La chirurgie du cuir chevelu de l’enfant : principes et particularités thérapeutiques

Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac., 2005; 106, 6, 334-343© Masson, Paris, 2005.

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MISE AU POINT

La chirurgie du cuir chevelu de l’enfant : principes et particularités thérapeutiques

A. Picard, G. Franchi, M. Delbecque, B. Sergent, J. Buis, M.-P. Vazquez

Service de Chirurgie Maxillo-Faciale Pédiatrique, Hôpital d’enfants Armand Trousseau, Assistance publique des Hôpitaux de Paris, UFR Saint Antoine, Université Paris 6, 26, avenue du Dr Arnold Netter, 75571 Paris Cedex 12.Tirés à part : A. Picard, à l’adresse ci-dessus.

Scalp surgery in children: principles and therapeutic aspects

Surgical treatment of the lesions of the scalp in children has specific objectives: excision ofan extensive lesion using minimum operative procedures, hiding scar in the hair, correctinga wide and ungraceful scar. We reviewed our experience of 450 cases (1990-2000), andfound that most common lesions in childhood were: sebaceous hamartoma, pigmentarynævus, post traumatic alopecia, aplasia cutis congenita and complicated hemangiomas.Different surgical procedures are discussed: excision, tissue expansion, hair grafts. Largeexcision can be performed before three months of life because of the good laxity of thescalp. Tissue expansion is particularly suited to the scalp. Aplasia cutis congenita is a specialcondition, with local vascular abnormalities: local flaps are prohibited. Hemangiomas mayrequire early surgical treatment in the event of complications.

Keywords: Scalp infant, Child, Surgery.

La chirurgie du cuir chevelu de l’enfant : principes et particularités thérapeutiquesLe traitement chirurgical des lésions du cuir chevelu chez l’enfant doit répondre à plusieursobjectifs : pouvoir pratiquer l’exérèse d’une lésion étendue en un minimum de temps opé-ratoires, obtenir une cicatrice « cachée » au sein des cheveux, pouvoir corriger une cicatriceélargie et disgracieuse. À partir de notre expérience portant sur 450 cas (1990-2000), nousrevoyons les pathologies les plus fréquentes chez l’enfant : hamartomes sébacés, nævuspigmentaires congénitaux, alopécies post traumatiques, aplasia cutis congenita et héman-giomes immatures compliqués du nourrisson. Les différentes techniques chirurgicales sontabordées : exérèse suture, expansion tissulaire, micro-transplantation capillaire. La laxiténaturelle du cuir chevelu avant l’âge de 3 mois autorise l’exérèse précoce de vastes lésions.L’expansion tissulaire est particulièrement adaptée au cuir chevelu. Les lambeaux locauxsont peu fiables dans l’aplasia cutis congenita en raison des anomalies de la vascularisationlocale. Les hémangiomes compliqués peuvent nécessiter un traitement chirurgical précoce.

Mots-clés : Cuir chevelu, Enfant, Chirurgie.

A. Picard, G. Franchi, M. Delbecque, B. Sergent, J. Buis, M.-P. VazquezRev Stomatol Chir Maxillofac, 2005 ; 106, 6 : 334-343

Qu’elles soient congénitales ou acqui-ses, les pathologies du cuir chevelu [1]sont souvent minimisées par lespatients, leurs parents et parfois lespraticiens. Dans certains cas, la dissi-mulation de la lésion dans la coiffurepeut suffire à résoudre les disgrâcesesthétiques, mais certaines lésions, depar leur surface, posent des problè-mes de reconstruction du cuir che-velu. Les objectifs du traitement sontde minimiser l’alopécie cicatricielle etde rendre discrètes les cicatrices [2].Nous rapportons l’expérience duService de Chirurgie Maxillo-FacialePédiatrique de l’Hôpital d’enfantsArmand Trousseau (Paris), basée sur450 patients opérés de pathologiesdu cuir chevelu sur une période de10 ans (1990-2000).

