L1 Licence en soins infirmiers. Semestre 2U.E 1.2 S 2

Santé publique et économie de la santé

Cours 3: Financement et gestion

de la santé en France

Denis TheunynckAvec la collaboration de Guillaume DuchateauFévrier 2009

1. Le cadre général1.1 Offre, demande et régulation

L’offre du Système de Santé

Ensemble des moyens (organisationnels, humains, structurels et financiers) Ensemble des moyens (organisationnels, humains, structurels et financiers) destinés à réaliser les objectifs d’une politique de santé; destinés à réaliser les objectifs d’une politique de santé; ils constituent ils constituent l’offrel’offre

Les Composantes de la demande

La demande de soinsLa demande de soins est constituée par les besoins réels ou ressentis des est constituée par les besoins réels ou ressentis des usagers (soins de confort ou impératifs) ainsi que les demandes usagers (soins de confort ou impératifs) ainsi que les demandes institutionnelles (prévention, recherche…)institutionnelles (prévention, recherche…)

Régulateurs des échanges

Le système de santé:

Recettes du système de santéDépenses du système de santé

1. Principes généraux de gestion financière du système de santé

Recettes du système de santéDépenses du système de santé

Recettes du système de santéDépenses du système de santé

Recettes du système de santéDépenses du système de santé

Recettes du système de santéDépenses du système de santé

Recettes du système de santéDépenses du système de santé

URSSAF IMPOTS (div)

Sécurité SocialeServices liés à la santéRetraitesChomageAT Mater AF etc…

CaractéristiquesCaractéristiquesSystème Système

BismarckienBismarckienSystèmeSystème

BeveridgienBeveridgienSystème Système FrançaisFrançais

Ouverture desOuverture desdroitsdroits

Exercice d’uneExercice d’uneProfessionProfession

UniversalitéUniversalitéUnicitéUnicité

UniformitéUniformité

Exercice d’une professionExercice d’une professionRattachement à un ayant droitRattachement à un ayant droit

CMUCMU

FinancementFinancementCotisationsCotisations patronales patronales

et syndicales et syndicales ProportionnalitéProportionnalité

ImpôtImpôt sur la sur la totalité destotalité des

revenus revenus (capital +travail)(capital +travail)

A 60% cotisations patronales et A 60% cotisations patronales et syndicales syndicales

A 40% CSG, impôt sur la totalité A 40% CSG, impôt sur la totalité des revenus (capital + travail)des revenus (capital + travail)

GestionGestionSyndicatsSyndicats

d’employeurs et de d’employeurs et de salariéssalariés

Ministère de laMinistère de lasantésanté

Syndicats des salariésSyndicats des salariésSous tutelle de l’Etat.Sous tutelle de l’Etat.

33

Assurances socialesAssurances sociales Sécurité socialeSécurité sociale MixitéMixité

2 Le système de santé français: état des lieux

2.1 Caractéristiques générales possibles des systèmes de santé.

Recettes:-Collectées par l’URSSAFsur les salaires et revenus-compléments collectés par*l’état: CSG, RDSAccess: IR, TVA, etc.*la région; IL, droits*le département: TA etc.*organismes para publiques(caisse ret.), mutuelles, assurances

Dépenses1. Le soin: par la SS:-hôpitaux et ass. (T2A)-prof. de santé-médicament2. La vieillesse:-retraites3. La maternité-congés de mat.4. Le travail-IJ des AT5. Le social-chômage-CAF6. La recherchePublique7. La formationMédicale, para med.8. La prévention-strucures de..-opérations de… Notamment…

Régulation:-budget voté par le parlement-mis en œuvre par l’état-gestion paritaire salariés/employeurs et public-évaluée et contrôlée (HAS, IGS, etc.)-gestion par les adhérents/actionnaires

2.2 Éléments principaux du modèle français

(J.O du 27/12/2009)

En 2010En 201010.6% du PIB consacré à la « santé » toute branches confondues10.6% du PIB consacré à la « santé » toute branches confondues403 Milliards € (20% du PIB)403 Milliards € (20% du PIB)6200 € par habitant6200 € par habitantdéficit prévisionnel 2010: 30 milliards € (dont 14.5 Md€ maladie)déficit prévisionnel 2010: 30 milliards € (dont 14.5 Md€ maladie)11200 F en 1995 par habitant11200 F en 1995 par habitant2.5% investis dans la prévention2.5% investis dans la prévention

