquelles.

Toxique lésionnel, l’exemple du paracétamol

Le traitement basé sur le nomogramme est dérivé d’une étude sur 32patients séparant ceux développant une hépatotoxicité (transaminase >1000 U/L) selon la paracétamolémie en fonction du délai d’ingestion. Celle-ci montrait un seuil à 200mg/l à 4h de la prise.

Prescott LF, Roscoe P, Wright N, Brown S. Plasma paracetamol half-life and hepatic necrosis in patients with paracetamol overdosage. Lancet 1971;1:519-22

Aux Etats-Unis, en Australie et en Nouvelle Zélande, une courbe semi-logarithmique similaire détermine des concentrations 25% plus basses (150mg/l) pour tenir compte de la marge d’erreur.

Rumack BH, Matthew H. Acetaminophen poisoning and toxicity. Pediatrics 1975;55:871-6.

Daly FF, Fountain JS, Murray L, Graudins A, Buckley NA. Guidelines for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand—explanation and elaboration. A consensus statement from clinical toxicologists consulting to the Australasian poisons

information centres. Med J Aust 2008;188:296-301

Toxique lésionnel, l’exemple du paracétamol

Dosage entre 4 et 16h après ingestion, <4h phase d’absorption, >16h valeurs faussement hautes par défaillance hépatique aigue ou faussement basses même si dommages hépatiques irréversibles

Risque très élevé d’hépatite grave si paracétamolémie >300 mg/L à la 4ème heure

Risque réel si paracétamolémie est entre 200 et 300 mg/L à la 4ème heure

Nomogramme inutile si surdosage répété, si heure d’ingestion inconnue, ou si intoxication IV (pharmacocinétique et excipient différents)

Facteurs augmentant le risque de lésion hépatique

Stock gluthation insuffisant : dénutri, TCA, alccolisme chronique, SIDA

Eléments cliniques : IMC faible, cétonurie, urée basse, atteinte de la fonction hépatique ou rénale

Induction enzymatique hépatique : ttt au long cours par inducteurs enzymatiques, consommation alcoolique chronique

R.Ferner, J.Dear, D.Bateman, Management of paracetamol poisoning BMJ 2011;342:d2218

Toxicocinétique-Toxicodynamique

Données pharmacologiques classiques basées sur doses thérapeutiques, possiblement Faux en toxicologie

Relation toxicocinétique-toxicodynamie =pour un même individu, relation entre effet et évolution temporelle de la concentration tissulaire et plasmatique de la substance ou de son métabolite actif.

Facteurs influençant TK-TD :

Quantité de substance ingérée (modif 1/2vie)

Caractéristiques de la substance : absorption, biodisponibilité, liaison aux protéines plasmatiques, métabolisme…

Délai ingestion-dosage toxicologique (absorption)

Type d’intoxication : aiguë, chronique, aiguë sur prise chronique (imprégnation tissulaire)

Caractéristiques et pathologies sous-jacentes du patient : âge, sexe, polymorphisme génétique, état hémodynamique (modif élimination)

Tolérance : éthanol, psychotropes, opiacés

Autres substances ingérées simultanément : Effet synergique : éthanol et psychotropes. Effet protecteur : benzodiazépines et antidépresseurs tricycliques

Formation de métabolites actifs

X. Wittebole, P. Hantson Influence of toxicokinetic-toxicodynamic relationships on the disposition of poisoned patients.

Réanimation 2002 ; 11 : 533-9

Milieux biologiques utiles à l’analyse

Sang : présence et concentration les mieux corrélés à la toxicité, identification des molécule mère + métabolites, détection quelques heures à quelques jours après consommation

Urines : information cumulative sur 24-48h, intérêt si substance à élimination sanguine rapide (par ½ vie courte ou forte fixation tissulaire). Identification molécule mère + métabolites, détection quelques jours à quelques semaines après consommation.

Gastrique : en cas d’ingestion récente, grande quantité de toxique non métabolisé.

