L INFERTILITE Bilan au cabinet du généraliste N.Carlotti –PL Broux DINAN le 25 FEVRIER 2009 Copyright :Dr Nathalie CARLOTTI

L ’INFERTILITE

Bilan au cabinet du généraliste

N.Carlotti –PL Broux

DINAN le 25 FEVRIER 2009

Copyright :Dr Nathalie CARLOTTI

L ’INFERTILITE L ’INFERTILITE Bilan au cabinet du Bilan au cabinet du

généralistegénéraliste

N.CarlottiN.Carlotti

Mme A, secrétaire,26 ans consulte Mme A, secrétaire,26 ans consulte car elle désire une grossessecar elle désire une grossesse

ATCD Med=0ATCD Med=0 ATCD chir=appATCD chir=app ATCD familiaux: ttt ATCD familiaux: ttt

d ’hypofertilité chez sa d ’hypofertilité chez sa sœursœur

ATCD gyn: mycoses à ATCD gyn: mycoses à repetitionrepetition

1ere R=13ans, CO 1ere R=13ans, CO arretée il ya 2 ans car arretée il ya 2 ans car mal tolérée, cycles 29-mal tolérée, cycles 29-31j sauf cycle 50j en 31j sauf cycle 50j en décembredécembre

48kg/1m5048kg/1m50 acné du visageacné du visage examen gynéco : examen gynéco :

RAS, glaire RAS, glaire opaque J8opaque J8


L ’interrogatoireL ’interrogatoire

Quelles données Quelles données essentielles à essentielles à l ’évaluation de l ’évaluation de l ’infertilité l ’infertilité manquent?manquent?

Durée réelle du Durée réelle du désir de désir de grossessegrossesse

fréquence des fréquence des rapportsrapports

ATCD conjointATCD conjoint


REALITE DE L ’ REALITE DE L ’ INFERTILITEINFERTILITE

Durée de l ’infertilité.arrêt de toute Durée de l ’infertilité.arrêt de toute contraceptioncontraception

fréquence et qualité des rapportsfréquence et qualité des rapports connaissance de la période fertileconnaissance de la période fertile


REALITE DE L ’ REALITE DE L ’ INFERTILITEINFERTILITE

25% de grossesse/cycle25% de grossesse/cycle délai moyen de conception = 1andélai moyen de conception = 1an Après 2 ans, la fécondabilité d’un

couple infertile non traité est de 4%, et de 0.4% après 5 ans

période fécondante 3j précédant et le période fécondante 3j précédant et le jour de l’ovulationjour de l’ovulation

Jour ovulation : dernier point bas avant Jour ovulation : dernier point bas avant la montée thermique, 14 j avant les la montée thermique, 14 j avant les règlesrègles


Causes infertilitéCauses infertilité Un couple sur six consultera pour demander une aide à

la conception. Principales causes de stérilité :

- Troubles de l’ovulation : 32% des cas.

- Pathologies tubo-péritonéales : 11 à 26% des cas, (hydrosalpinx, adhérences post-infectieuses, endométriose.

- Anomalies de l’interaction glaire-spermatozoïde : 4 à 15%

- Stérilité masculine : isolée 10 à 26%; associée à un problème féminin 39%.

- Stérilité inexpliquée : 8 à 30% .Copyright :Dr Nathalie CARLOTTI

INFERTILITE= pb de INFERTILITE= pb de couplecouple

Interrogatoire et examen des 2 Interrogatoire et examen des 2 membres du couplemembres du couple


INTERROGATOIREINTERROGATOIRE professionprofession Enfants couple précédent ou actuel ?Enfants couple précédent ou actuel ? ATCD ATCD

obstétricauxobstétricaux ATCD chirurgicauxATCD chirurgicaux ATCD infectieuxATCD infectieux ATCD médicauxATCD médicaux ATCD familiauxATCD familiaux ATCD gyn : 1ere R,cycles, dysménorrhée, ATCD gyn : 1ere R,cycles, dysménorrhée,

douleurs pelviennes, infectieux, galactorrhée*douleurs pelviennes, infectieux, galactorrhée* variation poids (surtt femme cy irreguliers)variation poids (surtt femme cy irreguliers) tabactabac


