La décision en matière de prescription d’arrêt de travail

Séverine Broli, Sandrine Bercier 31/03/2012

La réalité de la prescription• Arrêt de travail: sujet polémique

• Pas de référentiel

• Guides barèmes de l’Assurance Maladie

• Une réalité pour le MG: prévalence, rôle central

Une décision, presque comme une autre?

• Travaux de recherche AT-CIF, ATAC en France

• Des facteurs décisionnels communs: situation biomédicale, considération des besoins du patient et mobilisation de ressources

Issu de la thèse de Balzani, 2012: Perception des MG face à la prescription d’arrêt de travail

Analyse de la situation biomédicale

• Arguments biomédicaux (symptômes, gêne ressentie, maladie)

• Professionnels (poste de travail, transport, dangerosité)

• Contextuels (vie sociale, entourage)

Dans le cas de Mme V• Arguments biomédicaux :

– tendinite coiffe des rotateurs bilatérale, – échec traitements médicaux, pas d’indication traitement

chirurgical

• Professionnels : concierge (ménage, poubelle, courses pour certains propriétaires) = travail manuel

• Environnement : – mari retraité, malade = aide partielle (faible revenu, taches

quotidiennes) – Enfants + petits enfants = tâches supplémentaires

Analyse des besoins du patient

• Analyser les besoins médicaux, psycho-sociaux du patient

• Outils Relation médecin malade Empathie Investissement mutuel

Dans le cas de Mme V

• Epaule douloureuse -> besoin biomédical

• Demande d’arrêt de travail -> besoin médico-social

• Abattue, désemparée -> besoin psycho social

• Inaptitude, maladie professionnelle -> besoin social

Mobilisation des ressources externes

• Pour affirmer un diagnostic• Pour comprendre l’impact sur le poste de travail• Pour connaitre des droits de l’assuré• Pour juger de la pertinence de l’arrêt

Spécialiste d’organeMédecin du travailMédecin conseilCollègue MG

Dans le cas de Mme V

• Les questions nécessitant des ressources- Quel avenir professionnel?- Quelle prise en charge médico-sociale?

=> Médecin du travail et médecin conseil

Les compétences du médecin

Prescription d’arrêt de travail:Une capacité en soi?

• un « savoir agir » : expertise clinique, compétences relationnelles, décision partagée

• « en situation complexe » : évaluation du contexte personnel et professionnel

• « en mobilisant des ressources internes ou externes » : connaissances et expériences personnelles, interaction avec le médecin conseil ou le médecin du travail

• « dans des familles de situation » : situations récurrentes sur les motifs

Données sur les prescriptionsétude Fourre, Letrilliart*

• Motifs : 3 causes principales Ostéo-articulaires Infectieux psychologiques

• Contexte prise en compte d’un élément contextuel dans 1 prescription

d’arrêt sur 2 9 fois sur 10: il s’agit de la prise en compte du poste de travail Les éléments sociaux étaient rarement pris en compte

isolement

*Fourre : Critères décisionnels de prescription des arrêts de travail: une enquête transversale en médecine générale, thèse MG, Lyon, 2006Étude par questionnaire sur 244 consultations/49 MG

Données sur les déterminantsétude Kellou, Letrilliart*

• Atteinte des fonctions organiques (n=434): sensation

de douleur

• Limitation d’activité (n=433): difficulté à fixer son attention, à soulever et à porter des objets

• Facteur environnemental (n=188): défaut d’adaptation du poste de travail, absence de transport adapté

* Kellou: Prescription des arrêts de travail en médecine générale: description des critères fonctionnels et contextuels, Exercer 2010 Étude par questionnaire sur 435 consultations/ 9 MG

Évaluation du devenir médicosocial

Du médical à l’administratif…

Séminaire ATAC 18 juin 2011

L’arrêt de travail

Art. L. 321-1-5° du Code de la sécurité sociale « L’assurance maladie comporte : ... l’octroi

d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant,… de continuer ou de reprendre le travail ... ».

