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U.E 2.9 S5U.E 2.9 S5 Processus tumorauxProcessus tumoraux
-------- ActivitActivitéé
physique adaptphysique adaptéée et Cancere et Cancer
Florent Florent FouqueFouque
Jeudi 15 janvier 2015
IntroductionLes cancers les plus fréquents :
‐
H : prostate‐
F : sein
poumon, côlon côlon, poumon
80 000 nouveaux cas (2000)
Prévention représente un véritable enjeu de santé
publique
Activité
Physique Adaptée
(APA) pourrait jouer un rôle important :
‐
en
prévention (preuves
établies
pour
côlon,
sein,
poumon et prostate)
‐
en accompagnement des ttt
≈
460 000 femmes sont mortes de cancers du sein≈
610 000 h/f sont décédés de cancers colorectaux (OMS, 2008)
Qui pratique un sport ?
Qui pratique une activité
physique ?
Quelques définitions
Activité
physique (AP)
Tout
mouvement
corporel
qui
produit
une
augmentation
marquée
de
la
dépense
énergétique
par
rapport
à la
dépense
de repos
‐
Notions de dépense NRJ au cours de mouvements‐
AP est caractérisée par :
Type
Intensité
Durée
Fréquence
et contexte dans lequel elle est pratiquée
‐
Ne se réduit pas à la seule pratique sportive‐
des activités de la vie quotidienne (AVQ) associées :
‐
aux tâches domestiques‐
au travail‐
aux transports‐
aux loisirs (dont activités sportives)
Explique pourquoi le lien AP et Santé
est en plein essor Augmentation de la sédentarité
car AP n’est plus liée …
«
Avoir une activité
physique est une nécessité
pour tous mais pratiquer un sport est un choix »
JF Toussaint
Aux activités professionnelles( du travail sédentaire)
Au XXèmes
Tertiaire (14% à
72%)
Primaire (65% à 4%)
33,1 % des Français âgés de 15 à 74 ans sont en
moyenne assis au moins 6 h/ j
(INPES 2005)
Regardez‐vous !!!
Quelle recommandation pour conserver son potentiel santé
?
Réponse : 10 000 pas / jour
Moins de 5 000 pas/j inactifs
5 000 ‐
10 000 pas/j peu actifs
10 000 pas/j
actifsPlus de 12 500pas/j
très actifs
activité
quotidienne habituelle6 000 ‐
7 000 pas/jour
30’
AP modérée3 000 ‐
4 000 pas/jour
+
Combien de pas par jour pour un travailleur sédentaire ou un collégien ?
Réponse : 3 000 à 5 000 pas
10‐16
2,4Km/jour
Aux déplacements de la vie quotidienne
Aux activités récréatives(passives)
Les Français sont moins actifs le week‐end effectuent en moyenne 10% de pas en moins p/r à la semaine(7 805 pas/j le WE contre 8 337 pas/j la semaine)
Donc …
de la dépense énergétique
La pratique d’une AP dépend des comportements/habitudes de vie :
modifiable (facilement ?)
motivation
éducation
Pour une personne sédentaire
Activité
physique sous toutes ses formes = 20 % à 25 % de la dépense quotidienne d’énergie (DQE)
Le reste ?
Métabolisme de repos 65 % à 70 % DQE,
Thermogenèse alimentaire (digestion/stockage aliments) 10 %
+ Malbouffe
des apports énergétiques
Sucre, graisses, sel
Grignotage
•4ème
facteur de risque de mortalité
à
l’échelle mondiale
•3,2 millions de décès par an, dont 2,6 millions dans les pays à revenu faible ou intermédiaire,
•≈
670 000 décès prématurés (personnes de moins de 60 ans)
•≈
30% de la charge du diabète et des cardiopathies ischémiques
Sédentarité
et santé
Une des conséquences majeures est maladies chroniques non
transmissibles (MNT)
Augmentation des maladies chroniques non‐transmissibles
500 000 insuffisants cardiaques (32 000 décès/an)
1,9 millions BPCO dont 600 000 sévères (17 000 décès/an)
3,5 millions diabète type I ou II
280 000 cancers (150 000 décès/an)
130 000 AVC
16 millions surpoids dont 6,9 millions obèses
AP
interdites
?
