ALERTE ENDOSCOPIE / ENDOSCOPY ALERT

La fréquence des cancers coliques d’intervalle est-elle le seul critèrepertinent pour la coloscopie ?

Will the interval colorectal cancer rate be relevant criteria for colonoscopy quality?

D. Heresbach · C. Boustière

© Springer-Verlag France 2011

Position du problème ; efficacitéde la coloscopie ?

Pourquoi cette question ?

Nous attendions, ces dernières années, la publication d’étudesdémontrant une diminution du taux d’omission ou de CCRd’intervalle (CCRI) du fait des avancées techniques en endo-scopie et de la diffusion de critères de qualité appliqués à lapratique de la coloscopie. Sans remettre en cause l’impactde la polypectomie sur l’incidence du CCR, comme étantde l’ordre de 70 % [1–4], son ampleur est actuellement dis-cutée par rapport à sa description initiale [5,6]. Alors queglobalement, la coloscopie diminue en population la morta-lité par CCR de 3 % avec un risque égal à 0,97 (IC 95 % :[0,95–0,99]) quand la prévalence de la coloscopie complèteaugmente de 1 % [7], deux études récentes doivent fairereconsidérer les performances de la coloscopie et son impactsur la prévention du CCR. En effet, la dernière étude dedouble coloscopie menée par la SFED [8] a confirmé que letaux d’omission par patient était encore de 9,4 % pour lesadénomes, quelle que soit leur taille, et de 2,1 % pour lesadénomes avancés. En outre, le suivi des cohortes à la recher-che de CCRI dans une étude prospective a montré à quatreans certes une diminution mais non significative du taux deCCR observée (2,2 pour 1 000 patient-années) malgré unecoloscopie à T0, T1, T2 et T4, soit quatre coloscopies enquatre ans.

Ces deux résultats récents invitent à analyser les facteursqui pourraient être améliorés pour augmenter l’efficacité de

la coloscopie et maintenir sa position de référence. Il estdonc nécessaire de définir et de choisir avec pertinence lescritères susceptibles non pas de simplement surveiller la qua-lité de l’examen mais de s’assurer de son impact attendu surla mortalité par CCR. En effet, ces deux phénomènes, le tauxd’omission et la notion de CCRI, ont rapidement fait évo-quer une relation de cause à effet [9] et des quotas de tauxde détection des adénomes (TDA) ont été proposés commecritères de qualité primordiale avec dans certains pays unelogique de valorisation financière de la part des assureurs(pay for performances). Ainsi, un TDA de 15 et 25 % chezla femme et chez l’homme a été proposé par l’US Task Forcesur la base d’une étude rétrospective et transversale de sujetsà risque moyen de CCR, âgés de plus de 50 ans [10]. Au-delàde la question du choix ou de la justification des quotas, unetelle validation ne peut servir actuellement de référence scien-tifique étant donné le caractère rétrospectif et l’approximationfaite dans ces études du temps de retrait du coloscope, facteurexpliquant partiellement les variations interobservateurs duTDA. Mis à part ces aspects méthodologiques, quels critèresou quotas adopter pour atteindre l’objectif principal, c’est-à-dire une diminution significative des CCRI ?

Quel est le taux de CCRI (TCCRI) après coloscopie ?

Les données sur les CCRI après coloscopie semblent à pre-mière vue discordantes [11–20]. La première analyse rétro-spective a chiffré parmi 941 CCR à 5 %, le TCCRI mais12/27 CCR siégeaient dans la partie distale du côlon parrapport à l’angle gauche [11]. Ce taux d’omission des CCRa été remis récemment en question et chiffré à 0,5 % aprèscoloscopie normale et 0,6 % après coloscopie pathologique :parmi les huit CCRI, tous siégeaient également sur le recto-sigmoïde [12].

