Accidents Vasculaires Cérébrauxifsigrenoble2008.f.i.f.unblog.fr/files/2011/01/...1 -nulle 1 -nulle 1 -nulle 2 -àla douleur 2 -incompréhensible 2 -Extension stéréotypée (rigiditédécérébrée)

Accidents Vasculaires Cérébraux

Dr. Olivier CasezPôle Neurologie et Psychiatrie

Neurologie GénéraleNeurologie Vasculaire

CHU de Grenoble

Accidents Vasculaires Cérébraux

� Données générales et rappels anatomiques

� Données cliniques

� Aspects diagnostiques

� Aspects thérapeutiques

Données générales et rappels anatomiques

Définition

� AVC : Déficit neurologique central encéphalique persistant plus de 24 heures (définition en voie d’actualisation / AIT).

� Installation brutale ou par à coups

� Suspicion clinique (pas de signe clinique spécifique d’ischémie ou d’hémorragie) mais diagnostic radiologique.

Épidémiologie (en France)

� Incidence: 150 à 200 / 100 000 / an� 120 000 à 150 000 cas / an en France� 70-75% ont plus de 65 ans

(donc un 25-30% a moins de 65 ans!!)� Taux de récidive à deux ans : 15%

� 1ère cause de handicap moteur� 50 à 75% de séquelles

� 2ème cause de démence� 30% à 3 ans

� 3ème cause de mortalité� 50 000/an (pas forcément en aigu)

Les différents types d’AVC

� Les accidents ischémiques constitués (85%)� Occlusions branches artérielles� Lacunes

� Les hématomes intracrâniens (15%)� Profonds� Lobaires

� Les thrombophlébites cérébrales

Vascularisation artérielle

� 4 axes artériels :� 2 Artères Carotides Internes

� Vont donner naissance aux artères cérébrales antérieures et moyennes (+ ophtalmiques)

� 2 Artères Vertébrales� Se réunissent pour former le tronc basilaire� Qui va donner les deux artères cérébrales postérieures

� Un réseau de suppléance� Les communicantes (antérieure et postérieures) formant le polygone de Willis

Étape Diagnostique

Présentations cliniques

� Survenue brusque (ou par à coup)� Déficit neurologique central encéphalique : perte d’une ou de plusieurs fonctions neurologiques (motrice, sensitive, équilibre, vision, langage,…), ou trouble conscience

� Fonction du lieu et du type d’atteinte

Combiner la somatotopie et …

… la vascularisation

Concordance anatomo-cliniqueTerritoires vasculaires

Territoires vasculaires ischémiéset leur correspondance clinique

Sylvien superficiel :Brachio facial

Cérébrale Antérieure :Membre Inférieur

Sylvien profond :Déficit complet

Lacune capsulaire :Déficit moteur complet

Prise en charge de l’AVC

Deux phases : - aiguë (15 jours)- sortie du service de neurologie (UNV)

Enjeux de cette prise en charge

Enjeux de la prise en charge aiguë

� Maladie fréquente et grande pourvoyeuse de handicap ++

� Peu de facteurs sur lesquels on peut être actif

� Facteur temps : « time is brain »� Rapidité de survenue de complications

� Liées à l’AVC� Liées au(x) déficit(s) de l’AVC

Evolution spontanée d’un AVC

Survenue de complications :� Liés à l’AVC :

� AVC isch : enjeux hémodynamiques, extension ischémie, transformation hémorragique, œdème cérébral

Phase aiguë: enjeux hémodynamiques

Enjeu hyper-aigu :

temps

1h 3h 24h

1h 3h 24h


Survenue de complications :� Liés à l’AVC :

� AVC isch : enjeux hémodynamiques, extension ischémie, transformation hémorragique, œdème cérébral

� AVC hrg : HIC, complications neurochirurgicales� Thrombophlébite : HIC, hémorragie


Survenue de complications :� Liés aux déficits neurologiques

� « Directement » : déglutition (pneumopathie), escarre, enraidissement

� « Indirectement » : dénutrition, maladie thrombo-embolique, psycho-affectif

Déroulement de cette prise en charge

Prise en charge : 3 principaux axes

Diagnostic positif

� Imagerie +++

Thérapeutique

� Mesures spécifiques

� Mesures générales

Diagnostic étiologique

� ETSA� ETT / ETO� Biologie spécifique

� Holter Rythme

MédicalParamédical& Médical

Diagnostics positif et étiologique

Diagnostic positif

� Imagerie initiale capitale

� IRM++++� Imagerie très précoce ++

� À défaut une TDM encéphalique� Élimine les autres pathologies� Mise en évidence de signes radiologiques « précoces »� Examen de choix pour les AVC hémorragiques� Intérêt également dans les thromboses veineuses

cérébrales

Diagnostic positif : qq exemples


� Pour la compréhension du mécanisme de l’atteinte (adaptation des mesures associées dans la prise en charge initiale)

