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Congrès National de la SMED
www.smed-maroc.org
Cholangiocarcinome :
Traitement chirurgical
Pr Bensardi Fatima Zahra
15ème
congrès national de la SMED
Pr Bensardi Fatima Zahra Fès, le 12 et 13 Mai 2017
Le cholangiocarcinome = 95% ADK
Au dépend de l’épithélium des VBIEH
L’adénocarcinome de la vésicule exclu de cette définition
Rare 5 à 30 % des cancers primitifs du foie
incidence en augmentation ces trois dernières décennies
Particularité : atteinte possible de l’arbre biliaire à différents niveau
Formes de diagnostic, de traitement et de pronostic très différents
Facteurs favorisants
inflammation chronique des V.B : CSP, cirrhose, hépatite C, diabète, syndrome dysmétabolique, distomatoses, ou hémochromatose génétique
Introduction
15ème
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Pr Bensardi Fatima Zahra Fès, le 12 et 13 Mai 2017
Rapidement fatal en l’absence de traitement
La résection à visée curative = seul espoir de survie prolongée Chirurgie lourde : hépatectomie majeure précédée +/- d’un drainage
biliaire et/ou d’une embolisation portale
Pronostic meilleur que ADK du pancréas
Survie à 5 ans 40-45 % après résection R0
Mortalité opératoire varie 5 à 15%
Morbidité de plus de 50%
Introduction
15ème
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Pr Bensardi Fatima Zahra Fès, le 12 et 13 Mai 2017
Savoir faire le diagnostic et connaître les pièges
Connaitre la classification des cholangiocarcinomes
Comment avoir la preuve histologique
Savoir juger de l’extirpabilité et évaluer la résécabilité
Connaître les modalités chirurgicales
Connaître les indications de la transplantation hépatique
Intérêt / Problématique
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Classification des cholangiocarcinomes
CIH
CPH
CEH
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CPH
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Motifs de découverte Ictère choléstatique nu
Prurit, pas de fièvre
Gêne épigastrique, diarrhées, anorexie
Cholestase biologique
élévation du CA19.9 : en cas de cholestase, mais taux > 400 μg/l = argument fort
élévation ACE et CA 125 possible (atteinte péritonéale)
Le diagnostic est immédiatement évoqué à l’échographie abdominale couplée au doppler : en première intention
Dilatation des VBIH
Absence de calcul biliaire
Vésicule non distendue
canal cholédoque non dilaté
Absence d’ATCD d’autoimmunité
Négativité du dosage des IgG4 sériques
Savoir faire le diagnostic de CPH
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Scanner thoracique et abdominal Multidétecteur triphasique en coupes fines (1 mm)
Temps artériel précoce et Temps veineux tardif
IRM avec cholangio IRM Temps artériel et veineux
Meilleure résolution de contraste
cartographie des voies biliaires
PAS de CPRE
Diagnostic Radiologique
Rapide dans un centre expert
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Le scanner : masse parenchymateuse ou épaississement de la paroi biliaire, lentement artérialisé. rapports vasculaires , perméabilité des artères et des veines du foie,
l’atrophie d’un hémi foie, volume du FFR et bilan d’extension locorégionales et à distance.
L’IRM et la cholangio-IRM : interruption de la continuité biliaire dans la région de la convergence biliaire, situer les limites supérieures et inferieures
Juger résécabilité
Démarches diagnostique et thérapeutique
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CPH
Artère Veine
Angio-scanner hépatique multiphasique
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CIH
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CRM / BILI-IRMBismuth type IV
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Evaluer l’extension tumorale : l’envahissement biliaire et les limites d’amont et d’aval l’envahissement vasculaire artériel et veineux l’envahissement ganglionnaire le parenchyme hépatique adjacent et la présence de métastases les métastases extrahépatiques
Evaluer La Résécabilité: infiltration longitudinale sous-muqueuse des canaux biliaires secondaires
en tenant compte des marges requises de 10 à 20 mm pour une résection R0 volume du foie restant
La cœlioscopie exploratrice + échographie per-cœlioscopie : lésions localement très avancées, métastases péritonéales ou hépatiques et
métastase ganglionnaire Quand l’imagerie n’est pas prédictive
Le bilan d’extensionTDM injectée triphasique, bili-IRM et TEP scan
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Critères de non résécabilité:
Atteinte du tronc VP
Atteinte des 2 branches D et G VP
Atteinte AH + veine controlat.
Extension tumorale aux confluences biliaires
de second ordre des lobes D et G du foie
Évaluation de l’extension vasculaire
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La classification de Bismuth et Corlette
La classification du Memorial Sloan Kettering Cancer Center (Blumgart)
La classification de Rennes XY, est la plus récente et la plus simple..
