La cartographie des risques en balnéothérapie un outil de la gestion des

risques en hygiène en SSR

Dr Isabelle Verheyde : Praticien anesthésiste réanimateur CH RoubaixDirectrice médicale Réseau santé qualité

Journée régionale d’information et de prévention du risque infectieux en SSRLe 7 octobre 2014

Enquête de la DREES, 2005 et 2010

- FREQUENCE : -Environ 10% des patients hospitalisés présentent des événements indésirables graves (EIG) liés aux soins (et non à leur maladie)

GRAVITE -8ème cause de mortalité aux USA

- EVITABILITE : -30 à 50% sont évitables

- COUT : -2 à 4% des dépenses de santé

* Institute of medicine : To err is human : building a safer health system, dec 1999

Risque médicamenteux

Risque Inf. nosocomiales

Erreurs de diagnostic….

½ en chirurgie

Principaux risques évitables

• Acte invasif ou intervention chirurgicale : 1.7/1000JH• Evènement Indésirable lié à un produit de

santé(médicament ou DMI) :1.1/1000JH• Infections associées aux soins : 0.9/1000JH

Risques liRisques li éés aux soinss aux soins

DDééfinitions finitions (1)(1)

� Constitue un événement indésirable associé aux soins tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors :

� de la réalisation d’un acte de prévention

� d’une investigation

� d’un traitement

���� Décret n°2010-1408 du 12 novembre 2010

Risques liRisques li éés aux soinss aux soins

DDééfinitions finitions (2)(2)

���� Décret n°2010-1408 du 12 novembre 2010

� La gestion des risques associées aux soins vise à prévenirl’apparition d’événements indésirables associés aux soins et, en cas de survenance d’un tel événement,

� à l’identifier,

� à en analyser les causes,

� à en atténuer ou à en supprimer les effets dommageables pour le patient,

� et à mettre en œuvre les mesures permettant d’éviter qu’il se reproduise.

Identifier les risques

• A posteriori : les événements indésirables survenus, avérés. Répertoriés à partir des signalement via les FEI, les systèmes des vigilances, etc. Une approche réactive consiste alors à mettre en place des actions correctives.

• A priori: les événements redoutés, potentiels, les vulnérabilité. Une approche préventive ou anticipative rend possible leur identification, puis la mise en place d’actions de prévention et l’évaluation de leur efficacité.

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Identification des risques à priori

•� Prévenir le risque avant qu’il n’arrive

▫ Cartographie des risques dans les secteurs et situations identifiés:▫ L’analyse de scénario▫ Accréditation des praticiens spécialités a risque

(interventionnelles)▫ Les démarches de fiabilité humaine : les check list

Objet de la cartographie • Identifier toutes les causes de risques

– Risques potentiels (a priori) et risques avérés (a posteriori) – Pour les patients, l’entourage, les professionnels,

l’organisation…– De l’« ordinaire » aux faits exceptionnels

�Vision transversale et globale des risques dans la structure

• Recenser les réponses déjà en place� Faire le lien avec les démarches Qualité Gestion des risques

• Définir un plan d’actions d’amélioration� Objectifs, méthode, indicateurs

� Elaborer un outil opérationnel de gestion des risques par l'analyse, l’évaluation et le suivi de l’organisation et des

pratiques

Méthode d’élaboration• Constitution d’un groupe pluridisciplinaire▫ Tous les métiers intervenant dans le parcours patient

doivent être inclus et les personnels extérieurs (techniques, administratifs)

• Information des instances et du personnel▫ Pour l'implication de la Direction et une imprégnation de

la culture sécurité gestion des risques• Analyse des processus▫ Concernés dans le périmètre d’application de la

cartographie• Réponse pour chaque critère▫ Basée sur l’expérience des professionnels et usagers

• Élaboration du plan d’action▫ Priorisation par rapport à la maîtrise du risque

l’ approche a priori

• Réaliser un diagnostic exhaustif des risques sur un processus (de soins)• Identifier les situations à risques ou

dangereuses• Identifier les conséquences redoutées et leur

gravité (accidents, incidents, EI)• Sécuriser le processus

Matrice Criticité / Perception de la maîtrise du risque

Baisse du niveau de maîtrise

Criticité

Risques sous contrôle

Risques majeurs

Risques à surveiller Limite de confiance

Limite de contrôle

1 2 3 4

16

12

8

4

Un exemple en balnéothérapie

• Présence de pseudomonas aeruginosa dans l’eau ▫ Fermeture du centre mise en place d’actions

d’amélioration ▫ Causes possibles de contamination • l’eau (distribution, alimentation, évacuation des

eaux usées, qualité del’eau),• matériel et locaux, circuit du linge, patient,

personnel • l’organisation autour de la balnéothérapie.

La réalisation d’une cartographie des risques en balnéothérapie

L’identification d’un groupe de travail interne aux services concernés , composé de personnes volontaires et représentatives des personnels et des services (soignants et administratifs)• Groupe pluridisciplinaire en établissement▫ kinésithérapeutes, médecins,▫ hygiénistes, aides-soignantes,▫ aides-malades,▫ équipes assurant le nettoyage, les contrôles de

constantes, la maintenance

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JOURNEE REGIONALED’INFORMATION PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX EN SSR

Groupe de travail CLIN Limousin EPSILIM juin 2011

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Groupe de travail CLIN Limousin EPSILIM juin 2011

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Groupe de travail CLIN Limousin EPSILIM juin 2011

Formaliser la cartographie

Cartographie des risques – La cotation

Cotation des risques et hiérarchisation

Niveau de maîtrise

1 = On sait faire face, bonne maîtrise : plans avec exercices et formations, veille, contrôle, amélioration continue, etc.

2 = On a tout prévu : plans d’actions en place avec indicateurs, etc.

3 = On est en alerte : des actions mais insuffisantes, etc.

4 = On découvre le risque : aucune action mise en place – études en cours – actions inefficaces, etc.

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Cotation des risques et hiérarchisation

Probabilitéd’occurrence

1 = Rare : une fois par an 2 = Occasionnel : deux à trois fois par an 3 = Souvent une fois par mois 4 = Quotidien une fois par semaine

Gravité

1 = Mineure - sans dommage2 = Moyenne - dommage modéré, risque non vital 3 = Elevée - dommage important4 = Très élevée - irréversibilité du dommage, risque vital

Criticité = Probabilité d’occurrence * Gravité(comprise entre 1 et 16)

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Calendrier

• Information des équipes :

• Constitution du groupe projet :

• Réunions de travail :

• Présentation des résultats de la cartographie :

Elaborer la grille de risques • En réunion :

• Echanges avec les professionnels• Décrire chaque aspect• Déterminer les risques• Déterminer les causes possibles (a priori et a

posteriori)• Coter les risques : probabilité d’occurrence,

gravité, criticité• Identifier les barrières de sécurité déjà en

place � Politiques, programme, actions, …• Coter le niveau de maîtrise• Déterminer les actions à mettre en œuvre

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Résultats attendus de la démarche

• Amener les professionnels à avoir une réflexion sur la thématique abordée• Communication pluriprofessionnelle • Evaluer en permanence les pratiques

grâce à la cartographie• Aboutir à des solutions opérationnelles