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PATHOLOGIES DU SYSTÈME TRICIPITO-ACHILLÉO-PLANTAIRE
Cours DES MPR 2012/2013 Session Podologie 13 Juin 2013
M. JULIA / D. HIRT Département de Médecine Physique et Réadaptation
Fédération Hospitalière de Médecine et Chirurgie du Sport CHU Lapeyronie
BASES ANATOMIQUES
! Le complexe Suro-Achilléo-Plantaire (SAP) : ! Est PROPULSEUR en position debout ! Ponte plusieurs articulation depuis les condyles
fémoraux jusqu’aux orteils ! Est composé :
" D’un moteur puissant : le triceps sural " D’un système de transmission sophistiqué : tendon
calcanéen, partie postérieure du calcanéum, aponévrose plantaire
BASES ANATOMIQUES
! Le triceps sural : ! Gastocnémiens :
" Muscles explosifs " Fonction dépend de la flexion du genou
! Soléaire : " Muscle lent, de la statique
! Plantaire : inconstant " Long tendon au bord antéro-médial du tendon
calcanéen
BASES ANATOMIQUES
! Le tendon calcanéen : ! Formé de deux lames tendineuses accolées :
" Une provenant de la partie antérieure des gastrocnémiens " Une provenant de la partie postérieure du soléaire
! Comportement élastique => restitution NRJ + ! Tendon court : FR d’enthésopathie ! Tendon long : FR de tendinopathie ! Pas de synoviale mais dédoublement de l’aponévrose
=> péri-tendinite possible ! Insertion sur la partie distale de la face post du calca
=> bourse à la partie proximale (bursite potentielle)
BASES ANATOMIQUES
! L’aponévrose plantaire : ! Pas de continuité anatomique avec tendon
calcanéen mais continuité fonctionnelle ! Calcanéus = « os sésamoïde » ! Composée de fibres collagènes et élastiques ! Organe de propulsion et de statique (concavité
arche) ! 3 composantes : latérale, centrale et médiale
" rôle +++ composante centrale (insertion versant médial tubérosité calcanéenne
BASES ANATOMIQUES
! Les forces de traction du Triceps Sural : ! Prennent appui sur les condyles fémoraux ! Verticalisent le calcanéus (bras de levier) ! Tendent l’aponévrose plantaire ! Et s’appliquent jusqu’aux orteils
APPORT DE L’IMAGERIE
! Radiographies standards ! Analyse structure osseuse du calcanéus (épine calcanéenne) ! Statique du pied
! L’échographie Doppler : ! Examen dynamique ! Performances proches de l’IRM ! Coût faible ! Intérêt Doppler pour caractère actif des lésions ! Limites de l’échographie
" Morphologie de certains pieds " Pas de renseignement sur l’oedème intra-osseux
APPORTS DE L’IMAGERIE
! IRM : ! Examen de référence actuel du système de propulsion ! Technique la plus sensible :
" Maximum de contrastes en tissus mous " Visualisation de l’œdème intra-osseux
! Position cheville fléchie à 90° (mise en tension T Calcanéen et aponévrose plantaire)
! Limites : " Coût élevé " Champ d’acquisition un peu restreint (mollet) " Méthode statique
Cas Clinique 1
! Mr F. B. 40 ans, trapu , musclé
! Douleur de survenue brutale en tombant vers l’avant à l’arrêt au ski
! Sensation de coup de fouet
! Impotence fonctionnelle majeur : marche impossible ou sur la pointe
! Douleur sur le milieu du mollet sur le versant interne
Examen clinique ?
Cas Clinique 1
! Étude de Delgados et al sur étiologie de douleur aiguë et brutale du mollet (cf article Morvan) :
Cas Clinique 1
! Boiterie caractéristique
! Inspection: tuméfaction, ecchymose → gouttière rétro-malléolaire
! Etirements et contraction contrariée surtout genou tendu
! Palpation : douleur
=> Hypothèse diagnostique ?
Prescription d’examens complémentaires ?
Cas Clinique 1
! Echographie en première intention et la plupart du temps suffisante
! J2/J5
! Diagnostic positif, sévérité, hématome à ponctionner, doppler et TVP
! Suivi +++
CAT ?
