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La démographie médicale et

paramédicaleL’inégalité des possibles

etude proposée par la Fédération des établissements hospitaliers

et d’aide à la personne privés non lucratifs (FeHAP)

réalisée par Sandrine Haas et emmanuel Vigneron

en partenariat avec la Gazette Santé-Social

Cahier détaché

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collectivités locales

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SommaireL’espace�médicaL�français� . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5Un déséquilibre généralisé à l’échelle nationale et un déséquilibre grandissant à l’échelle locale entre les grandes villes et les territoires périphériques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

causes�et�remèdes� . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10Des causes qui n’en sont pas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10Des causes plus réelles et pourtant souvent négligées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10Où en sommes-nous au milieu de l’année 2010 ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12Que faire ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

L’étude « La démographie médicale et paramédicale » est un chapitre de l’ouvrage « Solidarité et territoires – L’engage-ment des établissements et services privés non lucratifs ». Rédigé par Sandrine Haas et Emmanuel Vigneron, de la « La nouvelle fabrique des territoires » (www.nft.fr), cet ouvrage est publié par le Groupe Moniteur, réalisé par la Gazette Santé-Social et diffusé par www.territorial.fr

Retrouvez l’étude et les entretiens vidéo du professeur Emmanuel Vigneron et de Yves-Jean Dupuis (DG de la FEHAP) sur www.gazette-sante-social.fr

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Il n’y a jamais eu autant de médecins non plus que d’autres personnels de santé en France. Mais le moins que l’on puisse dire, c’est qu’ils sont mal répartis. Jusqu’à présent, toutes les solutions proposées n’ont rien changé au cours d’une situation qui, au contraire, s’aggrave. Les faits sont têtus. Ils ne sont pas assez connus. Il faut en prendre la mesure. Sans hommes et sans femmes, il n’y a que des murs. Et du vent.

L’eSpace médicaL françaiSUne fracture territoriale

L’expression de « démographie médicale » est un euphé-misme qui, dans les faits, désigne la question de la raréfac-tion des ressources médicales et paramédicales en France. Elle englobe aussi la question, différente, de l’inégalité territoriale des implantations des différentes professions de santé qu’un autre euphémisme appelle la « désertifica-tion médicale ». Ce sont, au début du XXIe siècle, deux des plus importantes questions qui se posent à notre système de santé.La première question est assez purement quantitative. Elle relève essentiellement de la régulation des forma-tions mais aussi de l’âge de la retraite, des durées de travail. Elle a maintes fois été posée le plus souvent pour résoudre la pléthore et, parfois, pour traiter la pénurie. Elle est assez relative car elle est liée à la définition des tâches accomplies, de leur contenu et de leurs volumes qui diffèrent d’un pays à l’autre et d’une époque à l’autre. En France, la question est posée sous l’angle de la pénurie depuis la fin des années 90 lorsque les effets du nume-rus clausus des études médicales se sont fait pleinement ressentir à l’issue d’une décennie d’environ 3 600 admis chaque année, soit près de 5 000 de moins que dans les années 70. Dès lors, le numerus clausus a été relevé pour parvenir à 7 400 aujourd’hui, le ramenant ainsi à son niveau de 1979. Ce relèvement ne s’est pas opéré sans difficulté ni sans frein. Il a mobilisé réflexions et moyens au premier rang desquels l’instauration d’un observatoire national des professions de santé (ONDPS) qui a fait beau-coup de propositions en ce sens, tant en matière de for-mation que de contenu des métiers 1.Le graphique ci-dessus, qui retrace l’évolution comparée du nombre de médecins et de la population totale depuis le début du XIXe siècle, montre bien que la situation de pénurie vécue aujourd’hui est tout à fait relative. Pour bien

comprendre le caractère relatif de ce problème quantita-tif il faut souligner qu’au moment même où le problème a été posé, la France n’avait jamais connu autant de profes-sionnels en exercice. De même si l’on compte aujourd’hui quelque 210 000 médecins en France et si l’on se pose la question de la « démographie médicale », on n’en comptait guère plus de 100 000 en 1980 et l’on n’avait pas alors l’im-pression de manquer de médecins.

A l’opposé, alors qu’il n’y avait que 16 845 médecins en France en 1900 (soit 1 pour 2 282 habitants contre 1 pour 308 aujourd’hui soit 7 fois plus) on parlait alors, dans le Concours Médical, avec beaucoup d’inquiétudes, d’en-combrement de la profession et de pléthore médicale et on proposait moult moyens, coercitifs, d’y remédier 2. En mars 1957, dans la même revue, on donnait 1 médecin pour 1100 habitants et l’on n’y trouvait rien de particulier à redire au moment où la profession connaissait le début

d’une croissance exponentielle qui allait se poursuivre sur un demi-siècle 3. En réalité, il existe depuis longtemps une tension permanente entre, d’un côté, une demande gran-dissante qui pousse à la multiplication des professionnels de santé et pas seulement des médecins et, de l’autre côté, des réflexes malthusiens des professionnels eux-mêmes et des pouvoirs publics. Les premiers redoutent la paupérisa-tion de leur profession et les seconds ont eu depuis la fin des années 70 une politique de limitation de l’offre pour enrayer la dérive des dépenses de santé. Si techniquement

Evolution comparée des médecinset de la population

1200

En France du milieu du X1Xe siècle à nos jours (base 100 en 1847)

0

200

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Médecins

Population

1950189018701850 1970 1990 2010

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le problème est assez simple à résoudre, il est en revanche politiquement et économiquement beaucoup plus com-plexe à aborder. Cependant, dans tous les cas, on ne peut pas dire que la France manque de médecins non plus que d’autres professionnels de santé. Le tableau ci-après donne en effet les densités de professionnels de santé à 15 ans d’intervalle. Il montre que les effectifs de la plupart des métiers ont augmenté au cours des dernières années et parfois dans des proportions considérables. Les diverses simulations effectuées depuis le milieu des années 2000, par différents acteurs, convergent : c’est vers 2020 que l’on atteindra le point bas de la densité médicale avec 280 médecins pour 100 000 habitants, soit le niveau du milieu des années 80 4.La deuxième question est de nature plus qualitative et surtout plus territoriale. Elle est celle de la répartition déséquilibrée des professions de santé. Elle n’a pas été vraiment vue au début où l’on a privilégié le premier aspect. C’est elle, aujourd’hui, qui mérite vraiment d’être traitée car c’est elle qui inquiète. Elle est évoquée par de très nombreux élus qui en parlent pour souligner les pro-blèmes rencontrés dans leur commune, leur circonscrip-tion rurale ou de banlieue, mais aussi dans de nombreuses