Deux risques avec des législations différentes Le risque maladie Le risque Accident de travail (AT) / Maladie

professionnelle (MP) ou risques professionnels

Dans le cas de Mme V:Arrêt de travail, accident du travail ou maladie

professionnelle?

• Arrêt de travail : « l’assuré se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant de continuer le travail oui

• Accident de travail : « un fait accidentel pouvant être daté avec précision et qui est à l'origine d'une lésion corporelle ou psychique » non

• Maladie professionnelle : « conséquence de l'exposition plus ou moins prolongée à un risque lors de l'exercice d'une activité professionnelle » oui

Qui prescrit? Sur quel certificat?Maladie Accident de travail /

Maladie professionnelle

Le prescripteur tout médecin pour l’arrêt initial,

le prescripteur initial ou le médecin traitant pour la prolongation

tout médecin

Les certificats avis d’arrêt de travail, initial ou de prolongation

certificat médical, initial, de prolongation, final ou de rechute

Le renseignement de la pathologie

les éléments d’ordre médical justifiant l’interruption de travail

l’état de la victime et les conséquences de l’accident ou les suites éventuelles

Secret médical préservé levé

Indemnités journalièresMaladie Accident de travail /

Maladie professionnelle

Condition -pour un arrêt < 6 mois, avoir travaillé 3 mois, un minimum d’heures (200 H) - pour un arrêt > 6 mois, avoir travaillé 12 mois, un minimum d’heures (800 H)

dès le premier jour de travail

Délai de carence Oui Non

Montant 50 % du salaire journalier de base plafonné (48,43€/J)

66,66 % au 31ème jour d’arrêt continu si 3 enfants à charge (64,57€/J)

60 % du salaire journalier de base plafonné (176,90€/J)

80 % au 29ème jour d’arrêt de travail (235,86€/J)

Et quand l’arrêt dure….Maladie Accident de travail /

Maladie professionnelle

Combien de temps? - > 6 mois = affection de longue durée (protocole de soins) - indemnités versées pendant 3 ou 4 ans si reclassement professionnel

- pas de limite dans le temps

- jour de l’accident payé par l’employeur

Imposition - indemnités imposables sauf en cas d’ALD exonérantes

- indemnités imposables à 50% à compter du 1er janvier 2010,

Fin d’arrêt - administrative si pas d’ouverture de droits ou délais dépassés (3 ans) - médicale sur avis du médecin conseil si l’assuré est apte à reprendre une activité salariée

- médicale suite à l’avis du médecin conseil par guérison (sans séquelles indemnisables) par consolidation (avec séquelles indemnisables)

Après l’arrêt…Maladie Accident du travail/

maladie professionnelle

Pension en cas d’incapacité à reprendre une activité

pension d’invalidité en cas - à l’expiration des 3 ans d’indemnités journalières - si l’état est stabilisé avant l’expiration de ce délai.

Évaluation d’une incapacité permanentePas de notion de possibilité de reprise de travail

Éviter la désinsertion sociale

-saisie du médecin du travail pour un arrêt supérieur à 3 mois

-bilan médico-socio-professionnel avant un an d’arrêt

- si notification de reprise de travail, prévoir délai pour visite de pré-reprise

- réadaptation professionnelle

- orientation vers le service social ou vers la MDPH, en accord avec le patient

- indemnité temporaire d’inaptitude

Dans le cas de Mme V:Prévention de la désinsertion sociale?

• Prendre contact avec le médecin conseil: déclaration en maladie professionnelle ?(tableau n°57 tendinopathie aiguë non rompue non calcifiante avec ou sans enthésopathie de la coiffe des rotateurs)

• Envisager un mi temps thérapeutique ?

• Aménagement de poste ?

• En cas d’inaptitude :– Indemnité temporaire d’inaptitude– Reclassement professionnel

• Orienter vers service social, MDPH

MERCI DE VOTRE PARTICIPATION