LA CHIRURGIE DES GLIOMES CEREBRAUX

avec le GLIOLAN(acide 5-amino-lévulinique)

au CHU de FORT de FRANCE etGIESSEN.

Docteur Norbert MANZO

Service de Neurochirurgie

CHU de FORT- DE- FRANCE.

MARTINIQUE.97200.

Plan :

• Rappels sur la 5-ALA

• Résultats obtenus avec GLIOLAN

• Conclusion

• Cas clinique

La 5-ALA● Acide 5-amino-lévulinique● Nom commercial : GLIOLAN ®

● Médicament utilisé pour mettre en évidence le tissu tumoral pendant l’intervention.

● Forme galénique : poudre, à mélanger avec de l’eau avant administration.

● Utilisation en combinaison avec le microscope Pentero.

La 5-ALA (suite)

● Précurseur qui intervient dans la synthèse de l’hémoglobine.

● Absorbé par les cellules de l’organisme puis converti en agents fluorescents, notamment Protoporphyrine IX.

● Or, les cellules des gliomes malins accumulent cette molécule, et la convertissent plus vite en agents fluorescents.

La 5-ALA (suite)

● Administration au patient de 5-ALA avant l’intervention entraîne la synthèse et l’accumulation de porphyrines fluorescentes dans les tissus cancéreux : la zone tumorale émet une fluorescence contrairement au tissu sain.

La 5-ALA (suite)

● En éclairant « en bleu » (longueur d’onde différente), la tumeur apparaît “en rose” , il suffit de changer le mode d’éclairage du microscope.

● Donc limites de résection plus précises, moins de résidus tumoraux.

● Visualisation en direct des cellules cancéreuses qui ont intégré la 5-ALA.

Utilisation 5-ALA : lumière blanche et lumière bleue

Concrètement :

● Molécule administrée per os dans les 4 à 6h avant l‘anesthésie, à la dose de 20 mg/kg

● Pendant l'opération : changement de lumière du microscope fait apparaître les cellules qui ont intégré la 5-ALA : visualisation plus précise de la tumeur, ses limites.

La 5-ALA

● Contre-indications : porphyrie, grossesse, allergie au produit.

● Effets indésirables : anémie, hyperleucocytose, cytolyse hépatique.

● Molécule récente, exigeant une sécurité d’emploi : autorisation délivrée individuellement au neurochirurgien après une formation spécifique

Résultats des essais cliniques

L'utilisation de la chirurgie guidée par fluorescence augmente :

- le nombre de résections complètes : sur l’imagerie post-op à 72h, 65% de résections complètes avec 5-ALA, vs 38% en chirurgie conventionnelle (Allemagne: Pr STUMMER, Dr NESTLER, étude phase III)

- la survie sans récidive : à 6 mois, 20% des patients ayant reçu Gliolan étaient encore en vie et sans progression de la maladie, contre 11% dans l’autre groupe (Pr STUMMER,)

- Concernant la survie globale, les patients ayant eu une éxérèse complète ont une médiane de survie de 17,2 mois contre 12 mois lorsqu’il y a un volume résiduel,

- Mais la différence entre les groupes avec ou sans GLIOLAN n’était pas significative.

Résultats au CHU de FORT-DE-FRANCE• 60 PATIENTS OPERES DE GLIOBLASTOME :

• 55 GLIOBLASTOMES OPÉRÉS avec GLIOLAN

• 5 GLIOBLASTOMES EN CHIRURGIE CONVENTIONNELLE (LUMIERE BLANCHE)

- 40 patients de la MARTINIQUE

- 10 patients de GUYANE

- 7 patients de la GUADALOUPE

- 3 patients de SAINT MARTIN

Contrôle IRM post-opératoire

● IRM post-op à 24 H, à 15 jours , à 1 mois , et tous les mois ou avant si justification clinique.

● Avec Gliolan : en moyenne 78% d’éxérèse par rapport à la taille initiale de la tumeur.

● Sans Gliolan : en moyenne 60% d’éxérèse.

( Utilisation d’un logiciel de mesure de volume des hématomes pour calculer le volume pré-op et de volume résiduel post-op.)

Influence sur l’évolution

Groupe des patients opérés en MARTINIQUE.● Survie Sans Récidive :

- à 8 mois : environ 22% dans le groupe opéré avec GLIOLAN.

- 10% dans le groupe opéré sans GLIOLAN.

CAS CLINIQUES –GIESSEN+CHU FORT de FRANCE

● Patient de 35 ans (GIESSEN)● Ralentissement psychomoteur depuis 1 mois ,

déficit moteur de l’hémicorps droit d’installation progressive , aphasie de Wernicke et Broca.

● Juin 2009 : réalisation d’une IRM cérébrale montrant un glioblastome temporal profond gauche avec effet de masse.

● Opéré avec GLIOLAN couplé au Pentero avec option fluoroscopie.

IRM pré-opératoire

IRM pré-opératoire (suite)

IRM post-opératoire à J 15

IRM post-opératoire à 3 mois

IRM post-opératoire 3 mois

diaporama à completer avec les autres cas

cliniques….