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Agathe Raynaud-SimonService de Gériatrie, Hôpitaux Bichat et Beaujon
Secteur ambulatoire de Bretonneau, APHP, Paris
Faculté de Médecine Denis Diderot, Paris
Laboratoire de Biologie de la Nutrition, Faculté de Pharmacie Paris Descartes
La dénutrition du sujet âgé
IMC et âge
Obepi 2012
Prévalence de l’obésité en fonction de l’âge
Obepi 2009
?
Obepi 2012
25
50
75
100
Com
posi
tion
corp
orel
le (
%)
Masse grasse
Masse maigrenon musculaire
Masse musculaire
jeunes(20-35)
adultes(45-60)
âgés(65-80)
Évolution de la composition corporelle
Tissus adipeux périviscéral et
intermusculaire
Sarcopénie
• Entre les âges de 40 et 90 ans, la perte de la masse musculaire est de 40 %
• Prévalence de la sarcopénie– 13-24 % sujets < 70 ans– >50 % sujets > 80 ans
• Sarcopénique mince : IMC < 27 kg/m2Hommes < 70 ans > 80 ans
13.5% 29%Femmes < 70 ans > 80 ans
8.8% 16%
• Obèse sarcopénique : IMC > 27 kg/m2Hommes < 70 ans > 80 ans
13.5% 17.5%Femmes < 70 ans > 80 ans
5.3% 8.4%• Baumgartner R et al. Mech Age Dis 1999;107:123-136
Obésité sarcopénique
• 451 sujets âgés > 60 ans• En bonne santé• Autonomes• IADL 9 items
– Téléphone
– Transports
– Courses
– Cuisine
– Ménage
– Bricolage
– Linge
– Médicaments
– Finances
Obèse sarcopénique
Baumgartner RN, Obesity Res 2004
Cruz-Jentoft AJ, Age & Ageing 2010
+
Sarcopenia: European Consensus on Definitionand Diagnosis
• ⇓ masse musculaire : Anthropométrie, BIA, DEXA
• ⇓ force musculaire : Préhension (grip test)
• ⇓ fonction musculaire : Vitesse de marche (4m), SPPB (vitesse de marche, lever de chaise, équilibre), Get-up-and-go
– Concerne 4,6 % à 7,9 % des sujets âgés 67-72 ans» Patel HP, Age and Ageing 2013
Cruz-Jentoft AJ, Age & Ageing 2010
sujet âgé(> 65 ans)
Mesurevitesse de marche
< 0.8 m/s> 0.8 m/s
MesureForce préhension
NormalBasse
Pas desarcopénie
MesureMasse musculaire
BasseNormal
Pas desarcopénie
Sarcopénie
Proposition d’un algorithme pour le dépistage de la sarcopenie chez les sujets âgés
Cruz-Jentoft AJ, Age & Ageing 2010
Sarcopénie : causes et conséquences
SARCOPÉNIE
⇓ Apports protéiques
⇓ sécrétion hormonales
⇓ activitéphysique
⇑ inflammation ⇓ synthèse protéique
Troubles de la marche, chutes, fracturesDépendance
⇓ Capacité de réponse à l’agression⇑ Mortalité⇑ Coûts
Dénutrition et sarcopénie
• 45 adultes jeunes
48 ± 15 ans
• 62 personnes âgées
79 ± 6 ans
• Composition corporelle
par impédancemétrie
Schneider Clin Nutr 2002
Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: a position
paper from the PROT-AGE Study Group.