Cependant, la première étude en population [13] a montréque 4 % des patients atteints d’un cancer du côlon droitavaient été explorés par coloscopie totale. Plus récemment,les CCRI représentaient 5,5 et 2,7 % des cancers coliques,

D. Heresbach (*)Unité d’endoscopie digestive et d’exploration fonctionnelledigestive, centre hospitalier de Cannes,F-06400 Cannes, Francee-mail : d.heresbach@ch-cannes.fr

C. BoustièreService d’endoscopie digestive, hôpital privé Saint-Joseph,boulevard de Louvain, F-13825 Marseille, France

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respectivement du côlon droit et du rectosigmoïde [14,15].Dans une étude où 12 (27 %) CCRI étaient possiblementconsécutifs à une polypectomie incomplète, la localisationdes 33 CCRI réellement omis après coloscopie totale n’étaitpas précisée. Dans une étude cas-témoins réalisée en popu-lation, la protection par la coloscopie uniquement pour lesCCR distaux a été confirmée, avec un risque relatif (RR) deCCR diminué chez ceux ayant eu une coloscopie dans lesdix ans précédents : ce RR était respectivement égal à 0,33(IC 95 % : [0,21–0,53]) et 1,05 (IC 95 % : [0,63–1,76]) pourles CCR du côlon gauche et droit [16].

Ainsi, dans une large étude cas-témoin, seuls les patientsdécédés de cancer du côlon gauche avaient moins souventbénéficié d’une coloscopie comparés aux sujets témoins ycompris pour le sous-groupe de patients avec coloscopiescomplètes : respectivement 0,33 (IC 95 % : [0,28–0,39]) vs0,99 (IC 95 % : [0,86–1,14]) [5].

La localisation préférentiellement dans le côlon droit desCCRI n’a cependant pas été confirmée par une analyse rétro-spective en population [4] : parmi les 163 (1,6 %) CCRI,seulement 52 % étaient proximaux par rapport à l’anglecolique gauche. Ce résultat suggère un rôle protecteurincomplet de la coloscopie vis-à-vis du CCR de l’ordre de71 % et uniquement pour les CCR du côlon gauche ou durectosigmoïde.

Toutes ces études ont été menées dans des populationsavec coloscopie initiale normale ou pathologique. Aprèscoloscopie totale normale, le risque de CCR est égalementdiminué significativement pour le côlon descendant de 76 %(IC 95 % : [32–98]), pour le rectosigmoïde de 83 % (IC95 % : [68–91]) mais également pour les cancers du côlonproximal de 60 % (IC 95 % : [28–79]) [17]. Cette diminutiondu risque de CCRI de siège proximal ou distal, après colo-scopie normale, est pondérée par la durée de suivi après cettecoloscopie [18]. C’est seulement neuf ans après la colo-scopie index, que le RR était significativement diminuépour les CCR distaux : 0,21 (IC 95 % : [0,05–0,36]) et proxi-maux : 0,23 (IC 95 % : [0,03–0,44]). Ces résultats rappellentceux des deux études menées en population sur le dépistagepar rectosigmoïdoscopie souple (RSS) récemment publiées[19,20]. Ces résultats montrent dans la première étude [19]qu’il n’y a pas de diminution d’incidence, de mortalité spé-cifique par CCR ou globale, après une seule RSS de dépis-tage, alors que la seconde [20] montre une diminutionsignificative de 23 et 31 % de l’incidence et de la mortalitéspécifique par CCR. Ces deux études ont les mêmes carac-téristiques mais se différencient sur deux points : 1) le pour-centage de patients qui après RSS bénéficient d’unecoloscopie totale (21 vs 5 %) qui ne peut expliquer la diffé-rence de résultat, puisque le pourcentage est plus élevé dansla première étude qui ne montre pas de diminution significa-tive d’incidence ou de mortalité par CCR ainsi que 2) ladurée de suivi et donc la date point à laquelle l’incidence et

la mortalité sont calculées qui est de 6–7 ans et 11 ans dans lapremière et la seconde étude.