Pour la partie santé seule: Pour la partie santé seule: L’assurance maladie : 75%L’assurance maladie : 75%Les mutuelles : 10% en hausse forte depuis 2008Les mutuelles : 10% en hausse forte depuis 2008Les assurances privées : 5%Les assurances privées : 5%Les institutions de prévoyance : 2% à 4Les institutions de prévoyance : 2% à 4Les ménages 13 % (au moins, hausses en 2009)Les ménages 13 % (au moins, hausses en 2009)

Coût de la Santé

DemandeDemande OffreOffre FinancementFinancement PilotagePilotage

Besoins de la Besoins de la Population Population

IndicateursIndicateurs

Professionnels deProfessionnels deSantéSanté

MédecinsMédecins InfirmièresInfirmières Autres Autres

EtablissementsEtablissements

PublicsPublics PrivésPrivés

Services deServices depréventionprévention

EtatEtat RégionRégion Assurance Assurance

maladiemaladie Assurances Assurances

privéesprivées MutuellesMutuelles EntreprisesEntreprises PatientsPatients

• Maîtrise de Maîtrise de l’offre : l’offre : PlanificationPlanification

• Maîtrise des Maîtrise des dépensesdépenses

• Maîtrise de Maîtrise de la qualitéla qualité

• Définition Définition des prioritésdes priorités

La Sécurité sociale est en charge de 3 risques La Sécurité sociale est en charge de 3 risques maladie, famille, vieillessemaladie, famille, vieillesse

Création en 1945Création en 1945Fondé sur le travail : Fondé sur le travail : cotisationscotisations Les personnes protégées sont les « assurés sociaux »Les personnes protégées sont les « assurés sociaux »

Branche maladie de la Sécu = Branche maladie de la Sécu = Assurance MaladieAssurance Maladie75% des dépenses de santé assumées par l’AM75% des dépenses de santé assumées par l’AM

Depuis la CMU (2000), la totalité de la population est protégée.Depuis la CMU (2000), la totalité de la population est protégée.

2.2.1 Assurance Maladie

L’Assurance Maladie est gérée par des L’Assurance Maladie est gérée par des régimes  professionnelsrégimes  professionnels

Le Régime général  (CNAMTS)Le Régime général  (CNAMTS)La Mutualité sociale agricole (MSA)La Mutualité sociale agricole (MSA)La Caisse nationale d’assurance maladie des professions indépendantes (CANAM) La Caisse nationale d’assurance maladie des professions indépendantes (CANAM) Régimes spéciaux (SNCF, fonctionnaires de l’Etat, EDF…)Régimes spéciaux (SNCF, fonctionnaires de l’Etat, EDF…)

régime général : 82,2%régime général : 82,2%régime agricole : 7,8%régime agricole : 7,8%

professions indépendantes : 5,3%professions indépendantes : 5,3%régimes spéciaux de salariés : 4,7%régimes spéciaux de salariés : 4,7%..

Ressources financièresRessources financières

Cotisations patronales et salariales :Cotisations patronales et salariales : 65%65%Impôts : CSG, RDS :Impôts : CSG, RDS : 30%30%

Taxes (alcool)Taxes (alcool)Contributions publiques (CMU, AAH)Contributions publiques (CMU, AAH)

Le Dossier médical personnelUnique et informatisé, actuellement en expérimentation

Le dispositif du médecin traitantChoix par le patient d’un médecin « référent »Orientation par le médecin traitant vers le spécialiste (sauf urgence et suivi)Liberté de choix conservée mais diminution des remboursements en cas de non respect

La Politique du médicament générique6% des médicaments remboursables en 2004 (contre 30% en Allemagne)

Le Renforcement du contrôle des arrêts de travail

La Contribution forfaitaire de 1 euroresponsabilisation du patient

La Carte Vitale 2 doit devenir le support du dossier médical personnelavec photographie

2.2.2 La réforme de l’Assurance Maladie2004 - Ph. Douste Blazy

Les remboursements sont basés sur des tarifs négociés entre CNAM et syndicatsLes remboursements sont basés sur des tarifs négociés entre CNAM et syndicats

Ticket modérateurTicket modérateur = somme non remboursée au malade = somme non remboursée au malade

