DOULEUR EN TRAUMATOLOGIE

UTILISATION DE LA KETAMINE EN URGENCE TRAUMATOLOGIQUE

Alain Puidupin, Jérôme Leyral, Christophe Barberis Service des urgences

Hôpital d’instruction des armées Laveran

Groupe de travail de la Conférence d’Experts de 2010 : Jean Emmanuel DE LA COUSSAYE (Président, Nîmes), Benoît VIVIEN

(Secrétaire, Paris), Frédéric ADNET (Bobigny), Vincent BOUNES (Toulouse), Gérard CHERON (Paris), Xavier COMBES (Créteil), Jean Stéphane DAVID (Lyon),

Jean-François DIEPENDAELE (Lille), Marc FREYSZ (Dijon), Jean-Jacques ELEDJAM (Nîmes), Pierre MICHELET (Marseille), Gilles ORLIAGUET (Paris), Alain

PUIDUPIN (Marseille), Agnes RICARD-HIBON (Clichy), Bruno RIOU (Paris), Eric WIEL (Lille), Béatrice EON* (Marseille), Jean-Paul FONTAINE** (Paris).

Société Française d’Anesthésie et de Réanimation

Société Française de Médecine d’Urgence

Recommandations Formalisées d’Experts 2010 :

Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence Réactualisation de la Conférence d’Experts de la SFAR de 1999

Présentation Officielle du Texte d’Experts

Congrès URGENCES 2010

Congrès SFAR 2010

Historique

1962

Kétamine: n Synthétisée en 1962 par Calvin Stevens pour les laboratoires Parkes-Davis recherchant un produit anesthésique analgésique n Introduite en médecine vétérinaire en 1965

n Utilisée pour la première fois sur des prisonniers en 1966

n Réservé aux anesthésies de courte durée pendant la guerre du Viêt-Nam

n Employée comme hypnotique en France dans les années 70 mais supplantée par les nouvelles molécules (étomidate 1973, propofol 1977,..)

1962

Kétamine: la mauvaise réputation?

1962

Kétamine: la mauvaise réputation => bad trips

Effets hallucinogènes: perturbation des perceptions visuelles et auditives, sensation de décorporation, expérience de mort imminente (K hole) Classé comme stupéfiant (arrêté du 8 août 1997)

Kétamine: la mauvaise réputation et les mythes

v « Anesthésie de surface »

v Responsable de convulsions

v Augmente la Pression Intra Crânienne

v Fait délirer…

Pharmacologie Ø Dérivé du cyclohexane, analogue de la phencyclidine (PCP), antagoniste non compétitif des récepteurs NMDA au glutamate (transmission de la douleur), très liposoluble Ø Pharmacocinétique:

Ø Pharmacodynamie: (G Mion in « Ketamine » Arnette 2003) SNC: anesthésie « dissociative » (dissociation EEG entre systèmes thalamo-cortical et limbique)

=> état cataleptique => effets psychodysleptiques: FR femme d’âge moyen avec personnalité pathologique : pas d’effet sur la PIC si la capnie est contrôlée

: anti-convulsivant puissant (effet anti NMDA) => <0,1% de phénomènes convulsifs CV: & Fc, débit cardiaque, PAS & PAP, vasodilatation, peu de dépression ventilatoire (sauf IVD), préservation des muscles et des réflexes

pharyngolaryngés, hypersécrétion salivaire & bronchique

injection Délai d’action Durée d’action IV < 1 mn 5-15 mn

IM intra rectal 3-5 mn 15-30mn

1962

Ø Absolues HTA (>180mm/ 100mmHg) Maladie coronarienne non équilibrée & IDM récent Pré éclampsie / éclampsie Porphyrie Ø Relatives Chirurgie ophtalmologique Chirurgie bronchique Hyperthyroïdie Troubles psychiatriques

Kétamine: les contre-indications

1962

Emplois de la kétamine Ø  kétamine selon l’effet recherché

Analgésie: Kétamine antihyperalgésique Kétamine analgésique dans la douleur aiguë