• Apports protéiques recommandés chez ≥ 65 ans– 1 à 1,2 g/kg/jour
Bauer J, JAMDA 2013
Apports énergétiqueset vieillissement
En Europe, de 75 à 79 ans Apport énergétique moyen 1800 kcal/j Grande hétérogénéité +++
pays et régionshommes et les femmesentre individus
10% consomment < 1300 kcal/jour
Schroll, AJCN 1997
Vieillissement - Dysrégulation de l ’appétit
• Sujets : 10 hommes jeunes (moy = 24 ans) et 9 âgés (moy = 70 ans)
• Phase 1 : 10 jours : observation
• Phase 2 : 21 jours : sous-alimentation (- 800 kcal /j)
• Phase 3 : 46 jours : observation
Roberts S, JAMA 1994
Mod
ifica
tion
du p
oids
(kg
)
App
orts
alim
enta
ires
( %
)
0
-1
2
Sous-alimentation
100
60
100
60
140
jours0 5 10
jours5 100
-2
jeunesâgés
Vieillissement - Dysrégulation de l ’app étit
• Sujets : 23 sujets jeunes (moy = 25 ans) et 18 sujets âgés (moy = 68 ans), en bonne santé, de poids stable
• Phase 1 : 2 sem : stabilité• Phase 2 : 6 sem : sous alimentation (- 1000 kcal /j)• Phase 3 : 6 mois : observation
Moriguti, J Gerontol 2000
Cha
nge
in w
eigh
t(kg
) 2
- 6
1
0
- 1
- 2
- 4
- 3
- 5
0 5 10 15 20 25 30
Time (wk)
Phase 2 Phase 3
**
Sujet jeune
Sujet âgé
Dysrégulation de l ’app étit
• Sujets : 16 hommes de 60 à 80 ans et 16 hommes de 18 à 35 ans
• Méthode : 4 déjeuners à 5 j d’intervalle– 30 mn avant le déjeuner
• rien• 500 ml de yaourt aromatisé à la framboise 962 kJ• 500 ml de yaourt 2134 kJ (80% glucides)• 500 ml de yaourt 2134 kJ (65% M.G.)
Rolls AJCN 1995
Vieillissement - Dysrégulation de l ’appétit
• Sujets : 10 hommes jeunes (moy = 24 ans) et 9 âgés (moy = 70 ans)
• Phase 1 : 10 jours : observation
• Phase 2 : 21 jours : suralimentation (+1000 kcal /j)
• Phase 3 : 46 jours : observation
Roberts S, JAMA 1994
jeunesâgés
0
1
2
3
suralimentation
100
60
140
100
60
140
jours0 5 10
jours50
Mod
ifica
tion
du p
oids
(kg
)
10
ObèsesIMC > 30
Dénutris IMC < 21
ou perte de poidsou albuminémie < 35 g/L
Statut nutritionnel normalIMC 21 à 30Poids stable
(Albumine > 35 g/L)
Obèses et DénutrisIMC > 30
Perte de poidsAlbuminémie < 35 g/L
Prévalence de la dénutrition chez les personnes âgées
• A domicile : 4 - 10 %
• En institution : 15 - 38 %
• A l’hôpital : 30 - 70 %
HAS 2007
DénutritionEscarres
Perte d’autonomie
Mortalité
Infections
Hospitalisation
Fractures
Durée de séjour à l’hôpital
Institutionnalisation
Déshydratation
Milne AC, The Cochrane Library 2009
• Revue de la littérature et méta-analyse• 62 études d’intervention randomisées• N = 10 187 sujets
–⇑ Poids• +2,15 % [1,80 – 2,49]
–⇓ mortalitéchez les sujets dénutris
–n = 2461 RR = 0,79 [0,64 – 0,97]
–⇓ complications–n = 3122 RR = 0,86 [0,75 – 0,99]
“ Stratégie de prise en charge en matière de d énutrition protéino énerg étique
chez le sujet âg é”
2007
• Pathologies chroniques
• Cancer
• Insuffisance d ’organe sévère
• cardiaque, respiratoire, hépatique, rénale
• Maldigestion ou malbsorption
• Pathologie inflammatoire ou infectieuse chronique...
