La cicatrisation après lésion dutendon et de la fibre musculaire

Déductions thérapeutiques

Dr C.J.Arnal CRF Pasteur 10 000 TROYES

PLANPLAN

Les collagènesLe tendon, la jonction musculo-tendineuse et ostéo-tendineuseVascularisation, innervationLocalisations pathologiques des lésionsLa rupture des fibres…Pour réfléchir sur nos pratiquesL’accident d‘hyper-utilisation tendineusePour conclure

QUE PEUVENT APPORTER LESCONNAISSANCES BIOLOGIQUES

A NOTRE PRATIQUE DERÉÉDUCATEURS ?

Tous les tissus conjonctifs del’organisme (os, peau, cartilages,

vaisseaux…) contiennent ducollagène

Tous les tissus conjonctifs del’organisme (os, peau, cartilages,

vaisseaux…) contiennent ducollagène

Les collagènes :Les collagènes :

Il en existe plus de 19 types (la plupart sont desconstituants mineurs très spécialisés):

- le type I le plus représenté: c’est le collagène«solide» et fonctionnel

- le type III: collagène de remplissage, peu solide - le type X: collagène très dur, très résistant, non

fonctionnelLes fibroblastes assurent le renouvellement du collagène

Les collagènes:Les collagènes:

Sont organisés de manière différente suivant les tissusce qui leur apporte leurs caractéristiques (organisationtridimensionnelle)Tendons et ligaments sont formés d’épais faisceaux defibres parallèles organisées au hasard dans un mêmeplanDans le cartilage l’alignement se fait en arcades d’où lasoliditéDans l’os l’arrangement est hélicoïdal autour des canauxhaversiens

Les collagènesLes collagènes

Plus d’un tiers sont présents dans les tissus sous formede longues fibrilles dont l’alternance est caractéristiquedes bandes claires et sombres en MEUne fois rassemblées les fibres collagènes ont unerésistance considérable à l’étirementLe renouvellement métabolique est faible sauf dans l’os(durant la croissance synthèse et dégradation alternent àgrande vitesse)

Certaines conditions influencentle renouvellement du collagène

Certaines conditions influencentle renouvellement du collagèneSoit perte de collagène:

- lors de la privationalimentaire

- Lors de l’immobilisation- Lors de l’hypogravité- Lors des traitements

cortisoniques prolongés

Soit excès de collagène: Essentiellement lors de la

phase inflammatoireinitiale de la cicatrisationque ce soit pour la peau,les tendons, les ligaments,etc… (largementirréversible si pas d‘actionrapide )

Le tendon : sa constitution

Le tendon est formé de trois éléments:Le tendon est formé de trois éléments:

--l’endoténonl’endoténon : le plus profond au contact des cellules tendineuses

--L’épiténonL’épiténon : réseau de collagène dense, forme une fine gaine detissu conjonctif entourant le tendon qui se continue:

vers l’extérieur : par le paratendon = péritendonvers l’intérieur : avec l’endoténon

-le le paraténonparaténon : enveloppe de tissu conjonctif lâche recouvrant letendon = espace de glissement permettant le libre mouvement dutendon par rapport aux tissus voisins.

L’ENDOTENONL’ENDOTENON

Fin réseau réticulaire de tissu conjonctif formant unenchevêtrement de fibrilles de collagène qui se lient aveccelles du tendon Recouvre chaque fibre tendineuse et la relie en faisceau Rôle:

- lier les fibres - permettre aux faisceaux de fibres de glisser les unes

par rapport aux autres - véhiculer les vaisseaux sanguins et lymphatiques, les

nerfs vers la profondeur du tendon

La jonction musculo-tendineuseLa jonction musculo-tendineuse

Transmet les forces générées par les protéinescontractiles aux protéines du tissu conjonctif

Les fibres de collagène s’insèrent dans lesexcroissances terminales des cellulesmusculaires

LA JONCTION MUSCULO-TENDINEUSE

La jonction ostéo-tendineuseLa jonction ostéo-tendineuse

Les fibres périphériques du tendon se mêlent aux fibresdu périosteLes fibres centrales pénètrent la corticale et se perdentdans la trame osseuseAu tendon succède:

- une bande cartilagineuse- Puis une bande fibro-cartilagineuse minéralisée- Jusqu’à ce que le collagène de type I se confonde avec

celui de la matrice osseuse.