La protection conférée par la coloscopie est incomplète etde l’ordre de 70 % lorsqu’elle est évaluée en population.Elle diminue la mortalité spécifique par CCR de 3 %quand la prévalence de la coloscopie complète augmentedans cette population de 1 %. Elle diminue non seulementl’incidence mais aussi la mortalité par CCR distaux. Lescancers d’intervalles du côlon proximal représentent 3 à5 % des cancers diagnostiqués à ce niveau. Ce pourcentagepourrait dans certaines conditions optimales chuter à 0,5 %.La coloscopie totale protège du cancer métachrone ducôlon distal et proximal après coloscopie initiale normale.Lorsque la coloscopie initiale est pathologique, la diminu-tion de fréquence des cancers coliques métachrones se limiteaux CCR distaux, à cause de faux-négatifs de la coloscopieinitiale et/ou d’une histoire naturelle différente des adéno-mes au niveau du côlon proximal.

Analyse des causes potentielles de CCRI

Polypes non vus ou omis

Alors que le taux d’omission des polypes est bien décrit selonla taille du polype et égal à 21, 13 et 2 % pour les polypes demoins de 5 mm, de 6 à 9 mm et de plus de 10 mm [21], cetteméta-analyse n’a pas déterminé le taux d’omission en fonc-tion du siège de la lésion omise. Parmi les cinq études inclu-ses dans cette méta-analyse, trois montrent que la moitié desfaux-négatifs siègent sur le côlon distal : 21 parmi 45 polypesomis siégeaient entre l’angle gauche ou le sigmoïde [22],cette proportion variait de 13/22 [23] à 87/200 [24]. Ainsi,le RR de polypes omis, selon la localisation décrite quedans deux études, n’était pas significativement augmentédans le côlon proximal : 1,2 (IC 95 % : [0,9–1,6]) [24] ou1,2 (IC 95 % : [0,6–2,2]) [8].

Rôle de l’aspect des adénomes

Cas des polypes plans

Plusieurs études ont montré une localisation préférentielle desadénomes plans au niveau du côlon droit par rapport au côlongauche. La proportion des adénomes plans parmi les adéno-mes à localisation proximale vs distale était significativementaugmentée. Cette proportion était de 48 vs 26 % [25], 54 vs38 % [26], 64 vs 30 % [27], 49 vs 32 % [28] et 42 vs 37 %[29]. Deux études n’ont pas confirmé cette répartitionproximale préférentielle avec un taux de 36 vs 35 % [30] et42 vs 42 %, cette dernière concernant l’ensemble des polypesnéoplasiques ou non néoplasiques [31]. Cette localisationproximale préférentielle se confirmait quel que soit le degré

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de dysplasie des adénomes plans. Ainsi, 22, 5 et 7 % desadénomes polypoïdes (type 1 de classification de Paris) res-pectivement de types 3 (dysplasie de bas grade), 4 (dysplasiede haut grade à carcinome intramuqueux) ou 5 (carcinomesous-muqueux) de la classification de Vienne étaient localisésau niveau du côlon proximal respectivement de 78, 80 et90 % pour les adénomes plans (type 2 de classification deParis) [32]. Ces pourcentages, et dans une seconde étude,étaient de 43, 26 et 27 % vs 56, 64 et 40 % [29]. Les lésionsplus évoluées étaient également localisées au niveau du côlonproximal, puisque parmi les carcinomes intramuqueux planset polypoïdes respectivement 43 et 11 % étaient situés auniveau du côlon proximal, ces prévalences étant de 36 vs11 % pour les carcinomes sous-muqueux superficiels [33].

