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LA DYSURIE CHEZ L’HOMME

Dr Loïc Le Normand CHU de Nantes, Service Urologie

Institut de Transplantation, d’Urologie et de Néphrologie

Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie

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Physiopathologie Le concept clinique

– Jet sans force, long à apparaître et à se tarir – Poussées abdominales – Mieux évalué par la débitmétrie + mesure du RPM

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Physiopathologie Le concept clinique Le concept urodynamique

– Déséquilibre entre contraction vésicale et résistance urétrale

– Schématiquement : 3 déséquilibres urodynamiques

• Augmentation de la résistance urétrale • Hypocontractilité vésicale • Hypercontractilié vésicale

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1) L’augmentation de la résistance urétrale = hypertrophie prostatique, rétrécissement

uréthral

Dyssynergie vésico-sphinctérienne

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Les conséquences de l’obstruction Sur le detrusor : variables

– Vessie de lutte : épaississement infiltration collagénique

– Distension – Défaut de compliance

Urodynamiques : SYNDROME OBTRUCTIF – Augmentation de la pression vésicale

mictionnelle – Diminution du débit

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2) Hypo ou acontractilité vésicale

Peut être Myogène ou neurogène Insuffisance musculaire

– Surcharge collagène – Primitive (méga-vessie) ou secondaire à un

obstacle, l’âge ou l’infection Dénervation vésicale (décentralisation)

– Lésions radiculaires (fractures, hernie discale) – Neuropathies périphériques (diabète)

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2) Hypo ou acontractilité vésicale Peut être Myogène ou neurogène Insuffisance musculaire Dénervation vésicale (décentralisation) Inhibition vésicale

– Hypertonie sympathique (neuro, réflexes viscéraux inhibiteurs: distension ano rectale)

– Inhibition psychologique • = rétention hystérique : incapable de libérer sa

contraction vésicale • ≠ du simulateur

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Conséquences de l’acontractilité vésicale Poussée abdominale

Absence d’infundibulisation de la base vésicale

Vessies ± rétentionistes

Souvent compliance vésicale normale

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3) Hypercontractilité vésicale

Souvent conséquence de l’obstruction Parfois conséquence d’une hyperactivité ou

d’une immaturité vésicale = obstacle fonctionnel

Enfant Neurologique

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Indication du BUD dans les dysuries Obstacle = concept anatomique Obstruction = concept urodynamique

– Tous les obstacles ne sont pas obstructifs – L’obstruction n’est pas proportionnelle à l’obstacle

Dg de l’obstacle : clinique, imagerie, endoscopie Dg de l’obstruction : urodynamique = équilibre

créé par l’obstacle

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Dysuries par obstacle urétro-prostatique : faut-il faire un BUD? HBP

– Débitmétrie:évaluer la dysurie – Mesurer le plateau prostatique? – Rechercher une instabilité ? – Prédire le résultat de l’intervention

• Si hypercontractilité et résistance urétrale élevée – Mais débitmétrie le + souvent suffisante

• Si hypo ou acontractilité vésicale – Risque de dysurie post -opératoire plus élevé – Mais ne modifie pas l’indication

– Évaluer le risque d’incontinence?

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Dysuries par obstacle urétro-prostatique : faut-il faire un BUD? HBP

– Débitmétrie : toujours – Cystomanométrie avec relation pression/débit

• Si absence d’obstacle évident • Symptomatologie insolite (signes irritatifs ++) • Association de plusieurs pathologies à l’HBP

– Parkinson – Diabète – AVC – ...