Du
fait
de
l’état
de santé
?
De
la
fatigue
?
Des
risques
d’aggravation ?
raison de
santé
Activité
physique Adaptée (APA)
Répond
aux
besoins
spécifiques
de
santé
et
d’inclusion
de
ces personnes
l’AP doit être adaptée aux besoins de chaque personne (et non l’inverse)
Dans PeC
APA, toute
activité
physique
de
la
vie
quotidienne,
de loisir,
ou
sportive
peut
être
utilisée
et
doit
être
adaptée
aux
besoins
spécifiques
d’une
personne,
le
tout
dans
le
respect
de
sa sécurité
Moyen
qui
permet
la
mise
en mouvement
des
personnes
qui,
en
raison
de
leur
état
physique,
mental, ou
social,
ne
peuvent
pratiquer
une
activité
physique
dans
des
conditions habituelles
Respect de la règle des 3R :
AP «
Régulière
»
au moins hebdomadaire
AP «
Raisonnée
»
bénéfices n’existent que si AP pratiquée selon certaines caractéristiques (ex : %FC)
AP «
Raisonnable
»
(mettant à l’abri d’incident ou d’accident)
Quelle AP ?
L’APA
= autonomisation du patient
= retour à une pratique d’AP en conditions ordinaires
Recommandations internationales (OMS)Adultes de 18 à 65 ans
AP de type aérobie
(endurance) :
d’intensité modérée
30’
x 5j/semaine (150’)
ou
d’intensité élevée
20’
x 3 j/semaine (75’)
ou
combinaison des 2 (ex : marcher d’un bon pas pendant
30’
x 2j/semaine + jogging 20’
x 2j/semaine)
Rem : Les activités de la vie courante d’intensité
modérée à élevée
10’
d’affilée sont comptabilisées pour atteindre le
niveau recommandé
(tâches ménagères, jardinage …)
AP type renforcement musculaire
(travail contre résistance)
2 jours/semaine (non consécutifs)
utilisation des principaux groupes musculaires
8 à
12 répétitions/exercice
AP type souplesse
ts
les jours
Pour quels bénéfices ?
Académie Nationale de médecine (2012)
Bénéfices
AP régulière diminue la mortalité
AP conditionne la fonction musculaire
AP contribue à
l’acquisition et au maintien du capital osseux
l’activité
physique
AP contribue à la prévention des maladies cardiovasculaires et constitue un élément important de leur ttt
AP entraîne des effets sur le système immunitaire
AP contribue au bon fonctionnement du cerveau
AP est un ttt
à
part entière de la BPCO
AP limite le gain de poids et participe à son contrôle
AP d’intensité
modérée contribue au bien‐être et à la qualité
de vie
AP réduit le risque de développer un cancer
Rationnel scientifique de l’activité physique
en cancérologie
En prévention primaire
Diminution du risque de cancer
Cancer du côlon
43
études
sur
51
ont
démontré
une
diminution
de
40
à 50
%
du risque chez les sujets actifs (Friedenreich
& Oreinstein, 2002)
25
études
sur
29
ont
montré
un
effet
dose‐réponse
(
AP
=
risque)
Cet effet protecteur n’est pas retrouvé
pour le cancer du rectum
Caractéristiques AP:
I: modérée (3 met) ou intense (6 met)
F: ts
les jours, tt au long de la vie (effet disparaît si AP cesse)
D: 30 à 60 min (selon I) ou plusieurs sessions >10min
les personnes en surcharge pondérale sont plus exposées (mais AP risque pour poids normal, surpoids ou obésité)
Interactions entre le niveau d’AP à long terme () et les facteurs de risque du cancer du côlon (d’après Slattery
et Potter, 2002)
Cancer du sein
45
études