villes petites et moyennes et même à Paris où se pose le problème de la fidélisation des infirmiers. Des acteurs, tout aussi nombreux, disent leur difficulté à recruter des professionnels de santé et déclarent souvent qu’il ne sert à rien de se battre car « la démographie médicale est le plus puissant levier de restructuration qui soit ». Des médecins ne trouvent pas de successeurs et travaillent au-delà du raisonnable. Des établissements peinent à recruter. De nombreux usagers évoquent des délais d’attente excessifs, un éloignement grandissant et des difficultés à trouver des médecins conventionnés. Ils se battent, gagnent parfois et dans tous les cas ralentissent la marche de l’administra-tion comme dans l’affaire de la maternité de Valréas. Les tutelles leur opposent le manque de professionnels ou de clientèle, l’un et l’autre étant pourtant liés, comme dans l’affaire de la radiothérapie de Guéret.

Du point de vue des politiques publiques, il existe une autre différence entre les deux questions. Du fait de la longueur des études médicales, et à moins de recourir massivement à l’immigration, la solution de la première ne peut faire sentir ses effets avant 10 à 15 ans puisqu’elle relève essentiellement des variations du numerus clausus

Evolution à 15 ans des principales professions de santé1996 2010 Taux de croissance moyen annuel (*)

ProfEssions médicalEsMédecins 174 727 213 592 1,35Pharmaciens 53 234 73 332 2,16Chirurgiens-Dentistes 40 346 41 984 0,27Sages-Femmes 13 888 20 293 2,56ProfEssions ParamédicalEs dE soinsInfirmiers 300 948 509 106 3,57Infirmiers psychiatriques 56 083 36 525 – 2,82dE rééducaTion ET réadaPTaTionAudio-Prothésistes 2 448Diététiciens 7 022Epithésistes 48Ergothérapeutes 1 725 7 510 10,30Masseurs-Kinésithérapeutes 50 835 71 695 2,32Psychologues 34 550Ocularistes 35Opticiens-Lunetiers 23 159Orthopédistes-Orthésistes 1 007Othophonistes 13 344 10 054 2,75Orthoprothésistes 792Orthoptistes 2 115 3 368 3,15Pédicures-Podologues 8 285 11 506 2,21Podo-Orthésistes 465Psychomotriciens 1 797 7 777 10,26ProfEssions médico-TEchniquEsManipulateurs ERM 28 846

* Taux de croissance moyen annuel : calcul par interpolation exponentielle entre les deux dates .Sources : pour 1996 : Statis 1997, pour 2010 : Adeli/0bservatoire de la FEHAP et CNOP

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au concours de fin de première année des études médi-cales (médecine, odontologie, sages-femmes ou kinési-thérapie). À l’inverse le traitement de la deuxième ques-tion est plus sensible à brève échéance puisqu’elle résulte de choix opérés à la sélection du 3e cycle par l’attribution des postes d’internat dans les différentes facultés.

Le problème est réel. Il est lancinant. Il s’aggrave. Il est la source d’inquiétudes variées selon que l’on occupe telle ou telle position et aucune n’est plus légitime qu’une autre. Il menace la cohésion sociale et territoriale. Il constitue comme a pu récemment le dire Didier-Roland Tabuteau une rupture anxiogène tout autant que la résurgence des peurs épidémiques et que l’envolée des déficits de la prise en charge socialisée 5.Qu’en est-il exactement ? Nous examinerons ici la situation tout à fait actuelle de la répartition des professionnels de santé en l’observant à la double échelle des territoires de santé, pour en saisir les configurations d’ensemble natio-nales et régionales et à celle, détaillée, des cantons pour en apprécier les aspects locaux.Quels sont les facteurs externes qui aggraveront la situa-tion des territoires et des établissements dans les pro-chaines années et comment joueront-ils à ces différentes échelles territoriales ?Ces échelles détaillées permettront aux établissements de mieux apprécier leurs difficultés relatives de recrutement, leurs capacités à se développer, à se restructurer, à ouvrir de nouveaux domaines d’exercice. Elles permettront aussi d’éclairer le contexte de leurs relations avec les tutelles et donneront des éléments factuels précis aux élus. Ces cartes méritent ainsi autant une observation d’ensemble qu’un examen détaillé où chacun pourra se retrouver pour apprécier sa situation.

Les données utilisées proviennent du fichier Adeli du Ministère de la Santé transmises par l’Observatoire de la FEHAP. Nous les avons corrigées des erreurs manifestes d’enregistrement et avons apuré le fichier des médecins des nombreux doublons qu’il contient du fait des modes d’exercice et des qualifications ou compétences secon-daires de nombreux médecins généralistes. Au total, les chiffres sont cohérents avec ceux des autres sources comme les Conseils ordinaux ou l’assurance-maladie 6. Il ne s’agit par ailleurs pas ici de redire ce qui est déjà exposé ailleurs que ce soit dans les travaux de la DREES au ministère de la santé 7, dans les rapports annuels de l’ON-DPS 8, ou, pour les seuls médecins, dans les Atlas annuels du Conseil National de l’Ordre des Médecins 9, auxquels on se reportera pour des analyses plus systématiques et des indications descriptives par activités détaillées. Plus cartographique et territoriale, historique aussi et inter-prétative, l’analyse présentée ici se fonde sur les données les plus récentes, encore inexploitées.

Un déséquilibre généralisé à l’échelle nationale et un déséquilibre grandissant à l’échelle locale entre les grandes villes et les territoires périphériquesLes cartes se répètent et nous ne pouvons donner ici qu’une partie de toutes celles que l’on peut dresser. Pour toutes les professions de santé, à l’exception des phar-maciens, le déséquilibre de la localisation est le même.