• Son but n’est pas de faire le diagnostic de la maladie causale mais d’évaluer l’équilibre

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Après l’intervention

Débitmétrie : dépister une complication – Récidive d’une dysurie précoce

• Rétrécissement urétral – Rétention post-opératoire

• Acontractilité vésicale – Récidive d’une dysurie tardive

• Repousse de l’adénome ou cancer

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La maladie du col

Mécanisme de la dysurie: – Défaut d’infundibulisation de la base vésicale

et/ou d’ouverture du col Causes diverses

– Fibrose du col – Adénome de la lèvre postérieure du col – Hypertonie du sphincter lisse…

Évoqué chez un homme jeune dysurique

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Diagnostic de la maladie du col

Cysto-urétrographie mictionnelle Endoscopie

– Quelquefois évident – Mais souvent trompeur

BUD indispensable

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BUD et maladie du col

Débitmétrie – Allongement du temps de débit max

Cystomanométrie avec étude de la relation pression/débit – INDISPENSABLE pour faire le diagnostic

d’obstruction Profil urétral

– Hypertonie sphinctérienne fréquente ? Tests pharmacologiques ?

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La dyssynergie vésico-sphinctérienne Définition: persistance

ou accentuation de l’activité sphinctérienne pendant la miction – Implique donc un trouble de la coordination résultant

d’un dysfonctionnement neurologique – Attention aux fausses dyssynergies liées aux conditions

de l’examen – Soupçonné devant une débitmétrie saccadée avec une

augmentation de l’activité sphinctérienne (électrode collée)

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Les dysuries sans obstacle

Doivent avoir une mesure de la relation pression/débit

Les acontractilités vésicales – Remplir suffisamment la vessie – Reconnaître une inhibition psychogène – Éliminer une distension aiguë de la vessie – Toujours interpréter en fonction de la

débitmétrie • Au besoin faire un stop test

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Les acontractilités vésicales par dénervation vésicale = décentralisation

– Syndrome de la queue de cheval – Chirurgie pelvienne élargie – Neuropathie périphérique (diabète)

Diagnostic étiologique – Clinique : examen neurologique – IRM, scanner – EMG analytique

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Acontractilité par inhibition réflexe ou psychogène Inhibition réflexe = hypertonie sympathique

– Hypertonie sphinctérienne (PCM >150cc) – Test aux alpha bloquants IV ne sont plus disponibles

Inhibition psychogène – Hystérie – Test sous anesthésie au protoxyde d’azote

Acontractilité par insuffisance musculaire = Diagnostic d’élimination

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Les méga-vessies

Définition – Vessie « hypercompliante » – Capacité souvent >1litre – Se vide ± – Sans relation avec une obstruction ni atteinte

neurologique

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La méga-vessie de l’enfant Syndrome de Prune Belly

– Arrêt du développement du mésoderme à la 6e semaine – Altérations de la musculature de la voie excrétrice

urinaire dissociée par le collagène – Aplasie des muscles abdominaux

Syndrome méga-vessie méga-uretère – Reflux vésico-urétéral massif?

Éliminer une obstruction sous vésicale et un reflux

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La méga-vessie de l’adulte

Étio-pathogénie ? – Tble de la perception du besoin, collagénose

vésicale, habitudes mictionnelles? Dysurie inconstante et souvent peu gênante Bon débit mictionnel Résidu post mictionnel important Haut appareil non menacé

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Équilibre urodynamique des méga-vessies 2 groupes de patients

– Vessie à bonne voire forte contraction vésicale et à bon débit mictionnel

– Vessie à faible contraction, la miction se faisant souvent par poussée abdominale

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Traitement des méga-vessies

Rien – Gêne fonctionnelle peu importtante – Négliger un résidu stérile

Si gênante ou infectée – Rééducation de la poussée abdominale – Auto-sondage souvent mal accepté – Cystoplastie de réduction

• + plastie du col YV si bon sphincter

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Comment évaluer la relation pression/débit Les Nomogrammes

100 80

60

40

20 0

0 5 10 15 20 25 30

Obstructif

Douteux Non obstructif P

Det

ruso

r

cm H2O

Débit Max. (ml/s)

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Les points essentiels pour évaluer une relation pression débit Obtenir une miction Faire une débitmétrie standard avant le

BUD Pas de calcul automatique Bien évaluer la contraction vésicale Savoir être critique sur le débit obtenu au

cours de la cystomanométrie