Facteurs de risque de dénutrition
Facteurs de risque de dénutrition
•Syndromes dépressifs•Troubles du comportement
•Dépendance pour l’alimentation•Dépendance pour la mobilité
•Pathologie ORL•Pathologie neurologique dégénérative ou vasculaire
Troubles psychiatriquesDépendance pour les actes de la vie quotidienne
Troubles de la déglutition
•Maladie Alzheimer•Autres démences•Syndrome confusionnel•Troubles de la vigilance•Syndrome Parkinsonien
•sans sel •amaigrissant•diabétique•hypocholestérolémiant•sans résidu au long cours
•Trouble de la mastication•Mauvais état dentaire•Appareillage mal adapté•Sécheresse de la bouche•Candidose oro-pharyngée•Dysgueusie
Syndromes démentiels et autres troubles neurologiques
Régimes restrictifsTroubles bucco-dentaires
•Polymédication•Médicaments entraînant une sécheresse de la bouche, une dysgueusie, des troubles digestifs, une anorexie, une somnolence, etc.•Corticoïdes au long cours
•Douleur•Pathologie infectieuse•Fracture entraînant une impotence fonctionnelle•Intervention chirurgicale•Constipation sévère•Escarres
•Isolement social•Deuil•Difficultés financières•Maltraitance•Hospitalisation•Changement des habitudes de vie : entrée en institution
Traitements Médicamenteux au long cours
Toute affection aiguë ou décompensation d’une pathologie chronique
Psycho-socio-environnementales
Diagnostic de la dénutrition
• Un ou plusieurs des critères suivants :– Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10% en 6 mois – IMC ≤ 21 – Albuminémie < 35 g/l – MNA-global < 17
• Dénutrition sévère : un ou plusieurs des critères suivants :– Perte de poids ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois – IMC < 18 – Albuminémie < 30 g/L
Estimation de la taille à partir de la hauteur talon- genou (60-90 ans)
FemmeTaille (cm) = 84,88 - 0,24 x âge (années) + 1,83 x h auteur talon-genou (cm)
HommeTaille (cm) = 64,19 - 0,04 x âge (années) + 2,03 x h auteur talon-genou (cm)
Chumlea JAGS 1998
Stratégie de prise en charge nutritionnelle
• Corriger les facteurs de risque identifiés– Aide technique ou humaine pour l’alimentation– Soins bucco dentaires– Réévaluation de la pertinence des médicaments
ou régimes– Prise en charge des pathologies sous-jacentes…
• Définir un objectif nutritionnel– 30 à 40 kcal/kg/jour– 1,2 à 1,5 g de protéines/kg/jour
• Choisir un mode de prise en charge nutritionnelle
– Orale• Conseils nutritionnels• Alimentation enrichie• Compléments nutritionnels oraux
– Entérale
– Parentérale réservée aux 3 situations suivantes
• Malabsorptions sévères anatomiques ou fonctionnelles• Occlusions intestinales aiguës ou chroniques• Échec d’une nutrition entérale bien conduite
Stratégie de prise en charge nutritionnelle
Stratégie de prise en charge nutritionnelle
Conseils diététiques Alimentation enrichieet NE d’embléeRéévaluation à 1 sem
Alimentation enrichie+ CNORéévaluation à 1 semSi échec NE
Conseils diététiques Alimentation enrichie+ CNORéévaluation à 1 semSi échec CNO
⇓ ⇓⇓
< ½ apports habituels
Conseils diététiques Alimentation enrichie+ CNORéévaluation à 1 semSi échec NE
Conseils diététiques Alimentation enrichieRéévaluation à 15 jSi échec CNO
Conseils diététiques Alimentation enrichie Réévaluation à 1 mois
⇓
> ½ apports habituels
Conseils diététiques Alimentation enrichie+ CNORéévaluation à 15 j
Conseils diététiques Alimentation enrichie Réévaluation à 1 mois
surveillanceNormaux
Dénutrition sévère
DénutritionNormal
Statut nutritionnel
App
orts
alim
enta
ires
spon
tané
s
PNNS : personnes âgées fragiles
Au moins 5 par jour
Sans en abuser
1 litre à 1,5 litre par jour
Pas de conseil spécifique
Bouger chaque jour, le plus possible
3 ou 4 par jour
2 fois par jour
Sans en abuser
À chaque repas selon l’appétit
Modalités pratiques de la prise en charge nutritionnelle
• Orale– Conseils nutritionnels
• Rappeler les repères du PNNS• ⇑ fréquence des repas• Eviter jeûne > 12 heures• Privilégier aliments riches en énergie et protéines• Adapter alimentation aux goûts, adapter texture• Aide technique et/ou humaine• Proposer repas dans environnement agréable
– Enrichissement de l’alimentation• Poudre de lait, lait concentré sucré, fromage râpé,
crème fraîche… poudre de protéines industrielles…
Modalités pratiques de la prise en charge nutritionnelle
• Orale– Compléments nutritionnels oraux
• Favoriser les produits hyperénergétiques (>1,5 kcal/ ml ou g) et/ou hyperprotidiques (> 7g/100 mL ou g ou > 20 % des AET)
• Au moins 400 kcal et/ou 30 g protéines supplémentaires
• En plus et non à la place des repas +++ ou en collation
• Prescription initiale pour un durée d’un mois maximum
• Réévaluation +++
Effet des rehausseurs de goût
• Sujets institutionnalisés, âge 84 ± 6 ans– Critères de non inclusion : démence, dépression, pathologie terminale...