Les médecins généralistes. carte p. 16 67 % des 103 759 mé -decins généralistes de 2010 exercent à titre libéral, 11 % sont salariés du secteur privé et 22 % du secteur public, soit en gros 70 000, 11 000 et 23 000 médecins. Ces proportions expliquent que de la répartition des médecins généralistes libéraux dépend en fait la répartition de l’ensemble des médecins généralistes. Les cartes ici présentées se fondent sur un regroupement des valeurs par quintiles. La teinte la plus claire est celle des 20 % de territoires de santé ayant les plus faibles densités, la teinte la plus foncée désigne les 20 % de territoires où les densités sont les plus élevées. Il en va de même pour les cartes à l’échelle cantonale. La densité de médecins libéraux est particulièrement impor-tante sur le littoral atlantique, dans le quart Sud Ouest du pays, au long de la côte méditerranéenne et dans les Alpes. Dans la moitié Nord de la France, elle est partout faible sauf dans les territoires de santé les plus urbanisés. La situation normande est ici très évocatrice avec des territoires de Caen et de Rouen où les densités sont fortes et des territoires périphériques où elles sont faibles. On notera que l’essentiel des territoires du Grand Bassin Parisien connaît des densités très faibles, à l’exception de ceux correspondant à la couronne des villes périphériques et bien sûr de Paris et de la première couronne, reproduisant ici un dispositif métropolitain connu d’ombre portée étouffant la périphérie des cœurs hypertrophiés. Cette disposition se retrouve de manière atténuée autour de Lyon mais non pas autour de Marseille car plus on va vers le Sud plus on passe à une élévation généralisée des densités. C’est au reste ce qu’il faut souligner : la répartition des médecins est à la fois urbaine, métropolitaine et littorale. Sur le littoral méditer-ranéen et de manière plus discontinue sur le littoral atlan-tique, les phénomènes se conjuguent pour assurer de fortes densités dans tous les territoires. D’emblée, on voit ici que sont probablement à l’œuvre plusieurs phénomènes – ce qu’on désignerait ailleurs comme une étiologie multifacto-rielle – qui concourent à l’expression de cette situation. Les cartes figurant les médecins salariés du secteur privé ou du secteur public, qui pour l’essentiel sont ceux des établisse-ments hospitaliers témoignent de la concentration dans les territoires urbains de ces derniers. Or celle-ci est le résultat de politiques publiques d’autorisations de fonctionnement délivrées au fil des ans. On compte par région deux ou trois, parfois un peu plus, territoires de forte densité. En Bretagne par exemple on relève les territoires de Rennes, Saint-Brieuc, Brest, Quim-

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per, Vannes. Dans la région voisine des Pays de la Loire, se distinguent nettement les territoires englobant Nantes, La Roche-sur-Yon, Angers, Le Mans. La comparaison des deux cartes montre aussi que les salariés du secteur public sont mieux répartis que les salariés du secteur privé ce qui est la conséquence d’une plus grande régulation de la réparti-tion des emplois dans le secteur public. Ces différences de répartition des médecins selon leur mode d’exercice témoi-gnent des effets positifs pour une répartition équilibrée à l’échelle nationale d’un régime d’autorisation en même

temps qu’elles montrent que la liberté d’installation ne per-met pas d’assurer une couverture équilibrée du territoire.

Les médecins spécialistes carte p. 17 sont aujourd’hui un peu plus nombreux que les médecins généralistes. Mais ces 109 833 médecins spécialistes se répartissent en 40 spécialités ou groupes de spécialités qui ne sont évidem-ment pas interchangeables. 50 % d’entre eux sont libé-raux, 11 % sont salariés du secteur privé et 39 % du sec-teur public. L’examen de la carte de densité (à l’échelle

disciPlinE ou GrouPE dE disciPlinE liBéral salarié PriVé salarié PuBlic ToTalAnatomie et cytologie pathologiques 747 124 659 1 530Anesthésiologie Réanimation chirurgicale 3 702 703 5 666 10 071Anesthésiologie Réanimation médicale 10 35 512 557Biologie médicale 1 149 513 1 136 2 798Cardiologie 4 100 336 1 824 6 260Chirurgie générale 1 493 248 2 055 3 796Chirurgie infantile 33 4 150 187Chirurgie maxillo-faciale 40 23 63Chirurgie orthopédique et traumatologie 1 656 91 879 2 626Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique 571 10 68 649Chirurgie Thoracique, Cardio-vasculaire et cardiaque 144 27 214 385Chirurgie urologique 645 38 239 922Chirurgie vasculaire 280 16 148 444Chirurgie viscérale 324 53 417 794Dermatologie et vénéréologie 3 490 132 547 4 169Endocrinologie et métabolismes 778 101 728 1 607Gastro-Entérologie et hépatologie 1 966 176 1 335 3 477Génétique médicale et recherche médicale 12 19 146 177Gérontologie Gériatrie 50 148 407 605Gynécologie médicale 1 748 82 164 1 994Gynécologie obstétrique 3 328 229 2 141 5 698Hématologie 15 42 378 435Immunologie 2 8 10Médecine interne 356 200 1 714 2 270Médecine nucléaire 203 71 256 530Néphrologie 339 181 825 1 345Neurochirurgie 117 19 291 427Neurologie 742 87 1 190 2 019Oncologie médicale 164 195 262 621Ophtalmologie 4 849 172 726 5 747Oto-rhino-laryngologie 2 168 127 678 2 973Pédiatrie 2 909 483 3 796 7 188Pneumologie 1 088 271 1 393 2 752Psychiatrie 6 404 1 484 5 889 13 777Radiodiagnostic et imagerie médicale 5 518 366 2 194 8 078Radiothérapie 337 166 225 728Rééducation et réadaptation fonctionnelles 499 716 534 1 749Rhumatologie 1 846 154 646 2 646Santé publique médecine sociale et du travail 97 4 565 1 819 6 481Stomatologie 1 063 35 150 1 248