Cheveux : Molécule mère, détection plusieurs mois après consommation => traçabilité des habitudes de consommation.

Autres organes si nécropsie

Sérothèque/Urothèque : 10 ml de sang prélevé sur héparinate de lithium sans gel conservateur et de 10 ml d’urines, pour analyse a posteriori (à conserver 1semaine)

Types d’analyse toxicologique

Objectifs : Identifier toxique Doser toxique Evaluation gravité +/- mise en place thérapeutique Surveillance efficacité du traitement (toxicocinétique)

2 types d’analyses : Dépistage (qualitatif et semi-quantitatif) Dosage (quantitatif)

« Screening » ou criblage toxicologique : association de plusieurs méthodes

Comme pour tout examen, interprétation repose sur

Sensibilité : seuil de détection (spécifique à chaque couple substance/méthode), seuil de quantification

Spécificité : FP/FN Reproductibilité Linéarité (limite d’interprétation ds valeurs hautes besoin dilution, source d’erreur)

Types d’analyse toxicologique

Méthodes :

1. Colorimétrie

2. Spectrophotométrie UV

3. Immuno-analyse *

4. Enzymatique

5. Chromatographie * +/- Spectrométrie de masse *

6. Spectrophotométrie d’émission atomique (arsenic, Pb,Mg, lithium)

7. Torche à plasma

8. Spectrométrie par résonance magnétique

Méthodes colorimétriques, photométriques et enzymatiques

Délais courts, manque de Spe

Colorimétrie : réaction ds les urines/liquide gastrique

Carbamates (méprobamate) : réaction au furfural

Paraquat : réaction à la dithionite

Photométrie d’émission

Carboxyhémoglobine/intoxication CO

Lithium

Réactions enzymatiques

Éthanol, méthanol, ethylène glycol, isopropanol, acide formique, glycolique, oxalique

Immuno-analyse Réaction de compétition Antigène-Anticorps, l’antigène (molécule

ou famille chimique cible) est mis en contact avec le prélèvement EnzymeMultiplied Immunoassay Technique (EMIT) : tricycliques,

paracétamol, éthanol, salicylés, lithium

Clone Enzyme Donor Immuno Assay (CEDIA) : Médicaments : Barbituriques, benzodiazépines ou Drogues : Cannabis, Cocaïne, Opiacés, 6 MAM, Amphétamines, Ecstasy, LSD, Méthadone, EDDP, Buprénorphine

Quantitative Microspher System (QMS) (Amikacine, vancomycine, digoxine)

Méthode de dépistage « qualitatif » et « semi-quantitatif »

Limites : interprétation tient compte choix antigène, seuil de positivité choisi, réactivité des différentes molécules de la classe et de la présence de la molécule mère et/ou de ses métabolites.

L. Labat, M. Deveaux, Immunoanalysis and toxicology Ann Toxicol Anal. 2009; 21(1):1-2

Limites immuno-analyse

Analyse rapide <1h, faisabilité par tous les laboratoires mais Se et Spe faible

ATD tricycliques : FP : phénothiazine (réaction croisée) , carbamazépine/ FN : ATD tétracycliques

Benzodiazépines : pas de parallélisme nombre de croix et profondeur du coma car concentration toxique différente au sein d’une même classe thérapeutique. Molécules apparentés non reconnue par l’anticorps (Zolpidem/zopiclone)

Opiacés urinaires : FN : opioïdes de synthèse (méthadone, buprénorphine)

Amphétamines : FP : décongestionnants (éphedrine, phényléphrine), anorexigènes

Technique d’immunochimie : reconnaissance Anticorps-noyau, niveau de réponse variable en Fn des radicaux greffés sur le noyau,

Soit anticorps à spécificité large (famille de médicaments ou de substances illicites), soit spécificité étroite (médicament à risque toxique),

Immunoanalyse urinaire : pour substance illicite non disponible ds analyse sanguine