PATHOLOGIES DU CUIR CHEVELU DE L’ENFANT

Les pathologies que nous avonsobservées sont les suivantes :

— hamartomes sébacés (176 pati-ents, 39,1 %) dont 23,3 % formes(41 patients) dites « géantes » et unsyndrome de Schimmel-Penning ;

— nævus pigmentaires congénitaux(150 patients, 33,3 %) avec 87 formesgéantes (58 %) ; 1 patient sur 5 pré-sentait une nævomatose multiple(31 cas) ;

— alopécies traumatiques et iatro-gènes (68 patients, 15,1 %) :

• brûlures : 39 patients (57,4 %),• divers : écrasement, nécrose iatro-

gène : postopératoire ou infectieuse (surcathéter) 23 patients (33,8 %),

Vol. 106, no 6, 2005 La chirurgie du cuir chevelu de l’enfant : principes et particularités thérapeutiques

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• escarre occipitale en période néonatale (6 patients,8,8 %) ;

— aplasia cutis congenita : 29 patients (6,4 %) dont22 formes géographiques ;

— hémangiomes ulcérés : 18 patients (4 %) ;— autres alopécies congénitales : 9 patients (2 %) :

• maladie de Hallerman-Streiff-François,• hamartome vasculaire,• histiocytose,• neurofibromatose de type I.

Les patients ont été opérés avant l’âge de 3 mois dans15 % des cas, et pour la majorité (72 %) avant l’âge de2 ans.

Particularités anatomiques du cuir chevelu

Le cuir chevelu est constitué de 3 couches tissulaires de lasuperficie à la profondeur : la peau, la galea aponeurotica(en continuité avec les muscles frontaux et occipitaux) etle fascia sub-galéal. Ce dernier est formé de 2 feuillets trèsfins entre lesquels le clivage est facile, permettant deséparer la galea aponeurotica des structures fixes (périosteet crâne, ou latéralement fascia temporalis et muscletemporal) ; ce plan de clivage correspond à « l’espace deMerckel » [3]. La nomenclature anatomique du cuir che-velu est complexe car plusieurs termes désignent le mêmeplan (tableau I).

L’originalité vasculaire du cuir chevelu tient à sonextrême richesse et à l’importance des anastomoses entreles systèmes. Le scalp possède un réseau anastomotique à2 étages [4] :

— réseau intra-galéal (anastomose à plein canal) ;— et le réseau infra-dermique. L’anatomie veineuse est

moins systématisée.Les particularités anatomiques du cuir chevelu imposent

un certain nombre de règles de dissection. Lors de l’incision,la lame du bistouri doit être parallèle à l’axe des cheveuxpour respecter l’implantation des bulbes. Le plan de dissec-tion des lambeaux inclut la galéa, fascia peu extensible. Denombreuses adhérences existent entre la face profonde duderme et la galéa aponeurotica, responsables de la faibleextensibilité du cuir chevelu. La laxité est importante seule-ment au cours des 3 premiers mois de la vie (fig. 1). Les vais-seaux du cuir chevelu n’ont aucune tendance à lacontractilité ni à l’hémostase spontanée pour deux raisons :

— au niveau des plexus infra-dermiques, les artères res-tent toujours béantes du fait de leur forte adhérence autissu conjonctif qui les entoure ;

— au niveau de la galea aponeurotica, les vaisseaux che-minent dans un dédoublement fascio-aponévrotique etadhèrent à celui-ci, réalisant des sortes de sinus peu exten-sibles et peu contractiles.

Le débit sanguin infra-dermique diminue fortement parvasoconstriction liée à l’infiltration locale d’adrénaline.

Pour obtenir un saignement minimum, l’injection doitêtre réalisée dans le plan dermique, le long des tracésd’incision. Quand le décollement du scalp dépasse laligne courbe occipitale supérieure, le repérage du nerfgrand occipital d’Arnold et de l’artère occipitale est indis-pensable.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE EN FONCTION DES ÉTIOLOGIES

Le chirurgien doit définir une stratégie en fonction del’étiologie, de la taille, de la localisation de la lésion initialeet de la qualité des tissus adjacents, mais aussi en fonctiondu résultat espéré par le patient. Il sera variable suivantl’histoire médicale, les polytraumatisés ayant eu deslésions gravissimes se contentent souvent d’un résultatqualifié de moyen afin d’éviter les hospitalisations itérati-ves). Cette stratégie dépend également du sexe (les fillespeuvent cacher plus facilement une cicatrice), de l’âge(l’adolescent sera plus exigeant mais moins disponible) et

Tableau INomenclature anatomique actuelle et ses équivalents caduques.

