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LA DOULEUR
Comprendre la douleur pour dispenser une
prise en charge infirmière adaptée à la
personne soignée
U.E. 2.4
PLAN
Objectifs
1. Contexte socio historique et réglementaire
2. Définitions de la douleur
3. Les 4 composantes de la douleur
4. Le type de douleur
5. Les mécanismes de la douleur
6. La physiologie de la douleur
7. Les médicaments de la douleur
8. L’évaluation de la douleur
9. La prise en charge postopératoire
Contexte socio-historique et
cadre réglementaire
Avant : la douleur aiguë
Valeur d ’alarme
Symptôme « marqueur » de la pathologie
Disparaissant avec l ’affection
Traitements antalgiques limités
U.E. 2.4
Avant : la douleur chronique
Méconnue (Migraine, fibromyalgie)
Fatalisme (Arthrose)
Valeur rédemptrice (Cancer)
Impuissance thérapeutique (Zona)
Non reconnue comme une maladie
autonome
Peu de traitements actifs
U.E. 2.4
Aujourd’hui : reconnaissance de la
douleur par les patients
Information :
Droit d ’expression de la douleur
Education :
Dialogue avec les soignants
Livrets d ’accueil
Medias
U.E. 2.4
Aujourd’hui : reconnaissance
de la douleur par les soignants
FORMATION
IFSI
Cadres hospitaliers
Cursus Fac. de Médecine (Module 6)
Recommandations HAS (Dl. Chronique, lombalgies,
migraine)
Enseignements 3ème cycle
U.E. 2.4
Contexte réglementaire
Loi du 4 février 1995 : Loi Neuwirth
« Les établissements de santé mettent en
œuvre les moyens propres à prendre en
charge la douleur des patients qu’ils
accueillent. Ces moyens sont définis par le
projet d’établissement »
U.E. 2.4
Contexte réglementaire
Loi du 4 mars 2002 loi Kouchner
article L.1110-5
«Toute personne à le droit de recevoir des
soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci
doit être en toute circonstance prévenue,
évaluée, prise en compte et traitée… »
U.E. 2.4
Contexte réglementaire
Article R.4311-2 « Les soins infirmiers,
préventifs, curatifs ou palliatifs …ont
pour objet:
5°) De participer à la prévention, à
l'évaluation et au soulagement de la
douleur et de la détresse physique et
psychique des personnes… . »
U.E. 2.4
Contexte réglementaire
Article R. 4311-5 « Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier
… :
19°) Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : … évaluation de la douleur »
U.E. 2.4
Contexte réglementaire
- Article R. 4311-8
« L'infirmier … est habilité à entreprendre et à
adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des
protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un
médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de
soins infirmiers. »
U.E. 2.4
Contexte réglementaire
- Article R. 4311-9
Actes sur prescription médicale …:
« 2°) Injections de médicaments à des fins
analgésiques dans des cathéters périduraux et
intrathécaux ou placés à proximité d'un tronc ou
d'un plexus nerveux, mis en place par un
médecin et après que celui-ci a effectué la
première injection . »
(espace péridural = espace situé entre le canal
osseux rachidien et la dure-mère) U.E. 2.4
Organisation sanitaire
Création des consultations, des unités et de
centres de la douleur
Mise en place des « Comités de Lutte
contre la Douleur » (C.LU.D.)
dans le cadre du 1er plan triennal (1998-2001)
HAS certification des établissements de
soins
U.E. 2.4
Les sociétés savantes : International association for the study of
pain (I.A.S.P.)
Société d ’étude et de traitement de la
douleur (S.E.T.D.) www.setd.org
Collège national des médecins de la douleur
Collège national des enseignants
universitaires de la douleur
Les associations : Sparadra, ensemble contre la douleur
U.E. 2.4
U.E. 2.4
" La douleur n'est ni plus ni moins qu'un
système d'alarme, dont la seule fonction est
de signaler une lésion corporelle."