Cas des polypes festonnés (PF) ou dentelés

Le cas des PF ou dentelés (serrated) a été souvent mélangéou intriqué avec celui des polypes plans. La classificationhistologique et sa correspondance endoscopique des PF invi-tent à considérer actuellement ces cas à part des polypesplans, même s’il existe un sous-groupe commun à ces deuxentités. Les PF sont séparés en PF traditionnels (PFT) et ses-siles (PFS) qui sont à l’origine de 10 à 20 % des CCR et30 % des CCRI [34]. Les PFS et PFT représentent 1 à 2 %des polypes [35] quelle que soit leur taille. Les PFT ont unpotentiel carcinologique comparable à celui des adénomesclassiques, ils sont plutôt localisés dans le côlon distal,d’aspects pédiculés ou sessiles et villeux ou congestifs. LesPFS ne présentent pas de signes cytologiques de dysplasiemais sont différents des polypes hyperplasiques par la pré-sence de signe de prolifération des cellules épithéliales et parleur architecture : ils sont plus souvent localisés au niveau ducôlon proximal, plans ou sessiles, pâles sécrétant du mucusqui accroche les résidus stercoraux, y compris après prépa-ration colique. Le potentiel néoplasique des PFS a étérécemment mieux décrit alors qu’ils représentent 2,5 % despolypes et 7,9 % des polypes proximaux. Le potentielévolutif de ces formes spécifiques de polypes en particulier,en cas d’omission, est peu connu, mais des arguments plai-dent pour leur implication dans les CCRI. Le RR d’adénomeavancé synchrone des PFS est plus élevé dans deux études :3,2 (IC 95 % : [2,1–5,1]) [36,37], ainsi que celui de CCR(3,3 [IC 95 % : [2,2–5,1]) [37]. Leur implication est égale-ment démontrée pour les PFS proximaux, avec un RR deCCR plus marqué pour les PFS larges et proximaux (5,4[2,4–10,1]) [37] ou de 3,4 (IC 95 % : [1,7–6,7]) pour lesnéoplasies avancées [38]. Cette dernière étude a surtoutmontré une augmentation plus marquée du risque de récidivede néoplasie (3,1 ; IC 95 % : [1,6–6,2]) ou de néoplasieavancée (2,2 ; IC 95 % : [1,01–4,6]) à 5,5 ans en présencede PFS à localisation proximale, alors que ce risque était déjàconnu pour les PFT du côlon gauche [39].

Le taux d’omission des polypes est bien décrit et varie de2 à 20 % : 43 à 59 % des polypes omis siègent au niveau ducôlon distal, et il n’existe pas de démonstration que l’omis-sion des polypes est significativement augmentée au niveaudu côlon proximal.

Les études montrent que les adénomes sont plans dans 50à 60 % et 30 à 40 % des adénomes respectivement du côlonproximal et distal. Cette augmentation de 20 % de la propor-tion d’adénomes plans dans le côlon proximal concerne aussibien ceux en dysplasie de bas grade que ceux en dysplasiede haut grade ou au stade de carcinome précoce. Cettedifférence de 20 % n’est pas plus marquée pour les stadesles plus avancés de type carcinome sous-muqueux.

Il existe une association entre PF de type sessile du côlonproximal et une augmentation de la fréquence des CCR syn-chrones ou de récidive des adénomes avancés. Il n’existe pasencore de preuve pour attribuer les CCRI aux PFS proxi-maux, car ils pourraient être le témoin d’une carcinogenèseaccélérée de nouvelles lésions.

Polypectomie incomplète

Le taux de survenue de CCRI après polypectomie varie de1,8 [40], 2,2 [41] et 2,4 pour 1 000 patient-années [42]. Cetteincidence est trois à quatre fois plus élevée que l’incidence(0,6 pour 1 000 patient-années) initialement décrite dans laNational Polyp Study [12]. Au-delà de cette différence, ilest intéressant de souligner que parmi les 19 CCRI, 10/19survenaient sur le site d’un antécédent d’une polypectomieantérieure et surtout 9/19 sur l’angle gauche, le côlon des-cendant ou le rectosigmoïde [40], ces proportions étantrespectivement de 4/13 et 8/13 [41].

Un tiers à la moitié des CCRI surviennent sur un segmentayant été le siège au cours d’une coloscopie préalable d’unepolypectomie : 50 à 66 % des CCRI dans ces séries de poly-pectomie siègent au niveau du côlon distal. Malheureuse-ment, il n’existe pas d’analyse stratifiée permettant de diresi les CCRI siègent préférentiellement après polypectomieau niveau du côlon proximal ou distal.