P. Compagnon et al. / Réanimation 15 (2006) 370–373

Chromatographie

Extraction

Séparation : analyse des constituants d’un mélange par adsorption sélective (ou partage) entre une phase stationnaire et une phase mobile (liquide ou gazeuse) sur colonne

Chromatographie en phase gazeuse (GC) ou chromatographie en phase liquide haute performance (HPLC)

Interprétation en Fn propriétés physico-chimiques : Temps de rétention chromatographique

Détection par barrettes de diodes (DAD =spectrométrie UV) ou par spectrométrie de masse (SM) et comparaison avec banque de données

Avantages : qualitatif et quantitatif, Se et Spe élevées, nombreuses substances analysées, fiabilité pour concentrations faibles (ordre picomole pour spectrométrie en tandem)

Inconvénients : délai (~2h pr dosage spécifique), identifie seulement molécules de la banque

Mikaïl Tsvet, botaniste

russe 1901

Chromatographie en toxicologie

Chromatographie en phase gazeuse : éthanol

Chromatographie en phase liquide

Criblage par HPLC

HPLC pr dosage metformine

La spectrométrie de masse

= Identification d ’une substance selon sa masse et sa charge électrique Il existe plusieurs types de spectromètres de masse pouvant séparer des molécules plus ou moins grandes et leurs

méthodes ont toutes en commun les étapes suivantes :

Préparation de l’échantillon (ex : Chromatographie en phase liquide ou gazeuse)

Volatiliser : Sépare les molécules les unes des autres: passe de l’état de matière condensée à un état gazeux.

Ionisation des molécules d’intérêt : Transforme les molécules en ions (formation de molécule protonées par réaction acide-base)

Séparation des ions en fonction de leur rapport masse/charge

Détection et amplification du signal

Analyse des données et identification de l’échantillon

La masse moléculaire est déduite de la valeur m/z (m masse, z valence) du pic moléculaire dans le spectre

Les premiers spectromètres de masse datent du début du 20ème siècle et ont servi en physique à rechercher les différents isotopes d’un élément chimique.

Applications spectrométrie de masse nombreuses : analyse des peptides, dosage de médicaments, la recherche de drogues, etc.

Sensibilité/Spécificité

Pour un « screening » : molécules de l’échantillon doivent donner un signal mesurable supérieur à la « limite de détection»

Pour une analyse quantitative ciblée : sensibilité adaptée au seuil de concentration du composé à partir duquel un effet toxique peut être imputé. Evaluée par une « limite de quantification», seuil différent pour chaque molécule.

En spectrométrie : rapport signal-bruit, la spectrométrie en tandem (LC-MS/MS) annule le bruit « chimique » issu de produits ne possédant pas le même poids moléculaire.

B.Chousterman, D.Payen, B.Megarbane, O. Laprévote, Eléments de chromatographie et de pectrométrie de masse à l’usage des cliniciens, Réanimation (2010) 19, 593-596

a) Spectre LC-MS de

l’alprazolam

b) Droite d’étalonnage (limite de quantification

<ng/ml bien plus faible

que le seuil de toxicité)

c) Chromatographie de

l’alprazolam (Temps

de rétention indiqué sur

le pic)

A qui proposer une analyse toxicologique? 3 Situations Cliniques

1- Intoxication certaine

A-Substance connue

→ dosage quantitatif indispensable à la PEC :

Décision/type thérapeutique (lithium,

metformine, Méthanol/Ethylène Glycol)

Prédiction du risque

(paracétamol, paraquat)

B-Substance + DSI connues et symptômes concordants

→ analyse inutile

2- Incertitude diagnostique

A-Intoxication dissociée : Discordance tableau/substance-DSI

→ criblage orienté (LC/MS) +/- dosage quantitatif

→ cause non toxique associée

B-Intoxication certaine toxique non connu

→ criblage orienté (LC/MS)

C-Tableau clinique sévère : « Intoxication cachée »

→ criblage orienté (LC/MS)