Total 54 980 12 421 42 432 109 833

les médecins spécialistes en france en 2010

Source : Adeli/0bservatoire de la FEHAP

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des territoires de santé) et de répartition (à l’échelle can-tonale) pour les libéraux comme pour les salariés renforce encore la tendance des observations précédentes quoique la part de l’exercice libéral soit moindre. A l’exception des territoires incluant des villes universitaires dans la moitié septentrionale et dans le centre du pays, les territoires de fortes densités sont ceux du littoral atlantique et surtout du Midi, de Bordeaux à Nice. Le déséquilibre est ici encore plus marqué du fait de la répartition des médecins libé-raux que de celle des médecins salariés. Du Nord de la Bretagne à Nancy et dans le centre du Pays, leurs densités sont le plus souvent faibles. À l’in-verse, dans la moitié Sud les territoires sont pour la plupart marqués par des densités élevées. Au sud d’une ligne La Rochelle Thonon-les-Bains on ne retrouve que quelques territoires de faible densité : le Sud de la Cha-rente-Maritime, le Montmorrillonnais dans la Vienne, la Creuse, le Sarladais, la Haute-Loire, le Briançonnais. A l’inverse, des régions entières de la moitié septentrionale sont marquées par de faibles densités : la Lorraine, La Haute-Normandie, la Picardie. De même, plus encore que pour les médecins généralistes, la concentration urbaine est la règle et tout particulièrement dans les plus grandes villes, capitales régionales sièges de faculté de médecine et de CHRU souvent mais pas seulement, notamment dans la moitié sud. Au Nord, à part les Yvelines, tous les ter-ritoires de fortes densités de spécialistes libéraux sont des territoires de CHRU. Ce n’est pas le cas dans la moitié sud du pays où l’on compte aussi des territoires incluant des villes qui ne le sont pas : La Rochelle, Royan, Biarritz, Pau, Agen, Albi, Perpignan, Béziers, Avignon, Digne, Tou-lon, Draguignan, Cannes…Parmi les nombreuses spécialités médicales et chirurgi-cales nous pouvons généralement observer le même dis-positif : les médecins sont au sud et dans les grandes villes mais par forcément universitaires si elles sont dans la moitié sud. La répartition des radiologues carte p. 18 est la plus contrastée parmi les spécialités fréquentes. Outre les grandes villes, on les retrouve nombreux par rapport à la population de La Rochelle à Saint-Jean-de-Luz et de Bordeaux à Menton avec des trous dans le Gers, l’Ariège, le rebord sud du Massif Central, l’arrière-pays du Var. Les cardiologues carte p. 18 sont mieux répartis mais là encore on relève le même contraste de densités entre le Nord et le Sud entre les territoires ruraux ou de villes moyennes et les territoires métropolitains. Plus équili-brées apparaissent les densités de gynécologues-obsté-triciens carte p. 19 car naturellement plus dépendants de l’environnement hospitalier. Leur répartition n’est cepen-dant pas corrélée avec la géographie de la natalité dont la répartition renforce le déséquilibre au profit des littoraux atlantique et méditerranéen.Si nous examinons maintenant une autre profession médicale celle des chirurgiens-dentistes carte p. 19 nous constatons toujours ce même déséquilibre. La représen-

tation par cantons, qui se justifie pour cette profession où la proximité est traditionnelle en raison notamment de l’urgence de la survenue de la demande puis de la répétition des soins, permet d’affiner le constat. Les den-tistes sont à 91 % libéraux et d’installation totalement libre. Ils sont au total 42 000 aujourd’hui. Leur âge moyen est de 48,1 ans et leur densité à l’échelle nationale est de 6,6 dentistes pour 10 000 habitants. La carte montre que la répartition des chirurgiens-dentistes suit celle des médecins. Ils sont comme eux urbains, méridionaux et atlantiques. La carte figure en bleu les cantons dépourvus de dentistes. Ces cantons sont particulièrement nombreux au sein de la diagonale du vide des Ardennes aux Pyrénées. Mais aussi sur le flanc nord-ouest du Massif Central, dans l’Orne et dans les Alpes méridionales. Une observation plus détaillée permet d’identifier une disposition sur laquelle nous reviendrons. Les limites départementales ou régionales sont souvent des zones de faible densité ou même d’absence. Ceci est parti-culièrement net à la frontière entre le Nord-Pas-de-Calais et la Picardie, entre les Ardennes et la Marne, entre la Vienne et la Haute-Vienne et de façon tout à fait spectaculaire en périphérie du Cantal ou de la Haute-Marne ainsi que de l’Isère ou aux confins du Languedoc-Roussillon dans ce qu’il est convenu d’appeler les Hauts-Cantons.

L’inégalité des densités des professions paramédicales renforce celle des professions médicales. Ainsi en va-t-il de la répartition des infirmiers carte p. 20 , au nombre de 510 000 ou des masseurs-kinésithérapeutes qui sont au nombre de 71 000. L’importance de ces effectifs n’empêche pas qu’ils se concentrent dans certains territoires. Les infir-miers libéraux sont étonnamment concentrés sur le littoral breton et dans le sud de la France particulièrement dans le midi méditerranéen. Ils sont beaucoup moins nombreux relativement à la population dans le bassin parisien et dans les pays de la Loire ainsi que dans des territoires où la population est pourtant plus âgée qu’ailleurs : la Nièvre, le sud du Cher, l’Orne. Les infirmiers salariés sont mieux répartis tout particulièrement dans ces territoires de popu-lation âgée, ceux de la diagonale du vide, ceux de l’ouest intérieur. En raison des nouvelles dispositions entrant en vigueur pour leur installation, il est utile, à leur sujet, d’ob-server que les infirmiers du sud et du littoral atlantique sont en moyenne bien plus âgés que ceux de la moitié nord. Dans la mesure où l’installation dans des régions fortement dotées sera autorisée dès lors qu’il s’agira de reprise, il est évident que ces nouvelles dispositions contractuelles ne parviendront sans doute que lentement au rééquilibrage escompté.La répartition des masseurs-kinésithérapeutes carte p. 21 est encore plus tranchée car celle des libéraux se super-pose assez largement à celle des salariés. C’est le fruit d’une conjonction entre des implantations historiques de la rééducation dans certaines zones dont les noms évo-

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quent à tous des vaisseaux amiraux de l’offre française (Berck, Roscoff, Cambo-les-Bains, Odeillo-Font-Romeu, Gap, Briançon, Hyères…) et de l’implantation totalement libre d’une profession dont les effectifs ont beaucoup augmenté au cours des décennies passées.Pour terminer cette revue des densités, que l’on pourrait encore multiplier mais qui révélerait les mêmes contours, on observera la répartition des densités de trois professions paramédicales : les orthophonistes carte p. 22 qui ne sont que 20 000 environ et dont la moyenne d’âge de 42,8 ans tra-duit une profession assez jeune, les orthoptistes carte p. 22 peu nombreux, 3 400 environ et plus jeunes encore avec une moyenne d’âge de 38 ans et les pédicures-podologues

carte p. 22 enfin au nombre de 11 500 et dont l’âge moyen est de 41,1 ans. Ces professions ont un mode d’exercice libéral à 80 %, 70 % et 98 % respectivement. Elles sont en outre très féminines. Leur installation est totalement libre. Elles sont urbaines, littorales et méridionales.