Qualité de la préparation colique

La qualité de la préparation est un élément pour lequel peud’études ont corrélé le taux d’omission ou le TCCRI avec laqualité de préparation lors de la coloscopie [42–45]. Ainsi, unepréparation adéquate était un facteur de détection des lésionsen l’augmentant de 20 % (1,2 ; IC 95 % : [1,16–1,25]) [44] à46 % (1,5 ; IC 95% : [1,1–1,9]) [45] ou 130% (2,3 ; IC 95% :[1,6–3,1]) [42]. Cependant, le TDA de moins de 9 mm étaitseulement augmenté de 23 % (1,23 ; IC 95 % : [1,19–1,28])[44] ou identique (6,7 vs 4,3 %) [45] en cas de préparationadéquate (qualifiée d’excellente, bonne ou moyenne) ou ina-déquate. Le TDA pour les lésions du côlon droit ou gauche

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selon la qualité de préparation n’a pas été analysé. Cetteabsence de différence majeure pour la détection des lésionsde moins de 9 mm doit être analysée à la lumière des étudesqui ont montré une progression non significative de taille despolypes de moins de 9 mm, après un suivi de trois ans, alorsque le taux annuel de progression des adénomes de plus de1 cm vers un CCR varie entre 2,6 et 5,6 % en fonction de l’âgeet du sexe [46]. Ces deux dernières études sont des argumentspour attribuer les CCRI à des adénomes omis ou non vus deplus de 1 cm, cette omission n’étant pas pour ce type de lésionscorrélée à la qualité de la préparation colique. Ainsi, dansl’étude cas-témoins rapportant 45 CCRI (5,4 %) [14], l’ana-lyse multivariée a montré que la qualité de préparation n’étaitpas un facteur significatif indépendant de CCRI.

La qualité de la préparation colique est un facteur devariation du TDA mais pas majeure pour les lésions de tailleinférieures à 9 mm. Il n’existe pas de démonstration scienti-fique pour affirmer que la qualité de la préparation soit unecause d’omission des adénomes du côlon droit, et cela neconstitue pas un facteur indépendant de survenue de CCRI.

Taux de récidive des polypes

Le taux de récidive est toujours difficile à déterminer, car il estsouvent parasité par le taux d’omission lors de la coloscopieinitiale. La majorité des études sur le taux de récidive ontanalysé les facteurs de récidive comme la taille, la présenced’un contingent villeux ou la multiplicité (≥ 3 adénomes) lorsde la coloscopie initiale sans prendre en compte la localisationinitiale des adénomes [47]. Après coloscopie initiale négative,le taux de récidive des polypes à cinq ans s’élève à 27 % [48]dont 61 % des adénomes étaient proximaux par rapport àl’angle splénique. Cette fréquence de « récidive » était plusrécemment décrite à 16 %, les polypes néoplasiques étantrépartis également au niveau du côlon proximal (40 %) etdistal (33 %), 27 % ayant une récidive avec double localisa-tion [49] : ce taux était de 1,3 % (IC 95% : [0,7–2,1]) pour lesadénomes avancés dont 52 % étaient localisés sur le côlondistal.

Quelques études ont déterminé la récidive [50] en fonc-tion de la localisation initiale des polypes sur le côlon proxi-mal ou distal [51]. Si le risque global de récidive d’adénomes(1,7 ; IC 95 % : [1,3–2,3]) était augmenté, il n’était pas signi-ficativement augmenté en cas d’antécédent d’adénome ducôlon proximal [52]. Seul le risque de récidive d’adénomeproximal était significativement augmenté en cas d’antécé-dent d’adénome proximal (4,6 ; IC 95 % : [2,5–8,4]) et nondistal (1,7 ; IC 95 % : [0,9–2,9]) [51]. L’analyse multivariéed’une récidive proximale d’adénome a montré que la tailledes adénomes supérieurs à 5 mm ou leur caractère multiple(≥ 3) étaient significativement associés à une récidive proxi-male [50] sans rôle du siège initial de l’adénome.