Savoir quand un CPH peut être réséqué
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Classification de Bismuth et Corlette
Bismuth et al. Surg Gynecol Obst 1975
Les types I, II ou III: non résécable si envahissement vasculaire en particulier AH Le type IV : peut-être réséqué en totalité, grâce aux progrès de la chirurgie hépatique et aux bénéfices de l’embolisation portale.
prend en compte la limite supérieure de l’envahissement
biliaire
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Classification de MSKCCBlumgart et al
Tient compte de l’extension longitudinale des confluences biliaires de II ordre, de l’envahissement radiale des branches portes et de l’existence ou non d’une atrophie parenchymateuse unilatérale
Toujours
Parfois
Jamais
Résécabilité
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Atteinte ou non de la convergence biliaire des segments 2 (B2) et 3 (B3) du LGFla plus petite entité anatomique et fonctionnelle aisément conservable.
Classification XY de Renne
Boudjema et al. J Gastrointest Surg 2013
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Classification XY de Renne
Boudjema et al. J Gastrointest Surg 2013
B2-B3 libre / l’AHG jamais envahie VPG rarement
convergence B2-B3 envahieconservation du LG impossible
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Classification TNM
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5 à 10%
Métastases des cancers du sein
Sténoses inflammatoires de la convergence Infectieuses (cholécystite associée)
Autoimmune (CSP )- IgG4 sérique- Absence de tumeur visible à l’imagerie- Présence de signe de pancréatite autoimmune
Les faux CPH et Dic différentiels « Masquerading cholangiocarcinoma»
Corvera et al. J Am Coll Surg 2005Malago et al. Ann Surg 2011
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Preuve histologique ?
Heimbach et al. HPB 2011
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brossage endoscopique
Kawada et al. J gastroenterol Hepatol 2011
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une atteinte des canaux biliaires secondaires
une atteinte vasculaire
une atrophie hépatique
Facteurs prédictifs de malignité d’une lésion du hile
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P.E.C multidisciplinaire Chirurgie complexe
Prise en charge thérapeutique
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Augmenter le flux artériel glomérulaire (Diurèse >1500 cc/24h)
Remplissage vasculaire 2 à 3 l/24h
dopamine
Corriger les troubles coagulolytiques: Vit K en intra musculaire
Lutter contre l’infection => angiocholite: ATB à large spectre d’action
Corriger les conséquences systémiques de l’ictère
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Optimisation hépatique avant la chirurgie
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Avantages : Restaurer un flux biliaire dans TD / instillation par sonde naso-jéjunale
Maintenir la trophicité villositaire et diminuer le risque de translocations bactériennes et le taux d’abcès intra-abdominaux postopératoires
↘mortalité opératoire : corrélation bilirubinémie-mortalité
9 % si <50 Vs 27 % si >300 mmol/L
↘ risque d’insuffisance hépatique postopératoire
Inconvénients : faisabilité démontrée des hépatectomies majeures sans drainage
morbidité propre du drainage :
augmentation du risque d’angiocholite
risque d’ensemencement tumoral du trajet du drainage
risque de déplacement secondaire et de cholépéritoine (quand percutané)
Drainage biliaire préopératoire
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Angiocholite grave, ictère ancien (B>200mmol/l) et dénutrition sévère
un drainage bilatéral est nécessaire
Hépatectomie droite majeure
drain placé dans le canal hépatique gauche.
Avant l’embolisation portale peut être omis lorsque l’ictère est récent (B<150 μmol/l), en l’absence d’angiocholite
et en cas d’hépatectomie gauche
Les indications bien codifées
Plusieurs règles sont à respecter : décision validée par un centre expert en chirurgie hépatique doit intéresser le FFR le drainage endoscopique est préférable au percutané: risque de greffe tumorale les prothèses plastiques ou métalliques couvertes sont équivalentes ; les prothèses
métalliques non couvertes doivent être proscrites.
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L’intérêt reste débattu : Améliorer la fonction hépatique et augmenter le volume du FFR.