! Immédiate : protocole GREC : Glace, Repos, Elévation, Contention
! Puis repos de durée variable suivant sévérité de la blessure
décharge par béquille ou talonnettes et contention
objectif indolence → attention aux antalgiques
! Eviter TTT anti-agrég ou anti-coag
! ± ponction écho-guidée + Compression
! Début actuellement précoce de la kinésithérapie (1 à 2 sem)
- physiothérapie antalgique
- massages drainants initialement puis défibrosants
- entretien des amplitudes en décharge
- étirements et travail excentrique progressif
- proprioception et réathlétisation
! Délai de cicatrisation : 3 à 6 semaines selon gravité
Cas Clinique 1
! Complications : lésions non ou mal prises en charges
- hématome enkysté
- cicatrice fibreuse
- calcification voir ossification
Cas Clinique 2
! Mr B.J. sprinteur de haut niveau
! Douleur chronique face postérieure de cheville droite depuis 4 mois
→ initialement uniquement après les efforts puis à l’échauffement et actuellement gêne dans son activité sportive
CLASSIFICATION DE BLAZINA : Stade 1 : douleur en fin d'effort Stade 2 : douleur à l'échauffement, disparaissant à l'effort et réapparition en cas de fatigue physique Stade 3 : a) douleur permanente lors de l'effort avec diminution de la quantité et de la qualité de l'activité sportive b) douleur permanente interdisant l'activité sportive Stade 4 : rupture tendineuse
Examen clinique ± examens complémentaires
! Inspection + Palpation : ! TDP nodulaire? Fusiforme? Kystique ? péri TDP?
! Bursite ? Pré ou rétro-achilléenne ?
! Enthésopathie ? " Mécanique ou inflammatoire
! Haglund ?
! Tests fonctionnels : marche et saut
! Recherche du trépied clinique:
- douleur à l’étirement
- douleur à la contraction contrariée diagnostic clinique ++
- Douleur à la palpation
Echographie ± radio
• Diagnostic = tendinopathie achilléenne
• Diagnostic différentiel Radios
- Haglund - Fissure de fatigue - Maladie de Sever
- (Calcification)
Echographie ± radio
• Diagnostic différentiel Echo
- Enthésopathie mécanique ou inflammatoire - Bursite - Conflit postérieur
Cas Clinique 2
! Traitements:
- Repos relatif
- orthèses plantaires
- mésothérapie
- infiltrations de corticoïdes: non sauf…
- Kiné : physiothérapie, MTP, étirements, travail excentrique
- ODC
- traitement des facteurs favorisants: sols, chaussures, trouble statique, …
- sclérothérapie, FDC plaquettaires, patchs de
trinitrine, aprotinine
- Chirurgie: rarement
Cas clinique 3
! Mr T.A. 45 ans, ancien sportif, grosse occupations professionnelles depuis plusieurs années
! Reprise récente du football avec l’entreprise
! Lors d’une accélération → vive douleur postérieure « j’ai l’impression de m’être fait taclé par derrière »
! Impotence initiale importante avec boiterie
caractéristique
! Diagnostic ?
Examen Clinique
! 2 formes cliniques : sujets jeunes à forme aigue bruyante sujets plus âgés adressés pour entorse avec évolution à bas bruit (méconnue dans ¼ des cas)
! Boîterie avec défaut de propulsion : marche plantigrade ! Montée sur la pointe du pied en unipodal impossible
! Examen : - coup de hache ou noyé dans la réaction oedemato-hémorragique - déficit moteur à l’examen mais pouvant être trompeur - En décubitus ventral : perte de l’équin physiologique (Brunet Guedj) signe de Thompson - normalité de l’examen sensitif
Anatomo-pathologie
! 891 tendons rompus biopsiés (397 Achilles) = tous pathologiques
! 97% de lésions dégénératives : tendinopathie hypoxique, dégénérescence mucoïde, dégénérescence adipeuse, calcifications
! conclusion : les lésions dégénératives sont communes après 35 ans et peuvent être responsable d’une rupture spontanée
Kannus et Al :J Bone Joint Surg Am. 1991 Dec;73(10):1507-25.
! Tendon le plus à risque de rupture: incidence entre 1/1000 et 1/5000 ! Zone la + fréquente : en plein corps tendineux (moins vascularisée) ! ½ sans symptômes avant la rupture ! L’immobilisation fragilise le tendon ! Mais pas de modification écho ou IRM après immobilisation chez le lapin malgré un
seuil de rupture abaissé: - Trudel et Al Arch Phys Med Rehabil 2007;88:1720-6.
Examens complémentaires
! Intérêt dans le choix du traitement : chirurgie ouverte, transcutanée ou TTT orthopédique?