� Capital pour l’instauration d’un traitement préventif secondaire adapté


� Bilan morphologique� ETT, ETO� ETSA� ECG, Holter ECG

� Bilan biologique� FDR cérébrovasculaires (diabète, cholestérol, …)� Inflammation� Coagulation� Causes rares

Aspects thérapeutiques


� Pré-Hospitalier

� Hospitalier aigu� Traitements spécifiques� Mesures générales� Traitement des complications

� Soins de suite, rééducation, Retour au domicile

Phase préhospitalière (suspicion):Ce qu’il faut faire et ne faut pas faire…� Vérifier l’absence de risque vital� Evaluer l’état de vigilance, le degré du déficit� Préciser l’heure du début +++� Médicaments pris� Allonger le patient et lui prendre la tension artérielle� Organiser un transport rapide vers UNV (centre 15)

� Ne pas donner de traitement anti-HTA (sauf nécessité absolue)

� Ne pas donner de corticoïdes� Ne pas donner d’héparine / AAP� Ne pas faire d’injection IM y compris antalgiques


� Pré-Hospitalier� Hospitalier aigu : Prise en charge en UNV (unité neurovasculaire) - 7 à 15 premiers jours� Traitements spécifiques� Mesures générales� Traitement des complications


PEC en UNV


� Mesures générales� Évaluation initiale et Surveillance� Aspects médicamenteux

� Les complications et leur traitement

PEC : Mesures spécifiques

AVC ischémiques :� La thrombolyse : AVC de moins de 3h (4h30)� Les traitements anticoagulants� Les traitements anti-aggrégants

AVC hémorragiques : 0 (sauf si trt par AVK)

Thrombophlébites cérébrales :� Traitements anticoagulants

PEC : Mesures spécifiques (2)

� THROMBOLYSE :� Recommandation : pour la thrombolyse IV: Déficit focal sans récupération dans les 3 (et bientôt 4,5) premières heures (6 heures, voire plus, pour les occlusions du tronc basilaire: intra artériel).

� Contre-indications : crise d’épilepsie initiale, signes de gravité au scanner, IRM. CI à l’utilisation des thrombolytiques. HTA majeure. Hyperglycémie importante.

� Risque : transformation hémorragique: 7 à 8 % (délais dépendant, « expertise » dépendant).

� Bénéfices : 1 handicap évité (à 3 mois) pour 7 patients traités, 1 décès évité pour 6 patients traités.


� Traitement anticoagulantEliminer les Contre-Indications++

� AVC massif / Troubles de la vigilance� Hémorragie au scanner� HTA non contrôlée� Endocardite

Indications « acceptées »� Embolie d’origine cardiaque (prouvée ou hautement probable)� Dissection artérielle� AIT répétés ou AIC évolutifs� Thrombose tronc basilaire� Sténose carotidienne serrée symptomatique pré-chirurgicale


� Traitement anti-aggrégant

Les autres cas!

PEC en UNV


� Mesures générales� Évaluation initiale et Surveillance� Aspects thérapeutiques


PEC : Mesures générales

Evaluation et surveillance au cours des 1ères heures

1. Mesures d’urgences2. Sévérité de l’AVC



Evaluation et surveillance au cours des 1ères heures (surveillance /h ou /2h)



Mesures générales

Mesures d’urgence :� Vigilance : Glasgow Coma Scale (ou NIHSS)

� Si troubles vigilance : LVAS, PLS, O2, inclinaison buste 30°

� Si patient vigilant : attendre ex. médical, àjeun, décubitus

� Pancarte : pouls, TA, t°, SatO2, Freq Respi� Cyanose

À Noter et à consigner ++++

Glasgow Coma Scale

Attention : adaptée aux traumatisés crâniens !

Min = 3Max = 15

Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice1 - nulle 1 - nulle 1 - nulle2 - à la douleur 2 - incompréhensible 2 - Extension stéréotypée

(rigidité décérébrée)3 - au bruit 3 - inappropriée 3 - flexion stéréotypée

(rigidité de décortication)4 - spontanée 4 - confuse 4 - évitement

5 - normale 5 - orientée6 - aux ordres

Sévérité de l’AVC

� État Neurologique/Déficit coté selon l’échelle du NIH (NIHSS) Consigné dans le dossier� Cote les différents déficits (moteur, sensitifs, cognitifs, vigilance, coordination, oculomotricité, …)

� Et leur localisation (quel membre?, proximal ou distal?, face)

� Plus le score est élevé, plus le déficit est important

� Apparition de clonies, d’une crise comitiale

Évaluation neurologiqueBasée sur le NIHSS� État de conscience (éveil, ordres simples, …)� Déviation tête et yeux� Paralysie faciale� Déficit moteur (Minf, Msup)� Aphasie� Dysarthrie� Négligence� Amputation du CV� Troubles de la sensibilité� Troubles de la coordination

Surveillance

� Horaire puis plus espacée� Vigilance� État neurologique� Signes vitaux : pouls, TA, t°, diurèse� Scope ECG (étiologie, complications)� Glycémie capillaire