• Etude sur groupes parallèles n = 31 et n = 36 pendant 16 sem• Rehausseurs de goût : poudre glutamate goût poulet, bœuf, dinde,
beurre/citron
Mathey J Gerontol 2002
Contrôle + 85 ± 392 kcal /jExhausteur + 133 ± 367 kcal /j *
Stratégie de prise en charge nutritionnelle enrichissement des plats
• Sujets : 39 patients âgés de 82 ± 1 ans [52-96] en SLD• Type d ’étude : cross-over, 6sem / 6 sem• Intervention : enrichissement du repas standard de l ’hôpital avec
huile, crème, beurre, lait, amidon + collations HE • Résultats :
– Groupe régime standard • 1347 ± 29 kcal/ j
– Groupe régime enrichi
• 1825 ± 46 kcal/ j
(+35 %; p < 0,0001)
Olin JPEN 1996
Milne AC, The Cochrane Library 2009
• Revue de la littérature et méta-analyse• 62 études d’intervention randomisées• N = 10 187 sujets
–⇑⇑⇑⇑ Poids• +2,15 % [1,80 – 2,49]
–⇓⇓⇓⇓ mortalité– n = 2461 RR = 0,79 [0,64 – 0,97]
–⇓⇓⇓⇓ complications–n = 3122 RR = 0,86 [0,75 – 0,99]
Compléments nutritionnels oraux : efficacité
Persson M, Clin Nutr 2007
Prise en charge nutritionnelleaprès l’hospitalisation
NS17,3 ± 6,2 � 17,4 ± 7,318,1 ± 7,0 � 19,9 ± 7,9Force préh.
p < 0,05��ADL
p < 0,00158 ± 7,4 � 54,9 ± 8,353,3 ± 9,1 � 54,3 ± 9,3Poids (kg)
NS252 ± 138 � 205 ± 135204 ± 81 � 219 ± 101SF-36
NS24,7 ± 3,5 � 25,6 ± 3,423,9 ± 3,7 � 25 ± 3,5MMSE
Département de gériatrieRisque de dénutrition (MNA–SF< 12)
n = 108, âge 85 ± 6 ans
à la sortie et sur 4 mois - 2 Cs + 3 tel dietéticien- CNO (+ 260 kcal, 11 g prot)- multivitamines
Modalités pratiques de la prise en charge nutritionnelle
• Entérale– En cas d’échec de la PEC orale– En première intention
• Troubles sévères de la déglutition• Dénutrition sévère avec apports alimentaires ⇓⇓⇓
– Débutée au cours d’une hospitalisation• Éventuellement poursuivie à domicile
La nutrition entérale est à préférer à la nutrition parentérale quand le tube digestif est fonctionnel +++moins invasive, moins de complications infectieuses, moins coûteuse
Préserve la trophicité et la fonctionnalité de la muqueuse intestinale
Alimentation Alimentation ententééralerale
SONDE NASO GASTRIQUESONDE NASO GASTRIQUEMise en place au lit du maladeMise en place au lit du malade
SONDE DE GASTROSTOMIESONDE DE GASTROSTOMIEMise en place par voieMise en place par voie
-- endoscopiqueendoscopique
-- radiologiqueradiologique
-- chirurgicalechirurgicale
Médicaments adjuvants
• Alpha-cetoglutarate d’ornithine– Doit être accompagnée d’un apport protéino-
énergétique suffisant– Utilisation isolée n’est pas recommandée– Si cette molécule est prescrite, il n’est pas utile de
la prescrire au-delà de 6 semaines
• Acetate de megestrol– Non recommandé
• Hormone de croissance– Non recommandée
Copyright restrictions may apply.
Bischoff-Ferrari, H. A. et al. Arch Intern Med 2009;169:551-561.
