La corrélation entre l’atrophie villositaire; la …wd.fmpm.uca.ma/biblio/theses/annee-htm/FT/2017/these160...TARMIDI, Fatimazahra WAFDI, Amina GOUGOU, Asmaa GOULEHCEN, Sanaa BAMOU,

Anne 2017 Thse N160

La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des

anticorps dans la maladie coeliaque

THESE PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 22 /06 /2017

PAR

Mlle. Imane YAFI Ne Le 07 Novembre 1990 Settat

POUR LOBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

MOTS-CLES Maladie coeliaque-Atrophie villositaire- Lymphocytes intra pithliaux-

Anticorps antitransglutaminase, Anticorps anti-gliadines damids- Anticorps anti endomysium.

JURY Mr. MPmeP. MPmeP. Mr. MPmeP.

B. ADMOU Professeur dImmunologie H. RAIS Professeur agrg dAnatomie Pathologique A. BOURRAHOUAT Professeur agrg de Pdiatrie A. FAKHRI Professeur agrg dHistologie-embryologie cytogntique S. OUBAHA Professeur agrg de Gastroentrologie

PRESIDENT RAPPORTEUR JUGES

Au moment dtre admis devenir membre de la profession mdicale, je

mengage solennellement consacrer ma vie au service de lhumanit.

Je traiterai mes matres avec le respect et la reconnaissance qui leur

sont dus.

Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignit. La sant de

mes malades sera mon premier but.

Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confis.

Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir lhonneur et les

nobles traditions de la profession mdicale.

Les mdecins seront mes frres.

Aucune considration de religion, de nationalit, de race, aucune

considration politique et sociale, ne sinterposera entre mon devoir et

mon patient.

Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine ds sa

conception.

Mme sous la menace, je nuserai pas mes connaissances mdicales

dune faon contraire aux lois de lhumanit.

Je my engage librement et sur mon honneur.

Dclaration Genve, 1948

LISTE DES

PROFESSEURS

UNIVERSITE CADI AYYAD FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

MARRAKECH

Doyens Honoraires : Pr. Badie Azzaman MEHADJI

: Pr. Abdelhaq ALAOUI YAZIDI

ADMINISTRATION

Doyen : Pr. Mohammed BOUSKRAOUI

Vice doyen la Recherche et la Coopration : Pr. Mohamed AMINE Vice doyen aux Affaires Pdagogiques : Pr. Redouane EL FEZZAZI Secrtaire Gnrale : Mr. Azzeddine EL HOUDAIGUI

Professeurs de lenseignement suprieur

Nom et Prnom Spcialit Nom et Prnom Spcialit

ABOULFALAH Abderrahim Gyncologie- obsttrique

ETTALBI Saloua Chirurgie rparatrice et plastique

ADERDOUR Lahcen Oto- rhino- laryngologie

FINECH Benasser Chirurgie gnrale

ADMOU Brahim Immunologie FOURAIJI Karima Chirurgie pdiatrique B

AIT BENALI Said Neurochirurgie GHANNANE Houssine Neurochirurgie

AIT-SAB Imane Pdiatrie KHATOURI Ali Cardiologie

AKHDARI Nadia Dermatologie KISSANI Najib Neurologie

AMAL Said Dermatologie KOULALI IDRISSI Khalid

Traumato- orthopdie

AMINE Mohamed Epidmiologie- clinique KRATI Khadija Gastro- entrologie

AMMAR Haddou Oto-rhino-laryngologie LAOUAD Inass Nphrologie

ARSALANE Lamiae Microbiologie -Virologie LMEJJATI Mohamed Neurochirurgie

ASMOUKI Hamid Gyncologie- obsttrique B

LOUZI Abdelouahed Chirurgie gnrale

ASRI Fatima Psychiatrie MAHMAL Lahoucine Hmatologie - clinique

BENELKHAIAT BENOMAR Ridouan

Chirurgie - gnrale MANOUDI Fatiha Psychiatrie

BOUAITY Brahim Oto-rhino- laryngologie MANSOURI Nadia Stomatologie et chiru maxillo faciale

BOUGHALEM Mohamed Anesthsie - ranimation

MOUDOUNI Said Mohammed

Urologie

BOUKHIRA Abderrahman Biochimie - chimie MOUTAJ Redouane Parasitologie

BOUMZEBRA Drissi Chirurgie Cardio-Vasculaire

MOUTAOUAKIL Abdeljalil

Ophtalmologie

BOURROUS Monir Pdiatrie A NAJEB Youssef Traumato- orthopdie

BOUSKRAOUI Mohammed Pdiatrie A NEJMI Hicham Anesthsie- ranimation

CHABAA Laila Biochimie NIAMANE Radouane Rhumatologie

CHAKOUR Mohamed Hmatologie OULAD SAIAD Mohamed

Chirurgie pdiatrique

CHELLAK Saliha Biochimie- chimie RAJI Abdelaziz Oto-rhino-laryngologie

CHERIF IDRISSI EL GANOUNI Najat

Radiologie SAIDI Halim Traumato- orthopdie

CHOULLI Mohamed Khaled Neuro pharmacologie SAMKAOUI Mohamed Abdenasser

Anesthsie- ranimation

DAHAMI Zakaria Urologie SARF Ismail Urologie

EL ADIB Ahmed Rhassane Anesthsie- ranimation

SBIHI Mohamed Pdiatrie B

EL FEZZAZI Redouane Chirurgie pdiatrique SOUMMANI Abderraouf

Gyncologie- obsttrique A/B

EL HATTAOUI Mustapha Cardiologie TASSI Noura Maladies infectieuses

EL HOUDZI Jamila Pdiatrie B YOUNOUS Said Anesthsie- ranimation

ELFIKRI Abdelghani Radiologie ZOUHAIR Said Microbiologie

ESSAADOUNI Lamiaa Mdecine interne

Professeurs Agrgs


ABKARI Imad Traumato- orthopdie B

FADILI Wafaa Nphrologie

ABOU EL HASSAN Taoufik Ansthsie- ranimation

FAKHIR Bouchra Gyncologie- obsttrique A

ABOUCHADI Abdeljalil Stomatologie et chir maxillo faciale

GHOUNDALE Omar Urologie

ABOUSSAIR Nisrine Gntique HACHIMI Abdelhamid Ranimation mdicale

ADALI Imane Psychiatrie HADEF Rachid Immunologie

ADALI Nawal Neurologie HAJJI Ibtissam Ophtalmologie

AGHOUTANE El Mouhtadi Chirurgie pdiatrique A

HAOUACH Khalil Hmatologie biologique

AISSAOUI Younes Anesthsie - ranimation

HAROU Karam Gyncologie- obsttrique B

AIT AMEUR Mustapha Hmatologie Biologique

HOCAR Ouafa Dermatologie

AIT BENKADDOUR Yassir Gyncologie- obsttrique A

JALAL Hicham Radiologie

ALAOUI Mustapha Chirurgie- vasculaire pripherique

KAMILI El Ouafi El Aouni

Chirurgie pdiatrique B

ALJ Soumaya Radiologie KHALLOUKI Mohammed

Anesthsie- ranimation

AMRO Lamyae Pneumo- phtisiologie KHOUCHANI Mouna Radiothrapie

ANIBA Khalid Neurochirurgie KRIET Mohamed Ophtalmologie

ATMANE El Mehdi Radiologie LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie

BAHA ALI Tarik Ophtalmologie LAKMICHI Mohamed Amine

Urologie

BAIZRI Hicham Endocrinologie et maladies mtaboliques

LOUHAB Nisrine Neurologie

BASRAOUI Dounia Radiologie MADHAR Si Mohamed Traumato- orthopdie A

BASSIR Ahlam Gyncologie- obsttrique A

MAOULAININE Fadl mrabih rabou

Pdiatrie (Neonatologie)

BELBARAKA Rhizlane Oncologie mdicale MATRANE Aboubakr Mdecine nuclaire

BELKHOU Ahlam Rhumatologie MEJDANE Abdelhadi Chirurgie Gnrale

BEN DRISS Laila Cardiologie MOUAFFAK Youssef Anesthsie - ranimation

BENCHAMKHA Yassine Chirurgie rparatrice et plastique

MOUFID Kamal Urologie

BENHIMA Mohamed Amine Traumatologie - orthopdie B

MSOUGGAR Yassine Chirurgie thoracique

BENJILALI Laila Mdecine interne NARJISS Youssef Chirurgie gnrale

BENLAI Abdeslam Psychiatrie NOURI Hassan Oto rhino laryngologie

BENZAROUEL Dounia Cardiologie OUALI IDRISSI Mariem

Radiologie

BOUCHENTOUF Rachid Pneumo- phtisiologie OUBAHA Sofia Physiologie

BOUKHANNI Lahcen Gyncologie- obsttrique B

QACIF Hassan Mdecine interne

BOURRAHOUAT Aicha Pdiatrie B QAMOUSS Youssef Ansthsie- ranimation

BSISS Mohamed Aziz Biophysique RABBANI Khalid Chirurgie gnrale

CHAFIK Rachid Traumato- orthopdie A

RADA Noureddine Pdiatrie A

DRAISS Ghizlane Pdiatrie RAIS Hanane Anatomie pathologique

EL AMRANI Moulay Driss Anatomie RBAIBI Aziz Cardiologie

EL ANSARI Nawal Endocrinologie et maladies mtaboliques

ROCHDI Youssef Oto-rhino- laryngologie

EL BARNI Rachid Chirurgie- gnrale SAMLANI Zouhour Gastro- entrologie

EL BOUCHTI Imane Rhumatologie SORAA Nabila Microbiologie - virologie

EL BOUIHI Mohamed Stomatologie et chir maxillo faciale

TAZI Mohamed Illias Hmatologie- clinique

EL HAOUATI Rachid Chiru Cardio vasculaire

ZAHLANE Kawtar Microbiologie - virologie

EL HAOURY Hanane Traumato- orthopdie A

ZAHLANE Mouna Mdecine interne

EL IDRISSI SLITINE Nadia Pdiatrie ZAOUI Sanaa Pharmacologie

EL KARIMI Saloua Cardiologie ZIADI Amra Anesthsie - ranimation

EL KHAYARI Mina Ranimation mdicale

ZYANI Mohammed Mdecine interne

EL MGHARI TABIB Ghizlane Endocrinologie et maladies mtaboliques

RAFIK Redda Neurologie

Professeurs Assistants


ABDELFETTAH Youness Rducation et Rhabilitation Fonctionnelle

HAZMIRI Fatima Ezzahra Histologie Embryologie - Cytognque

ABDOU Abdessamad Chiru Cardio vasculaire

IHBIBANE fatima Maladies Infectieuses

ABIR Badreddine Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale

JANAH Hicham Pneumo- phtisiologie

ADARMOUCH Latifa Mdecine Communautaire (mdecine prventive, sant publique et hygine)