Descartes 1664.
« Expérience sensorielle et émotionnelle
désagréable liée à une lésion tissulaire réelle
ou potentielle ou décrite en terme d’une
telle lésion » Merskey
Définition internationale reprise par l’IASP, 1979
2. Définitions de la douleur
3.Les composantes
de la douleur La composante sensori-discriminative : = ce que
sent le patient
Elle correspond aux mécanismes neurophysiologiques permettant le décodage des messages nociceptifs tels que :
La qualité : brûlures, décharges électriques, torsions, battements, élancements, coups de marteau….
La durée : brève, continue….
Le rythme
L’intensité
La localisation
Les éventuels signes d’accompagnement (nausées, vomissements, photo et /ou phonophobie…).
Les facteurs d’aggravation, de soulagement
U.E. 2.4
Les composantes de la douleur
La composante affectivo-émotionnelle = la
façon dont le patient ressent la douleur
Elle confère à la douleur sa tonalité désagréable,
agressive , pénible : retentissement affectif et
émotionnel ;
il est plus ou moins important et dépend de l’état
antérieur, de l’intensité, de la durée de la douleur allant
d’un état d’anxiété, d’angoisse jusqu’à un état de
dépression
Diminuer la tonalité affective de la douleur par un
traitement symptomatique, est déjà une forme de
réussite du traitement.
U.E. 2.4
Les composantes de la douleur La composante cognitive = la signification,
consciente ou non, qu’accorde le patient à sa
douleur et à sa cause en fonction des avis
médicaux
L’ensemble des processus mentaux susceptibles d’influencer
la perception de la douleur et les réactions comportementales
qu’elle détermine :
Les antécédents douloureux
Les modèles dans l’entourage, passés ou actuels :
apprentissage, identification ; ex : la maladie d’un proche
peut-être considérée à tort comme héréditaire
Le niveau de compréhension et d’adhésion à la réalité
médicale. U.E. 2.4
Les composantes de la douleur
La composante cognitive
Les connaissances, croyances, réticences
Les références spirituelles ou
philosophiques
Les habitus thérapeutiques
Les valeurs attribuées à la douleur
U.E. 2.4
Les composantes de la douleur La composante comportementale =
l’ensemble des manifestations verbales et non verbales observables du patient douloureux en situation statique ou dynamique : Plaintes
Mimiques
Gémissements
Postures d’évitement et/ou de protection
Troubles du sommeil
Troubles de l’appétit
Limitation des activités habituelles
Observance des prescriptions
Modalités de prise des traitements U.E. 2.4
4. Types de douleur Douleur aiguë Douleur chronique
Durée Courte < 3 mois Persistante > 3 à 6 mois
Origine Unique Multiple
Rôle Protecteur Destructeur
Conséquences Hypertonie Adrénergique Anxiété passagère
Inhibition Physiologique Dépression
Évolution Soulagement lié à la guérison
Auto-entretien même après la guérison
Traitement De la cause Multifactoriel
Conclusion Douleur-symptôme Composante d’1 maladie Utile
Douleur-syndrome Maladie à part entière Inutile
Alarme Maladie U.E. 2.4
5. Mécanismes de la douleur
Douleurs par excès de nociception
Douleurs neuropathiques
Douleurs somatoformes psychogènes
Douleurs idiopathiques
U.E. 2.4
lésion inflammatoire lésion nerveuse
Douleurs par “excès de nociception”
Douleurs neuropathiques
DEUX GRANDS MÉCANISMES
Augmentation de la
quantité d’information Distorsion du message
U.E. 2.4
Douleur nociceptive
Par activation des voies de la douleur à partir des récepteurs nociceptifs périphériques et transmission aux structures centrales
