Le polytraumatisé dans le RENAU 10 octobre 2006 – Aix-Les-Bains C. Jacquot, C. Broux, J. Brun, D. Falcon Réanimation Polyvalente et Chirurgicale Déchocage

Le polytraumatisé dans le RENAU10 octobre 2006 – Aix-Les-Bains

C. Jacquot, C. Broux, J. Brun, D. FalconRéanimation Polyvalente et ChirurgicaleDéchocage – Bloc des UrgencesCHU Grenoble – [email protected]

Pourquoi une organisation régionale ?

Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

• Réseau de soins en traumatologie

• Valorisation des démarches existantes

• Démarches d’équipes :

variabilités – risques

formations

• Plateforme d’échange des professionnels

Partages d’expertises multidisciplinaires

• Offre de soins et accessibilité

• Volonté politique DHOS

• Volonté administrative SROS III

• Volonté publique médiatisation

Pourquoi une organisation régionale ?


• Organisation multidisciplinaire

• Acteurs présents dans le réseau

• Filière de prise en charge

• Démarche d’amélioration des soins

Organisation au sein du RENAU


269 décès / million d’habitants

1ère cause de décès des 15-24 ans

Coût social élevé (2 ans de réhabilitation hors TCG)

Evolution démographique : incidence traumatologie routière Traumatologie de « loisirs » stable

DGS 2003

Le polytraumatisé : épidémiologie

Spécificité régionale


A Grenoble 2003 - 2005

• Activité SAMU 300 traumatisés (CCMU 4-5)

12 DCD à la prise en charge 209 primaires – 91 secondaires

• Activité déchocage Admissions : 626-683 Traumatologie : 70-40% Mortalité 2005 : 2,15% (J 30 : 13,3%)

• PHRC trauma grave 420 patients


Le polytraumatisé : ce qui change

• Evaluation de la gravité

• Stratégies diagnostiques

• Stratégies thérapeutiques

Principes généraux

Par région lésionnelle


Evaluation de la gravité

du polytraumatisé au traumatisé grave

Polytraumatisé bilan lésionnel réalisé

Traumatisé grave +++ pronostic vital engagénotion de contexte gravité potentielle


Riou et al, ARP 2002

Evaluation de la gravité

Critères de Vittel : CATEGORISER - TRIER

Riou et al, ARP 2002

1. Physiologie :

GCS < 13 PAS < 90 mmHg SpO2 < 90%

Ejection Passager DCD Chute > 6 m Projection Ecrasement Blast Appréciation

Pénétrant > genoux - coudes Volet BrûlureBassin TVM Amputation poignets - chevilles Ischémie aigue

VM Remplissage > 1000 ml Amines

Age > 65 ans Insuffisance cardiaque Coronaropathie Grossesse Trouble de la crase sanguine

2. Cinétique :

3. Anatomie :

4. Réanimation préhospitalière :

5. Terrain :


Intervention urgente ?

• Drainage thoracique ?

• Thoraco-laparotomie d’hémostase ?

• Embolisation ?

• Réalignement de membres ?

Stratégies diagnostiques

Bilan initial :



Bilan initial :

Peytel et al ICM 2001

n=400

Examen clinique non informatif



D’après Peytel et al ICM 2001

Bilan initial :Grande pertinence des examens initiaux

n=400

Décision prise

Radiographie thoracique

Echographie abdominale

Radiographie du bassin

78 (19%)

48 (12%)

8 (2%)

78 (100%)

47 (98%)

5 (62%)

Décision pertinente



Bilan secondaire : bilan lésionnel complet• TDM corps entier injectée indispensable

Guide les gestes thérapeutiques (chirurgie-radiologie)

Reconstruction TDM du rachis• Clichés orientés sur les lésions des membres• Examen clinique secondaire minutieux


Stratégie de « damage control »

• Hémostase chirurgicale Laparotomie écourtée Tamponnement Traction, clamp, amputation…

• Radiologie interventionnelle Embolisation Stent Ballon d’occlusion aortique

• Combinaison radio-chirurgicale Traumatismes fermés du foie Traumatismes graves du bassin

Instabilité uniquement ITV d’hémostase


Stratégie de « damage control »

Instabilité :

• Hémodynamique• Respiratoire• Rénale• Acidose• Coagulopathie• Hypothermie• Risque hémorragique cérébral