KADDOURI Said Mdecine interne

AIT BATAHAR Salma Pneumo- phtisiologie LAFFINTI Mahmoud Amine

Psychiatrie

ALAOUI Hassan Anesthsie - Ranimation

LAHKIM Mohammed Chirurgie gnrale

AMINE Abdellah Cardiologie LAKOUICHMI Mohammed

Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale

ARABI Hafid Mdecine physique et radaptation fonctionnelle

LALYA Issam Radiothrapie

ARSALANE Adil Chirurgie Thoracique LOQMAN Souad Microbiologie et toxicologie environnementale

ASSERRAJI Mohammed Nphrologie MAHFOUD Tarik Oncologie mdicale

BELBACHIR Anass Anatomie- pathologique

MARGAD Omar Traumatologie -orthopdie

BELHADJ Ayoub Anesthsie -Ranimation

MLIHA TOUATI Mohammed

Oto-Rhino - Laryngologie

BENHADDOU Rajaa Ophtalmologie MOUHADI Khalid Psychiatrie

BENJELLOUN HARZIMI Amine Pneumo- phtisiologie MOUHSINE Abdelilah Radiologie

BENNAOUI Fatiha Pdiatrie (Neonatologie)

MOUNACH Aziza Rhumatologie

BOUCHAMA Rachid Chirurgie gnrale MOUZARI Yassine Ophtalmologie

BOUCHENTOUF Sidi Mohammed

Chirurgie gnrale NADER Youssef Traumatologie - orthopdie

BOUKHRIS Jalal Traumatologie - orthopdie

NADOUR Karim Oto-Rhino - Laryngologie

BOUZERDA Abdelmajid Cardiologie NAOUI Hafida Parasitologie Mycologie

CHETOUI Abdelkhalek Cardiologie NASSIM SABAH Taoufik Chirurgie Rparatrice et Plastique

CHRAA Mohamed Physiologie OUERIAGLI NABIH Fadoua

Psychiatrie

DAROUASSI Youssef Oto-Rhino - Laryngologie

REBAHI Houssam Anesthsie - Ranimation

DIFFAA Azeddine Gastro- entrologie RHARRASSI Isam Anatomie-patologique

EL HARRECH Youness Urologie SAJIAI Hafsa Pneumo- phtisiologie

EL KAMOUNI Youssef Microbiologie Virologie

SALAMA Tarik Chirurgie pdiatrique

EL KHADER Ahmed Chirurgie gnrale SAOUAB Rachida Radiologie

EL MEZOUARI El Moustafa Parasitologie Mycologie

SEBBANI Majda Mdecine Communautaire (mdecine prventive, sant publique et hygine)

EL OMRANI Abdelhamid Radiothrapie SEDDIKI Rachid Anesthsie - Ranimation

ELQATNI Mohamed Mdecine interne SERGHINI Issam Anesthsie - Ranimation

ESSADI Ismail Oncologie Mdicale SERHANE Hind Pneumo- phtisiologie

FAKHRI Anass Histologie- embyologie cytogntique

TOURABI Khalid Chirurgie rparatrice et plastique

FDIL Naima Chimie de Coordination Bio-organique

YASSIR Zakaria Pneumo- phtisiologie

FENNANE Hicham Chirurgie Thoracique ZARROUKI Youssef Anesthsie - Ranimation

GHAZI Mirieme Rhumatologie ZEMRAOUI Nadir Nphrologie

GHOZLANI Imad Rhumatologie ZIDANE Moulay Abdelfettah

Chirurgie Thoracique

Hammoune Nabil Radiologie ZOUIZRA Zahira Chirurgie Cardio-Vasculaire

DDICACES

Ce moment est l'occasion d'adresser mes remerciements et

ma reconnaissance et de ddier cette thse .......

Je ddie cette thse

Le tout puissant qui ma inspir et ma guid dans le bon chemin

Allah

Je lui dois ce que je suis devenu louanges et remerciements pour sa

clmence et sa misricorde

Je ne trouverai jamais de mots pour texprimer mon profond

attachement et ma reconnaissance pour lamour, la tendresse et surtout

pour ta prsence dans les moments les plus difficiles

Ma trs chers maman Zohra

Tu tais toujours l mes cts pour me rconforter, essuyer mes larmes,

soulager mes peines et partager mes joies. Ta prire et ta bndiction

mont t dun grand secours pour mener bien mes tudes. Si j'en suis la

aujourd'hui, c'est surtout grce toi.

Puisse ce jour tre lexaucement de tes prires tant formules. Jespre

avoir rpondu aux espoirs que tu as fonds en moi. Tu es et tu resteras

jamais, le soleil qui illumine ma vie. Sans toi, je ne suis quun corps sans

me.

Puisse Dieu tout puissant te prserver du mal, te combler de sant, de

bonheur et taccorder une longue et heureuse vie, afin que je puisse te

rendre un minimum de ce que je te dois. Je te ddie ce modeste travail qui

est le fruit de tes efforts et tes sacrifices.

A

Autant de phrases et dexpressions aussi loquentes soient-elles ne sauraient exprimer ma gratitude et ma reconnaissance.

Tu n'as pas cess de me soutenir et de m'encourager, ton amour, ta gnrosit exemplaire et ta prsence constante ont fait de moi ce que je

suis aujourd'hui. Merci de mavoir soutenue et aide a surmonter tous les imprvus de la vie.

Mon trs cher pre Ahmed

Je souhaite que cette thse t'apporte la joie de voir aboutir tes espoirs et j'espre ne jamais te dcevoir.

Puisse Dieu, le tout puissant, te rcompenser, te prserver et taccorder sant, longue vie et bonheur

Votre aide, votre gnrosit, votre soutien ont t pour moi une source de courage et de confiance. Je vous remercie pour tous les moments

agrables que nous avons partag, pour tout le bonheur que vous me procurez. Merci de mavoir paul dans les instants les plus difficiles

Quil me soit permis aujourdhui de vous assurer mon profond amour et ma grande reconnaissance

Je vous souhaite la russite dans votre vie, avec tout le bonheur quil faut pour vous combler.

mes trs chers frres Abdelaziz et Simohamed

Avec tout mon estime, affection et respect, je vous souhaite sant, bonheur et prosprit.

Mes grands parents maternels et paternels

Avec toute mon affection et mon respect. Toutes les familles YAFI ET SALIMI

Ton amiti est un honneur et une fiert pour moi. Je te remercie davoir embelli ma vie par de prcieux moments de bonheur. Je n'oublierai jamais

nos dlires, nos joies nos discussions ainsi nos russites aprs lchec. Jespre du fond de mon cur que tu trouve dans ce travail lexpression

de mon amour et de mon estime les plus sincres. Que Dieu, le tout puissant claire ta vie de sant, de bonheur et de succs.

Ma trs chre amie Nidale YAKOUBI:

Mes trs chers amies

Merci pour les bons moments quon a pass ensemble, de votre soutien et de votre serviabilit

Que Dieu, le tout puissant claire votre vie de sant, de bonheur et de succs.

Khadija SAADI, Fayrouz ZAMED, Yassmine TIMOUYAS, Mariem TARMIDI, Fatimazahra WAFDI, Amina GOUGOU, Asmaa

GOULEHCEN, Sanaa BAMOU, Fatimazahra AZZOUZI

Je vous remercie pour les moments inoubliables que nous avons partags ensemble et pour le plaisir dont jai jouis avec vous.

Succs et joie sont mes sincres vux pour vous.

mes amis et collgues

Sara ZAHID, Maria ZAKOUN, Nesserine ZAROUAL, Khadija ZOUIHRI, Charaf ZIAN.

tous ceux qui me sont trop chers et que j'ai omis de citer

.

REMERCIEMENTS

Mon matre et prsident de thse :

Nous vous remercions de lhonneur que vous nous avez fait en acceptant de

prsider notre jury.

Pr. Brahim ADMOU chef de service dimmunologie.CHU Mohamed VI

Votre gentillesse extrme, votre comptence pratique, vos qualits humaines et

ainsi professionnelles nous inspirent une grande admiration et un profond

respect. Vous avez accept aimablement de prsider cette thse. Cet honneur

nous touche infiniment et nous tenons vous exprimer notre profonde

reconnaissance.

Veuillez accepter, cher matre, dans ce travail lassurance de notre estime et nos

remerciements les plus sincres.

Mon Matre et Rapporteur de thse :

Nous sommes trs touchs par lhonneur que vous nous avez fait en nous

confiant ce travail et nous esprons tre la hauteur.

Votre comptence, votre modestie et vos qualits humaines demeurent mes

yeux exemplaires.

Vous navez jamais hsit me rserver une large part de votre temps pour me

diriger et me conseiller dans llaboration de ce travail. Ceci en toutes

circonstances. Je vous prie, chre Matre, de recevoir mes remerciements

renouvels ainsi que lassurance de ma trs haute considration et grande

estime.

Pr. Hanane RAIS chef de service danatomie pathologique.CHU

Mohamed VI.

Mon matre et juge de thse,

Pr. Aicha BOURRAHOUAT, professeur agrg au service de Pdiatrie-B, CHU Mohammed VI

Je suis heureuse de lhonneur que vous mavez fait en acceptant dtre parmi ce respectable jury.

Votre spontanit, votre gentillesse ainsi votre humanit mont particulirement Marques lors de mon passage dexternat plein temps.