/64
ont
démontré
une
diminution
de
30
à 40
%
du risque chez l’ensemble des femmes actives (Kruk
& Aboul‐Enein, 2006)
20 études /23 ont montré
un effet dose‐réponse ( AP = risque)
risque de 6% pour chaque heure d’AP ajoutée / sem
(Monninkhof et al., 2007)
risque + important pour femme ménopausée (20 à 80%)
pour femmes non‐ménopausées les preuves scq
sont limitées et l’effet protecteur serait moindre (15‐20%)
effet
de
l’intensité
de
l’AP
sur
le
risque
(pas
d’intérêt
si
>
9‐14 met h/sem)
effet du poids (imc) sur le risque des cancers du sein, côlon, rein, œsophage, endomètre (Holcomb
et al. 2004; Williams, 2005)
Perte de masse corporelle est associée à un effet protecteur
AP
pendant
tt
la
vie,
mais
période
pubertaire
importante
effets bénéfiques à long terme (Marcus et al., 1999)
En prévention secondaire et tertiaire
Amélioration symptomatique
Diminution des récidives
Sanft
& Irwin, 2012
Effets indésirables
Ness et al., 2006
Schmitz et al., 2012Wolin et al., 2010
Fafouti et al., 2010Ganz et al., 2004
Berger et al., 2012Hayes et al., 2008 et 2010
Belot et al., 2008HAS/INCa, 2010
D’après Aude‐marie Foucault
Si inactivité
physique
des sollicitations fonctionnelles
capacité
de l’organisme
de l’inactivité
Spirale de déconditionnement
+ repli social et répercussions psychiques
+ fatigue, etc
Focus sur la fatigue
Reportée
par
70
à 100%
des
patients
sous
traitement
ou
des mois
(des
années)
après
la
fin
de
la
thérapie
(Courneya
et
al.,
2005;
Midtgaard
et
al.,
2005;
van
Weert
et
al.,
2006;
Curt
et
al.,
2000;
Cramp,
2008;
Velthuis, 2010; Duijts, 2011)
Hors de proportion p/r aux activités réalisées
Aucun traitement médicamenteux efficace sur ce symptôme
Fatigue
est
prédictible
d’une
mauvaise
qualité
de
vie
ultérieure (Dagnelli
et al., 2007; Midtgaard
et al., 2005; van Weert et al., 2006)
AP
permet
≈30%
du
niveau
de
fatigue
(comparativement
à l’absence d’AP) :
Quelque soit le moment de la prise en charge du cancer
Quelque soit le stade (localisé
ou métastatique)
Fatigue peut être est due à des causes connues comme :
stress émotionnel
douleur
sommeil perturbé
effets secondaires médication
hyperthyroïdisme
anémie
et déconditionnement physique
une des principales causes de la fatigue liée au cancer
Leucémie = 26% des cancers de ce publicAmélioration importante des ttt
:
‐
taux de survie de 70%‐
mais aussi des effets secondaires (court à long terme)
Focus sur cancer et enfant/adolescents
Fonctionnement neuropsychologiquePerturbations
motricesAltération de la
croissance
Altération fct’ cardio‐respiratoire
ostéopénie obésité
sarcopénie
Effet
catabolique
des
ttt
(corticostéroïdes,
vincristine)
(Belgaumi
et al., 2003; Lucia et al., 2003)
masse musculaire
(Hovi
et al., 1993; Gocha
et al., 2003)
perte de force
fct’
métabolique
des
fibres
musculaires
(
volume mitochondrial,
capillarisation)
(Hickston
& Marone, 1993)
Muscle
=
Altération fct’
motrice
= activité
motrice quotidienne
=
dépense
énergétique
pendant
ttt
(Reilly
et
al., 1998)
ou
après (Warner et al., 1998)
NB:
Aggravée
par
sédentarité
actuelle
de
cette
tranche
d’âge
(++
chez
public adulte)
= fatigue dans AP quotidienne