NOMENCLATURE ACTUELLE ÉQUIVALENTS CADUQUES

Galea aponeuroticaGaléa

épicrânegaléa aponévrotique

aponévrose épicrânienneaponeurosis epicanialis

captis galea(epicranius)

(galeal aponeurosis)(aponeurosis)

Fascia temporalis superficialis(superficial temporal fascia)

fascia galéalfascia temporopariétal

galéa temporale(temporoparietal fascia)(epicranial aponeurosis)

(galeal extension)

Fascia subgaléal(subgaleal fascia)

espace de Merckelespace crânienfascia innominé

fascia innominate(Merckel’s gap)

(loose aerolar layer)(subaponeurotic plane)(subepicranial fascia)

Périoste crânien(skull periosteum)

Péricrâne

Fascia temporalOu fascia temporalis(temporalis fascia)

aponévrose temporalefascia temporal profond(deep temporal fascia)

Entre parenthèses : termes anglais. En italique : termes latins.

A. Picard et coll. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac.

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des possibilités d’organisation familiale et scolaire (en casd’expansion cutanée). Du geste simple de couverture auxmicro-implants de la jonction cutanéo-capillaire, les tech-niques chirurgicales sont nombreuses. Le traitement chi-rurgical a d’abord un but fonctionnel (couverture etprotection des structures sous jacentes) et ensuite esthéti-que (apporter des cheveux dont la disposition doit êtrenaturelle).

Nous discutons pour chaque type de pathologie les dif-férentes stratégies thérapeutiques adoptées.

Les nævus pigmentaires congénitaux

Le risque de dégénérescence d’un nævus pigmentairecongénital est estimé entre 2 et 30 % (la moyenne desséries étant de 9 %). Il est d’autant plus élevé que la sur-face est grande [5, 6]. 31 % des mélanomes malins obser-vés avant la puberté se développent sur des nævuspigmentaires congénitaux géants, cette dégénérescenceapparaîtrait dans plus de la moitié des cas avant l’âge de10 ans. Par ailleurs, ces lésions sont disgracieuses, notam-ment chez les patients aux cheveux clairs et fins (fig. 2).L’exérèse préventive est recommandée.

Les nævus sébacés (de Jadassohn ou Hamartomes sébacés)

Il s’agit d’une tumeur bénigne congénitale correspondantà une hyperplasie des glandes sébacées, localisée dans95 % des cas au niveau de la tête et du cou [7, 8]. Elleprésente l’aspect de plaque grenue blanc-jaunâtre (allantparfois jusqu’au brun), sur laquelle les cheveux sont raresvoire absents (fig. 3). Ses bords sont irréguliers mais bien

limités. Des nodosités en couronne peuvent être associées.La lésion présente un risque de dégénérescence en carci-nome basocellulaire notamment à l’âge adulte. L’indica-tion d’exérèse est d’abord esthétique puis carcinologique.

La technique de choix pour ces lésions est l’exérèse ité-rative. Le diagnostic étant réalisé à la naissance, le traite-ment chirurgical est débuté tôt, en général après le28e jour de vie, car après cet âge, les risques d’une anes-thésie générale réalisée en milieu pédiatrique sont lesmêmes que chez l’adulte. Ainsi, en 2 exérèses réaliséesavant le troisième mois de vie, il est possible de traiterune lésion couvrant le tiers du crâne chevelu. Toutes lesexérèses sont intra-lésionnelles sauf la dernière qui res-pecte une marge périlésionnelle de 2 mm et dont le des-sin se fait en ligne brisée (fig. 4). Un délai de 4 à6 semaines est respecté entre chaque geste en cas d’exé-rèses itératives. On ne réalise aucune incision dedécharge au niveau de la galéa chez les nourrissons carl’étirement excessif des vaisseaux peut entraîner desthromboses partielles ou totales, sources de nécroses etd’alopécies définitives [9]. En revanche, il est normald’observer sur une zone de 1 cm autour de la cicatriceune alopécie transitoire postopératoire : le « defluviumanagène » d’origine ischémique.