Sédation: Kétamine AG VS

Kétamine pour IOT et entretien Ø Kétamine selon la situation État de choc hémorragique Conditions d’exercice difficiles: incarcéré, enseveli, afflux Pédiatrie et voies d’abord

Prévention des effets psychodysleptiques: + information du patient sur l’éventuelle survenue de phénomènes dissociatifs (visions colorées, perturbations de l’audition, sensation de flotter, angoisse, …). + diminution des stimuli psychosensoriels + administration de 1 mg de midazolam avant injection de kétamine

Précautions d’emploi

Prévention des effets respiratoires: + injection lente de la kétamine (>1 mn) + administration de 0,01 µ/kg d’atropine si hypersécrétion

1962

Kétamine antihyperalgésique: v  effet d’épargneur morphinique sans effet analgésique direct Meilleure efficacité dans les douleurs réfractaires Diminution du risque d’effets indésirables de la morphine

Kétamine – Métaanalyse Bell et al. 2006.

KÉTAMINE IV: 0,07-0,15mg.kg-1 puis 2 à 6 µg.kg-1.min-1

kétamine morphine

MORPHINE IV: Titration par Voie IV : 0,05 mg.kg-1 puis 3 à 5 mg/10mn

1962

Kétamine antalgique dans la douleur aiguë: v  effet antalgique à une dose subanesthésique

KÉTAMINE IV 0,25-0,50mg.kg-1

1 5 15 240 mn

kétamine

1962

Kétamine antalgique dans la douleur aiguë: v  effet antalgique à une dose subanesthésique

KÉTAMINE IV 0,25-0,50mg.kg-1

1 5 15 240 mn

kétamine morphine

MORPHINE: Titration par Voie IV : 0,05 mg.kg-1 puis 3 à 5 mg/10mn

⇒  KÉTAMINE en AG VS

L’usage de la kétamine en ventilation spontanée: + administration de 1 à 5 mg de midazolam puis de kétamine à la dose 0,25-0,50 mg.kg-1 en titration par bolus de 5 à 10 mg + administration de 1 mg de propofol pour 1 mg de kétamine en titration par bolus de 5 à 10 mg

50 mg/ml

kétamine pour la sédation

Kétamine pour la sédation des gestes courts:

Résumé: 149 patients, présentant majoritairement des blessures des membres (78,4%), ont bénéficié d’une chirurgie d’urgence d’une durée moyenne de 22,4 minutes, sous kétamine (1,5 à 2 mg/kg injectés en 60 secondes) après prémédication par benzodiazépines. 91,3% de ces patients ont été pris en charge sans intubation. Du fait du Ramadan la plupart des patients étaient à jeun depuis plus de 3,5 heures. Les auteurs rapportent la faible incidence de complications liées à cet emploi de la kétamine. En particulier, il n’y a eu aucune hypoxie, ou inhalation. Il faut assurer le relais analgésique car cette sédation en ventilation spontanée est de courte durée.

Mulvey JM, Qadri AA, Maqsood MA. Anaesth Intensive care. 2006, 34, 489-494

Earthquake injury and ketamine use in Kasmir.

Pakistan 2005

=> en cas de coma ou de détresse respiratoire

Induction: de 2 à 3 mg.kg Entretien: de 1 à 3 mg.kg-1.h-1

Célocurine® 1mg.kg-1

À garder à 4°C !!