Accepter une intervention secondaire


Gestion de la coagulopathie

Facteurs de survenue :

• Consommation - Dilution• Hypothermie• Acidose• Hypocalcémie• Hématocrite bas• Altérations de la crase sanguine• Fibrinolyse post-traumatique (HRP, TCG,

SCEG, contusion pulmonaire)

Vivien et al, CCM 2005



Traitements :

• Hémostase précoce

• Anticipation de la transfusion

• Substitution systématique PFC, plaquettes,

fibrinogène

• Correction de l’hypothermie

• Correction de l’hypocalcémie

• Protocole Facteur VIIa recombinant

• Aprotinine ?Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

Facteur VII activé recombinant NOVOSEVEN®

CHOC HEMORRAGIQUE

ACR PRE-HOSPITALIERAGE > 70 ANS

TRAUMA CEREBRAL PENETRANTGCS 3

TROUBLE DE L’HEMOSTASE

8 CGR6 PFC1 CUP

CHIRURGIERADIOLOGIE

COAGULOPATHIEpH > 7,1

T° > 34° C

NOVOSEVEN® 90-200 µg/Kg (± 2ème dose H+2)

OUI

NON OUI

OUI

NON

EXCLUSION

NON

OUI



• Catégorisation des patients

• Préparation et accueil des patients

• Urgence transfusionnelle

• Utilisation du facteur VIIa r

• Ballon d’occlusion aortique

• Stratégie sites hémorragiques

multiples

Gestion du choc hémorragique


Traumatisme crânien grave

• Contrôle des ACSOS

• Osmothérapie

• Doppler transcrânien

• Monitorage

• Craniectomie ?

• TDM de perfusion ?

• IRM ?


Traumatisme vertébro-médullaire

• Rapidité de prise en charge

• ACSOS

• Expertise neurochirurgicale


Traumatisme facial grave

• Méchage antérieur et postérieur

• Embolisation

• Chirurgie réparatrice


Traumatisme thoracique grave

• Stents aortiques

• Chirurgie cardiaque

• Chirurgie thoracique


Traumatisme abdominal grave

• Laparotomie écourtée

• Tamponnement

• Embolisation

• Facteur VIIa recombinant

•Vacum pack


Traumatisme grave du bassin

• Contention externe

• Clamp de Ganz

• Traction

• Embolisation

• Ballon d’occlusion aortique


Traumatisme grave des membres

• Gestes limités : tractions, fixateurs,

amputation

• Chirurgie orthopédique et

vasculaire

Délai

Prévention du syndrome des

loges

• Chirurgie réparatrice Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

Sauia et al, Jtrauma 1995

Décès n=289Préhospitalier 34%48h 53%J7 4%> J7 9%

Causes42% TCG39% choc hémorragique7% SDMV

Mortalité en traumatologie


Organisation=amélioration de la survie

McKenzie, NEJM 2006

Mortalité en traumatologie


« Our results…argue for continued efforts at regionalization. »

Mortalité de 25%

1.Moins fréquent ? Faux au niveau

régional

2.Multidisciplinaire, multiprofessionnel

3.Préparation

4.Continuité de soins

5.Plateau technique complet

Conclusions

Traumatologie grave

Justifie l’organisation en réseau (RENAU) Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

1.Etat des lieux de l’existant : qui fait quoi ?

Comment ? Volume ? Pratiques ?

2.Communication : outils ? (transfert d’image,

visioconférence…)

3.Organisations des transferts (quels

patients ? quand ? Retour ? vers quels centres ?…)

4.Protocoles régionaux ?

5.Formation ? EPU / DIU traumatologie

Conclusions

Organisation en réseau

Groupe de travail autour d’un coordonnateur Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

Organisation au sein du RENAU

Annemasse-Thonon

Voiron

Chambéry

Annecy

La Mure

Chamonix

St Jean de Maurienne

Sallanches

Bourg St Maurice

Grenoble

Albertville Moutiers

Briançon, Gap, Valence, Romans, Montélimar, Privas…

St Julien en GenevoixBonneville


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Documents

Le polytraumatisé dans le RENAU 10 octobre 2006 – Aix-Les-Bains C. Jacquot, C. Broux, J. Brun, D. Falcon Réanimation Polyvalente et Chirurgicale Déchocage