En contrepoint, on observera la carte des densités départe-mentales des pharmaciens d’officine carte p. 23 telle qu’elle ressort des données du Conseil National de l’Ordre des Phar-maciens. On introduira ici une vision dynamique en compa-rant la situation à une génération professionnelle d’écart. Par rapport à la situation du milieu des années 80, déjà fort homogène, les densités d’aujourd’hui sont encore plus semblables d’un département à l’autre à tel point qu’une représentation par quintile fausserait le phénomène tant les valeurs sont concentrées autour de la classe moyenne. La situation particulière de l’Alsace et de la Moselle est liée à une législation en vigueur héritée de la période allemande. Celle des départements du Massif Central ou de la Corse s’explique également par les dérogations prévues par la législation pour la desserte de populations peu nombreuses et dispersées. Celle de l’Ouest du Bassin Parisien est en revanche plus étonnante. Quoi qu’il en soit ces deux der-nières cartes montrent bien les effets d’une régulation abso-lue et ancienne de l’installation. Celle-ci étant finalement restée assez stable depuis un demi-siècle, elles suggèrent aussi que le plein effet des mesures est toujours assez long à se manifester.

cauSeS et remèdeSPas de cautère sur une jambe de bois !

Des causes qui n’en sont pasOn peut imaginer beaucoup de causes à cette très iné-gale distribution des densités médicales et paramédicales. Nombre d’entre elles qui peuvent venir à l’esprit ne résis-tent pas à l’examen et relèvent bien davantage des idées reçues ou de l’idéologie que d’associations significatives. Aucune, dans tous les cas, ne joue de manière univoque :

– « Les professionnels de santé sont là où sont les popula-tions solvables » : la carte du revenu médian par unité de consommation carte p. 24 ou celle des foyers fiscaux non imposés carte p. 25 montre bien que dans de nombreuses régions cela ne tient pas. Le Languedoc-Roussillon en fournit une claire démonstration, de même, à l’inverse, que la Côte-d’Or, la Haute-Normandie ou la Région Centre. Au surplus, c’est là une relation qui ne tient guère en rai-son de la solvabilisation collective de la demande malgré l’importance grandissante du secteur non conventionné.– « Les professionnels de santé sont là où sont les per-sonnes âgées carte p. 26 qui sont celles qui ont le plus de besoin ». Les cartes prouvent évidemment le contraire : les densités des unes ne sont pas corrélées aux densi-tés des autres. La Bretagne, la Basse-Normandie, la Bour-gogne, les Pyrénées le disent clairement.– « Les professionnels de santé, grâce à la liberté d’ins-tallation, ne sont pas victimes de l’inertie de la fonction publique et s’adaptent rapidement aux besoins ». La carte de la croissance démographique carte p. 27 montre que ce suivi est pour le moins sélectif.– « La féminisation de la profession est la cause de tous les maux parce qu’elles travaillent peu, préfèrent le salariat et la ville ». Quoique souvent entendue, cette assertion est pour le moins marquée par une vision peu amène du sexe faible… et un certain degré sinon un degré certain de machisme.

Des causes plus réelles et pourtant souvent négligéesGrâce à diverses sources anciennes et aux travaux de recollection entrepris par François Tonnellier au CREDES dans les années 1980, nous avons pu établir des cartes de répartition des densités départementales de méde-cins depuis le milieu du XIXe siècle carte p. 28 . L’ensei-gnement que l’on retire de l’observation de cette série de cartes est majeur : le déséquilibre de la répartition des médecins a au moins un siècle et demi d’existence. Au cours de cette longue période, les positions économiques respectives des territoires ont beaucoup évolué et se sont même parfois totalement inversées au rythme des muta-tions industrielles tout particulièrement.

Mais le Midi, de la Gironde aux Alpes-Maritimes, loin par ailleurs d’appartenir à la France industrielle classique a, pour sa part, conservé sa position. Si on observe plus en détail ces cartes on constate que les départements les mieux placés sont, pour l’essentiel et surtout à par-tir du milieu du XXe siècle des départements sièges de faculté de médecine mais malgré leur multiplication, la position du Midi ne faiblit pas. L’instauration du nume-rus clausus a permis de réduire les disparités régionales qui sont aujourd’hui moins importantes que par le passé mais ce rééquilibrage outre qu’il n’a pas effacé les grands déséquilibres Nord-Sud et Est-Ouest est resté limité aux départements sièges de facultés de médecine. De ce fait,

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la répartition des postes au concours de fin de première année puis à l’internat a contribué à renforcer la métro-polisation de l’offre médicale. Quelles peuvent en être les raisons hier comme aujourd’hui ?

Sur la base des données recueillies, il est possible d’établir des corrélations entre les densités des différentes profes-sions de santé et avec quelques indicateurs de contexte socio-économique et démographique tels que ceux uti-lisés au chapitre précédent. L’autocorrélation spatiale, c’est-à-dire la ressemblance des situations entre terri-toires voisins, est ici très forte. Pour en éviter les effets, on a procédé à des échantillonnages aléatoires parmi les cantons. Les coefficients de corrélations calculés sont riches d’enseignements statistiquement significatifs :– Comme le montrait déjà le rapprochement visuel des cartes commentées plus haut, les professions de santé sont très corrélées entre elles tant dans leur répartition que dans leurs densités par rapport à la population. Les uns sont là où sont les autres et inversement. Cette cor-rélation n’est pas linéaire mais augmente avec la densité. Il se constitue ainsi, par synergie, de véritables métro-poles médicales et paramédicales au-delà de besoins de la population. On a ici l’image d’un processus d’économies d’agglomération doublé de celui d’économie d’échelle même si on ne peut attribuer avec certitude cette image à ces processus qui ont conduit à la formation des villes et à leur hiérarchie depuis le bourg où le boulanger trouve avantage à se situer à côté du boucher jusqu’à la métro-pole où la banque d’affaires voisine l’opéra et de multiples autres services supérieurs.– On distingue néanmoins trois sous-ensembles d’éven-tail des métiers, sous-ensembles qui se recoupent par-tiellement. Les densités d’infirmiers libéraux vont de pair avec les masseurs-kinésithérapeutes, les chirurgiens-dentistes et les médecins généralistes libéraux. Les mas-seurs-kinésithérapeutes vont aussi avec les dentistes, les généralistes libéraux et salariés, les spécialistes libé-raux. Les dentistes, les généralistes libéraux sont aussi d’autant plus nombreux par rapport à la population que les spécialistes libéraux et salariés le sont également. On a là la traduction d’un continuum urbain allant du bourg à la grande ville en passant par la ville petite ou moyenne sans véritable rupture en fonction de la plus ou moins grande fréquence du recours au service offert. Le