Sensibilité aux antalgiques
Etiologie:
Mécanique: traumatisme, chirurgie, fracture, iléus paralytique, cancer…
Inflammatoire: arthrite, abcès, cystite
Vasculaire: artérite, ischémie
Chimique: ulcère
U.E. 2.4
Douleur neuropathique:
Douleur résultant directement d’une lésion ou d’une maladie affectant le système nerveux central ou périphérique sans stimulation nociceptive
• Peu sensible aux antalgiques morphiniques
• Modification de la sensibilité lors de l’examen
• Notion d’intervalle libre
Etiologie : infectieuse, Métabolique, traumatique, 2aires à ttt …
U.E. 2.4
Douleurs par
excès de
nociception
Douleurs
neuropathiques
Nocicepteurs Activation lésionnelle Absence d’activation
Système nerveux Normal Lésions des voies sensitives
Délai d’apparition de la
douleur
Immédiat Retardé
Type de douleur Dépend de l’organe lésé Stéréotypé: brûlures, décharges
électriques, dysesthésies
Réactivité à la douleur Proportionnelle Amplifiée : allodynie,
hyperpathie
Réponses aux
morphiniques
Constante et forte Rare et incomplète
TTT recommandés Antalgiques Antidépresseurs ,
antiépileptiques
Pronostic Habituellement bon Douleurs habituellement rebelles
U.E. 2.4
Douleurs psychogènes
En rapport avec une problématique psychologique
(suite de deuil…) ou psycho-pathologique
(angoisse…) caractérisée qui s’exprime au travers
du corps et dont le Δ repose avant tout sur :
Les éléments du discours
Personnalité entrant dans le cadre d’1 névrose
hystérique, d’1 hypochondrie…
U.E. 2.4
Douleurs psychogènes
Parfois « douleur refuge »: mode de résolution de
certains conflits, organisant la vie du patient et de
son entourage autour du symptôme; plutôt
laisser les choses en l’état que rompre un équilibre
organisé
La douleur psychogène n’est pas un Δ lié à
l’absence de cause organique décelable
U.E. 2.4
Douleurs idiopathiques
Symptomatologie actuellement inexpliquée
médicalement
Ex: glossodynies, stomatodynies,
fibromyalgie
Contracture musculaires
Dérèglement central de la perception
douloureuse
+ facteurs de tension psycho. U.E. 2.4
Douleurs mixtes
Imbrications de plusieurs types de douleurs
Etiologie :
Cancer
Lombosciatiques
Lésions traumatiques
…
U.E. 2.4
6. Physiologie de la douleur
Complexe
Mécanismes neurophysiologiques en
cours d’élucidation
Problèmes éthiques rencontrés dans
l’approche expérimentale U.E. 2.4
La nociception est le processus sensoriel à
l'origine du message nerveux qui
provoque la douleur.
Le déficit de la sensation douloureuse
entraîne un risque permanent
d'autodestruction : absence de conscience
de se faire mal – mort précoce
U.E. 2.4
U.E. 2.4
Le processus inflammatoire
Lésion
Stimulation des terminaisons nociceptives par libération de substances algogènes
Libération des prostaglandines
Agrégation plaquettaire
Dégranulation des mastocytes
Activation des cellules
immunocompétentes
U.E. 2.4
A Ab
A d
C
U.E. 2.4
U.E. 2.4
U.E. 2.4
U.E. 2.4
7. Les paliers de l’OMS
Niveaux
d ’antalgiques
de
l ’OMS
Paracétamol
AINS
Nefopam=acupan
• codéine
•Contramal
• Tramadol
Morphiniques
Morphine
Fentanyl
Sévrédol
Oxycodone =
Oxycontin
Hydromorphone =
sophidone
1
2
3
Nalbuphine=nubain
Buprénorphine
=temgésic,subutex
U.E. 2.4
Règles de prescription
Palier 1 EVA < 40
Palier 2 EVA < 70
Palier 3 EVA > 70
Les antalgiques devraient TOUJOURS
prescrits de manière systématique (bannir
palier 1 si besoin ou à la demande)
Sont administrés à heures fixes