3- Médico-légal

Dosages spécifiques quantitatifs

Obligatoires pour: Ac valproïque Carbamazépine Fer Digoxine, digitoxine Lithium Paracétamol Phénobarbital Salicylés Théophylline

Par analyse immunologique ou chromatographique

Dosage cholinestérase plasmatique (suivi intoxication organophosphorés)

B. Mégarbane et al. Réanimation 15 (2006) 332–342

Criblage orienté

Par association techniques de séparation chromatographique en phase liquide (LC) et d’identification par spectrométrie de masse (MS)

« Orienté » : par l’histoire, la clinique, la biologie A PRECISER au biologiste afin de limiter les tecnhiques (3000 molécules dans la banque, techniques extraction différentes)

Impact analyse Quel pourcentage dosages utiles?

Drogues suspectées cliniquement ne sont confirmées par l’analytique que dans 22 à 53 % des cas

La précision diagnostique apportée par le screening modifie rarement le traitement, évalué entre 0 % et moins de 5 % des cas

La clinique, la biologie de routine et l’ECG identifie ou confirme le toxique dans 86 à 96% des cas.

En effet, la prise en charge des intoxications est très souvent symptomatique, si thérapeutique spécifique envisagée, souvent débutée avant même les résultats de l’analyse. Souvent les discordances analytiques ne concernaient que des drogues jouant un rôle secondaire

Quel coût? Direct : au CHRU Lille,

Dépistage sanguin (barbituriques,benzodiazépines, tricycliques) analyse immuno-enzymologique coût=56.7€

Dosage spécifique par chromatographie liquide couplé à la spectrophotométrie de masse urinaire ou sanguin coût=81€

Recherche large dans les urines ou le sang par chromatographie liquide haute performance (HPLC) (nécessité de renseignement cliniques associés) coût=? (nx81€)

Indirect : temps technique, mobilisation équipe biologiste

• Mahoney JD, Gross PL, Stern TA, Browne BJ, Pollack MH, Reder V, Mulley AG. Quantitative serum toxic screening in the management of suspected drug overdose. Am J Emerg Med 1990 ; 8(1) : 16-22.• Lheureux P, Askenasi R, Maes V. Du bon usage du laboratoire de toxicologie. 2e partie : utilité clinique et interprétation des résultats. Rean Urg 1996 ; 5(3) : 341-52.• Kellermann AL, Fihn SD, LoGerfo JP, Copass MK. Impact of drug screening in suspected overdose. Ann Emerg Med 1987 ; 16(1) : 1206-16.• Fabbri A, Marchesini G, Morselli-Labate AM, Ruggeri S, Fallani M, Melandri R, Bua V, Pasquale A, Vandelli A. Comprehensive drug screening in decision making of patients attending the emergency department for suspected drug overdose. Emerg Med J 2003 ; 20 : 25-8.

Recommandations conférences experts SRLF 2006

4.1. Intérêt des analyses toxicologiques

La prise en charge d’une intoxication est symptomatique et repose sur l’approche clinique. Le bilan biologique primetoujours sur l’analyse toxicologique (accord fort).

L’analyse toxicologique a pour objectif d’identifier et/ou de doser le toxique ingéré afin de confirmer ou non l’hypothèse toxique, d’évaluer la gravité de l’intoxication ou de surveiller l’efficacité du traitement (accord fort). Le dialogue entre le clinicien, demandeur d’examen, et le biologiste qui réalise cet examen est très fortement souhaitable (accord faible).

En urgence, les examens toxicologiques n’ont d’intérêt que s’ils sont spécifiques et s’ils peuvent être rendus avec le bilan biologique de routine. Doit obtenir consensus sur une liste minimale d’analyses toxicologiques à effectuer en urgence et sur les analyses plus sophistiquées qui peuvent être demandées en différé si besoin (accord fort).

4.2. Quel type de prélèvement préférer ?

Les analyses de préférence dans le sang où la concentration d’un médicament ou d’une substance illicite sont les mieux corrélées à la toxicité (accord fort).