Examen cliniqueExamen clinique

- poids (variation), TA- poids (variation), TA - OGE, caractères sexuels2re- OGE, caractères sexuels2re - - Recherche signes orientation :Recherche signes orientation :

– galactorrhéegalactorrhée – hyperandrogéniehyperandrogénie

examen vaginal : col, FCV, glaireexamen vaginal : col, FCV, glaire Vérification GROUPE, Vérification GROUPE,

Sérologie rubéole, Sérologie rubéole, toxoplasmosetoxoplasmose


Quelle est la conduite a Quelle est la conduite a tenir?tenir?

RassurerRassurer expliquer période expliquer période

fécondantefécondante +/- courbe+/- courbe

pas de bilan avant 1 pas de bilan avant 1 an d ’infertilité si an d ’infertilité si couple jeune (moins couple jeune (moins de 30 ans )de 30 ans )

sans point d ’appelsans point d ’appel

A MODULER AVEC ÂGE :baisse physiologique fertilité mais inefficacité des ttt si insuffisance ovarienne donc bilan minimum rapidement

A MODULER AVEC ÂGE :baisse physiologique fertilité mais inefficacité des ttt si insuffisance ovarienne donc bilan minimum rapidement


Fertilité et âge Fertilité et âge

Fœtus 2x 3,5 M ovocytes,Fœtus 2x 3,5 M ovocytes, 2x1M ovocytes à naissance2x1M ovocytes à naissance Atrésie et recrutement : Moins de Atrésie et recrutement : Moins de

500 ovuleront500 ovuleront


FERTILITE ET AGEFERTILITE ET AGE

Baisse de la fertilité avec âge :Baisse de la fertilité avec âge :

moins de 5% après 40 ans, 3% après moins de 5% après 40 ans, 3% après 43ans43ans

Attention à insuffisance ovarienne Attention à insuffisance ovarienne précoce : causes génétique, immunitaires, précoce : causes génétique, immunitaires, iatrogènes, toxiques ( tabac, polluants)iatrogènes, toxiques ( tabac, polluants)

!!!! En prévention concevoir avant 30ans!!!! En prévention concevoir avant 30ans

!!!! Ne pas délayer traitement de causes !!!! Ne pas délayer traitement de causes d’infertilité curables après 30 ansd’infertilité curables après 30 ans


Fertilité et âge : Fertilité et âge : évaluationévaluation

!!!!! FSH haute pour l’âge : baisse fertilité !!!!! FSH haute pour l’âge : baisse fertilité = URGENCE= URGENCE

Etudes PMAEtudes PMA Age ou FSH en prédiction ? (J gyn Ob biol Age ou FSH en prédiction ? (J gyn Ob biol

reprod Nov 2005, Aubriot )reprod Nov 2005, Aubriot )– Age : qualité des ovocytes, // nb Age : qualité des ovocytes, // nb

FCS,1/fertilitéFCS,1/fertilité– FSH : quantité ovocytes , // 1/fertilité , mais FSH : quantité ovocytes , // 1/fertilité , mais

pas corrélé à FCS à âge égalpas corrélé à FCS à âge égal– Importance FSH pour résultat FIV surtout Importance FSH pour résultat FIV surtout

après 38ans (cut of 12)après 38ans (cut of 12)Copyright :Dr Nathalie CARLOTTI

Evaluation réserve ovarienne Evaluation réserve ovarienne avant inductionavant induction

FSH J3 , test dynamiquesFSH J3 , test dynamiques Estradiol , Inhibine B J3 :pb Estradiol , Inhibine B J3 :pb

reproductibilité, intercorrélationsreproductibilité, intercorrélations AMH J3AMH J3

meilleur marqueur de réponse FIV que meilleur marqueur de réponse FIV que FSH, E ou inhibine BFSH, E ou inhibine Bvaleur identique a réserve ovarienne + valeur identique a réserve ovarienne + reproductibilitéreproductibilité