Les données sur la récidive des polypes sont délicates,car elle est biaisée par le taux d’omission initiale. Il existedes arguments contradictoires pour faire l’hypothèse que larécidive proximale est plus fréquente en cas d’antécédentd’adénome proximal sans pouvoir trancher si la récidiveau niveau du côlon proximal serait plus fréquente ou plusrapide que celle distale ou en cas d’adénomes multiples.

Techniques complémentaires pour améliorerla détection des polypes

Chromoendoscopie par colorant

Cette méthode simple a été la première testée pour diminuerle taux d’omission des polypes. Deux études [53,54] utilisantl’endoscopie respectivement à haute résolution ou avecrehaussement de structure et la chromoendoscopie panco-lique n’ont pas montré d’augmentation du pourcentage depatient avec au moins un polype ou un adénome sans modi-fication de la répartition des lésions en particulier néoplasi-ques en faveur d’une augmentation de leur prévalence dansle côlon proximal. Néanmoins, deux études plus anciennes[32,36] ont montré une augmentation significative aprèschromoendoscopie par colorant sans autres traitements del’image, du pourcentage de patients avec au moins des poly-pes (40 vs 26 %) ou des adénomes de moins de 5 mm (24 vs14 %) du côlon proximal sans augmentation de ces préva-lences au niveau du côlon distal [55]. Cette augmentationétait non significative pour la proportion d’adénomes plansde moins de 5 mm entre le côlon proximal et distal, soit36/54 vs 15/22 des adénomes proximaux et distaux [32]après chromoendoscopie pancolique. Cette augmentationdu nombre d’adénomes de type plan détectés, après chromo-endoscopie par colorant, est seulement décrite dans le casparticulier du syndrome de cancer héréditaire sans polyposeavec 94 % des adénomes plans et 70 % des adénomes poly-poïdes (ns) situés sur le côlon proximal sans augmentationsignificative exclusivement des adénomes au niveau ducôlon proximal [56,57].

Chromoendoscopie électronique

Cette technique intégrée actuellement à tout processeurvidéo, développée par Olympus (NBI) ou par Fujinon(FICE), n’a pas montré d’amélioration du TDA coliques[58–62]. Cette absence de gain de détection des adénomesconcernait la détection des adénomes du côlon droit [59] etcelle des adénomes plans toutes localisations confondues[58,62–64]. Seule la détection des adénomes plans panco-liques (représentant 45 vs 12 % des adénomes) dans le casparticulier du syndrome de cancer héréditaire sans polyposeétait augmentée [56] sans augmentation spécifique au niveaudu côlon proximal. Une seule étude avec traitement de

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l’image (EPKi ou i-scan) associé à un rehaussement desreliefs et simultanément des orifices cryptiques ou des vais-seaux (intégrant une image haute définition) a montré dansun essai randomisé une augmentation significative (38 vs13 %) des patients avec au moins un adénome [65] : cepen-dant, si dans le groupe témoin le pourcentage (13 %) depatients avec adénomes était à la limite inférieure à des varia-tions du TDA.

Coloscope grand angle, rétrovision cæcale ou capuchon

Les endoscopes haute définition et à large champ de vision[60,63,66,67], avec possibilité d’un examen en rétroflexiondu côlon proximal, [68] ne diminuent pas le taux de polypesomis. L’utilisation d’un capuchon transparent, fixé à l’extré-mité du coloscope pour déplisser les haustrations, diminue letaux de polypes omis en augmentant la prévalence des poly-pes de 10 [69] à 15 % [70–75] : parmi les études avec uncoloscope muni d’un capuchon ayant montré une augmen-tation de la détection des polypes, deux [71,74] ont montréune augmentation de la détection des adénomes dont unepour ceux de moins de 5 mm sans pouvoir identifier un seg-ment colique en particulier le côlon droit comme siège defaux-négatifs.

