La Carence en Vitamine B12 après Chirurgie de l’Obésité

Couturier Bruno

Service de Médecine Interne Générale

Obésité: définition

• Surcharge Pondérale/Surpoids: BMI: 25-29,99 kg/m2

• Obésité: BMI: ≥ 30 kg/m2

• Classe I: 30-34,99 kg/m2

• Classe II: 35-39,99 kg/m2

• Classe III: ≥40 kg/m2

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• Augmentation de la prévalence du surpoids et de l’obésité entre 1980 et 2013

• BMI ≥ 25 kg/m2 en 2013:

• 38% chez les femmes (< 29,8%)

• 36,9% chez les hommes (< 28,8%)

• Infléchissement de la courbe dans les pays développés

• En Belgique: BMI ≥ 30kg/m2

• 20,1% chez les hommes

• 21,7% chez les Femmes

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Obésité: épidémiologie

Lancet 2014; 384: 766–81

• Méta-analyse comprenant 2,88 millions de patients

• Excès de mortalité toutes causes confondues (HR:1,18 95% CI 1,12-1,25

• Excès mortalité de causes cardio-vasculaires

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Obésité épidémiologie

Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies

JAMA. 2013 Jan;309(1):71-82 Lancet 2009; 373:1083

Association of All-Cause Mortality With Overweight and Obesity Using Standard Body Mass Index Categories

Ninh T. Nguyen , Cheryl P. Magno , Karen T. Lane , Marcelo W. Hinojosa , John S. Lane

Association of Hypertension, Diabetes, Dyslipidemia, and Metabolic Syndrome with Obesity: Findings from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999 to 2004

Journal of the American College of Surgeons, Volume 207, Issue 6, 2008, 928 - 934

• Étude cohorte rétrospective

• 9949 bypass Roux-en-Y

• 99628 patients obèses

• Réduction du risque de décès de 40% dans le groupe chirurgical

• Prévient 171 décès/10 000 opérations

• Réduction mortalité liée:

• Diabète

• Maladies cardiovasculaires

• Cancer

• Pas de différence de mortalité à 1 an de suivi

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chirurgie de l’obésité: efficacité

N Engl J Med 2007; 357:753-761

• 136 études regroupant 22094 patients

• Perte d’excès de poids de 60% et jusqu’à 70% pour certaines technique

• Diabète:

• Résolu: 76%

• Meilleur contrôle: 86%

• Hyperlipidémie:

• Améliorée: 70%

• HTA:

• Résolue: 61%

• Mortalité péri-opératoire faible: 0,1%

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Chirurgie de l’obésité: efficacité

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Types de chirurgies bariatriques: réduction

Gastrectomie de type sleeve Anneau gastrique

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Types de chirurgies bariatriques: réduction et malabsorption

Roux-en-Y Gastric Bypass Diversion bilio-pancréatique

Chirurgie bariatrique

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Metabolic/Bariatric Surgery Worldwide 2011 Henry Buchwald & Danette M. Oien OBES SURG (2013) 23:427–436

Vignette clinique

• Femme de 45 ans admise via les urgences• Asthénie croissante depuis 1 mois

• Dyspnée NYHA III

• ATCD• Anneau gastrique en 2003

• Bypass de type Roux-en-Y en 2004

• Stéatose hépatique

• Traitement• Pilule contraceptive

• MDV• 2 bouteilles de whisky, 2 bouteilles de Porto, 10L de vin rosé/semaine

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Biologie à l’admission

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L’absorption de la vitamine B12

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Métabolisme de la vitamine B12

• Atteinte Neurologique

• Sclérose combinée de la moelle

• Déficit cognitif

• Atteinte du SNP

• Altérations Hématologiques

• Anémie macrocytaire

• Macrocytose isolée

• Pancytopénie

• Moelle hypercelullarisée

• Hypersegmentation des PN

• Altération biologiques

• Élévation des LDH

• Diminution de l’haptoglobine

• Augmentation de acide méthylmalonique et de homocystéine

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Manifestations clinico-biologiques

•Anémie ou macrocytose (>100 fl) typiquement ovale

•Hypersegmentation des neutrophiles (>5% avec >5 lobes)

•Pancytopénie

• Symptômes neurologiques

•Patients dénutris

•Après chirurgie de l’obésité

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Quand suspecter une carence en B12

Bilan d’une suspicion de carence en B12

• Le dosage la vitamine B12 doit être interprété avec prudence dans certaines circonstances

• Il existe de nombreux faux-positifs et faux-négatifs• Dosage normal chez 5% des patients avec déficit documenté