Réserve ovarienneRéserve ovarienne échographie échographie endovaginale avant J5 nombre de endovaginale avant J5 nombre de follicules antrauxfollicules antraux : : N 5 à 15 de 2 à 5 N 5 à 15 de 2 à 5 mmmm


Reserve ovarienneReserve ovarienne Insuffisance Insuffisance

ovarienneovarienne Dystrophie Dystrophie

ovarienneovarienne


QUEL BILAN ?QUEL BILAN ?

Jeune sans point Jeune sans point d ’appel : pas de d ’appel : pas de bilan avant 1anbilan avant 1an

Apres 30 ans : Apres 30 ans : bilan minimum bilan minimum d ’embléed ’emblée

après 30 ans et après 30 ans et point d ’appel : point d ’appel : rapidement bilan rapidement bilan complet, coelio si complet, coelio si ATCD chir, inf ou ATCD chir, inf ou dysménorrhéedysménorrhée


Bilan minimum : HF 18mois ou 30 Bilan minimum : HF 18mois ou 30 ansans

CourbesCourbes TPC en période ovulatoireTPC en période ovulatoire Echographie endovaginale début de Echographie endovaginale début de

cycle : réserve ovarienne, OPK, utérus,cycle : réserve ovarienne, OPK, utérus, sérologie chlamydiasérologie chlamydia E,FSH,LH J3 du cycle (+/-TSH,PRL)E,FSH,LH J3 du cycle (+/-TSH,PRL) Rubéole, toxoplasmose, groupeRubéole, toxoplasmose, groupe Acide foliqueAcide folique


COURBE THERMIQUE COURBE THERMIQUE Ovulation : dernier point bas avant Ovulation : dernier point bas avant

décalagedécalage

bonne ovulation bonne ovulation – décalage de 3/10èdécalage de 3/10è– décalage net sur 2 à 3jdécalage net sur 2 à 3j– plateau supérieur a 10jplateau supérieur a 10j

période fécondante = j-3 à J0 période fécondante = j-3 à J0 ovulationovulation

36,236,336,436,536,636,736,836,937

37,137,237,337,437,5


TEST POST COITALTEST POST COITAL RS datant de 6 à 12HRS datant de 6 à 12H période ovulatoirepériode ovulatoire si anovulation sous ttt si anovulation sous ttt

inducteur (ou EE)inducteur (ou EE) Toujours +PV si Toujours +PV si

négatif : anéjaculation négatif : anéjaculation ou pb sexoou pb sexo

Insler /12Insler /12ouverture colouverture colabondance glaireabondance glaire

filance glairefilance glairecristallisationcristallisation

plus de 5spz plus de 5spz mobiles au x40mobiles au x40

si TPC -Insler < 9 : correction glaire

Insler > spermogramme

si TPC -Insler < 9 : correction glaire

Insler > spermogrammeCopyright :Dr Nathalie CARLOTTI

SPERMOGRAMMESPERMOGRAMME

Délai Délai d ’abstinence d ’abstinence plus de 48Hplus de 48Hmoins de 8jmoins de 8j

recueil au recueil au laboratoirelaboratoire

2à5ml, pH =72à5ml, pH =7 Numération Numération

>20M/ml>20M/ml mobilité >40% mobilité >40%

à4Hà4H mobilité 3mobilité 3grade 1grade 1

formes normales formes normales >40%>40%

FSH,T si azoospermie +/- biochimie sperme

FSH,T si azoospermie +/- biochimie spermeCopyright :Dr Nathalie CARLOTTI

SEROLOGIE CHLAMYDIASEROLOGIE CHLAMYDIA

IGG: indique contact avec IGG: indique contact avec chlamydia , persistent après tttchlamydia , persistent après ttt