� Surveillance consignée� Toute dégradation devra faire rechercher une complication (hémodynamique, liée au déficit, …)

PEC : Mesures générales…

Récupérer les co-morbidités� Cardiovasculaires� Pulmonaires� Métabolique (obésité, diabète, dénutrition)� Dépression� Autres pathologies

Contexte humain et matériel� Situation familiale, professionnelle, sociale

Mesures générales : aspects thérapeutiques� Hémodynamique� Métabolique� État général

Mesures générales : aspects thérapeutiques� Favoriser la meilleure hémodynamique (cf.

enjeux hémodynamiques)

Mesures générales : aspects thérapeutiques� Favoriser la meilleure hémodynamique (cf.

enjeux hémodynamiques)

� Respect de la montée tensionnelle� PA max à 18/11cm Hg si thrombolyse ou AVC hrgique� PA max à 22/12cm Hg si AVC isch� Si besoin trt IV : urapidil, labetalol

� Décubitus (effet de la pesanteur) � Traitement adapté à la cause (sténose carotidienne serrée)

� Lutte contre facteurs dégradant la fonction neurologique� Hyperglycémie (7mmol/l) : insuline IV ou SC� Hyperthermie : Paracétamol IV� Douleur : idem

� Traitement de l’anxiété� Prévention de l’ulcère de stress� Réalimentation précoce

Mesures générales : aspects thérapeutiques

PEC en UNV


� Mesures générales� Évaluation initiale et Surveillance� Aspects thérapeutiques


Complications immédiates et prévention

� Liées à l’AVC

� Liées aux déficits


� Œdème cérébral� Lié à la souffrance tissulaire ischémique� Effet compressif sur voisinage

� Altération de la fonction� Destruction� Compression de zones clés (écoulement du LCR, centre

vigilance)

� Tête surélevée� Mannitol


� Transformation AVC isch en hémorragique� Aggravation de la perte de fonction� Effet de masse, compression-> Somnolence

� Prévention :� Éviter les PAS « trop » hautes� Traitement anticoagulant « raisonné »� Lutte contre hyperglycémie


� Récidive� Aggravation de la perte de fonction, autre perte de fonction

� Importance du traitement étiologique

� Prévention :� Bilan étiologique� Respect hémodynamique ++

� Majoration thérapeutique parfois nécessaire


� Troubles déglutition� Liés à de nombreux facteurs dans l’AVC (aspect moteur, praxique, sensibilité, conscience, vigilance)

� A dépister +++++

� Laisser à jeun initialement et tester régulièrement

� Alimentation progressive adaptée� Traitement de la pneumopathie de déglutition


� Thrombose veineuse, Embolie pulmonaire� Favorisées ++ par alitement et hypomobilité� Surveillance ++ douleur des jambes, rougeur ou œdème, dyspnée

� A suspecter rapidement devant AEG ou altération neurologique

� Prévention� Bandes biflex (décriées actuellement)� HBPM Sous Cutanée


� Troubles urinaires et digestifs� Liés à l’alitement, aux douleurs, aux séquelles de l’AVC

� Fréquence +++

� Prévention et surveillance� Traitement symptomatique


� Complications cutanées� Immobilité� Dénutrition (pesée++)� AEG et état vasculaire

� Prévention� Matelas anti-escarres� Nursing� Alimentation précoce


� Dénutrition


� Douleur� Fréquente� Alitement, hypomobilité� Aggrave le vécu de la situation, le stress…� Douleur liée à l’AVC

� Prévention� Interrogatoire +++� Traitement symptomatique efficace et surveillé


� Troubles psycho-affectifs� Etat de stress lié à AVC, hospitalisation� Retentissement sur récupération, participation� Anxiété, arrêt du tabac

� À dépister� Intérêt d’une psychologue dans les UNV� Mesures médicamenteuse


� Complications orthopédiques/rhumatologiques� Liées au positionnement (positions vicieuses)� Liées au manipulation (traction membre parétique)!!

� Prévention +++


� États d’agitation� Fréquents, généralement régressifs� D’abord ne pas nuire ++ !!Peu d’efficacitémédicamenteuse!!

� Eviter que le patient ne se blesse ou blesse quelqu’un

� Atteinte cognitive antérieure, aspect psychiatriques antérieurs

Phase hospitalière : l’UNV

Pourquoi l’UNV ?

� Diminution de la morbi-mortalité� Diminution de la durée de séjour

� Coordination médicale (explorations, traitements), expérience AVC

� Dotation en personnel paramédical adaptée� Filières d’amont et d’aval


� Pré-Hospitalier

� Hospitalier aigu� Traitements spécifiques� Mesures générales� Traitement des complications


3ème Phase : La suite

Réflexion très précoce sur le devenir� Tissu social initial� Aides à prévoir� SSR à organiser

� Poursuite adaptation médicamenteuse� PEC globale du patient (arrêt tabac, hygiène de vie, …)

� Kinésithérapie ++++++ Ergothérapie� Aspects cognitifs

Documents

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