L’expansion tissulaire est la deuxième technique dechoix. Elle concerne les lésions de grande surface vues tar-divement. L’âge minimum théorique de l’expansion est de5 semaines ; dans le cas de lésions étendues prises encharge précocement, nous préférons profiter de la laxiténaturelle en réalisant des exérèses itératives, retardantainsi l’expansion. Cette technique nécessite 2 temps opé-ratoires, un suivi hebdomadaire entre les 2 gestes, et unebonne préparation du patient et de son entourage àl’aspect déformé du crâne. Toutes les déformations crâ-niennes « en cupule » régressent sur une période variableen fonction de l’âge du traitement et de sa durée. Toutesurinfection locale ou foyer infectieux actif à distance, demême qu’une exposition dure-mérienne à proximité dusite à traiter, constituent des contre-indications. Le taux decomplications infectieuses dans les équipes entraînées, estestimé à 1,5 % [10]. La voie d’abord doit répondre auximpératifs suivants : être en peau saine (à quelques milli-mètres de la lésion pour permettre une cicatrisation rapidesans ajouter de nouvelle cicatrice supplémentaire), per-mettre une bonne exposition pour contrôler l’hémostase,et enfin éviter de compromettre toute autre technique dereconstruction ultérieure. Le site donneur sera choisi enfonction de la surface à couvrir, et de l’obliquité des che-veux des sites donneurs et receveurs. Les prothèses sont leplus souvent mises en place dans la région temporale ouoccipitale car ces zones ont une grande densité capillaireet à terme, sont préservées de l’alopécie androgéniquequi concerne 30 % des patients de sexe masculin. Il fautsurestimer le gain de peau désiré car la surface expansée

Figure 1 : Cuir chevelu d’un nourrisson âgé de 1 mois : la laxité estmajeure.


337est convexe, la capsule périprothétique est souventépaisse et rigide, et la peau expansée se rétracte en per eten postopératoire (fig. 5). Les grandes prothèses de formerectangulaire se conforment bien au support et laissentmoins de dépression au niveau du crâne et ce d’autantque la base sera large. Plus la hauteur de la prothèse estélevée, moins la densité capillaire est importante. Enpédiatrie, les valves externes [11, 12] ne sont pas con-seillées car les risques infectieux et traumatiques sontimportants. Les valves internes sont toujours fixées sousune zone chevelue, jamais sous la peau mastoïdienne fineet fragile, s’ulcérant rapidement. Les lambeaux expansésse rétractant, leur surface doit être excédentaire par rap-port à celle de la lésion. Les sutures sont réalisées en lignebrisée et sans tension pour éviter l’élargissement secon-daire et pour permettre une meilleure dissimulation de lacicatrice dans les cheveux. Après positionnement des lam-beaux expansés, les excédents cutanés résiduels(« oreilles ») sont laissés en place, notamment chez lesenfants car ces tissus se rétracteront spontanément.

L’aplasia cutis congenita

Il s’agit d’une malformation rare (1/100000 naissances)[13], familiale dans 25 % des cas [14], correspondant à

une aplasie tissulaire congénitale localisée, rencontréeélectivement au niveau du cuir chevelu. Cette aplasie peutintéresser toutes les structures (de la dure mère au tissusous-cutané) mais elle est le plus souvent superficielle. Safréquence est sous-estimée car les formes frustres et nondiagnostiquées sont nombreuses (fig. 6). Située au niveaudu vertex dans 96 % des cas, la lésion est unique et infé-rieure à 3 cm de diamètre dans les 2/3 des cas [15]. Leréseau vasculaire périphérique est pathologique et contre-indique les lambeaux. On distingue 2 types d’aplasia cutiscongenita d’étiologiques distinctes :

— La forme dite membraneuse : elle est constituée d’unépiderme pellucide transparent, entouré d’une collerettede cheveux épais et rêches ou hair collar sign, correspon-dant d’après Drolet [16, 17] à un défaut de fermeture dutube neural. Sa localisation sur la ligne médiane doit fairerechercher une malformation associée du système ner-veux central ou la présence de tissu nerveux ectopique(encéphalocèle ou parenchyme cérébral ectopique) ausein de cette lésion.

— La forme dite géographique (linéaire, triangulaire,polycyclique) : la zone d’aplasie est entourée d’une bandecutanée glabre hypoplasique, inconstante, dont la nécrosesecondaire est fréquente. Dans 20 % des cas, l’aplasieconcerne la voûte crânienne (fig. 7) [18] et plus rarementla dure-mère [15].

Figure 2 : Nævus pigmentaire géant congénitaltemporal gauche chez un nourrisson de 4 mois.