groupe sommital est cependant plus distinct des autres et correspond en fait aux grandes villes universitaires, distinct de l’offre des villes de rang inférieur. Il apparaît clairement ici que l’offre de santé est liée à la ville, ce qui n’est pas en soi une découverte, mais que la ville concentre proportionnellement davantage les profes-sionnels de santé qu’elle ne concentre de population et ce d’autant plus qu’elle est grande. Que l’offre de santé aille en se diversifiant et en se concentrant au fur et à mesure que la taille augmente correspond bien sûr à la rareté grandissante du recours dans la population et à l’élargissement naturel des aires de chalandise, mais il existe désormais une rupture profonde dans ce conti-nuum. À l’appui de ces observations, on soulignera que, parmi les régions densément peuplées, les densités pro-fessionnelles médicales et paramédicales apparaissent limitées dans les villes petites et moyennes par rapport aux grandes métropoles aussi bien dans les régions de densités médicales faibles que fortes. Les métropoles retiennent dans toutes les régions les professionnels qu’elles forment ou bien accueillent, préférentiellement à leurs périphéries, les jeunes médecins issus d’autres circonscriptions académiques et qui viennent s’installer dans leur région. Ceci concerne des régions comme le Nord Pas-de-Calais, la Lorraine, la Haute-Normandie d’un côté aussi bien que des régions comme l’Ile de France, le Languedoc-Roussillon et PACA de l’autre.– L’observation qui précède est corroborée par celle-ci : les densités de professions médicales sont d’autant plus élevées que la densité de population est élevée, ce qui traduit une concentration dans les centres urbains et non dans les couronnes péri-urbaines reproduisant à l’échelle des agglomérations urbaines, le dispositif centre-périphé-rie observé à l’échelle du pays ou des régions. Les méde-cins sont davantage urbains qu’ils ne sont péri-urbains.– Si l’on observe maintenant quelques corrélations entre des densités de différents corps de métiers et l’âge moyen des professionnels concernés, on constate, par exemple que ce dernier est d’autant plus élevé que la densité est faible et de même que les infirmiers et autres paramédi-caux salariés sont d’autant plus jeunes qu’ils sont dans des cantons où les médecins, généralistes ou spécialistes sont nombreux. Ceci indique clairement que les plus jeunes de ces professionnels choisissent la ville comme le font les médecins.

Exercice simplifié moins de 40 ans

Entre 40 et 50 ans

Entre 50 et 60 ans

Plus de 60 ans Total age moyen

Libéral 60 % 62 % 71 % 73 % 67 % 51

Salarié privé 8 % 11 % 12 % 12 % 11 % 51

Salarié public 32 % 28 % 17 % 15 % 22 % 48

Total 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 50

la répartition des modes d’exercice des médecins généralistes selon l’âge (en %)

Source : Adeli, juin 2010 . Traitements NFT © août 2010

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– De ce fait, parce que les centres urbains ne connaissent plus aujourd’hui des taux de croissance démographique aussi élevés que les périphéries urbaines en raison de leur saturation, les spécialistes, qui sont au centre des agglo-mérations, ne sont pas concernés par cette corrélation avec la croissance démographique.– Il résulte du jeu de ces tendances que les densités de professionnels médicaux (et non pas ici paramédicaux) sont corrélées aux zones dynamiques sur le plan de la natalité et inversement corrélés avec les territoires où les proportions de personnes âgées sont les plus fortes.– Les densités des professions médicales sont fortement corrélées avec les territoires où le revenu moyen par unité de consommation est le plus élevé. Ceci ne concerne pas les infirmières libérales qui sont d’autant plus nombreuses dans la population que le revenu des foyers fiscaux est faible et qui apparaissent bien ici comme des professionnels de pre-mière ligne, d’autant que leur présence est aussi significati-vement corrélée avec la part des foyers fiscaux non imposés dans le total des foyers fiscaux des cantons. Elles sont aussi dans de tels territoires plus jeunes qu’en moyenne. Une telle mission, après tout jusqu’à maintenant déjà volontairement choisie, peut aider à comprendre pourquoi les quatre syn-dicats d’infirmiers libéraux ont accepté de revenir fin 2008 sur leur liberté d’installation.– Enfin, il faut souligner que les densités de médecins généralistes libéraux et de spécialistes libéraux sont significativement moins élevées dans les territoires où la part des foyers fiscaux non imposés est forte. Il faut ici se souvenir que corrélation n’est pas raison à cette échelle d’observation car, aussi bien, la richesse comme les médecins se concentrent dans les villes, sans qu’il y ait nécessairement de lien de cause à effet. Il ne s’agit donc pas de dénoncer quoique ce soit car au surplus on peut entendre les arguments des syndicats qui soulignent les faibles revenus afférents à l’exercice dans les territoires en difficultés. Mais le fait est là qui complique leur des-serte et l’accès des habitants de ces cantons à des soins de qualité comme il est de fait que les quartiers défavo-risés sont moins bien desservis que les beaux quartiers.

Où en sommes-nous au milieu de l’année 2010 ?Deux phénomènes se conjuguent de nos jours pour rendre profondément inégal l’accès de nos concitoyens aux pro-fessions de santé : un phénomène ancien, celui du désé-quilibre nord-sud, un phénomène plus nouveau, celui du décrochage des villes petites et moyennes par rapport aux grandes métropoles où se concentre toujours davantage l’offre médicale.Cette situation est enracinée et elle se prolonge. La géo-graphie de l’installation des jeunes médecins comme leur choix du mode d’exercice le montre bien. Plus les méde-cins sont jeunes, plus ils choisissent le salariat, c’est-à-dire aussi la ville et plus encore la grande ville.

Nous pouvons également nous poser la question de savoir ce que serait l’effectif des médecins généralistes si les jeunes médecins de moins de quarante ans avaient adop-té le modèle géographique d’installation de leurs aînés

carte p. 29 . On peut ainsi estimer ce que serait leur répar-tition si leur poids local était égal à leur poids moyen national dans la profession plus âgée. Les cartes peuvent se dresser à l’échelle cantonale comme à celle des ter-ritoires de santé, des départements ou des régions. La leçon est sans appel. À l’échelle des densités départemen-tales, les choix d’installation opérés par les médecins de moins de 40 ans conduisent à faire que 18 départements sur 100 ont perdu au change. Ces départements regrou-pent 9 % de la population française. 10 départements sont « gagnants » ; ils regroupent 10 % de la population fran-çaise. La plupart, 72, ne voient pas leur situation relative s’aggraver du fait de ces choix… Mais tous les départe-ments ou presque comptent au moins une grande ville et c’est bien là que se concentrent les jeunes médecins… Pour autant, lorsqu’on a besoin d’un médecin généraliste, on se moque un peu de savoir s’il y en a ou pas à l’autre bout du département. En effet, si l’on observe la situation à l’échelle cantonale qui est après tout celle de l’exercice naturel d’un médecin généraliste, les figures changent : 25 % des cantons, qui regroupent 26 % de la population sont gagnants mais 40 % sont perdants. Ces 40 % regrou-pent pourtant 34 % de la population française. Cet écart, entre valeurs cantonales et valeurs départementales, exprime bien le mouvement généralisé de la concentra-tion des jeunes médecins dans les grandes aggloméra-tions.Pour résumer, le problème exprimé par nos concitoyens mais aussi par bien des établissements qui peinent à recruter ne doit pas être qualifié d’exagéré : plus du tiers de la population de la France est concerné par cette dégradation de l’offre.