• Dans une étude de 84 patients avec B12< 180 ng/L 16 déficits confirmés VPP:22,2%

• Un taux < 100 ng/L permet de retenir la carence

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Lancet. 1995;346(8967):85

Am J Med Sci. 1994 Nov;308(5):276-83

• Vit B12 > 300ng/L:

• Déficit peu probable (<5%)

• Vit B12 <200ng/L:

• Déficit fort probable; spécificité de 95-100%

• Vit B12 entre 200 et 300 ng/L

• Résultat borderline

• Nécessité de doser acide méthylmalonique et homocystéine

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Bilan d’une suspicion de carence en B12

Évaluation: dosage de Acide Méthyl-malonique et homocystéine

• Valeurs normales: • AMM: 70-270 nmol/L

• Homocystéine: 5-10 umol/L

• Augmentation de AMM et Homocystéine chez >98% patients avec déficit clinique en VitB12

• Diminution rapide de AMM et Homocystéine après supplémentation

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Am J Med. 1994;96(3):239

Évaluation: dosage de AMM et homocystéine

• Élévation modérée de AMM et Homocystéine dans IR (<1000 nmol/L)

• Élévation de AMM est spécifique de la carence en B12: tous les patients avec carence clinique présentent une élévation (>500nmol/L) et 86%> 1000nmol/L

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Évaluation: recherche étiologique

• Maladie de Biermer première cause du déficit en B12• Anticorps anti-FI: sens: 50-60%; spéc: 100%

• Anricorps anti-cellules pariétales: sens: 80%; spéc: 50-100%

• OGD: gastrite atrophique ; exclure néoplasie

• Gastrectomie partielle ou complète

• Médicaments: metformin/IPP

• Malabsorption/carences nutritionnelles

• Chirurgie bariatrique

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• Diminution sécrétions gastriques dans la petite poche gastrique

• Diminution dissociation B12-aliments

• L’exclusion de la partie restante de l’estomac et du duodénum vont diminuer la liaison du FI-B12

• Intolérance pour la viande et laitages contenant une quantité importante de B12

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Carence en vit b12 après chirurgie bariatrique

Carence en vit b12 après chirurgie bariatrique

• La prévalence de la carence en VitB12 est faible au cours de la première année en raison des stocks tissulaires (foie-rein) estimés à 2000ug.

• Sur 957 patients 25% présentaient un déficit en VitB12 au terme de la 2ème année

• La prévalence atteindrait 36-70% après la 2ème année

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Koffman BM, Greenfield LJ, Ali II, Pirzada NA. Neurologic complications after surgery for obesity. Muscle Nerve 2006;33:166-176

Brolin RE, Kenler HA, Gorman JH, Cody RP. Long-limb gastric bypass in the superobese. A prospective randomized study. Ann Surg 1992;215:387-395

Carence en vit b12 et anémie

• L’anémie macrocytaire attribuée à la carence en B12 est rare dans de larges cohortes de patients

• 348 Roux-en-Y avec un suivi de 10 ans: prévalence de la macrocytose est de 0,8% et aucun ne développèrent d’anémie

• D’authentiques cas d’anémie macrocytaire sont rapportés après chirurgie de l’obésité

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Brolin RE, et al. (1998) Are vitamin B12 and folate deficiency clinically important after roux-en-Y gastric bypass? J Gastrointest Surg 1998;2:436-442

Crowley LV & Olson RW (1983) Megaloblastic anemia after gastric bypass for obesity. The American journal of gastroenterology 78(7):406-410

Carence en vit b12 et anémie: une hypothèse

• L’anémie est fréquente: 18-35%

• La carence martiale est fréquente:18-49%

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Vargas-Ruiz AG, Hernandez-Rivera G, & Herrera MF (2008) Prevalence of iron, folate, and vitamin B12 deficiency anemia after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obesity surgery 18(3):288-293.

dépistage et supplémentation

• Dosage Vit B12 avant et au minimum 1x/an

• Prescription journalière de 1000ug per os ou alternativement 500ug par voie nasale est recommandée chez tous les patients

• En cas de déficit on choisira la voie parentérale: 1000ug/mois

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Mechanick JI, et al. (2013) Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient--2013 update

Conclusion

• L’obésité constitue un problème de santé publique à l’échelle mondiale

• La chirurgie bariatrique permet une diminution de la morbi-mortalité dans une population sélectionnée

• La carence en vitamine B12 est fréquente dans cette population chirurgicale

• Le rôle du déficit en B12 dans le développement d’anémies reste à déterminer dans cette population

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