Figure 3 : Nævus sébacé géant temporal droitchez un nouveau-né de 3 semaines.

2 3

Figure 4 : Hamartome sébacé temporal gauchechez un nourrisson de 2 mois. a) Tracé de l’exérèseen « ligne brisée ». b) Aspect de la cicatrice 1 anaprès l’intervention : l’élargissement cicatriciel estminime.

a b


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Les diagnostics différentiels sont les lésions traumati-ques per-partum (forceps) ou post-partum. L’anamnèse,les caractéristiques cliniques des lésions orientent le dia-gnostic. Le syndrome d’Adams-Olivier [14] associe uneaplasia cutis congenita du vertex, des malformations desextrémités (fig. 8) et inconstamment une cutis mamoratatelangiectatica congenita (dystrophie cutanée associanttélangectasie et érythrocyanose irrégulière en mailles dis-séminées) ainsi que des veines dilatées et tortueusesenserrant l’aplasie du scalp.

Pour les formes exposant la dure-mère ou l’encéphale,les risques évolutifs sont l’hémorragie ou l’embolie gazeuseen cas d’éventuelle chute d’escarre (le sinus veineux longi-tudinal est sous-jacent à la lésion), la hernie cérébrale, laméningite bactérienne et la thrombophlébite cérébrale.

L’aplasia cutis congenita ne met pas le pronostic vital enjeu dans les formes superficielles sus périostées. Dans cescas, les plus fréquents, les surfaces cruentées bénéficientd’une cicatrisation dirigée, avec parfois greffe cutanéedans un premier temps. Aucun geste de reconstructionprimaire par le lambeau ne doit être entrepris car, d’unepart, le réseau vasculaire n’est pas fiable, et d’autre part letaux de réussite de ces lambeaux dans le traitement desalopécies du nourrisson est faible [19-23]. Au stade cica-triciel, le traitement se rapproche de celui des séquelles debrûlures, avec une particularité : en cas d’aplasie osseuseen regard de la zone cruentée (évaluée par radiographiesstandards et tomodensitométrie [24]), l’excision de la zonecicatricielle doit être prudente en raison des adhérencespossibles avec la dure-mère. Il est plus prudent de réaliserune désépidermisation de la lésion cicatricielle plutôt quede tenter son exérèse complète. Le derme cicatriciel laisséen place est ensuite couvert par un lambeau de cuir che-

velu expansé. La perte de substance osseuse peut se com-bler spontanément après la couverture cutanée primaireen quelques années. Mais si le manque est trop important(fig. 9), une cranioplastie peut être réalisée dans undeuxième temps, soit par greffe autologue, soit parimplants en titane [25].

Les hémangiomes immatures

Ils peuvent être responsables dans leur forme tubéreused’une alopécie transitoire, qu’il ne faut pas traiter. En casd’ulcération, il peut exister une alopécie cicatricielle. Cesnécroses apparaissent avant le quatrième mois. Il est par-fois indiqué de réaliser l’exérèse précoce d’un héman-giome ulcéré en raison d’une part de la douleur et deshémorragies répétées, et d’autre part de la cicatrice alopé-cique résultant de l’ulcération qu’il faudra corriger secon-dairement [26, 27]. L’exérèse est intra-lésionnelle, lesberges hémangiomateuses subiront la stabilisation puisl’involution classique à partir du neuvième mois environ.Dans le service, nous utilisons dans les gestes d’exérèseprécoce des hémangiomes un bistouri à ultrasons (Cavi-tron® ou Dissectron®) permettant une chirurgie quasi-exsangue et plus rapide [28].

Les alopécies post-traumatiques

L’escarre occipitale, notamment en service de réanimation,doit être prévenue efficacement car elle est d’évolutionrapide par pression directe d’un tissu fin et mou sur unesurface convexe dure (fig. 10). Les pertes de substance ducuir chevelu par écrasement sont fréquentes dans les trau-

Figure 5 : Enfant présentant un nævus pigmentaire géant congénital couvrant les trois-quarts du cuir chevelu. a) Aspect à 1 mois. b) Après 3 mois degonflages hebdomadaires de la prothèse d’expansion (900 ml) en place sous le cuir chevelu sain. c) Aspect final : la totalité du nævus et la prothèse ont étéretirés ; le cuir chevelu a été reconstruit par un grand lambeau de cuir chevelu sain expansé.