Conséquences
Augmente les difficultés des muscles (altérés) à
fonctionner
débit
cardiaque
(anthracycline
cardiomyopathie)
Lipshultz
et al., 1991
capacité
pulmonaire
(cyclophosphamide,
irradiation,
infections)
= transport d’O2 vers les tissus (Jenney
et al., 1995)
Système cardio‐respiratoire
difficultés des muscles (altérés) à
fonctionner
fct’
musculaire +
fct’
cardio‐respiratoire
= VO2max (‐6ml.kg‐1.min‐1
‐13%) (van Brussel et al., 2005)
Capacités physiques
VO2max :
le meilleur indicateur des capacités aérobies (OMS)
indicateur
de
santé
et
prédicteur
de
la
mortalité
(public
sain ou pathologique) Myers et al., 2002
de la VO2 =
de la qualité
de vie chez patients pathologiques (Foster et al. 2001)
VO2 max par ex d’endurance
fct’
musculaire (Lucia et al., 2003; Ardies, 2002)
Effet de l’AP
atrophie musculaire réponses inflammatoires réponse immunitaire taux de synthèse des protéines activités enzymatiques antioxydants
La
plasticité
et
adaptation
(en
général)
est
meilleure
chez
les enfants
d’où
améliorations
pourraient
être
meilleures
(San Juan et l.,
2007; Marchese
et al., 2004; Shore & Shephard, 1999)
…chez adultes
Réduire les symptômes par l’AP ?
APA & Soins
Oncologique de
Support
SOS
:
ensemble
des
soins
et
soutiens
nécessaires
aux
personnes malades, parallèlement aux traitement spécifiques
2 RIR sur APA ‐
Rééducation et réadaptation :
Activité
physique et cancer
(2011)
Activité
Physique Adaptée, Rééducation et Cancer du sein
(2013)
déclinaison pratique des recommandations existantes
documents
synthétiques
(aide
à la
PeC,
diagnostique,
thérapeutique et de suivi)
destinés à harmoniser les pratiques habituelles en SOS
Élabore des Référentiels Inter‐Régionaux
en SOS
Constat
:
Une
diminution
de
la
quantité
d’AP
journalière
peut débuter
dès
l’annonce
du
cancer
et
persister
tout
au
long
de
la
prise en charge
Le patient patiente (examens, diagnosticsattente, immobilité)
Les risques ?
Dvp
des habitudes de sédentarité
(reste alité, en fauteuil)
Ennui
Dépréciation de soi‐même
Repli
Agressivité
Diminution interaction avec ses pairs
Amélioration de la fatigue conduit à : anxiété dépression Qualité
de vie
AP = alternative au ttt
médicamenteux
HAS
(2011)
:
« Développement
de
la
prescription
de
thérapeutiques
non
médicamenteuses validées. »
Parmi les mesures hygiéno‐diététiques, l’AP est mentionnée
ex
: Programme
de
yoga améliore la qualité
du
sommeil
(et
la prise de sédatif) Cohen et al. 2004
Quelques freins à la pratique d’une AP
Peut venir du patient, de son entourage, des soignants, du service
Peur
de
l’aggravation
du
cancer/des
symptômes
(ie,
douleur, fatigue, blessure)
Peurs du mouvement (kinésiophobie)
Peur d’une moins bonne efficacité
des traitements
Absence de connaissance du bénéfice attendu
Pas de structure/EAPA permettant de pratiquer une AP
Ces
freins
dépendent
d’une
pratique
antérieure
(AP
ou
sport), méconnaissance de son niveau physique, difficultés émotionnelles (anxiété, dépression...)
Pourtant la littérature sur cette thématique est abondanteet se développe +++
Impulsion internationale
National
Expertise collectives et recommandations
Quelle AP ?