Diminuer la morbi-mortalité postopératoire
Améliorer la survie globale et sans recidive
La chirurgie est habituellement réalisée à partir de la quatrième semaine après l’embolisation portale
Embolisation portale
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Trt de reference Si possible Survie prolongée
La résécabilité varie de 20 à 60 % CPH et 10 à 40 % CIH
Selection des malades R0? (même au prix d’exérèse de
« nécessité » vasculaire, organes…)
Elle comprend, au minimum, la résection de VBP, la convergence biliaire et le plus souvent une hépatectomie
examens extemporanés des tranches de section biliaire
Curage ganglionnaire pédiculaire et locorégionale
Principe de la résection carcinologique des Cholangiocarcinomes
Résection chirurgicale curative R0
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Le curage ganglionnaireCurage ganglionnaire du pédicule hépatique, de la région cœliaque, et pré- et rétro-pancréatique + ex. extemporané
fréquence des pN+ le pronostic change
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Les CPH latéralisés à droite (Bismuth IIIa , Blumgart type 1 ou 2 , type Y de Rennes) :
Hépatectomie droite élargie au segment I et IV antérieur
Dans les rares cas où un CPH latéralisé à gauche (Bismuth III b) est résécable:
Hépatectomie gauche élargie au secteur antérieur droit (segments V et VIII)
La résection du segment I est recommandée
car ses canaux biliaires envahis dans 90 % des cas en raison de ses rapports et du drainage biliaire avec le hile.
Les CIH sont traités comme un CHC par des résections hépatiques appropriées
en cas de CEH 1/3 inf : Une DPC est indiquée
Anastomose bilio-digestive intrahépatique sur anse en Y portant sur les voies biliaires du foie restant complète l’intervention.
Étendue de l’exérèseFonction du siège
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Étendue de l’exérèseFonction du siège
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TAKE HOME MESSAGE
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Introduite par P. Neuhaus et al. en 1999
Fréquence de l’envahissement microscopique de la VP
Résection sans aucune dissection des éléments de la convergence biliaire
Étendue de l’exérèse
La résection systématique de la bifurcation portale (technique “no touch” ) « Neuhaus concept »
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Technique “no touch”
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survie 70 % à 5 ans sans récidive Principal facteur de risque de récidive après TH est
l’envahissement ganglionnaire Résultats prometteur : expérience Mayo Clinic
?
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Place de la transplantation hépatique
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sélection des meilleurs candidats à la TH: laparotomie exploratrice avec picking Gg du hile + ex.
extemporané et IHC
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PEC des CIH localement avancés Radio embolisation associée à une CMT aux gemcitabine et sels de platine
Réduire le volume tumoral et amener a la résécabilité
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Un traitement adjuvant est largement recommandé en cas de R1 et pN+
Les travaux les plus récents objectivent les résultats suivants :➤ une RT adjuvante diminue taux de récidive locale dans une cohorte de CEH distaux➤ Une RCT semble diminuer la récidive locorégionale, mais sans bénéfice sur la survie globale ➤ Supériorité de la CT et la RCT comparativement à la RT seule pour le traitement adjuvant des CEH pour les patients R1 et pN+, dans une méta-analyse publiée en 2012 (A.M. Horgan et al.)➤ Les résultats de l’essai contrôlé randomisé UK BILCAP, évaluant l’intérêt d’une chimiothérapie adjuvante par capécitabine et 5-FU, sont attendus.
Traitements adjuvants
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Mortalité postopératoire
varie entre 5 à 15 % selon les études.
La principale cause de mortalité est l’insuffisance hépatocellulaire et le sepsis
Morbidité
allant de 40 à 70 %
Les principales complications sont l’insuffisance hépatocellulaire, les ISO, l’angiocholite et les fistules biliaires
plus élevée en cas de résection artérielle associée
bien plus élevée qu’après résection hépatique majeure pour métastases hépatiques quel que soit le primitif
La survie à 5 ans des CPH varie de 10 à 40 % selon les études
> 50 % en cas de résection N0 et R0, dans les séries les plus récentes
de 46 % chez les patients ayant eu une résection du segment I dans la série rétrospective de Sugiura et al. (12 % en l’absence de résection du segment I)
Résultats après chirurgie
J-M Regimbeau, F-R Pruvot, O Frages AFC 2009Grandadam et al. Ann Surg Oncol 2011
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Dérivations palliatives
Les prothèses biliaires percutanée ou rétrograde
Photothérapie dynamique
Traitements palliatifs
Assurer au malade un confort optimal de survie et la possibilité d’avoir une
chimiothérapie
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CMT palliative
En l’absence de traitement chirurgical, l’association de la gemcitabine aux sels de platine
permet d’obtenir une médiane de survie d’environ 12 mois et une médiane de survie sans progression de 6-8 mois
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CPH
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CCIH
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La résection à visée curative R0 offre la seule chance de guérison ou de survie prolongée
Elle n'est indiquée qu'en l'absence de métastases dans CPH et dans CIH localisés
La prise en charge est globale et relève de centres experts « RCP »
La classification XY de Rennes permet de reconnaitre facilement les tumeurs qui sont résécables de celles qui ne le sont pas ou le sont difficilement
L'optimisation hépatique par l'embolisation portale et le drainage biliaire du FFR tend à améliorer la survie
Transplantation pas impossible: Malade jeune, maladie localisée, protocole de la Mayo clinic
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Références Bibliographiques