Kotnis et Al: The American Journal of Sports Medicine, Vol. 34, No. 9
! Questions:
- siège exact de la rupture (bord supérieur du calca)
- Fragment distal de longueur et qualité suffisante?
- Rapprochement des berges suffisant en flexion plantaire (5mm)?
- Intégrité des enveloppes?
Pas d’intérêt diagnostique :
le diagnostic est clinique
Traitements
! ORTHOPEDIQUE ! Botte platrée 6 à 8 semaines : 3 en équin, 3 à 90°
(prévention phlébite : HBPM) ! talonnette de surélévation 2 à 3 cm pour 1 mois ! reprise appui progressif ! rééducation
Traitements
! CHIRURGICAL ouvert ! suture ! suture + renfort
! CHIRURGICAL ! per cutané
Cas clinique 4
! Mlle A.C. 23 ans ! Triathlète de haut niveau ! Consulte pour douleur « sous le pied au niveau du talon » ! Surtout le matin au premier levé puis à la course à pied ! FR:
-Sport ( marathonien ++) -Troubles statiques -Raideur du complexe Suro-achiléo-plantaire -Obésité -Corticoïdes -Diabète -Age/sexe -Epine calcanéenne
Examen clinique
! Poids, taille, IMC
! Examen de la statique globale : triceps court, pied creux
! Douleur à la pose du pied au sol le matin
! Douleur exquise inféro-médiale au niveau de l’insertion calcanéenne ou un peu plus en avant => Diagnostic ?
Entésopathie de l’aponévrose plantaire (aponévropathie d’insertion)
! Eliminer Diagnostics ≠ : ! irritation du nerf calcanéen, inflammation du capiton plantaire, tumeur ou fracture de
fatigue du calcanéum
! Autres lésions de l’aponévrose : déchirure, aponévropathie corporéale
Diagnostic clinique ++
Diagnostic différentiel : Talonnade
! Douleur aigüe sous calcanéenne du système achilléo-calcanéo-plantaire due à un choc direct : sol dur, tennis, crampons
! Douleur à l'appui talonnier.
! Les examens complémentaires éliminent une fracture de fatigue, une maladie de Sever (chez l'enfant) ou une aponévrosite.
! Le traitement comporte un repos de 3 semaines minimu, le port d'une talonnette mousse, des traitements locaux, voire des infiltrations.
Examens complémentaires
Echographie
Echographie
Traitement
! Eliminer les FDR
! AINS locaux et per os
! Infiltration de corticoïdes
! Orthèses plantaires
! Kiné ( et auto-réeducation)
Etirements, crochetages, massages, cryothérapie, us, orthèse de nuit
Auto-massages avec balle de tennis
! Ondes de chocs extra-corporelles (RSWT)
! Concentré de facteur plaquettaires ?
! Chirurgie ?
La maladie de Sever
! Ostéo-chondrose: Apophysite de croissance du noyau postérieur du calcanéum
! Souvent bilatéral
! Non-respect des règles de dosage et de progression en sport
! Un jeune sportif de 8 à 12 ans ! Bréviligne ! musclé
! Activités avec entraînement intensif répété ! Course ! Sauts ! Impulsions-réceptions
! Pratiquées sur des sols durs, avec des chaussures inadaptées
! Diagnostic clinique: Dl partie postéro-inf calca reconnue comme étant la douleur spontanée
Douleur mécanique
La maladie de Sever
! Éliminer une pathologie " Tumorale " Infectieuse " Inflammatoire chronique (spondylarthropathie)
! RX: aspect condensé, irrégulier, fragmenté du noyau
! Examens biologiques " Numération formule sanguine (NFS) " Vitesse de sédimentation (VS) " Absence de syndrome inflammatoire
! TTT: Repos relatif: Arrêt des activités sportives
Talonnettes
Antalgiques ou anti-inflammatoires non stéroïdiens dans les formes algiques
Immobilisation plâtrée dans les formes hyperalgiques
Injections de corticoïdes proscrites
Chirurgie exceptionnelle
Surveillance radiologique prolongée
Syndrome chronique des loges
! Loge postérieure ou loge antéro-externe ! Symptomatologie d’effort :
! Durcissement et douleur progressive entrainant l’arrêt de la pratique
! Cède au repos
! Diagnostic : mesure directe de la pression intra-musculaire lors de l’effort ou immédiate à l’arrêt
! Traitement : ! Rééducatif, toxine botulique? ! Chirurgie ++
MERCI POUR VOTRE ATTENTION