Vous mavez reu avec beaucoup damabilit, et jen t trs Touche. Quil me soit permis, chre Maitre, de vous exprimer toute ma gratitude et

profonde admiration.


Pr. Anas FAKHRI , professeur agrg au service danatomie pathologique, CHU Mohammed VI

Nous vous remercions, monsieur, de nous avoir fait lhonneur daccepter de faire partie de mon jury de thse.

Nous portons une grande considration tant pour votre extrme gentillesse que pour vos qualits professionnelles.

Veuillez trouver ici, cher Matre, lexpression de mon profond respect et de ma sincre reconnaissance.


Pr. Sofia OUBAHA, professeur agrg au service de gastroentrologie, CHU Mohammed VI

Vous avez accept de juger ce travail avec une spontanit et une simplicit mouvante.

Cest pour nous un grand honneur de vous voir siger parmi le jury de cette thse.

Nous tenons vous exprimer nos sincres remerciements et profond respect. Veuillez trouver ici lexpression de nos sincres remerciements.

Au docteur Salma AMOUZOUN

Au docteur Sophia

Je vous remercie pour la prcieuse aide que vous mavez gnreusement offerte.

Une chose est sure, je n'aurais rien pu faire sans vous tous ! Tout ce que vous

avez fait signifie beaucoup pour moi ! Vous tes les meilleurs !

Mme Saloua, Amina et Mr Lahcen et lensemble du personnel mdical et

paramdical du service danatomie pathologique, de pdiatrie B et

dimmunologie de CHU Mohamed VI

Je vous remercie davoir maider dans la ralisation de ce travail.

tous ceux qui ont particip a llaboration de ce travail

ABRVIATIONS

Liste des abrviations

AC : Anticorps

ACG : Collge amricain de gastro-entrologie

AV : Atrophie villositaire

CE : Cellule pithliale

DP : Dficit pondrale

DPG : Anticorps anti-gliadines damids.

ELISA : Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay.

EMA : Anticorps anti-endomysium.

ESPGHAN : La Socit europenne de gastroentrologie, hpatologie et nutrition

pdiatriques

H/F : Homme/Femme

IgA : Immunoglobulines A.

IgG : Immunoglobulines G.

LIE : Lymphocytes intra-pithliaux.

LSN : La limite suprieure normale

MC : Maladie coeliaque

RS : Retard staturale

RSP : Retard staturo-pondral

TCR : Le

tTGA : Anticorps antitransglutaminase tissulaire

rcepteur des cellules T

INTRODUCTION 1 PATIENTS ET METHODES 3

I. Type dtude 4 II. Lieu et dure dtude 4

1. Lieu de ltude 4 2. Dure dtude 4

III. Population cible 4 IV. Mthodologie 5

1. Les donnes cliniques 5 2. Les paramtres immunologiques 5 3. Ltude histopathologique et classification utilise 5

V. Analyse statistique 6 RSULTATS 7

I. Donnes sociodmographiques 8 1. Lge des manifestations cliniques 8 2. Lge 8 3. Le sexe 9

II. Donnes cliniques 9 1. Les signes dappel 9 2. Les manifestations cliniques 10 3. Les rsultats des tests immuno-srologiques 10 4. Rsultats de la biopsie intestinale 12 5. Bilan biologique de retentissement 21

III. Comparaison entre les titres des anticorps et le grade histopathologique 22 1. Comparaison entre les titres des AC et latrophie villositaire 22 2. Comparaison entre latrophie villositaire et la lymphocytose intra pithliale 22

3. Comparaison entre les titres des AC et la lymphocytose intra pithliale 23 DISCUSSION 25

I. Gnralits 26 1. Epidmiologie de la MC 26 2. Etiopathognie de la MC 26 3. Expression clinique 29 4. Les donnes des tests immuno-srologiques 30 5. Anomalies histopathologiques de la MC 32 6. Complications de la MC 37 7. Traitement 41

II. Donnes sociodmographiques 42 1. Age 42 2. Sexe 42

III. Donnes cliniques et biologiques 43

1. Les signes cliniques 43 2. Donnes des tests immuno-srologiques 44 3. Etude histopathologique 45 4. Bilan de retentissement 47

IV. Corrlation entre tests srologiques et les critres histopathologiques 48 1. Corrlation entre tests srologiques et degr datrophie villositaire 48 2. Corrlation entre tests srologiques et lymphocytose intra pithliale 49 3. Corrlation entre degr datrophie villositaire et lymphocytose intra pithliale 50

4. Recommandations 51

CONCLUSION 52

ANNEXES 54

RSUMES 58 BIBLIOGRAPHIE 62

La corrlation entre latrophie villositaire; la lymphocytose intra pithliale et le taux des anticorps dans la maladie coeliaque

- 1 -

INTRODUCTION


- 2 -

La maladie coeliaque tait classiquement dfinie chez lenfant, comme une entropathie

chronique avec atrophie villositaire secondaire une rponse immunitaire inapproprie de la

muqueuse intestinale la gliadine du bl, de lorge et du seigle.(1)

Le diagnostic de la MC repose sur une combinaison des critres cliniques, srologiques et

histologiques. Lexamen histopathologique de la biopsie grlique reste lexamen de rfrence

indispensable pour confirmer le diagnostic de MC avant la mise en route du RSG.

Les critres histopathologiques permettant dvoquer le diagnostic de MC sur une biopsie

intestinale associent une atrophie villositaire, une augmentation du nombre des lymphocytes intra

pithliaux (LIE), une hyperplasie des cryptes et une augmentation de la densit cellulaire du chorion.

Lassociation dune AV la prsence danticorps sriques anti-endomysium et

danticorps anti-transglutaminase permet un diagnostic de quasi-certitude.(2.3)

Il faut noter que latrophie villositaire nest pas spcifique de la maladie coeliaque et peut

se voir dans dautres maladies, en revanche une augmentation des lymphocytes intra-

pithliaux associe au-del de 35 % renforce la valeur prdictive positive en faveur dune

maladie coeliaque. (1)

Seule, cependant, la rparation plus ou moins complte des lsions histopathologiques

aprs un rgime sans gluten (RSG) strict permet daffirmer le diagnostic. (3)

Toutefois, lvolution actuelle se fait vers une simplification de la procdure

diagnostique, rendue possible grce la fiabilit des auto-anticorps et la dtermination des

groupages HLA. (1)

Le rgime sans gluten reste le seul traitement efficace et disponible actuellement. Une

prise en charge multidisciplinaire de lenfant est ncessaire.

OBJECTIFS DU TRAVAIL

Lobjectif de notre travail est dtudier la corrlation entre latrophie villositaire ; la

lymphocytose intra pithliale et le taux srique des anticorps antitransglutaminase ; anti

gliadine et anti endomysium.


- 3 -

PATIENTS &

METHODES


- 4 -

I. Type dtude

Nous avons men une tude analytique rtrospective.

II. Lieu et dure dtude

1. Lieu de ltude

Notre tude a t ralise au niveau du CHU Mohammed VI de Marrakech, dans les

services suivants :

- Service danatomie pathologique : Hpital ERRAZI

Service de pdiatrie B : Hpital mre enfant

Laboratoire dimmunologie : Hpital ERRAZI et le centre de recherche clinique.

2. Dure dtude

Cette tude sest tale sur une dure de 2 ans depuis janvier 2015 jusqu dcembre 2016.

III. Population cible

Nous avons trouv 47 cas qui rpondent aux critres suivants

Critres dinclusion :

Age infrieur 18 ans.

Biopsie ralise au sein du CHU ou titre externe.

patients ayant fait un bilan immunologique

Critres de non inclusion :


- 5 -

Ont t exclus de ltude :

Les patients qui nont pas de bilan immunologique.

Les patients qui nont pas de confirmation histologique de la maladie.

IV. Mthodologie

Le recueil des donnes a t ralis laide dune fiche dexploitation (annexe-1),

incluant les paramtres suivants :

1. Les donnes cliniques

Les donnes sociodmographiques : ge, sexe

Les manifestations cliniques : (diarrhe, ballonnement abdominal, trouble de

croissance, syndrome anmique).

2. Les paramtres immunologiques :

Parmi les diffrents anticorps sriques associs la maladie coeliaque nous avons tudi les :

Anticorps anti-transglutaminase de type IgA /IgG

Anticorps anti-endomysium

Anticorps anti-gliadines damids

3. Ltude histopathologique et classification utilise

Sous microscopie optique, nous avons procd lanalyse des critres histologiques les

plus caractristiques de la maladie coeliaque qui sont :

Latrophie villositaire

Linfiltration intra pithliale par les lymphocytes

Lhyperplasie des cryptes


- 6 -

La densit cellulaire du chorion

Plusieurs classifications ont t proposes dans la littrature. Nous avons utilis la

classification de MARSH et Oberhber (MARSH modifi). (4) (Tableau-1)

Grade 0 : muqueuse normale avec moins de 40 lymphocytes pour 100 cellules.

Grade 1: architecture villositaire et cryptes normales associes une augmentation

de la lymphocytose intra-pithliale.

Grade 2 : il s'agit de l'hyperplasie cryptique et lymphocytose intra-pithliale sans

atrophie villositaire.

Grade 3: ce type est caractristique de la maladie coeliaque, associant

lymphocytose intra-pithliale, hyperplasie cryptique et atrophie villositaire ; il est

divis en 3 groupes en fonction du degr d'atrophie villositaire (AV) :

-3a : AV partielle

-3b : AV subtotale

-3c : AV totale

Grade 4 : il s'agit d'une situation rare avec atrophie villositaire totale sans

hyperplasie cryptique, sans lymphocytose intra-pithliale.

Tableau-1 : La classification de MARSH modifie (5)

V. Analyse statistique

Les donnes ont t saisies et analyses grce au logiciel SPSS version 20.


- 7 -

RSULTATS


- 8 -

I. Donnes sociodmographiques

1. Lge des manifestations cliniques

La moyenne dge des manifestations cliniques tait de 29.16 mois avec des extrmes

allant de 3 mois 13 ans.