L’analyse toxicologique dans les urines peut apporter des informations complémentaires sur la consommation des xénobiotiques au cours des 24 à 48 heures précédentes ou en cas de substances dont l’élimination sanguine est rapide (demi-vie brève, forte fixation tissulaire) (accord fort).

Des prélèvements à visée conservatoire (plasmathèque et urothèque) sont indiqués dès l’admission du patient, lorsque l’étiologie toxique n’est pas claire ou s’il existe des signes de gravité (accord fort).

B. Mégarbane et al. Réanimation 15 (2006) 332–342

Recommandations conférences experts SRLF 2006

4.3. Quel dosage et pour quel toxique ?

Pour toute suspicion d’intoxication par le paracétamol ou en l’absence de données précises concernant les toxiques ingérés, un dosage sanguin de paracétamol doit être effectué (accord fort).

Le dépistage sanguin par immunochimie des benzodiazépines, des antidépresseurs tricycliques, des amphétamines, de la cocaïne et des opiacés n’a pas de place pour la prise en charge en urgence du patient(accord fort).

Dans le cadre d’une intoxication grave par substance illicite, si le dépistage sanguin n’est pas disponible, l’immunoanalyse des amphétamines, de la cocaïne et des opiacés dans les urines peut être réalisée (accord faible).

Le dosage sanguin est indiqué pour les toxiques s’il a une incidence sur la prise en charge. (accord fort).

La recherche large dans le sang ou les urines de toxiques par méthode chromatographique doit être réservée aux patients avec troubles neurologiques graves ou coma inexpliqué, en l’absence d’orientation précise (accord fort).

B. Mégarbane et al. Réanimation 15 (2006) 332–342

Recommandations pour la prescription, la réalisation et l’interprétation des examens de

biologie médicale dans le cadre des intoxications graves

Groupe de travail pluridisciplinaire SFTA-SFBC-STC-SRLF-SFMU-CNBH « Toxicologie et biologie clinique »

Hiérarchisation des délais de réponse en fonction de l’impact des résultats de ces examens sur la décision clinique :

Niveau 1 : délai court, dans l’idéal doit être compris entre 30 et 60 min. Ces examens peuvent aider les cliniciens à décider immédiatement des traitements pertinents utiles à la prise en charge du patient victime d’intoxication grave.

Niveau 2 : délai compris entre 4 et 24 h. Il s’applique à des examens de toxicologie moins fréquents (carbamates, éthylène glycol ou demandant une technologie plus complexe (CL/SM ou CG/SM)). L’obtention des résultats permet d’adapter la prise en charge et/ou de redresser le diagnostic initial.

Niveau 3 : délai d’un ou plusieurs jours, peut s’appliquer à des examens toxicologiques à but scientifique (diagnostic définitif) ou demandés dans un cadre médico-légal.

Demande sélective, motivée et accompagnée de données cliniques pertinentes. Choix orienté par les toxidromes et les perturbations biologiques. Les dosages ciblés de toxiques ont pour objet de :

Confirmer une intoxication suspectée (ex. : paracétamol, digoxine...)

Exclure une hypothèse toxique : ex. : surdosage par un antiépileptique en cas de coma...

Évaluer la gravité, déterminer le pronostic et guider le traitement dans le cas d’une intoxication avérée (ex. : paracétamol,acide valproïque, flécaïne, vérapamil, paraquat...)

Surveiller et réévaluer le traitement (ex. : acide valproïque, lithium...)