Le problème est donc bien réel. La situation d’un nombre grandissant de territoires s’aggrave. Nous prendrons ici comme exemple la situation des femmes françaises vis-à-vis de l’accès à un gynécologue. La carte présentée est d’une conception qui mérite d’être expliquée. Elle tient compte de la distance des habitantes de chaque canton au gynécologue le plus proche, ce qui traduit une acces-sibilité géographique théorique. Elle tient par ailleurs compte de la densité de gynécologues dans ce pôle le plus proche pour la population féminine âgée de 15 ans et plus du territoire de santé tout entier.

Ce deuxième paramètre permet d’intégrer la concurrence d’accès qui se traduit par exemple par la difficulté d’ob-tenir rapidement un rendez-vous. Plusieurs paramètres potentiellement importants n’ont pas été pris en compte à raison de l’hypothèse de la distribution aléatoire de leurs valeurs dans les différents cantons ou par facilité,

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comme le statut du professionnel, son mode d’activité, son âge, le détail de la structure par âge de la popula-tion féminine entre 15 et 49 ans, les habitudes et atti-tudes individuelles, l’accessibilité financière. La carte est construite sur une discrétisation par quantile. La couleur la plus claire est affectée aux 20 % des cantons où l’acces-sibilité est la meilleure ; la couleur la plus foncée corres-pond aux 20 % des cantons où l’accès est le plus difficile. Ceci étant et toutes choses égales par ailleurs, la carte montre bien une répartition non aléatoire des difficultés d’accès au gynécologue carte p. 30 .

On distingue très bien la situation de la diagonale du vide des Ardennes aux Pyrénées avec des zones particulière-ment difficiles : l’Argonne, l’Aube, le Morvan, la Nièvre, le Berry, les Plateaux Limousins, le Périgord Blanc et le Périgord Noir, le Quercy, les Causses, mais aussi la Mon-tagne Noire et le Sidobre en Languedoc, les Corbières, la Haute Vallée de l’Aude, les Landes de Gascogne, le Plateau de Lannemezan mais aussi sur la façade Ouest du pays, toute la Gâtine et la Sèvre Nantaise, les collines du Maine et de Normandie, le plateau de Rohan et les Monts d’Ar-rée en Bretagne, et au Nord du pays, le plateau Picard et la crête de l’Artois à la Thiérache et au Sud-Est dans les Alpes centrales et méridionales.Dans tous ces territoires, l’accès au gynécologue est com-pliqué. Ceci n’est évidemment pas un atout d’attracti-vité sur des populations jeunes, ce qui, à son tour, n’en fait pas un facteur favorable à l’installation d’éventuels jeunes docteurs, ce qui à son tour… etc… etc. Et la spi-rale se creuse…

Que faire ?En revenir aux enseignements majeurs :– La situation est ancienne, enracinée et s’aggrave : elle n’évoluera pas spontanément vers la résorption. Elle ne changera pas non plus avec des remèdes de confort. Depuis plus de 15 ans, de nombreux remèdes ont été essayés. Leur SMR ou Service Médical Rendu est pour le moins insuffisant mais il n’est guère réellement évalué, ce qui ne veut pas dire que ces mesures soient absolument sans intérêt.– Les professionnels de santé sont de longue date beau-coup plus nombreux en proportion de la population au Sud du pays et à Paris que dans le Nord. Que les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes soient là où sont les médecins est logique. Les uns sont les donneurs d’ordre des autres. Mais ceci ne vaut pas pour les dentistes auxquels l’accès est libre. Or ceux-ci ont la même répartition que les médecins. Et de même les pédicures-podologues. Ils ne sont pas là où sont les plus riches, ils ne sont pas là où sont les per-sonnes âgées, ils ne vont pas là où ils sont moins nom-breux et où il y aurait des places vides. Ils sont au sud

et sur le littoral atlantique, ce qui est plus récent. Deux raisons se conjuguent :• Au sud, la robe ou le caducée : il n’y a pas eu, entre Bordeaux et Marseille, d’autres alternatives pendant long-temps pour les meilleurs élèves, sinon, de « s’expatrier », de « monter à Paris », d’où aussi la surreprésentation des gens du sud dans les Grandes Écoles de la République, comme les Écoles Normales Supérieures (ENS) notam-ment, mais aussi parmi les Internes des Hôpitaux de Paris (IHP). Songeons que jusque il y a peu de temps, il n’y avait que trois écoles d’ingénieur dans une région comme le Languedoc-Roussillon : l’École des Mines d’Alès, l’École Nationale Supérieure de Chimie et l’École Nationale d’Agriculture, encore étaient-elles secondaires par rapport à leurs prestigieuses aînées parisiennes où les meilleurs allaient. Mais en revanche, à cause de l’appartenance au bassin méditerranéen, des facultés de droit et de médecine très anciennes, puissantes et capables de former, encore aujourd’hui, des bataillons nombreux et qui fournissent au passage le personnel politique local. On note ainsi à la Mairie de Montpellier, depuis la fin du XVIIIe siècle jusqu’à aujourd’hui une alternance de professeurs de droit et de professeurs de médecine, la même chose à la région entre un psychiatre et un juriste, la même chose en grande partie parmi les députés. C’est là une machine qui pèse et qui s’auto-entretient et que le numerus clausus peine à ralentir car il faut des médecins pour former des méde-cins. Donc des générations nombreuses formées dans les facultés méridionales alors même que les chiffres mon-trent qu’un jeune médecin formé à Toulouse ou Marseille n’ira pas s’installer à Longwy ni même à Nancy quand le jeune formé à Nancy s’installera de préférence à Nancy mais aussi à Montpellier, Aix-en-Provence ou Biarritz. C’est une réalité contre laquelle on bute.• A cela se surajoute, le grand glissement de la popula-tion française du Nord et de l’Est vers le Sud et l’Ouest atlantique sous-tendu par la littoralisation des activités qui trouvent auprès des côtes des couloirs de circulation et d’échange faciles, bien plus que par on ne sait quel héliotropisme qui au demeurant n’a jamais nourri son homme.