2. Lge

La moyenne dge des patients au moment du diagnostic tait de 6.47ans (Ecart

type=4.46), avec des ges extrmes allant de1 16 ans,

La rpartition des patients selon les tranches dge a montr une frquence leve,

estime 29.8%(n=14) chez les enfants gs entre 2 et 4ans suivie par la tranche dge 6-8 ans

estime 17% (n=8) (figure-1)

Figure-1: Rpartition des patients cliaques selon les tranches dge


- 9 -

3. Le sexe

Dans notre tude, 51.06 % (n=24) des patients taient de sexe fminin. Le Sex-ratio H/F

tait de 0.9 (Figure-2).

Figure-2: Sexe des patients cliaques

II. Donnes cliniques

1. Les signes dappel

Les signes qui ont rvl la MC chez nos patients, taient caractriss par la

prdominance de la diarrhe et du retard staturo-pondrale (42.6%), suivis par lanmie

rsistante au traitement (8.5%) avec dnutrition (6.4%). (Tableau-II).

Tableau-II : Les signes dappel chez nos malades

Signes dappel Effectifs Pourcentage Diarrhe 20 42,6% RSP 20 42,6% Dnutrition 3 6,4% Anmie 4 8,5% Total 47 100%


- 10 -

2. Les manifestations cliniques

Les signes physiques objectivs chez les patients taient domins par le trouble de la

croissance qui est prsent chez tous les patients (100%), suivie par le syndrome anmique

(93.6%) et la diarrhe (70.2 %) puis le ballonnement abdominal (51.1%) (Tableau-III).

Tableau-III : Les signes physiques nots chez les patients cliaques

Les signes cliniques Nombre : Pourcentage :

Ballonnement abdominal 24 51.1% Dnutrition 6 12.8% Syndrome anmique 44 93.6% Syndrome dmateux 8 17% Trouble de la croissance 47 100% Diarrhe 33 70.2% Vomissement 9 19.1%

3. Les rsultats des tests immuno-srologiques

Dans notre srie les anticorps anti-transglutaminase ont t raliss chez 40 cas soit

(85.1 %), les AC anti-endomysium et les AC anti-gliadines damids chez 5 patients soit (10.6%).

3.1. Anticorps anti-transglutaminase (tTGA)

Les AC IgA-tTGA taient ngatifs chez 6 cas soit (15 %), positifs chez (85%) des patients

(n=34). Le titre de ces anticorps tait considr trs lev (> 100 UI/ml) chez 23 patients

(57.5%), moyen compris entre (50 et 100 UI/ml) chez 9 patients (22.5%), et faiblement positif

(compris entre 18 et 50 UI/ml) chez 2 patients (5%) (Figure-3).


- 11 -

Figure-3 : Rpartition des patients selon les titres des tTGA.

3.2. Anticorps anti-gliadines damids

Chez les 5 patients ayant bnfici de la recherche des AC anti-DGP, ces derniers taient

positifs avec un titre trs lev (>100 UI/ml) chez 60% (n=3) des patients et faiblement positif

(entre 18 et 49 UI/ml) chez 2 patients (40%).

Figure-4 : Rpartition des patients selon les titres des AC anti-DGP


- 12 -

3.3. Anticorps anti endomysium

Ce test a t ralis chez 5 malades, il tait positif chez 3 patients (60%) avec un titre trs

lev (>100 UI/ml) et ngatif chez 2 patients.

Figure-5: Rpartition des patients selon les titres des AC anti-EMA

4. Rsultats de la biopsie intestinale

4.1. Le grade de lAtrophie villositaire

Ltude histopathologique des biopsies a rvl la prsence dune atrophie villositaire

totale, subtotale et partielle chez 29.8% (n=14) ; 34% (n=16) et 29.8% (n=14) des patients

respectivement et absente chez 6.4%(n=3) cas. (Tableau-IV)

Tableau-IV: Grade de latrophie villositaire selon MARSH modifie chez nos malades

Atrophie villositaire Effectifs Pourcentage % Absente 3 6,4 % Partielle 3a 14 29,8% Subtotale 3b 16 34 % Totale 3c 14 29,8% Total 47 100%


- 13 -

4.2. Le taux des lymphocytes intra-pithliaux

Le taux des lymphocytes intra pithliaux a t suprieur 40% chez 68.1% (n=32) et

infrieur 40% chez 31.9 (n=15). (Figure-6)

Figure-6: Taux des lymphocytes intra pithliaux

4.3. Lhyperplasie des cryptes

Lhyperplasie cryptique a t mentionne sur les comptes rendus anatomopathologiques

chez 31 cas (65.9%), Elle a t prsente chez (96.7%) (N : 30 cas) et ngative chez (3.22%) (N : 1cas).

4.4. La cellularit du chorion

Laugmentation de la densit cellulaire du chorion tait prsente chez tous les patients.

4.5. Lagent pathogne

Parmi les 47 cas, lagent pathogne tait prsent chez 5 patients dont 3 sont type de

giardia intestinalis et 2 type dhelicobacter pylori

4.6. Stade MARSH modifi

Chez nos malades les rsultats selon la classification de MARSH modifie sont comme

suit : (figure-7)

Stade 2 chez 3 cas (6.4%)


- 14 -

Stade 3a chez 14 cas (29.8)

Stade 3b chez 16 patients (34%)

Stade 3c chez 14 cas (29.8%)

Figure-7 : Rpartition des rsultats de biopsie selon la classification de MARSH modifie

Figure-8 : V : villosits de hauteur normale, C : cryptes de taille normale, LIE infrieur 40%.

Stade 0 selon la classification de MARSH modifie service danatomie pathologique, CHU Mohammed VI Marrakech(Hex20)


- 15 -

Figure-9 : V : Exocytose lymphocytaire sans atrophie villositaire ni hyperplasie des cryptes. Stade I selon la classification de MARSH modifie service danatomie pathologique, CHU Mohammed VI

Marrakech(Hex4)

Figure-10:Villosits de hauteur normale, LIE : lymphocytose intra pithliale suprieur 40%,

HC : hyperplasie des cryptes. Stade II selon la classification de MARSH modifie service danatomie pathologique, CHU Mohammed VI Marrakech


- 16 -

Figure-11 : AVP : atrophie villositaire partielle ; HC : hyperplasie des cryptes, LIE >40%. Stade 3a selon la classification de MARSH modifie service danatomie pathologique : CHU Mohammed VI Marrakech

Figure-12 : Atrophie villositaire subtotale ; hyperplasie des cryptes ;LIE >40%. Stade 3b selon la classification de MARSH modifie service danatomie pathologique : CHU Mohammed VI

Marrakech(Hex20)


- 17 -

Figure-13: Atrophie villositaire totale ; hyperplasie des cryptes, LIE >40%. Stade 3c selon la

classification de MARSH modifie service danatomie pathologique : CHU Mohammed VI Marrakech

Figure-14 : Marquage immunohistochimique avec un anticorps anti-CD3 dune biopsie

duodnal( x10) service danatomie pathologique : CHU Mohammed VI Marrakech


- 18 -



Figure-16 ; Marquage immunohistochimique avec un anticorps anti-CD5 dune biopsie



- 19 -


duodnal(x10) service danatomie pathologique : CHU Mohammed VI Marrakech




- 20 -



Figure-20 : Marquage immunohistochimique avec un anticorps anti-CD34x10 dune biopsie

duodnal( x10) service danatomie pathologique : CHU Mohammed VI Marrakech 5. Bilan biologique de retentissement


- 21 -

La numration formule sanguine a objectiv la prsence dune anmie chez 44 patients

(93.6%).Elle tait de type hypochrome microcytaire chez 42 patients et normochrome

normocytaire chez 2 patients, (Figure-21).

Figure-21 : Types danmie objective chez les patients de notre srie

Parmi les patients ayant bnfici dun bilan de malabsorption, nous avons not :

Une diminution de la ferritinmie chez 42patients (95.5%)

Une hypo protidmie chez 12 des patients (27.9%)

Une hypocholestrolmie chez 23 patients (62.2%)

Une hypocalcmie chez 6 patients (14.3%)

Tableau-V : Le bilan de retentissement chez nos malades Bilan de retentissement Pourcentage : Nombre :

Hypoferritinmie 95.5% 42 Hypo protinmie 27.9% 12 Hypocalcmie 14.3% 6 Hypocholestrolmie 62.2.% 23

III. Comparaison entre les titres des anticorps et le grade histopathologique


- 22 -

1. Comparaison entre les titres des AC et latrophie villositaire

Dans notre srie les titres des tTGA sont significativement plus levs chez les patients ayant

une AV subtotale et totale que chez ceux ayant une AV partielle (p=0,008


- 23 -

Tableau-VII : Taux des LIEs en fonction du grade de LAV

Taux des LIEs Atrophie villositaire

absente partielle subtotale totale

Infrieur 40%

Effectif 0 10 4 1 % compris dans lymphocytes intra pithliaux

0,0% 66,7% 26,7% 6,7%

Suprieur 40%

Effectif 3 4 12 13 % compris dans lymphocytes intra pithliaux

9,4% 12,5% 37,5% 40,6%

3. Comparaison entre les titres des AC et la lymphocytose intra pithliale

Dans notre tude on ne trouve pas de corrlation statiquement significative entre le taux

des lymphocytes intra pithliaux et les titres des anticorps antitransglutaminase (p : 0.86) .En

revanche il ya une corrlation entre le taux des LIEs et le taux des anticorps anti endomysium (p :

0.000). (Tableau-VIII)


- 24 -

Tableau-VIII : Titres des tTGA en fonction du taux des LIEs.

AC antitransglutaminase Total

ngatifs de 18 50 de 50 100 plus de 100

Lymphocytes intra pithliaux

Infrieur 40% Effectif 1 0 5 5 11 % compris dans lymphocytes intra pithliaux

9,1% 0% 45,5% 45,5% 100%

Suprieur 40% Effectif 5 2 4 18 29 % compris dans lymphocytes intra pithliaux

17,2% 6,9% 13,8% 62,1% 100%

Total Effectif 6 2 9 23 40 % compris dans lymphocytes intra pithliaux

15% 5% 22,5% 57,5% 100%


- 25 -

DISCUSSION


- 26 -

I. Gnralits :

La maladie coeliaque est une maladie inflammatoire intestinale chronique secondaire

lingestion de gluten, survenant chez des patients gntiquement prdisposs(6)

1. Epidmiologie de la MC :

La frquence de la maladie coeliaque (MC) a longtemps t sous-estime, en raison des

formes silencieuses, pauci-symptomatiques ou atypiques qui sont actuellement majoritaires (6).