3 types d’exonération du ticket modérateur (=prise en charge à 100%): 3 types d’exonération du ticket modérateur (=prise en charge à 100%): Affection de longue durée, Affection de longue durée, Durée d’hospitalisation supérieure à 30 joursDurée d’hospitalisation supérieure à 30 joursSituation de la personne assurée : grossesse, invalidité, accident de travailSituation de la personne assurée : grossesse, invalidité, accident de travail

Les malades hospitalisés doivent payer un Les malades hospitalisés doivent payer un forfait journalierforfait journalier

Participation financière du patient

Plus de 80% de la population

MutuellesMutuelles Assurances privéesAssurances privées

Sociétés de personnes à but non Sociétés de personnes à but non lucratiflucratif

Sociétés de capitaux à but lucratifSociétés de capitaux à but lucratif

Code de mutualité interdit d’exclure Code de mutualité interdit d’exclure un adhérentun adhérent

Code des assurances permet Code des assurances permet d’exclure un adhérentd’exclure un adhérent

Pour les candidats à l’adhésion : pas Pour les candidats à l’adhésion : pas de questionnaire ni d’examen de questionnaire ni d’examen médical sur leur état de santémédical sur leur état de santé

Pour les candidats à l’adhésion : Pour les candidats à l’adhésion : possibilité de les soumettre à un possibilité de les soumettre à un questionnaire et à un examen médical questionnaire et à un examen médical pour adhésion et montant des primes.pour adhésion et montant des primes.

2.2.3Les Assurances complémentaires

Le financement global : voté « à priori »Le financement global : voté « à priori »

Préparation du budget Préparation du budget par l’Etatpar l’EtatVote du Parlement à la fin de l‘année : Vote du Parlement à la fin de l‘année : Loi de financement de Sécurité SocialeLoi de financement de Sécurité SocialeONDAMONDAM fixé fixé: : Objectif National des Dépenses de l’Assurance MaladieObjectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie

Répartition en plusieurs enveloppesRépartition en plusieurs enveloppes

Une enveloppe >> ambulatoire (=médecine de ville)Une enveloppe >> ambulatoire (=médecine de ville)Une enveloppe >> hôpitaux : c’est une « dotation globale »Une enveloppe >> hôpitaux : c’est une « dotation globale »

2.2.4 Organisation du financement

Indicateurs et élémentsIndicateurs et éléments démographiquesdémographiques- Principales causes de morbi-mortalité par classe d’âgePrincipales causes de morbi-mortalité par classe d’âge- Inégalités et Disparités de santéInégalités et Disparités de santé

2.3 La demande des « clients français »: L’état de Santé des françaisL’état de Santé des français

Les moins de 15 ansMortalité infantile 4,2/1000 : Mortalité infantile 4,2/1000 : grands progrèsgrands progrès depuis les années 1970 depuis les années 1970Accidents : 40% des décèsAccidents : 40% des décèsSurpoids et Obésité touchent plus de 15% des 7-9 ansSurpoids et Obésité touchent plus de 15% des 7-9 ans

Les 15-44 ans

Les 45-74 ans

Les 75 ans et plus

Mort violenteMort violente : 1 décès sur 2 chez les hommes (22 morts par jour sur la route) : 1 décès sur 2 chez les hommes (22 morts par jour sur la route)30 % des hospitalisations liées à la grossesse et l’accouchement30 % des hospitalisations liées à la grossesse et l’accouchement200 000 IVG par an200 000 IVG par an

Cancers Cancers : 45% des décès: 45% des décèsCancer du poumon +++ (+25% mortalité en 10 ans chez la femme)Cancer du poumon +++ (+25% mortalité en 10 ans chez la femme)Maladies cardio vasculaires : motif de recours aux soins le plus fréquentMaladies cardio vasculaires : motif de recours aux soins le plus fréquent

DémencesDémences : 660 000 personnes en France : 660 000 personnes en FranceIsolement, Dépression, DénutritionIsolement, Dépression, Dénutrition

22Mortalité des ouvriersMortalité des ouvriers et des employés près de et des employés près de 3 fois supérieure3 fois supérieure à celle des cadres supérieurs à celle des cadres supérieurs

Espérance de vieEspérance de vie à la naissance varie de plus de à la naissance varie de plus de 10 ans10 ans en France entre les zones du en France entre les zones du nord et nord et du suddu sud