La vascularisationLa vascularisation

Elle est pauvre (limite la cicatrisation si blessure)

Elle provient:- des vaisseaux issus du muscle essentiellement- des vaisseaux issus du tissu osseux et du

périoste- des vaisseaux entourant le tendon au niveau de

la gaine fibreuse (paraténon)

L’innervationL’innervation

Des mécano-récepteurs renseignent sur lespressions (Ruffini), les tensions (Vater-Paccini) etles positions (Golgi)

Des nocicepteurs détectent la douleur

LA RUPTURE DES FIBRESMUSCULAIRES

Le phénomène est similaire dans sondéroulement pour les fibres

tendineuses

POUR COMPRENDRE NOTRE PRATIQUE…POUR COMPRENDRE NOTRE PRATIQUE…

à J3 : phase inflammatoire- Extrême désorganisation des fibres musculaires- Début d’apparition du collagène III peu solide- Pas d’AINS mais COMPRESSION CRYOTHERAPIE PHYSIOTHERAPIE

JOUR 3

à J5 : phase de reconstruction cellulaire- Apparition du collagène de type I « solide »- Les myoblastes pénètrent le collagène- Ils se transforment en myotubes- Début de cicatrisation : E.M.S., KABAT, Travail en traction dès J4-J5 + excentrique précoce (étirements passifs doux)- Évite cicatrice fibreuse qui enroule le muscle- FRAGILITÉ +++ DE LA LÉSION (pas de mémoire)- On a un début d’organisation de la lésion

Jour 5

à J17 : phase de modelage- Poursuite de la phase de reconstruction cellulaire- Le collagène a régressé en myofibrilles,début

d’alignement des myofibrilles- Le travail analytique, les étirements, la pliométrie

pourront avoir été débutés dès J14 et devront êtrepoursuivis

Jour 17

à J30 :

- LES MYOFIBRILLES SONT DEVENUES DESFIBRES MUSCULAIRES QUI SONT ALIGNÉES

- INSISTER SUR LE TRAVAIL PROPRIOCEPTIF

- LA COMPÉTITION PEUT ÊTRE REPRISE (la reprisedu sport se fait en général quand il reste moins de 20%de tissu vulnérable)

Jour 30

Se souvenir que :Se souvenir que :

- Absence de douleurs ne veut pas dire absencede lésions

- Absence de douleurs ne signifie pas guérisontotale

RUPTURE DE FIBRESTENDINEUSES (FYFE etSTANISH, 1992 -LIU et al. 1995)

MIGRATION DESFIBROBLASTES VERSLE FOYER LESE

SYNTHESE DECOLLAGENE DE TYPE I

ALIGNEMENT DESFIBRES SYNTHETISEES

MATURATION DESFIBROBLASTES

SYNTHESE DECOLLAGENE DE TYPE III

CRYOTHERAPIEET PHYSIOTHERAPIE

PROPRIOCEPTIONPuisPLIOMETRIE

FACILITEE PARLE TRAVAIL ENTRACTION

EMS puis KABATDès 40 à 60 % de laFORCE MAX coté sain

MAJOREES PARLE TRAVAIL EN TRACTION

PHASE DEMODELAGE

PHASEINFLAMMATOIRE

PHASE DERECONSTRUCTIONCELLULAIRE

EN L’ABSENCE DESOLLICITATIONSMECANIQUESSYNTHESE DECOLLAGENE X

CICATRISATION ACHEVEE(CONSTITUTION HISTOLOGIQUENORMALE)

3° Jour

20° semaine

5° Jour

17° Jour

L’accident d’hyper-utilisationtendineuse (schéma général)L’accident d’hyper-utilisationtendineuse (schéma général)

3 périodes : les microtraumatismes à répétition,la blessure et les soins, la reprise du sportLe seuil douloureuxLe pourcentage de tissu léséLa période de blessure potentielle (douleurs+/-)La reprise du sport (il reste moins de 20% detissu vulnérable)

POUR CONCLURE (si l’on veut…)POUR CONCLURE (si l’on veut…)

Importance à connaître les éléments histologiques de lacicatrisation musculo-tendineuse pour bien suivre ladémarche thérapeutique

Les protocoles de traitement «courts» utilisés ne fontpas prendre de risque à nos patients si nous sommesrigoureux dans notre stratégie thérapeutique

La «nature» nous a donné des moyens d’alarme et deréparation simples: utilisons les correctement !!!