Absence
d’effet
secondaire
lié
à
l’exercice
physique
(Conn
et
al.,
2006; McNeely
et al., 2006; Marchese
et al., 2004; Shore et shepard, 2000)
Absence d’effet secondaire lié
à
l’exercice physique…Mais précautions à
prendre
La prescription doit être appropriée afin de circonscrire et prévenir les risques
Ex
:
anciennes
patientes
atteintes
d’un
cancer
du
sein
avec
des atteintes
osseuses
ou
des
métastases
doivent
plutôt
pratiquer
la
natation
(éviter les AP avec choc ostéopénieostéoporose)
Éviter
aussi
les
AP
à chocs
pour
patient
leucémique
(même raisons)
mais
éviter
aussi
la
natation
car
du
risque
d’une
infection bactérienne (si num. plaquettaire <0.5x10‐9/l)
Intensité
doit
être
adaptée
en
fct’
de
l’état
de
fatigue
(intensité très modérée pour fatigue élevée)
Sur l’intensité
Intensité1) Métabolisme de repos MET (Equivalent Métabolique )
Méthode très répandue
Si AP d’intensité
= à
5 METs
dépense NRJ équiv. à
5 x celle de repos
MET
INTENSITE1
Intensité
faible
3 Légère
3-6 Modérée+6
Intense 0,9 MET 23 METs
(22,5km/h)4 METs(6,5km/h)
2) La fréquence cardiaque
3) La perception de l’effort (échelle de Borg)
traduit l'effort tel qu'il est ressenti par la personne
fait appel à
un score de 6 à
20 points
6-7 très très
léger
18-20 extrêmement pénible
10-11 très léger
12-13 modérément pénible
14-15 pénible
16-17 très pénible
Cramp et al., 2012Schmitz et al., 2010
Duijts et al., 2011Mishra et al., 2012Daley et al., 2007
Kim et al, 2009Ligibel et al., 2010
Courneya et al., 2007
Kim et al., 2009Markes et al., 2006
Ballard-Barbash et al., 2012Loprinzi et al., 2012Davies et al., 2011
Quels bénéfices ?
D’après Aude‐marie Foucault
Ex : Etude WHEL avec intervention diététiqueMortalité
44%
AP et survie
Pierce et al. 2007
Survie à 10 ans :5 F&L/j + marche 30min 6j/sem
93%
autres groupes87%
Bénéfice en survie +4%
à 5 ans, +6%
à 10 ans
Cancer du sein
AP
type
marche
(3
à 5h/sem)
risque
de
décès
par
cancer
ou récidive de 20 à 50% chez sujets préalablement traités pour cancer (stade I, II ou III) (Holmes et al., 2005)
Vers une prescription médicale ?Propose d’adopter « de nouvelles dispositions
réglementaires » pour organiser la prise en charge du « sport santé
»
par l’assurance‐maladie
« dans le cadre de sa politique de prévention », « en association avec les mutuelles et les
assurances privées »
Rédigée « selon les règles de toute prescription médicamenteuse et être
expliquée au patient avec la même rigueur »
Nature et contexte de la pratique, intensité, durée et fréquence des
séances, mesures associées, suivi et contrôles médicaux à
observer)
Étude pilote à Strasbourg « sport sur ordonnance » (2012)
Mais qui prescrit ?Or thématique AP et santé
pas abordée dans les contenus de
formations des médecins
Informer sur l’intérêt de l’AP
Encourager sur la pratique d’AP
Dépister les facteurs limitants
Etablir le certificat d’aptitude
Suivre le déroulement ou le cheminement de l’AP préconisée
Rôles des médecins dans l’AP
Prescription vs.
Recommandations
En fait, dès le diagnostic :
pour prévenir et/ou lutter contre le déconditionnement
sensibiliser sur les bénéfice de l’AP en terme de survie, prise de poids, fatigue
éducation thérapeutique
Pendant ttt
Patients très déconditionnés
stage de réadaptation physique en SSR ou sur prescription en ambulatoire (kiné, EAPA ?)
Patients peu déconditionnés
rejoindre des groupes de patients organisés localement avec EAPA
A terme rejoindre les structures associatives sportives ou de loisirs (autonomisation)
Après ttt