Les professions de santé, du fait de la liberté d’installa-tion et de la solvabilisation de la demande en tout point du territoire sont particulièrement mobiles, bien davan-tage que d’autres professions qui peuvent être libres de s’installer où bon leur semble mais ont besoin d’une clien-tèle solvable comme les maçons ou les électriciens par exemple ; de professions qui n’ont pas besoin de clientèle solvable mais ne sont pas libres de s’installer là où elles veulent comme les professeurs de lycée et les militaires, ou encore de professions qui ont besoin de population solvable mais non solvabilisée par la collectivité et ne sont pas libres de s’installer là où ils veulent comme les notaires.

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La conséquence est nette. Des capacités de formation puissantes au sud et qu’on ne peut ralentir véritablement, un vaste mouvement de population qui change en profon-deur la répartition de notre pays bien plus que ne l’avait fait la Révolution Industrielle : rien ne permet d’envisager que cela change à moyen terme. Inversement, après tout, un jeune nîmois ou un jeune arlésien désireux de se lan-cer dans le textile peut-il toujours rêver des indiennes de Nîmes ou de la soie des Cévennes mais doit bien plutôt songer à aller étudier à Lille ou à Roubaix si ce n’est à Shangaï. Et plus souvent encore, un jeune provençal ne doit-il pas aller étudier à Paris, à Lille ou à Nancy s’il rêve de béton, de métal ou de commerce ? C’est ainsi, tout n’est pas possible partout.

Dès lors que faut-il faire ? Ce ne sont pas les aides à l’ins-tallation qui régleront un problème aussi ancien et aussi profond. On en a ici la démonstration. Le « laisser faire, laisser aller » ne produit rien de bon sur ce plan. Il creuse les inégalités. Sans doute vaut-il mieux convaincre que contraindre mais on ne voit pas qu’il y ait d’autre solution que de revenir d’une façon ou d’une autre sur la liberté totale d’installation comme cela a été fait pour les infir-mières et pour cela il faut offrir de réelles compensa-tions financières. Cela sans doute n’est pas facile comme en témoigne très récemment l’abandon pur et simple des mesures en ce sens et pourtant assez peu contraignantes prévues par la Loi du 22 juillet 2009, (HPST).

Le problème est si ancré qu’on ne peut laisser les établis-sements chercher des solutions au cas par cas d’autant qu’une solution locale crée naturellement un problème ailleurs et que le risque est patent d’une surenchère aus-si dispendieuse qu’infinie. Les professions de santé, ce sont les troupes, le nerf de la guerre autant qu’un bien précieux et souvent prestigieux Sans elles, un établisse-ment n’est qu’une coquille vide qui a tôt fait de s’effri-ter. Dans leurs efforts de restructuration, de coopération pour répondre toujours mieux aux besoins de la popula-tion comme c’est leur mission et leur seule justification

éthique, les établissements de santé comme les établis-sements et services d’aide à la personne sont souvent confrontés à d’insolubles difficultés de recrutement et de fidélisation de leurs emplois.

Ils sont en réalité victimes d’un problème qui les dépasse et vis-à-vis duquel ils ne pourront pas grand-chose aussi longtemps que ce problème ne sera pas résolu par ceux qui en sont les responsables. Après tout, n’est-il pas temps de songer à la création d’un corps de professionnels contrac-tualisés avec son recrutement parallèle pour l’exécution de ce qui est vraiment une mission de service public ? Ceci offrirait sans doute à de nombreux jeunes des possibilités d’études et d’emploi auxquelles les conditions actuelles d’étude ne permettent pas d’accéder. On a fait la même chose dans les années 60 quand l’éducation nationale a décidé que les enfants des campagnes avaient vocation autant que les enfants des villes à accéder au Collège puis au Lycée et pas seulement aux Cours Complémentaires de l’École Primaire. Le problème s’élargit aujourd’hui aux habitants des périphéries défavorisées des grandes métro-poles que trop de professionnels de santé désertent tout autant que le rural profond. N’est-il pas temps de traiter résolument cette question ? l

1) Commission de Démographie Médicale, Rapport présenté par le Pr . Yvon Berland, Paris, Min . de la Santé, ronéo ., avril 2005 .2) L’encombrement de la profession médicale . Causes, résultats, remèdes par le Dr Gouffier, Le Concours Médical, n° 45 du 10 novembre 1900 .3) L’Espace Médical Français par Alain Laugier et Georges Rösch, Le Concours Médical, n° 13 du 30 mars 1957 .4) Katy Attal-Toubert et Mélanie Vanderschelden . La démographie médi-cale à l’horizon 2030 . DREES . Etudes et Résultats n° 679, février 2009 .5) 9 avril 2010 – Rétrospective de la décennie 2000-2010 – IEP Paris, Tribunes de la Santé .6) Pour cette source, voir en ligne www .ecosante .fr7) Daniel Sicart, Les Médecins, estimations au 1er janvier 2009 . DREES, Document de travail, Série Statistique, n° 138, octobre 2009 . Les profes-sions de santé au 1er janvier 2010 . DREES, Document de travail, Série Statistique, n° 144, mai 2010 .8) www .sante-sports .gouv .fr/observatoire-national-de-la-demographie-des-professions-de-sante-ondps9) www .conseil-national .medecin .fr

Dans le numéro de septembre

6 - LA GAZETTE SANTÉ-SOCIAL

Le débat

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SUR LE WEBRetrouvez ce débat en vidéogazette-sante-social.fr

DÉPENDANCE

Quel est le juste prix de journée en Ehpad ? Selon un rapport de l’Inspection générale des affaires

sociales (Igas) d’août 2009, le coût mensuel moyen laissé à la charge des résidants d’établissement

d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) s’élève à 2 200 euros. Un coût deux fois plus important que le montant moyen d’une pension de retraite. Dans son rapport d’information sur la prise en charge des personnes âgées dépendantes, présenté le 23 juin par la commission des affaires sociales de l’Assemblée natio-nale, la députée (UMP) Valérie Rosso-Debord propose d’inter-dire l’imputation des amortissements mobiliers et immobi-liers des établissements sur les prix de journée demandés aux résidants, afi n de limiter ce reste à charge. Mais d’autres pistes sont avancées par les professionnels.

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ACTUALITÉ

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