Des tudes sro-pidmiologiques rcentes font tat dune prvalence denviron 1/200

1/100 en Europe et aux tats-Unis (7,8). La MC affecte essentiellement les sujets de type

caucasien. La MC reste exceptionnelle chez les Noirs africains, les Chinois et les Japonais (9).

En revanche, la prvalence de la MC en Afrique du Nord est proche de celle observe en

Europe (10).

2. Etiopathognie de la MC

La MC est une entropathie induite par les prolamines du bl (gluten) et les protines

apparentes du seigle et de lorge. La MC est une maladie chronique multifactorielle impliquant

des facteurs environnementaux et gntiques. Elle sapparente moins aux allergies alimentaires

quaux maladies auto-immunes, auxquelles elle est frquemment associe. (11)

2.1. Prdisposition gntique

L'existence de cas familiaux est connue depuis longtemps. La frquence de ces cas

familiaux varie de 1 20 % selon les statistiques et le niveau d'valuation des familles. Chez les

jumeaux vrais, il existe une concordance dans 70 % des cas, mais cette concordance augmente

avec le temps montrant que les discordances initiales apparentes correspondent des formes

latentes.


- 27 -

La maladie coeliaque est associe avec les haplotypes HLA de classe 2 : DR3 DQ2_ et

DR5/7 - DQ 2. La protine DQ 2 est un htrodimre

/ situ la surface de cellules

impliques dans les rponses immunitaires; elle est code par les allles DQA1, 0501 et DQB1,

0201. Un petit nombre de malades a l'haplotype DR 4 - DQ 8 (DQAI, 0301 ; DQBI, 0302). Par

ailleurs, 20 % des personnes de la population gnrale portant les gnes codant pour la protine

DQ2 sans tre atteint de la maladie.(12)

2.2. La toxicit du gluten

Les tudes dpreuve in vitro en culture organotypique et in vivo ont montr que les

protines toxiques sont les prolamines (riches en proline et glutamine), prsentes dans le bl, le

seigle et lorge. Les plus tudies sont les prolamines du bl, classes en plusieurs familles en

fonction de leur rgion amino-terminale, les , , et gliadines et les glutnines. Lactivit

toxique la mieux tablie concerne la large famille des gliadines, dont la toxicit persiste

aprs digestion par la pepsine et la trypsine (fraction III de Frazer). (13)

2.3. Les facteurs environnementaux

Une pidmie de maladie coeliaque a t observe en Sude chez des enfants de

moins de deux ans entre 1985 et 1987, suivie dun dclin rapide entre 1995 et 1997 ; Ce dclin

a concid avec la prolongation de lallaitement maternel et lintroduction du gluten au cours de

lallaitement (14). Cependant, on ne sait pas si ces nouvelles pratiques rduisent ou seulement

retardent lapparition de la maladie coeliaque.

Une autre hypothse ancienne est le rle dclenchant dinfections intestinales. Le rle

dune similitude entre peptides de la gliadine et dun adnovirus na finalement pas t retenu.

Lhypothse infectieuse a rcemment t renforce par lapparition de maladie coeliaque chez

des patients traits par linterfron , une cytokine produite lors dinfections virales, et surtout

par la mise en vidence de cette cytokine dans lintestin de patients atteints de maladie

coeliaque non traits (15). Linterfron possde des effets immunomodulateurs qui pourraient

favoriser la rupture de la tolrance orale au gluten.


- 28 -

2.4. La rponse immunitaire

La fraction toxique du gluten alimentaire est l-gliadine qui est une protine de la famille des

prolamines (9). Schmatiquement, la gliadine pntrerait au niveau du chorion, du fait dune

augmentation de la permabilit intestinale chez les patients cliaques (16). La gliadine serait ensuite

modifie par une enzyme, la transglutaminase tissulaire, et prsente par lintermdiaire des cellules

porteuses dantignes de type DQ2/DQ8 aux lymphocytes T CD4+ du chorion (17). Il en rsulterait

une raction inflammatoire de type Th1 avec production dinterfron- (18) et de tumor necrosis factor

alpha (TNF-) et une raction humorale avec production danticorps anti gliadine, anti-

transglutaminase (tTG) tissulaire et antiendomysium.La transglutaminase tissulaire a t identifie

comme tant justement la cible antignique des anticorps anti-endomysium (19).

ct de cette rponse immunitaire adaptative, la physiopathognie de la MC met en jeu une

rponse inne qui saccompagne dune production dinterleukine-15(IL-15) par les cellules pithliales

intestinales. Cette synthse accrue dIL 15 est lorigine dune hyperplasie des lymphocytes intra

pithliaux (LIEs) et de lactivation de leurs proprits cytotoxiques. De plus, in vitro, lIL-15 prvient

lapoptose des LIEs clonaux anormaux des patients avec sprue coeliaque rfractaire. Il est donc

probable que les effets anti apoptotiques puissants de lIL-15 et sa surexpression chronique dans

lpithlium favorisent lmergence de lymphomes T partir de LIE anormaux (20).

Figure-22 : Modle hypothtique de la pathognie de la maladie coeliaque (11)


- 29 -

3. Expression clinique :

Lexpression clinique de la M.C est trs polymorphe allant de la forme asymptomatique

la malnutrition svre et varie avec lge(21).

3.1. La forme habituelle.

Les nourrissons et jeunes enfants (< 2 ans) prsentent gnralement la forme

symptomatique classique (MC active) avec diarrhe, ballonnement abdominal, cassure de la

courbe de poids puis de la taille, amaigrissement, dnutrition et asthnie.

La maladie dbute dans les semaines suivant lintroduction du gluten (entre lge de 6 et

9 mois). Laspect clinique est vocateur avec un nourrisson triste, grognon avec un gros ventre

et des membres grles du fait de la fonte musculaire, des fesses tristes . Dans les formes

svres, des dmes par hypoprotidmie peuvent tre observs(21)

3.2. Les formes pauci symptomatiques

ct de lexpression classique de la maladie coeliaque, il existe de nombreuses formes

cliniques, plus volontiers observes chez le grand enfant, et qui correspondent aux situations

dans lesquelles la diarrhe chronique et le syndrome de malabsorption sont au second plan(22).

Ainsi, on dcrit des maladies cliaques se traduisant par : une anmie ferriprive rsistante aux

traitements substitutifs, un retard de croissance ou pubertaire isol. Parfois, la maladie peut

prendre un masque plus trompeur se rvlant par des douleurs abdominales, des troubles

chroniques du transit sous forme de vomissements ou mme de constipation (trouble de la

motricit intestinale). Une hypertrophie des ganglions msentriques (forme pseudo tumorale)

ou des cavitations ganglionnaires et mme un hyposplnisme ont t dcrits.(23)

3.3. Les formes silencieuses ou asymptomatiques

Elles correspondent aux situations dans lesquelles on observe des lsions histologiques

de maladie coeliaque et des anticorps anti-endomysium ou transglutaminase alors que le sujet

est asymptomatique.(24)


- 30 -

3.4. Les formes latentes

Cette notion est lie au fait que le statut gntique de certains sujets constitue une

prdisposition dvelopper, dans certaines conditions, une maladie coeliaque. La maladie coeliaque

apparat, en effet, associe dans plus de 90 % des cas aux groupes HLA-DQ2 ou DQ8. (24)

Ces diffrentes prsentations ont amen le Professeur Anne Ferguson comparer la

maladie coeliaque un iceberg. (25) (figure-23)

Figure-23: Modle de liceberg au cours de la MC(1)

4. Les donnes des tests immuno-srologiques

Diffrents auto anticorps ont t dcrits au cours de la maladie coeliaque, avec des

spcificits et des sensibilits variables

4.1. Anticorps anti gliadine (AGA)

Les AGA disotype IgA et IgG ont t dcrits pour la premire fois en 1977. Dtects

initialement par immunofluorescence indirecte (IFI). Leur recherche sest rapidement dveloppe

par technique immunoenzymatique de type Elisa. Leur sensibilit et spcificit varient selon les

tudes et surtout si les populations tudies sont pdiatriques ou adultes.


- 31 -

Ainsi, pour les IgA anti gliadine, leur sensibilit varie de 70 % 100 % et leur spcificit

entre 80 % et 97 %. De mme, les IgG ont des valeurs de sensibilit entre 70 % et 85 % et de 50 %

95 % de spcificit (26, 27). Ces rsultats sont parmi les plus faibles pour les tests

srologiques de la maladie coeliaque. Les confrences de consensus du National Institute of

Health (NIH) de 2004 dconseillent leur utilisation pour le diagnostic de maladie coeliaque (28).

Des tests de seconde gnration utilisant des peptides issus de la gliadine dsamids de

faon synthtique (DGP) montrent une Se (91 %) et une Sp (98 %) diagnostiques proches de celles

des ATG et une meilleure Se (91 % versus 80 %) par rapport aux AEM (29). Leur haute Sp (99,2 %)

leur confrerait un intrt, soit en association, soit dans certains cas particuliers : les enfants de

moins de deux ans et les rares cas o les ATG et AEM sont ngatifs (87,8889). Les taux de ces

anti-DGP seraient mieux corrls latteinte muqueuse, ce marqueur pourrait tre plus sensible

que les AEM et ATG dans le suivi des patients traits (29).

4.2. Anticorps antiendomysium

Dcrits en 1983, les EMA disotype IgA sont dirigs contre le tissu conjonctif entourant

les fibres musculaires lisses de la musculaire muqueuse. Ils sont recherchs par

immunofluorescence indirecte sur coupe dsophage de singe (dans son tiers infrieur) ou bien

sur cordon ombilical humain (30). Ce dernier substrat prsente de relles difficults de lecture et

dinterprtation, justifiant quil ne soit pas utilis en pratique courante.

Ce test prsente une trs bonne spcificit, variant de 97 % 100 % selon les tudes.