Différence d’Espérance de vie à 35 ans entre un ouvrier et un cadre : 6,5 annéesDifférence d’Espérance de vie à 35 ans entre un ouvrier et un cadre : 6,5 années

Taux de prématuritéTaux de prématurité varie du simple au varie du simple au triple triple en fonction du en fonction du niveau scolaireniveau scolaire de la mère de la mère

D’autre part apparaissent des pathologies importées en raison des insuffisancesD’autre part apparaissent des pathologies importées en raison des insuffisancesou des absences complètes de prévention, vaccination etc. dans leur pays d’origine. ou des absences complètes de prévention, vaccination etc. dans leur pays d’origine. Par exemple patients originaires d’afrique séro positifs, sujets originaire des pays de l’est ou du Par exemple patients originaires d’afrique séro positifs, sujets originaire des pays de l’est ou du maghreb sans protection ou dépisatge du BK etc.maghreb sans protection ou dépisatge du BK etc.

2.4 Inégalités et disparités

2.5 Sur morbidités et surmortalités de la région nord Pas de Calais

Ref: Npdc= 7% de la population française

6.4%

3. L’offre de soin: Fin dunkerque le 16 mars 103.1 les personnels et les supports:

1,2 millions de personnes (70% des professionnels) dont1,2 millions de personnes (70% des professionnels) dont

250 000 Infirmières250 000 Infirmières210 000 Aides Soignants210 000 Aides Soignants157 000 Médecins, Biologistes et Pharmaciens157 000 Médecins, Biologistes et Pharmaciens

Répartis dans Répartis dans - des structures publiques- des structures publiques- des structures privées à but non lucratif- des structures privées à but non lucratif-des structures privées lucratives-des structures privées lucratives

A raison de 500.000 lits (8,5/100 000)A raison de 500.000 lits (8,5/100 000)

Ainsi queAinsi que-des maisons médicales-des maisons médicales-des cabinets privés-des cabinets privés-des pharmacies-des pharmacies

EtEt-la médecine en entreprise-la médecine en entreprise-médecine scolaire et universitaire-médecine scolaire et universitaire-les PMI, dispensaires-les PMI, dispensaires-sécurité civile, pompiers, armée…-sécurité civile, pompiers, armée…

1414

Développement de l’hospitalisation à domicileDéveloppement de l’hospitalisation à domicileDéveloppement de l’hospitalisation de jour ou de nuit (psychiatrie)Développement de l’hospitalisation de jour ou de nuit (psychiatrie)Développement de la chirurgie ambulatoireDéveloppement de la chirurgie ambulatoireCoopérations entre établissementsCoopérations entre établissementsConcentration des cliniquesConcentration des cliniques

Nouvelles Tendances hospitalières

Définition: Définition: Ensemble de moyens organisés dans une aire géographique déterminée pour coordonner le suivi .

Ex : Ex : Le Réseau ville-hôpital ToxenvilleLe Réseau ville-hôpital Toxenville (Rouen) (Rouen)

Améliorer la santé physique et psychique des usagers de drogues Améliorer la santé physique et psychique des usagers de drogues Mettre en lien :Mettre en lien : Médecins libéraux, Médecins hospitaliers,

Pharmaciens, Services Sociaux, Psychologues, Educateurs

Les Réseaux de SantéBoulogne AM

3.2 Les nouvelles tendances

-Prévention, veille sanitaire, lutte contre les grandes maladies-Prévention, veille sanitaire, lutte contre les grandes maladies-Formation des professionnels-Formation des professionnels-Contrôle du circuit du médicament-Contrôle du circuit du médicament-Régule le nombre de lits et de professionnels-Régule le nombre de lits et de professionnels-Veille à l’équilibre des comptes sociaux-Veille à l’équilibre des comptes sociaux-Réglemente la couverture sociale de la population-Réglemente la couverture sociale de la population

Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des SportsMinistère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports4 directions DHOS, DGS, DGAS, DSS4 directions DHOS, DGS, DGAS, DSS

Parlement Parlement Vote les objectifs de dépensesVote les objectifs de dépenses

Vote les réformesVote les réformes

3.3 Le pilotage du système 3.3.1 Au niveau national

Etat

3.3.2 L’échelon régional: les ARS

Exemple : la Restructuration des Maternités pour raison de sécurité Exemple : la Restructuration des Maternités pour raison de sécurité

Seuil réglementaire : 300 accouchements /anSeuil réglementaire : 300 accouchements /an

Décret 9 octobre 1998Décret 9 octobre 1998 Centres Périnatals de Proximité : consultations pré et postnatales Maternités niveau I : accouchement simple Maternités niveau II : prématurité moyenne Maternités niveau III : pathologies graves

Comment marier : Comment marier : Liens affectifs, proximité, sécurité, économie ? Liens affectifs, proximité, sécurité, économie ?