IGA signes atteinte tubaire ou IGA signes atteinte tubaire ou endométrialeendométriale

Intérêt PCR col si sérologie +Intérêt PCR col si sérologie + recherche autres MSTrecherche autres MST Si + HSG après ttt Si + HSG après ttt


BILAN HORMONAL: J3BILAN HORMONAL: J3 E,FSHE,FSH - Toute si HF>2ansToute si HF>2ans

- toutes après 30 ans - toutes après 30 ans - HF2re inexpliquée - HF2re inexpliquée

- ATCD - ATCD fam HF inexpliquée , fam HF inexpliquée , ménopause précoce ménopause précoce

- - avant tout ttt - avant tout ttt induction ovulationinduction ovulation

LH, TSH,PRL LH, TSH,PRL (androgènes)(androgènes)

J3J3si si

dysovulation dysovulation si si point d ’appelpoint d ’appel

Elévation E,FSH J3 quelque soit âge = mauvais pronostic quelque soit les traitements mais meilleure réponse femmes jeunes FSH > 12 que plus de 39 ans FSH N

Elévation E,FSH J3 quelque soit âge = mauvais pronostic quelque soit les traitements mais meilleure réponse femmes jeunes FSH > 12 que plus de 39 ans FSH N


Bilan avant induction Bilan avant induction (consensus professionnel)(consensus professionnel)

E,FSH,LH,(PRL, TSH)E,FSH,LH,(PRL, TSH) Sérologies Rubéole, toxoplasmose, Sérologies Rubéole, toxoplasmose,

GroupeGroupe Spermogramme ( +/- TPC?)Spermogramme ( +/- TPC?) HystérographieHystérographie Acide foliqueAcide folique


BILAN EN FONCTION BILAN EN FONCTION POINT D ’APPELPOINT D ’APPEL

Cycles irréguliers ou longs: courbeCycles irréguliers ou longs: courbe aménorrhée :bilan hormonal ++ FSH (5-aménorrhée :bilan hormonal ++ FSH (5-

28%IOP)28%IOP) cycles courts : ++ FSHcycles courts : ++ FSH Hyperandrogenie: courbe, E,FSH,LH,(T) Hyperandrogenie: courbe, E,FSH,LH,(T)

17OHP, écho vaginale17OHP, écho vaginale ATCD inf,chir, douleurs pelviennes :HSGATCD inf,chir, douleurs pelviennes :HSG Dysménorrhée J2:! Endométriose Dysménorrhée J2:! Endométriose

HSG,coelioHSG,coelio ATCD masculin : TPC, SPGATCD masculin : TPC, SPGCopyright :Dr Nathalie CARLOTTI

Rôle du poids et de Rôle du poids et de l ’alimentation dans l ’alimentation dans

l infertilitél infertilité

OBESITEOBESITE - -

favorise dysovulationfavorise dysovulation++OPK++OPK

- diminution efficacité - diminution efficacité ttt inductionttt induction

- FDR lors de grossesse- FDR lors de grossesse

Insuffisance Insuffisance pondérale ou pondérale ou carencecarence = = blocage ovulation blocage ovulation (poids seuil)(poids seuil)

++suractivité/ ++suractivité/ alimentationalimentation

++régimes ++régimes carencéscarencés


PSYCHISME ET INFERTILITEPSYCHISME ET INFERTILITE

Stress: blocage ovulation jusqu ’à Stress: blocage ovulation jusqu ’à hypoestrogénie de aménorrhée hypoestrogénie de aménorrhée hypothalamiquehypothalamique

Rôle néfaste du « stress » sur les Rôle néfaste du « stress » sur les taux de grossesse même en fIVtaux de grossesse même en fIV


INDUCTION D’OVULATION INDUCTION D’OVULATION ( reco HAS 2006)( reco HAS 2006)