Cependant, sa sensibilit varie de 85 % 99 % (93 % en moyenne) (27, 30,31). Ces diffrences

entre les tudes sexpliquent, dune part, par les substrats utiliss, par les dilutions de dpart

diffrentes, mais surtout par les cohortes ; la proportion dEMA tant souvent moindre dans les

cohortes pdiatriques, mais aussi lorsque les lsions intestinales sont modres (32).

Cet examen est prconis en cas de ngativit de la recherche dAC anti-tTG IgA dans les

cas pdiatriques.

La recherche dEMA IgG doit tre rserve au dficit en IgA


- 32 -

4.3. Anticorps antitransglutaminase 2

La transglutaminase tissulaire 2 a t identifie comme la principale cible antignique des

EMA en 1997 (19). Depuis cette dcouverte, de nombreuses trousses permettant la

dtermination des tTGA en Elisa ont t dveloppes. Les premires commercialises utilisaient

la transglutaminase extraite de foie de cobaye comme source antignique, rendant les tests de

premire gnration peu spcifiques, la transglutaminase humaine, purifie des globules rouges

ou recombinante, a remplac celle de cobaye dans les trousses de nouvelle gnration,

amliorant considrablement les performances, si bien que les sensibilit et spcificit des tests

varient respectivement de 95 % 100 % et de 92 % 98 %, selon les auteurs (33 34.35).

Du fait de sa praticabilit (microplaque Elisa), de ses facilit et rapidit dexcution, de

son automatisation et de la transmission informatique des rsultats, ce test tend remplacer la

recherche dEMA. Cette recherche doit tre effectue en premire intention lors de suspicion de

maladie coeliaque.

La recherche danticorps anti-tTG IgG noffre pas dintrt pour le diagnostic de maladie

coeliaque (36, 37). En effet, les sensibilit et spcificit de ce test sont infrieures celles des

IgA. Cependant, leur recherche, conjointement celle des IgA, peut tre intressante pour le

suivi du rgime sans gluten. Mais cest surtout en cas de dficit en IgA quils revtent toute leur

signification diagnostique, comme le souligne lHAS dans son rapport de 2007 (36).

5. Anomalies histopathologiques de la MC

5.1. Historique :

La biopsie intestinale laveugle, utilisant un tube biopsique, a t faite avec succs au

cours des annes 40 (38). En 1957, MARGOT Shiner a introduit la biopsie intestinale en pratique

pdiatrique(39).En 1974, une technique combine, plaant une capsule biopsie de lintestin

grle sur un fibroscope gastro-intestinal, a t propose comme technique rapide dobtention

des biopsies jjunales chez ladulte


- 33 -

Des modifications et adaptations du matriel sus mentionn ont t proposes pour un

usage pdiatrique et furent employs avec des degrs variables de succs et de complications. (40).

5.2. Biopsie intestinale : conditions de prlvement et recommandations (41)

Les biopsies, tages du deuxime et/ou troisime duodnum, sont prleves lors dune

fibroscopie oeso-gastroduodnale. Quatre six biopsies sont recommandes idalement en

raison, dune part, de la distribution htrogne de latrophie et, dautre part, de lorientation

variable des biopsies dans les blocs de paraffine pouvant conduire des prlvements

inadquats pour le diagnostic. Une des difficults pour le pathologiste est de ne pas porter par

excs le diagnostic dAV en raison de problme dorientation. La fixation par le formol 10% doit

tre immdiate et ne doit pas tre trop prolonge (au maximum de 12 24 h).

La possibilit rcente dutiliser les techniques de biologie molculaire sur coupe

tissulaire, fixe et incluse en paraffine, rend ncessaire lutilisation du formol en solution

aqueuse de 10 %, tamponne ou non. Les coupes sont effectues sur plusieurs niveaux (trois

minimum), permettant gnralement dobtenir une bonne orientation et une image interprtable.

Des colorations par lhmatine osine (valuation morphologique), le Giemsa (recherche

dagent pathogne) et le PAS (recherche dagent pathogne et quantification de la

mucoscrtion) sont systmatiquement ralises.

5.3. Histologie de la muqueuse intestinale normale

L'tude d'une biopsie intestinale concerne les diffrents lments constitutifs de la

muqueuse. L'pithlium est uni stratifi, constitu essentiellement par des entrocytes (cellules

cylindriques plateau stri) et des cellules caliciformes dont la proportion augmente du duodnum

vers l'ilon. Les cryptes ou glandes de Lieberkhn sont situes en profondeur dans le chorion ;

l'pithlium se rgnre leur niveau. La partie la plus superficielle des glandes, ou zone du collet,

est prolonge vers la lumire intestinale par les villosits, centres par le chorion (42).


- 34 -

L'apprciation de l'architecture villositaire ncessite une orientation parfaite des biopsies de

manire obtenir des coupes perpendiculaires la surface et visualiser l'axe cryptes-villosits.

L'architecture de la muqueuse est normale lorsque le rapport villosits/cryptes est de 2 3/1 (42).

Les lymphocytes prsents dans l'pithlium (LIE) et le chorion ont un rle important dans

l'immunit digestive (42). Le nombre normal des LIEs est infrieur 30 pour 100 cellules

Epithliales ; 40 % pour Ferguson et Murray et < 25 % pour Hayat et al (41).

Le chorion normal contient des lymphocytes de phnotype essentiellement

CD3+ CD4+

TCRab, des plasmocytes (essentiellement IgA), des macrophages et des

polynuclaires osinophiles (42).

Figure-24 : Muqueuse intestinale normale : V : villosits de hauteur normale, C :cryptes

de taille normale, cellularit du chorion normale, LIE infrieur 40% (41)


- 35 -

5.4. Le diagnostic histopathologique de la maladie coeliaque

Les critres histopathologiques permettant dvoquer le diagnostic de la MC sur une

biopsie intestinale sont : Une AV de degr variable ; une augmentation du nombre des LIEs ; une

hyperplasie des cryptes et une augmentation de la densit cellulaire du chorion. Ces signes, bien

que non-spcifiques, sont fortement vocateurs de la MC (41).

Figure-25 : AV : atrophie villositaire totale, HC : hyperplasie des cryptes, augmentation des

lymphocytes intra pithliaux et de la cellularit du chorion(41)

a. Latrophie villositaire :

Lvaluation de lAV est fonde sur lanalyse du rapport cryptes/villosits. Plusieurs

classifications ont t labores pour valuer latrophie villositaire. La classification de Marsh

modifie est la plus utilise.

LAV peut tre plus ou moins tendue le long de lintestin grle et de degr variable au

moment du diagnostic.

Bien que pathognomoniques, les lsions dAV ne sont pas spcifiques de la MC.

(Tableau-IX)


- 36 -

Tableau -IX :Autres causes datrophie villositaire(41)

b. Laugmentation du nombre des lymphocytes intra pithliaux :

Dans la MC, laugmentation des LIEs (40 150 pour 100 CE), est considre comme un

des critres histologiques majeur et indispensable pour le diagnostic(44). Les LIEs sont

augments ds les premiers stades histologiques de la MC, avant lapparition des lsions

pithliales (stade I infiltratif de la classification de Marsh) (41,43). En pratique, ltude

phnotypique des LIEs par un examen immuno-histochimique avec les anticorps CD3 et CD8 est

utile soit pour conforter le diagnostic notamment lorsque linterprtation des lsions est difficile,

par exemple du fait dune mauvaise orientation et/ou de critres histologiques incomplets, soit

au cours dune aggravation de la maladie.


- 37 -

c. Autres critres histologiques

Au cours de la MC, la densit cellulaire du chorion est augmente, polymorphe,

comportant essentiellement des plasmocytes (essentiellement IgA), situs prfrentiellement

la partie suprieure de la muqueuse, des lymp

hocytes essentiellement T CD3+ CD4+ TCRab, et des polynuclaires osinophiles. Des

polynuclaires neutrophiles peuvent tre observs. Lintensit de linfiltration est en relation avec

les altrations de lpithlium de surface. Les entrocytes sont cubiques, ddiffrencis, tasss

les uns contre les autres avec parfois une pseudo stratification et une diminution de la

mucoscrtion. (41,45).

Les principaux arguments histopathologiques du diagnostic positif de la maladie

coeliaque sont :

Une atrophie villositaire totale ou subtotale, associe une hyperplasie des cryptes et surtout

une augmentation du nombre des lymphocytes intra-pithliaux, qui doit tre prsente sur les

biopsies duodno-jjunales fixes. En cas de doute, une tude immunohistochimique sur coupes

fixes ou congeles fournira une aide au diagnostic.

6. Complications de la MC :

Les complications de la maladie coeliaque sont nombreuses et diverses, Nous avons

distingu trois types de complications, les complications directes ou relies, les complications

indirectes et maladies associes, et les affections malignes.(46)

6.1. Complications directes ou relies

Ces complications regroupent celles directement secondaires lentropathie. Leur

diagnostic peut tre loccasion de dcouvrir la MC. Elles sont en rgle prvenues par le RSG et

une fois constitues, trs amliores, voire guries, par le rgime.


- 38 -

a. La dnutrition

Cest la complication historique de la MC que lon ne voit plus gure aujourdhui, car

apanage de formes volues, avec diarrhe majeure, anorexie, amaigrissement, dficit

musculaire, hypo albuminmie et complications carentielles multiples.(46)

b. Le retard de croissance

Le retard staturo-pondral est une manifestation frquente, parfois rvlatrice, parfois

isole, de la MC chez lenfant. La croissance se normalise rapidement aprs linstauration du

RSG, et les cliaques ayant suivi le RSG pendant lenfance ont une taille adulte normale. (47)

c. Lanmie et autres manifestations hmatologiques

La moiti et les trois-quarts, respectivement, des cliaques ont une carence en vitamine B12 et

en folates retentissant sur lhmatopose, avec macrocytose, neutropnie, thrombopnie, puis si la

carence nest pas corrige, anmie macrocytaire, troubles de lhumeur, manifestations neurologiques.