Vitamine D et fractures non vertébrales
Copyright restrictions may apply.
Bischoff-Ferrari, H. A. et al. Arch Intern Med 2009;169:551-561.
Préventionde la fracture de hanche
chez les personnesâgées
Vit D : dose reçue
[vit D] atteinte
Vitamine D et fonction musculaire• Sujets âgés institutionnalisés• Vitamine D : 150 000 IU une fois/mois pendant 2 mois puis 90
000 IU une fois/mois pendant 4 mois
Moreira-Pfrimer, Ann Nutr Metab 2009
Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd.
Bischoff-Ferrari, H A et al. BMJ 2009;339:b3692
Vitamine D et chutes
Dose de vitamine D de 700 à 1000 UI/j
Ou [vit D]plasm entre 60 et 95 nmol/L
⇓ Chutes de 19 %
RR = 0,81 [0,71 – 0,92]
Méta analyse de 8 études n = 2426 sujets inclus
Vitamine DVitamine D :une insuffisance largement répandue
Très peu d’aliments contiennent de la vitamine D en quantitésignificative
6. AFSSA. Les apports nutritionnels conseillés pour la population française. 3e édition. Paris : Editions TEC & DOC ; 2001.8. INRA. Répertoire général des aliments. Table de composition. 2e édition. Paris : Editions TEC & DOC ; 1995.
Ration quotidienne Ration hebdomadairenécessaire pour couvrir nécessaire pour couvrirles besoins les besoins
Huile de foie de morue 1,5 cuillère à café 10,5 cuillères à café
Girolles 12 portions de 60 g 84 portions de 60 g
Harengs au vinaigre 2 portions de 60 g 14 portions de 60 g
Sardines à l’huile 20 sardines 140 sardines
Œuf dur 22 œufs moyens 154 œufs moyens
Foie de veau 50 tranches de 100 g 350 tranches de 100 g
Beurre 5 plaquettes de 250 g 35 plaquettes de 250 g
• Corriger le déficit en vitamine D– Protocole proposé par JC Souberbielle :
– Vit D < 10 ng/mL --> 4 amp 100 000 à 2 sem d’intervalle
– 10 < Vit D < 20 --> 3 «– 20 < Vit D < 30 --> 2 «
• Prescrire une dose d’entretien– Vitamine D > 800 à 1000 UI/jour
• Objectif– [25 OH D] > 75 nmol/L ou > 30 ng/mL
Exercice physiqueExercice physique
•• 100 sujets, âge 86,2 100 sujets, âge 86,2 ±± 1,0 ans [721,0 ans [72 --98], institutionnalis98], institutionnalis ééss
•• Intervention Intervention (10 semaines)(10 semaines)
–– Exercice contre rExercice contre r éésistance (extension de hanche et sistance (extension de hanche et genou)genou)
–– SupplSuppl éément nutritionnel liquide 360 kcal/jment nutritionnel liquide 360 kcal/j
∆∆fo
rce
mus
cula
ire (
%)
forc
e m
uscu
laire
(%
)
exercice Exercice+ suppl
contrôlesuppl
P = 0,001P = 0,001
P = 0,001P = 0,001
100100
00
200200
FiataroneFiatarone MA, 1994MA, 1994
Nutrition et exercice physique
Bermon S, Clin Nutr1997
20 maladessévèrement dénutrisalimentation entérale
Marche sur tapis roulant 3 x/sem pendant 3 sem
p < 0,05316 ± 3521174 ± 17∆ Podomètre (impacts/jour)
p < 0,0530 ± 20100 ± 4∆ TTR (mg/L)
p < 0,050,2 ± 3,34,1 ± 4,1∆ Alb (g/L)
p < 0,052,8 ± 1,14,9 ± 4,1∆ Poids (kg)
En pratique à l’hôpital• Evaluation
– Peser à l’admission + 1x/sem– Perte de poids, IMC– Albumine
• Prescription– Consultation diététique– Régime hyperénergétique hyperprotéique (ou CNO)– Kinésithérapie– Vitamine D
Envisager rapidement une alimentation entérale en cas d’alimentation insuffisante
• Transmission– diagnostic de dénutrition sur le CRH
• Codage– dénutrition (E44.0 ou E43) en PMSI
Super MamikaSacha Goldberg