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matismes cranio-faciaux, notamment dans les accidents dela voie publique.

Les brûlures, avec atteinte du périoste, posent le pro-blème de la reconstruction par greffe sur un os exposé etasséché.

Comme dans toute perte de substance cutanée chezl’enfant, les premiers soins sont la détersion, le paragechirurgical économe puis la cicatrisation dirigée. La gra-nulation au niveau du cuir chevelu chez l’adulte se faitplus par le fond et moins par les berges (peu souples).Chez l’enfant, le tissu de granulation évolue rapidementà partir des berges et peut recouvrir de grandes surfaces

« avasculaires » comme l’os cortical dépériosté. Laspongialisation n’est pas nécessaire chez l’enfant ; lasimple abrasion osseuse chirurgicale suffit à stimuler lebourgeonnement (fig. 11). Les greffes cutanées mincespermettent de beaucoup réduire la zone d’alopécie.Elles peuvent être prélevées, dans la majorité des cas, àproximité du site receveur, simplifiant les soins posto-pératoires et diminuant la rançon cicatricielle. En fonc-tion de la taille de l’alopécie cicatricielle, une répara-tion secondaire par expansion du cuir chevelu (fig. 12et 13) ou par micro implants capillaires pourra être pro-posée.

Figure 6 : Forme frustre d’aplasia cutis congenita : cicatrice alopécique du sommet de la tête (cette forme qui correspond à une aplasia cutis de petite taillecicatrisée in utero est souvent confondue avec une cicatrice post-traumatique).

Figure 7 : Aplasia cutis congenita de forme géographique du sommet de la tête d’un nouveau-né. La lésion est recouverte d’une escarre noirâtre.

Figure 8 : Malformation du pied droit (à type d’amputation) et cutis mamorata telangiectatica chez un nouveau-né atteint d’un syndrome d’Adams-Oliver.

6 7 8

Figure 9 : Tomodensitométrie crânienne (coupe horizontale) d’un enfantatteint d’une aplasia cutis congenita : déficit osseux de la région pariétaleantérieure.

Figure 10 : Escarre occipitale chez un nouveau-né de 6 semaineshospitalisé en réanimation néonatale.


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TRAITEMENT DES ALOPÉCIES DE PETITE TAILLE

La technique de microgreffes capillaires

Cette technique, appliquée surtout à la calvitie masculine,est intéressante pour traiter des alopécies résiduelles depetite taille, ou de densité capillaire faible et pour recréerune bordure capillaire naturelle (fig. 14). Les lambeauxexpansés, surtout s’ils sont denses, glissés vers les zonesantérieures, accrochent le regard. Implanter des bulbesplus clairsemés, en zone cicatricielle et en tissu sain, per-met de redonner un flou aux lignes d’implantation notam-ment antérieures dites « lignes visuelles ». Les micro-greffons comportent 2 bulbes et sont utilisés dans lareconstruction de la bordure ; les minigreffons compren-nent entre 3 et 5 bulbes et sont privilégiés pour traiter desalopécies bordées de cheveux (fig. 15).

Le site donneur sera préférentiellement occipital outemporal, car la densité capillaire est élevée et l’orienta-tion des cheveux adjacents masque la cicatrice. Ces che-veux persistent toute la vie et conservent cette carac-téristique après transplantation. La qualité du prélèvementconditionne le taux de repousse capillaire des greffons.

À l’aide d’un bistouri multi-lames, plusieurs bandelettes,dont la largeur est préétablie, sont prélevées et sontensuite découpées en micro ou minigreffons. Les sitesreceveurs seront réalisés à l’aide d’un micro-punch (exé-rèse d’un cylindre de peau glabre), ou à l’aide de perfora-teurs (réalisant une micro-incision) associés ou non à desdilatateurs. L’orientation et l’angulation du bulbe avec sasurface receveuse sont les 2 éléments fondamentaux etdoivent tenter de reproduire l’implantation naturelle. Letourbillon du vertex est particulièrement difficile à recréer.L’intervalle minimal entre 2 sites receveurs est de l’ordredu diamètre du greffon. Le micro-punch est de diamètrelégèrement inférieur à celui du greffon pour permettreune auto-contention. Plusieurs séances peuvent êtrenécessaires. Au sein d’une cicatrice, le taux de repousseparaît élevé lorsque la galéa est saine. Les alopécies aprèsbrûlures sont les plus propices à la repousse des cheveuxcar la galéa a été le plus souvent respectée.