Réservés spécialistes gynécologie et/ou Réservés spécialistes gynécologie et/ou gynécologie obstétrique et/ou gynécologie obstétrique et/ou endocrinologie sauf citrate de clomiphèneendocrinologie sauf citrate de clomiphène

Citrate de clomiphène : traitement de première intention de la stérilité par anovulation ou dysovulation à l’exception des insuffisances ovariennes et des aménorrhées d’origine haute avec test au progestatif négatif


Citrate de clomiphèneCitrate de clomiphène

↑↑mod grossesses multiples 2-17% (pr I)mod grossesses multiples 2-17% (pr I) ↑ ↑ mod FCS 10 -19% (↓ / spont pour OPK) prIImod FCS 10 -19% (↓ / spont pour OPK) prII ↑↑GEU (RR 2à10) ( pr I)GEU (RR 2à10) ( pr I) Pas de role cancer ovaire (pr III)Pas de role cancer ovaire (pr III) 50 à 150 mg/j par palier 5j (C)50 à 150 mg/j par palier 5j (C) Pas d’intérêt supplémentation lutéale Pas d’intérêt supplémentation lutéale

progestérone (B)progestérone (B) Pas d’intérêt déclenchement par GN Pas d’intérêt déclenchement par GN

systématique (C)systématique (C)


Citrate de clomiphène Citrate de clomiphène suivi suivi

Majorité des grossesses 4ers mois, Majorité des grossesses 4ers mois, revoir bilan après 6 à 9 mois d’échec (B)revoir bilan après 6 à 9 mois d’échec (B)

Monitorage? Pas de consensusMonitorage? Pas de consensus– Courbe Courbe – Monitorage échographique + TPC 1Monitorage échographique + TPC 1ErErcy cy

(consensus pro) : endomètre, réponse (consensus pro) : endomètre, réponse folliculairefolliculaire

– Monitorage cy suivants?Monitorage cy suivants?


Monitorage échographiqueMonitorage échographique

J10-J12J10-J12 Mesure endomètreMesure endomètre Follicules Follicules


HYSTEROGRAPHIEHYSTEROGRAPHIE

AGE supérieur 30 ansAGE supérieur 30 ans infertilité 2reinfertilité 2re infertilité inexpl sup à 2ans ,++ si infertilité inexpl sup à 2ans ,++ si

2re2re ATCD infectieux, chirATCD infectieux, chir ATCD curetage, césarienne...ATCD curetage, césarienne... Avant traitement induction ovulationAvant traitement induction ovulation


HYSTEROGRAPHIEHYSTEROGRAPHIE


Mme B 38ans et son conjoint Mme B 38ans et son conjoint consultent pour infertilité 10 consultent pour infertilité 10

moismois

ATCD appATCD app cy reg 28jcy reg 28j G3A1P2 87-92G3A1P2 87-92

endométrite ppP2 endométrite ppP2 FCS curetée 94FCS curetée 94

ATCD masculin ATCD masculin =0=0 cuisiniercuisinier


QUELLE CAT ?QUELLE CAT ?

BILAN car 38ansBILAN car 38anscourbescourbesTPCTPCE,FSH j3E,FSH j3chlamydiachlamydia

HSGHSG

Qd coelio?Qd coelio?Si pas de Si pas de

grossesse 6moisgrossesse 6moisd ’emblée?d ’emblée?


PREVENTION DE PREVENTION DE L ’INFERTILITEL ’INFERTILITE

Prévention des Prévention des infectionsinfections– utilisation préservatif, utilisation préservatif,

éducation,information éducation,information – dépistage chlamydia dépistage chlamydia

PCR col,ur PCR col,ur – traitement précoce traitement précoce

infections génitaleinfections génitale

Prévention Prévention infertilité liée à âgeinfertilité liée à âge– 1ere grossesse 1ere grossesse

« tôt »« tôt »– bilanter rapidement bilanter rapidement

après 30 ansaprès 30 ans– E,FSHE,FSH– Informer qd IOP Informer qd IOP

dans la familledans la famille


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