Par ailleurs, la MC expose la carence martiale, par le biais dun dficit dabsorption du fer et de

lexsudation entrocytaire. La traduction initiale est lhypoferritinmie isole, responsable de fatigue et

syndrome dpressif, prcdant linstallation dune anmie microcytaire.(46)

d. Lostoporose

Lostoporose dfinie par la diminution de la densit minrale osseuse est plus frquente

chez les patients atteints de MC par rapport aux non-cliaques (3,4 % vs 0,2 %) (48). Il existe

galement une augmentation du risque fracturaire, qui persiste toute la vie, mme des annes aprs

le diagnostic (49). Cela justifie la ralisation au moment du diagnostic dune ostodensitomtrie (50).


- 39 -

Tableau-X: Principales complications de la maladie coeliaque(46)

6.2. Complications indirectes et maladies associes

Ce chapitre regroupe les pathologies associes la MC pour lesquelles le lien de causalit

avec le gluten est moins clairement tabli et leffet bnfique du RSG non dmontr.

a. Les troubles de la fcondit

Les patientes cliaques non traites ont une augmentation significative du retard

pubertaire, de mnopause prcoce, et damnorrhe secondaire (51).

b. Les neuropathies

Six 10 % des cliaques dveloppent des complications neurologiques (52). Ces complications

doivent faire liminer une tiologie carentielle, particulirement en vitamine E, vitamines du groupe B et

cuivre, en fait rarement en cause. Le plus souvent elles ont une forte composante inflammatoire, ne

sont pas influences par le RSG ni la supplmentation vitaminique et peuvent progresser malgr un

suivi strict du rgime et la gurison histologique de lentropathie (53).


- 40 -

c. Maladies auto-immunes

La maladie coeliaque peut sassocier plusieurs maladies auto-immunes, comme une

thyrodite auto-immune, une dermatite herptiforme, une nphropathie IgA, lassociation la

plus remarquable tant avec le diabte insulinodpendant (54). Lexposition au gluten chez des

cliaques non diagnostiqus et gntiquement prdisposes pourrait favoriser le

dveloppement de cette auto-immunit (55).

6.3. Cancers et lymphomes

Les patients atteints de MC ont une augmentation du risque global daffections malignes,

principal responsable de laugmentation de la mortalit. Cette augmentation porte

essentiellement sur les cancers digestifs et les lymphomes. Des tudes de population rcentes

dmontrent que ce risque de cancer est en fait moins important que dcrit initialement, peut-

tre parce que la MC est aujourdhui plus largement diagnostique (56,57).

a. Cancers digestifs

Les cancers dont la frquence est augmente au cours de la MC sont les carcinomes de

lsophage et de loropharynx, ladnocarcinome du grle, le cancer du clon, le carcinome

hpatocellulaire et ladnocarcinome du pancras. En revanche, le risque du cancer du sein est

diminu (58).

b. Lymphomes B

La MC est associe un sur-risque de lymphomes B non hodgkiniens, de localisation

intestinale ou non. Le risque de maladie de Hodgkin est aussi augment (57).

c. Sprue rfractaire et lymphome cryptique

La sprue rfractaire est dfinie par labsence damlioration clinique et la persistance de

latrophie villositaire aprs un an de RSG bien suivi et en labsence daffection maligne

macroscopique. Ce tableau peut tre prsent demble ou compliquer secondairement une MC

auparavant contrle par le rgime (59).


- 41 -

Pour classer la sprue rfractaire, analyser les lymphocytes intra pithliaux par immuno-

marquage, cytomtrie de flux et recherche dun rarrangement clonal du rcepteur TCR.

Dans la sprue rfractaire de type I, les lymphocytes intra pithliaux sont normaux. Dans

la sprue rfractaire de type II, ils sont anormaux, rsultat dune prolifration monoclonale

tmoignant dun lymphome cryptique (60,61)

d. Le lymphome T intestinal

Le lymphome T intestinal constitue la complication ultime de la MC, ventuellement

favorise par une mauvaise observance du RSG. Le pronostic est mauvais avec une survie 30

mois infrieure 20 % (62).

7. Traitement :

La dcision de la mise en route dun rgime sans gluten, doit tre bien rflchie car la

plupart du temps, il sagit dun rgime vie. Ce rgime ncessite lviction de tous les aliments

contenant une des trois crales toxiques (bl, orge et seigle) et leur substitution par le mas et

le riz. Lavoine, autrefois considre comme toxique, ne semble pas avoir deffet dltre sur la

muqueuse intestinale et peut tre autorise.(63)

Le RSG permet habituellement la diminution du syndrome de malabsorption,

lamlioration des symptmes classiques (diarrhe, douleurs abdominales, ballonnements),

lanmie et les aphtes (9). Le RSG permet une rgression partielle ou complte de la

dminralisation osseuse ce qui constitue incontestablement un argument pour justifier et

motiver un rgime contraignant (64), en particulier auprs des adolescents en priode de

croissance (65). Lostopnie rgresse plus ou moins compltement chez 80 % des malades

aprs 12 mois dun RSG bien suivi (66,65).

Lefficacit et la surveillance du RSG sont apprcies par lamlioration clinique et biologique

aprs un trois mois de rgime et par la rgression des anomalies histologiques et la ngativation

des anticorps spcifiques aprs 12 mois de rgime (67). Alors que lamlioration clinique est rapide,

latrophie villositaire ne rgresse gnralement pas avant six 24mois de RSG (68).


- 42 -

II. Donnes sociodmographiques

1. Age

Environ deux tiers des maladies cliaques sont dcouvertes dans lenfance et un tiers

lge adulte. Il faut noter une diminution de lincidence dans la population pdiatrique et une

augmentation constante de lincidence dans la population adulte, en particulier des formes

rvlation plus tardive (aprs 60 ans) (69)

Dans notre srie, la maladie coeliaque prsente un pic de frquence entre 2 et 4 ans, avec

une moyenne dge au moment du diagnostic de 6.47 ans avec des extrmes allant de 1 an 16

ans. Il est comparable celui dautres sries telles que la Tunisie et la Turquie.

Tableau-XI: La moyenne dge selon les diffrentes sries

Les sries La moyenne dge (an) Les extrmes Notre srie 6.47 De 1 16 ans Tunisie(70) 6,2 De 6 mois 15 ans LAmrique du nord(71) 2 Turquie(72) 8.2 De 118 ans La France(73) 1.16

2. Sexe

Pour des raisons encore inconnues ; La maladie coeliaque est deux trois fois plus

frquente chez le sexe fminin (74).

Dans notre srie, il existe une prpondrance du sexe fminin (51,06%) avec un sexe -

ratio F/H de 1.04 ce qui rejoint les donnes de la littrature.(tableau-XII)


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Tableau-XII: Sex-ratio selon les diffrentes sries

Srie % des filles Sex-ratio Notre srie 51.06 1.04 Tunisie (70) 58 % 1,38 France (73) 61,3 % 1.58 Canada (75) 58 % 1,38 La Turquie(72) 62,1 % 1,63

III. Donnes cliniques et biologiques

1. Les signes cliniques

Dans sa forme classique, la maladie cliaque dbute chez un nourrisson de plus de 6

mois, quelques semaines aprs lintroduction du gluten dans lalimentation. Elle se manifeste

par une diarrhe chronique avec des selles abondantes en bouse de vache , accompagne

dune anorexie et dune apathie. Lexamen clinique montre un mtorisme abdominal et des

signes de dnutrition avec une fonte des masses musculaires et du tissu adipeux. Le

retentissement nutritionnel est confirm par la cassure de la courbe de poids, parfois associ

un ralentissement secondaire de la vitesse de croissance staturale. (76)

Si les formes classiques du nourrisson sont devenues beaucoup plus rares en Europe (

l'exception de la Sude), probablement du fait de l'exclusion prolonge du gluten durant la

premire anne de la vie, on se trouve plus frquemment confront des formes atypiques

tardives, mono symptomatiques rvles par une carence en fer rebelle, une anmie pouvant

tre micro ou macrocytaire, une ostoporose, un retard de croissance isol.(12)

Dans notre tude, Les principaux signes sont les suivants :

Un trouble de croissance est not chez 100 % des patients.

La diarrhe est prsente dans 70.2 % des cas.

Le syndrome anmique est observ dans 93.6 % des cas.

Le ballonnement abdominal est rapport chez 51.1 % des patients.


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Les vomissements sont prsents dans 19.1 % des cas.

Le syndrome dmateux est not chez (17%)

Un tableau de dnutrition est observ chez 12.8 % cas.

Tableau-XIII : les signes cliniques selon les diffrentes sries

Signes cliniques Notre srie

Marrakech 2014 (77)

Srie de Fs 2010(78)

Tunisie Sfax(70)

Canada (75)

Casablanca (79)

La diarrhe 70.2 % 57% 68,07% 48% 65% 93.28 Trouble de croissance

100 % 71% 60,9% 50% 71% DP : 93.27 RS : 90.86

Le syndrome anmique

93.6 % 66.81% 36% 50%

vomissements 19.1 % 32.27% 18,4% 2.6% 53% Le ballonnement abdominal

51.1 % 33% 27,8% 57

Les signes digestifs dans notre tude sont domins par la diarrhe (70.2%) suivie par le

ballonnement abdominale (51.1%). Par ailleurs, les signes extra-digestifs ont t domins par un

trouble de croissance chez tous les patients et un syndrome anmique (93.6%) ce qui concorde

avec les autre sries. (tableau-XIII)

2. Donnes des tests immuno-srologiques

Ltude srologique prsente de multiples intrts : aide au diagnostic devant une

symptomatologie vocatrice, dpistage des populations risque et valuation de lobservance du

rgime sans gluten.

LAmerican Gastroenterological Association a ractualis en 2006 ses recommandations

sur la prise en charge diagnostique de la MC. Les IgA-ATG sont considres comme le test

srologique le plus fiable pour la dtection de la MC et sont recommandes en premire

intention dans le dpistage (80).