En revanche, une alopécie cicatricielle, après voie coro-nale, donne une repousse plus aléatoire car les couchestissulaires profondes sont cicatricielles. La repousse débute4 à 8 mois après l’intervention. La qualité du résultatdépend du taux de repousse mais aussi du calibre des che-veux, de leur couleur et de leur forme. Il n’y a pas de limited’âge, il faut que l’enfant ait compris et soit demandeur.

Figure 11 : Enfant âgé de 15 mois. Avulsion traumatique de l’hémi-scalp gauche (écrasement parune roue de véhicule). a) Stade initial : la quasi-totalité de la surface cruentée est dépériostée (desgreffes cutanées minces avaient été mises en place avant que nous prenions l’enfant en charge).b) Aspect de la zone cruentée après 3 semaines de cicatrisation dirigée : un tissu de granulationcouvre l’os dépériosté. c) Aspect après greffe cutanée. d) Résultat 20 jours après la reconstructiondu cuir chevelu par lambeau expansé (l’enfant est ensuite retourné outre-mer où il vit).

a b cd


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La plupart des patients traités dans le service sont adoles-cents, le plus jeune avait 8 ans.

Cas particulier du traitement d’une alopécie de petite taille du vertex

Cette région présentant une implantation capillaire enspirale, nous pratiquons un lambeau de transposition sui-vant un tracé respectant le sens naturel des cheveux. Laseule cicatrice non masquée par les cheveux ne subitaucune tension et ne s’élargit pas.

CONCLUSION

L’alopécie chez l’enfant et l’adolescent peut avoir desrépercussions psychologiques sérieuses. Concernant lestumeurs cutanées congénitales, nous opérons dans les3 premiers mois de vie afin de bénéficier de la laxité natu-relle du cuir chevelu du nourrisson. Cela permet souventd’éviter une expansion tissulaire mais la cicatrice s’élargirainéluctablement d’une part par phénomène d’étirement etd’autre part parce que la cicatrice grandit proportionnelle-ment à la croissance de l’enfant. En pratique, elle peut sou-vent être améliorée secondairement. En cas d’aplasia cutis

Figure 12 : Enfant âgé de 6 ans présentant une alopécie séquellaire d’une brûlure (incendie d’appartement à l’âge de 2 ans). a) Avant traitement (vuelatérale gauche). b) Avant traitement (vue supérieure). c) Une seule volumineuse prothèse d’expansion est en place sous le cuir chevelu sain (régionpostérieure). d, e et f) Aspect après exérèse de la brûlure et reconstruction par lambeau expansé : (d) vue latérale gauche, e) vue supérieure, f) vue de face.

a b cd e f


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Figure 13 : Jeune fille âgée de 14 ans.a) Avulsion fronto-pariétale consécutive à unécrasement (accident de la voie publique) : la zonecruentée concerne la peau frontale glabre et lecuir chevelu fronto-pariétal. b) Aspect aprèsreconstruction par 2 temps d’expansion tissulaire(cuir chevelu puis front glabre).

a b

Figure 14 : a) Enfant atteint d’une alopécie cicatricielle fronto-temporo-pariétale gauche séquelle de brûlures par flamme. b) Même enfant âgé de 15 ans(vue trois-quart gauche), après 2 procédures d’expansion cutanée : la région de la patte temporale gauche est très clairsemée ; le patient ne souhaite pas unenouvelle expansion pour reconstruire cette région. c) Même enfant (vue trois-quart gauche). Aspect temporal gauche 6 mois après une séance de micro-gref-fes (350 micro-greffons) : la densité de la patte chevelue est très augmentée.

Figure 15 : De droite à gauche : greffons comportant 1, 2, 3, 4, 5 et 6 bulbespileux.

a b c


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congenita chez le nourrisson, la fiabilité des lambeauxlocaux est aléatoire. Le plus souvent, la combinaison deplusieurs techniques est nécessaire, la stratégie thérapeuti-que retenue devant être adaptée à chaque patient.

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La chirurgie du cuir chevelu de l’enfant : principes et particularités thérapeutiques