⇒  KÉTAMINE pour AG VC

Kétamine pour le patient intubé:

Ø  kétamine selon la situation

Kétamine dans l’état de choc hémorragique =>Kétamine: n Effet inotrope positif n Vasodilatation

survie d’animaux hypovolémiques, dont l’anesthésie était faite à l’aide de kétamine, était plus importante par comparaison avec d’autres agents anesthésiques n Longnecker DE, Sturgill BC. Influence of anaesthetic agents on survival following hemorrhage. Anesthesiology 1976 ; 45 : 516-21. n Shaked G, Grinberg G, Sufaro Y, Douvdevant A, Shapira Y, Artru A, Czeiger D. Ketamine delays mortality in an experimental model of hemorrhagic shock and subsequent sepsis. Resuscitation 2009 ; 80 : 935-9

⇒ ETOMIDATE Hypnomidate®: Pas de différence kétamine vs hypnomidate

Jabre P, Combes X, Lapostolle F, Dhaouadi M, Ricard-Hibon A, Vivien B, Lionel Bertrand, Beltramini A, Gamand P, Albizatti S, Perdrizet D, Le Bail G, Chollet-Xemard C, Maxime V, Brun-Buisson C, Lefrant JY, Bollaert PE, Mégarbane B, Ricard J, Offenstadt G, Anguel N, Vicaut E, Adnet F, (2009) Etomidate versus Ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients : a multicenter randomised controlled trial. Lancet Vol 374 July 25, 2009

Etat de choc hémorragique: modalités particulières

n  Adaptation de la posologie n  L’état de choc perturbe la pharmacocinétique des agents

anesthésiques en raison : n  de variations du volume de distribution (hypovolémie) n  de modifications du rapport fraction libre/fraction liée (hypoprotidémie) n  de modifications de l’ionisation (acidose) n  de modifications du métabolisme hépatique ou de l’élimination rénale.

n  Une diminution de la posologie des anesthésiques chez un patient hypovolémique, au tiers ou à la moitié de la dose habituellement administrée, est le plus souvent nécessaire

n  Weiskopf RB, Bogetz MS. Haemorrhage decreases the anaesthetic requirement for ketamine and thiopentone in the pig. Br J Anaesth 1985 ; 57 : 1022-5.

n  Une administration fractionnée de l’anesthésique est souhaitable lors de l’induction, afin de limiter au maximum les effets hémodynamiques en utilisant la dose nécessaire la plus faible.

Agents d’induction déconseillés =>PROPOFOL Diprivan®: =>THIOPENTAL Nesdonal®:

Kétamine dans les conditions d’exercice difficiles: Victimes incarcérée ou ensevelie, afflux de victimes

KETAMINE Voie IM ou SC 8 mg. Kg -1 délai 10 mn, durée de sédation 45 mn

MORPHINE: Voie SC 0,1 mg/kg délai 20 mn pour une analgésie de 4 à 6 h

Larger D, Roux E. Amputation de dégagement.; usage de la kétamine et de l’EZ/IO. Urgence pratique. Octobre 2010

Kétamine en pédiatrie sans voie d’abord initiale:

Sédation vigile •  Voie IM 2-4 mg.kg-1

• Administration intrarectale Sonde d’aspiration bronchique lubrifiée 33CH coupée à 10 cm Seringue de 20 ml: Kétamine 10 mg.kg-1 Atropine 0,02 mg.kg-1 Midazolam 0,4mg.kg-1

Enfant en décubitus latéral Injection avec la sonde laissée en place quelques minutes * Si IOT Kétamine 3 mg.kg-1 (2- 3 mg.kg-1 si âge< 3 mois) Kétamine. G Mion Ed Arnette 2003

Fiche kétamine

" Kétamine " propriétés hypnotiques et analgésiques - peu d’effet hémodynamique - conservation d’une VS et des réflexes de déglutition - administration par voie IV, IO, IM et SC, voire PO, IN et IR - conditionnement en ampoules de 50 mg / 5 ml ou 250 mg / 5 ml

" posologie : - induction : 2-3 mg/kg IVD ou 7-10 mg/kg IM - entretien : 1-1,5 mg/kg / 15-20 min IVD ou 0,5-3 mg/kg/h PSE

" seul inconvénient = effets psychodysleptiques : - majorés en ambiance bruyante et de stress - limités par l’administration de benzodiazépine ou de propofol

Conclusion

KETAMINE => produit du passé… et de l’avenir

1. Respect des précautions d’emploi: stimuli, en titration et IVL

2. ……avec morphine