L’interprétation des analyses toxicologiques doit rester prudente. La positivité d’un dépistage confirme l’exposition au médicament mais pas l’intoxication et n’exclut pas la prise d’un autre toxique non recherché. La négativité, quant à elle, n’exclut pas l’intoxication

Ann Toxicol Anal. 2012; 24(4): 193-208

Recommandations pour la prescription, la réalisation et l’interprétation des examens de biologie médicale dans le cadre des intoxications graves

Niveau 1 :

Médicaments : Acide valproïque, ATD tricycliques, BZD, Carbamazépine, CO, Digoxine, Ethanol, Fer, Héparine, Lithium, Méthémoglobinisant, Paracétamol, Phénobarbital, Salicyllés, Théophylline

Stupéfiants : Amphétamines, ecstasy, Cannabis, Cocaïne, Opiacés

Niveau 2 :

Médicaments : Aluminium, Anticoagulants, ATD non tricycliques et non IRS, Antipsychotiques, Antirouille, Béta bloquants, Bromure, Champignons, Chloralose, Chloroquine, Dextropropoxyphène, Ethylène glycol, Biguanides, Inhibiteurs calciques, IRSS, Isopropanol, Meprobamate, Mercure, Méthanol, Méthotrexate, Opioïdes de synthèse, Organophosphorés, Paraquat, Phénytoïne, Plomb, Solvants chlorés, Thiopental, Zolpidem-Zopiclone

Stupéfiants : Buprénorphine, Méthadone

Conclusion

Prise en charge d’une intoxication basée sur approche clinique

Place centrale du dialogue clinicien biologiste à la phase initiale et dans le suivi

Evaluation de l’intérêt diagnostique-thérapeutique/délai obtention-coût

A qui proposer une analyse toxicologique? 3 Situations Cliniques

1- Intoxication certaine

A-Substance connue

→ dosage quantitatif indispensable à la PEC :

Décision/type thérapeutique (lithium,

metformine, Méthanol/Ethylène Glycol)

Prédiction du risque

(paracétamol, paraquat)

B-Substance + DSI connues et symptômes concordants

→ analyse inutile

2- Incertitude diagnostique

A-Intoxication dissociée : Discordance tableau/substance-DSI

→ criblage orienté (LC/MS) +/- dosage quantitatif

→ cause non toxique associée

B-Intoxication certaine toxique non connu

→ criblage orienté (LC/MS)

C-Tableau clinique sévère : « Intoxication cachée »

→ criblage orienté (LC/MS)

3- Médico-légal

Application clinique Homme 57a, ATCD : HTA, dépression, OH chronique

Admis en réanimation pr IMV le 27/02 à 22h

HDM :

PEC SAMU à domicile pour ACR ds contexte d’intoxication alcoolique aiguë et de probable TA médicamenteuse (1plaquette de Noctamide retrouvée)

Découvert à 20h30 par la famille du patient inconscient et « ronflant » après 30min de perte de vue, arrivée secours 20h45 : asystolie, arrivée du SAMU à 21h10 poursuivant la réanimation médicale (3mg adré, 2CEE), instabilité HMD nécessitant expansion volémique et adrénaline IVSE

Arrivée ds le service instabilité hémodynamique persistante (PA 153/85(99) sous 1,5mg/h adrénaline, T°33°C, GCS3, pupilles mydriase bilatérale

Bio : pH 6,95,PaCO2 43mmHg, HCO3-9,4mM, lactates 14mM, TA 26,8mM, créat 12mg/l, K+6,2mM, cytolyse 300N, tropo 136ng/ml, TCA 60, TP 78%

Rx normale, ETT : FE 30% pas de trouble cinétique, ITV sous Ao 9cm, VD normokinétique, VCI 16mm non compliante

Diagnostic : TA avec ACR d’origine hypoxique

Application clinique

PEC initiale

Amines vasopressives et inotropes

HSHC

Ttt PNP inhalation

Contrôle Température

Evolution : Aggravation SDMV, décès le 28/2 à 7h30

Demandez vous une analyse toxicologique?

Laquelle ?

Application clinique

Confirmation diagnostique :

Situation 2a (discordance gravité/1plaq lormétazépam) + 3 médicolégal

Immunoanalyse + alcoolémie

Choix analyse inadaptée, erreur d’interprétation, examen inutile

A.Péchard et al, Analyse critique des différentes méthodes utilisées pour le dépistage toxicologique dans un laboratoire

d’urgence, Annales de biologie clinique 57-5, 525-37, Sept-Oct 1999