Selon la haute autorit de sant (HAS), seule la recherche des anticorps anti-endomysium

et des anticorps antitransglutaminase a sa place dans le diagnostic de la maladie cliaque. Si


- 45 -

elle est positive, elle permet de confirmer la suspicion clinique et de dcider dune biopsie de

lintestin grle. La recherche des anticorps antirticuline et antigliadine, dont les performances

sont infrieures, na plus sa place dans le diagnostic de la maladie cliaque.(81)

Dans notre srie, sur 40 dosages danticorps antitransglutaminase, le nombre des

dosages tait positif chez 34 cas. Le taux de la sensibilit est de 85%, ce qui rejoint le rsultat de

ltude de Agardh et al qui est de 85,1 % (37).Ce taux est faible par rapport aux autres sries :

il est de 90% dans la srie de Laadhar (82) et de 94.8% dans ltude de Tonutti (83) .Le facteur

ge peut avoir un effet sur cette frquence rduite des IgA-tTGA dans notre tude

3. Etude histopathologique

Lexamen anatomopathologique de la muqueuse intestinale reste lheure actuelle

lexamen de rfrence pour tablir le diagnostic de maladie coeliaque et valuer limportance

des lsions qui tmoigne du degr de la sensibilisation anormale la gliadine

3.1. Latrophie villositaire

Dans notre tude lAV stade 3 selon la classification de MARSH modifie tait prsente

chez 93.6%, rpartie comme suit :

AV totale 3c dans 29.8%

AV subtotale 3b dans 34%

AV partielle 3a dans 29.8%

Cette prdominance a t note dans la srie de Tunisie(70) o le stade 3 tait prsent

chez 86%.

Dans ltude du CHU de Marrakech (77) : 100% des malades avait une AV stade 3 avec

prdominance de lAV totale (60%).

Dans notre tude lAV subtotale qui prdomine avec un pourcentage plus lev par

rapport aux autres sries.


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Tableau-XIV: Pourcentage de latrophie villositaire selon les donnes de la littrature

Notre tude Srie de

Marrakech(77) Srie de Fs(78)

Srie de Tunisie(70)

AV totale 3c 29.8% 60% 47.7% AV subtotale 3b 34% 26.5% 21.5% AV partielle3a 29.8% 13.5% 11.3% Total 93.6% 100% 80.5% 86%

Les lsions mises en vidence ces dernires annes dans certains pays, tendent tre

moins svres quil y a 20 ou 30 ans. Cela apparat bien dans ltude hollandaise (84) o la

proportion denfants chez lesquels la maladie coeliaque tait caractrise par une atrophie

villositaire subtotale est passe de 90% en 1993 62% en 2000.

Le mme phnomne a t observ dans la cohorte suivie lhpital Neker-Enfants-

Malades. Durant ces dix dernires annes une atrophie villositaire totale ou subtotale na t

observe au moment du diagnostic que dans 30 % des cas, dans le mme centre, la proportion

tait de 79% au dbut des annes 1980 (85). Ceci suggre une augmentation de la

reconnaissance des altrations histologiques plus modres.

3.2. Les lymphocytes intra pithliaux

Le dveloppement des techniques disolement des LIEs de lintestin grle, de

phnotypage par cytomtrie de flux sur les LIE frachement isols ou par immuno-histochimie

sur lames couples aux techniques dtudes des rarrangements des chanes du rcepteur T par

PCR Multiplex a permis de mieux caractriser les LIE en pathologie digestive humaine et en

particulier au cours de la maladie cliaque (86).

Dans lintestin grle, le premier stade de la classification de Marsh de la maladie cliaque

correspond une augmentation isole de plus de 40 lymphocytes intra-pithliaux pour

100 cellules pithliales

Cette hyperplasie intresse plusieurs sous populations de LIE prsentes ltat normal

avec une augmentation quasi spcifique de la population de LIE exprimant le rcepteur T TCR

(> 20 pour 100 CE, N


- 47 -

dans la dermatite herptiforme [89], les MC asymptomatiques (MC silencieuses) (42), chez les

patients atteints de MC devenus tolrants au gluten et chez les sujets sains apparents

partageant lhaplotype HLA-DQ2 (87). Il peut tre utile de raliser une quantification du nombre

de LIE exprimant le TCR sur une biopsie pour appuyer le diagnostic de MC dans les cas

difficiles sans AV mais cela ncessite davoir des biopsies congeles (45).

Dans notre tude le taux des lymphocytes intra pithliaux tait suprieur 40% chez

68.1% .Ce rsultat est similaire celui trouv dans la srie de Marrakech o le taux des LIE est

suprieur 40% chez 63%.

4. Bilan de retentissement

Les stigmates biologiques de la malnutrition ont une valeur dorientation vers le

diagnostic de MC [90.85].

Lanmie avec Hb < 10 g/dl touche plus dun tiers des enfants. Il s'agit le plus souvent

dune anmie microcytaire hypo-sidrmique : prsente dans plus de la moiti des cas.

Elle est exceptionnellement macrocytaire consquence de la carence en folate.

Lhypoprotidmie touche environ la moiti des enfants mais elle est le plus souvent

modre sans consquence clinique. Elle est lie surtout lhypo albuminmie.

Lhypocholestrolmie tmoigne de la fuite de lipide dans les selles.

Lhypocalcmie, lhypophosphatmie avec la diminution des PAL en rapport avec

la malabsorption de la vitamine D.

Une anmie par carence martiale est frquemment observe et peut constituer le seul

signe inaugural. (91)

Dans une tude ralise Fs la prvalence de lanmie ferriprive est de 82.8% (78). Une

anmie a t constate chez 91,5 % des patients dans la srie de Marrakech 2014 (77). Dans

notre tude lanmie est prsente chez 93.6% dont 89.4% est ferriprive.

Il est donc ncessaire dvoquer la MC chez les malades prsentant une carence martiale

d'tiologie imprcise.


- 48 -

Dans la srie de Marrakech lhypocholestrolmie et lhypoprotidmie taient prsentes

chez 97% et 34% respectivement(77).

Dans notre tude La prvalence de Lhypocholestrolmie et de lhypoprotidmie est de

62.2% et 27.9% respectivement. Selon ces donnes une hypocholestrolmie inexplique doit

nous faire penser la MC,

IV. Corrlation entre tests srologiques et les critres histopathologiques

1. Corrlation entre tests srologiques et degr datrophie villositaire

Selon les recommandations cliniques de lESPGHAN de 2012, les biopsies de lintestin

grle ne sont plus obligatoires pour le diagnostic de maladie coeliaque chez les patients

prsentant certains critres spcifiques (par exemple des taux levs danticorps anti-tTG).

Plusieurs tudes ont confirm que plus le taux de ces anticorps tait lev, plus la probabilit de

maladie coeliaque tait grande. (91)(annexe -3)

Parmi ces tudes celle de Vivas et al, (92) qui ont observ que les taux dIgA anti tTG

taient corrls aux stades de Marsh, et que la prsence de ces anticorps tait un prdicteur

indpendant de lsions Marsh 3. Le diagnostic de maladie coeliaque aurait pu tre retenu sans

effectuer de biopsies chez 53 % des adultes et jusqu 95 % des enfants. Les auteurs concluaient

que des taux trs levs danticorps anti-tTG pourraient suffire pour poser le diagnostic de

maladie coeliaque chez les enfants.

Pour Dahlbom et al, (93) des taux levs la fois dIgA et dIgG anti-tTG taient associs

une atrophie villositaire plus svre avec une spcificit de 99 % pour des lsions de stade

Marsh 3b-3c (muqueuse plate). Les auteurs concluaient que les taux levs dIgA et dIgG anti-

tTG taient associs au stade datrophie villositaire et une prsentation clinique plus svre, et

que la combinaison des IgA et IgG anti-tTG permettait de prdire latrophie villositaire de faon

non invasive et avec une grande fiabilit.


- 49 -

Beltran et al. (94) ont analys rtrospectivement les donnes de laboratoire pour

rechercher sil existait une relation entre les taux danticorps anti-tTG et le stade histologique

Marsh 3 dans une population sropositive dadultes et denfants dans un mme centre, ils ont pu

dfinir une valeur seuil du taux danticorps anti-tTG ayant une spcificit de 100 % pour le stade

Marsh 3 : 10 fois la LSN pour la mthode utilise (QuantaLite R h-tTG IgA ELISA, Inova). Ceci

confirme que des taux levs danticorps anti-tTG ont une forte valeur prdictive pour latrophie

villositaire, aussi bien chez les adultes que chez les enfants.

Dans notre tude il existe une corrlation significative entre le taux srique des tTGA et

le degr de lAV (p=0.008) ce qui rejoint les donnes des sries de la littrature.

Selon ces tudes, la disponibilit des marqueurs srologiques laide de tests

diagnostiques rapides (95) permettra de dpister plus facilement la maladie coeliaque. Leur

fiabilit autorisera certainement de se passer de la biopsie intestinale dans les formes typiques,

notamment en cas de taux levs danticorps antitransglutaminase (96). Lhistologie intestinale

restera par contre un lment diagnostique incontournable pour les formes avec

symptomatologies atypiques ou associes un dficit en IgA et les cas douteux.

2. Corrlation entre tests srologiques et lymphocytose intra pithliale

Au cours des 2 dernires dcennies, la srologie de la maladie cliaque a volu ; les

tests deviennent plus spcifiques et plus sensibles. Cependant, la performance de ces anticorps

reste toujours variable.(97 ; 98)

Les tests srologiques, y compris les EMA les plus spcifiques, peuvent tre positifs en

l'absence des changements architecturaux qui dfinit la maladie coeliaque. Dans certains

individus, les biopsies peuvent trouver une rponse inflammatoire telle que l'augmentation de la

lymphocytose intra-pithliale sans changement architectural ou augmentation du dpt

d'immunoglobuline A (IgA)(99 ,100)


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Une tude a t ralise par MARJORIE M (101) et son quipe o ils ont trouv quil existe

une forte corrlation entre le taux des lymphocytes intra pithliaux (Avec un seuil de 25 LIE /

100) et les anticorps anti tTGA-IgA..

Selon notre tude il nexiste pas de corrlation entre le taux des LIEs (seuil 40 LIE / 10

Documents

La corrélation entre l’atrophie villositaire; la …wd.fmpm.uca.ma/biblio/theses/annee-htm/FT/2017/these160...TARMIDI, Fatimazahra WAFDI, Amina GOUGOU, Asmaa GOULEHCEN, Sanaa BAMOU,