3.3.3 Difficultés de la planification sanitaire

1747

1128

815

653

1972 1981 1997 2002

Nombre deMaternités

Haut Comité de santé publiqueHaut Comité de santé publique  expertise en Santé publiqueexpertise en Santé publique

Conférence nationale de santé Conférence nationale de santé Evaluation de la qualité des soins et des pratiques, accréditation des établissementsEvaluation de la qualité des soins et des pratiques, accréditation des établissements

Institut de Veille Sanitaire (InVS) 1998Institut de Veille Sanitaire (InVS) 1998Surveillance des maladies transmissiblesSurveillance des maladies transmissibles

Agence Nationale d’Accréditation etAgence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) 1998 -> Haute Autorité de Santéd’Evaluation en Santé (ANAES) 1998 -> Haute Autorité de SantéQualité des soinsQualité des soins

Conseil national d’éthiqueConseil national d’éthique1983 Avis sur les problèmes moraux dans les domaines de la recherche et de la biologie1983 Avis sur les problèmes moraux dans les domaines de la recherche et de la biologie

Agence Française de Sécurité Sanitaire et des produits de santé 1998Agence Française de Sécurité Sanitaire et des produits de santé 1998Contrôle du médicament (fabrication, essais, usage, autorisations)Contrôle du médicament (fabrication, essais, usage, autorisations)

Agence française de Sécurité sanitaire des alimentsAgence française de Sécurité sanitaire des aliments1998 Evaluation des risques nutritionnels 1998 Evaluation des risques nutritionnels

Etablissement français du sangEtablissement français du sang1992 Coordonne le système de transfusion1992 Coordonne le système de transfusion

Etablissement français des greffesEtablissement français des greffes1994 Coordonne les activités de prélèvement et de transplantation1994 Coordonne les activités de prélèvement et de transplantation

3.3.4 Instances de compétence spécifique

- - Sur la politique du médicamentSur la politique du médicamentAMM AMM (Autorisation de mise sur le marché)(Autorisation de mise sur le marché) prix et taux de remboursement fixés par arrêté ministériel en fonction du prix et taux de remboursement fixés par arrêté ministériel en fonction du

SMRSMR

AFSSAPSAFSSAPS  (Agence Française de Sécurité Sanitaire et des Produits de Santé)(Agence Française de Sécurité Sanitaire et des Produits de Santé)

contrôle les essais thérapeutiques, surveille les événements contrôle les essais thérapeutiques, surveille les événements indésirables dus indésirables dus aux médicamentsaux médicaments

- - Sur sa distributionSur sa distributionNombre et lieu d’installation des officines de pharmacie soumis à autorisationNombre et lieu d’installation des officines de pharmacie soumis à autorisationIndustrie pharmaceutique très concentrée : Industrie pharmaceutique très concentrée : 20 entreprises = 47% du CA.20 entreprises = 47% du CA.

4.Contrôle de l’État sur les médicaments

5. La Recherche

Secteur public  Secteur public 

INSERMINSERMCNRSCNRSCHUCHU

Secteur privé Secteur privé 

Institut PasteurInstitut PasteurInstitut CurieInstitut Curie

Laboratoires pharmaceutiques (12% de leur activité)Laboratoires pharmaceutiques (12% de leur activité)

BibliographieLoi du 24 décembre 2009 de financement de la sécurité sociale pour 2010J.O du 27/12/2009

Atalas régional de la santé 2008, DRAS, URCAM, http://www.arh5962.fr

Marque G. Besoins et offre de soins de la région nord pas de calais. Gestion hospitalière, 2009, 489;491-97

Santé 2020 en Nord pas de calis, conseil régional nord pas de calais, 2002.

Zeynep O, Renaud T. Quel lien entre volume d’activité des hopitaux et qualité des soins en France. IRDES, Questions d’économie de santé. 2009, 149; 1-5

Hôpital l’état d’urgence. Dossier de la revue l’Expansion, 2009,741; 38-64