Utilisation d’un « troisième œil »

C’est une minisonde endoscopique passée à travers le canalopérateur, permettant une vision rétrograde du versant proxi-mal des haustrations coliques, qui augmente le taux de détec-tion des polypes de 12 % [76] sans précision sur le siègeéventuellement proximal de ces quatre polypes omis envison antérograde classique. Ce résultat a été confirmé parune deuxième étude multicentrique [77] de 298 sujets (182polypes dont 136 adénomes) : le troisième œil augmentaitsignificativement de 15 et 16 % la détection des polypes etdes adénomes, et pour les lésions supérieures à 6 mm de 23 et24 %, respectivement sans préciser le siège de cette augmen-tation. Dans une troisième étude de 249 sujets (257 polypesdont 136 adénomes), le troisième œil augmentait significati-vement de 13 et 11 % la détection globale des polypes et desadénomes ou respectivement de 18 et 25 %, pour les lésionssupérieures à 6 mm. Pour l’ensemble des polypes et desadénomes, la détection augmentait de 9,7 %/4,1% pour lecôlon gauche et respectivement de 16,5 %/14,9 % pour lecôlon droit [78]. Aucune de ces études n’a décrit l’apport deces aides au diagnostic sur le taux de détection variable despolypes non adénomateux [75].

Compte tenu de la qualité des endoscopes actuels, lachromoendoscopie par colorant peut augmenter le taux dedétection des polypes sans argument pour que cette augmen-tation se fasse à la faveur des adénomes du côlon proximal

et/ou plan. La chromoendoscopie électronique de type NBIou FICE n’augmente pas la détection des polypes ou adéno-mes chez le sujet à risque moyen ou élevé de CCR horspolypose.

Il n’existe pas d’argument dans la littérature pour démon-trer que le taux d’omission des polypes ou adénomes soitrectifié par l’utilisation d’accessoires de type capuchontransparent en dehors du troisième œil, augmentation déve-loppée exclusivement aux dépens de polypes ou néoplasiesdu côlon proximal.

Quels marqueurs de qualité en 2011et dans l’année à venir ?

Analyse multivariée des causes de CCRI en population

Trois cohortes en population de 4 633 CCR dont 388 (7,9 %des CCR) définis comme CCRI car omis à la coloscopieprécédente [79], de 34 312 CCR dont 14 064 diagnostiquéspar coloscopie dont 1 280 (3,7 % des CCR ou 9 % desCCR avec coloscopie) présentaient un CCRI [80] et de128 778 patient-années postcoloscopie avec 42 CCRI [81]ont réalisé des analyses explicatives de ces CCRI.

Dans la première analyse, le score et la présence de com-orbidités, le siège proximal du CCR au niveau du côlon trans-verse ou droit (/rectum), la réalisation de la coloscopie par unmédecin généraliste (/un gastroentérologue) étaient associés àun CCRI ; dans la deuxième étude, l’absence de comorbidité,la spécialisation en maladie digestive, le taux de coloscopiecomplète ou totale jusqu’au cæcum de plus de 85% (/< 80%)protégeaient significativement des CCRI aussi bien du côlonproximal que distal. Le taux de polypectomie supérieur à25 % (/taux < 10 %) était associé à une fréquence plus faibledes CCRI du côlon proximal. Enfin, la troisième analyse amontré qu’un âge supérieur à 60 ans (/40–49 ans) et unTDA inférieur à 20 % (/> 20 %) étaient associés à un RR deCCRI significativement multiplié par 13.

Les CCRI sont significativement liés au taux de détectiondes polypes ou adénomes si celui-ci est de moins de 20 %, àun taux de coloscopie complète inférieur à 80 %, à une colo-scopie réalisée par un médecin non spécialisé en maladiedigestive (médecin ou chirurgien) et à l’âge supérieur à60 ans ou à la présence de plus d’une comorbidité.

Analyse des causes de variation du TDA

Le TDA a rapidement été propulsé comme marqueur dequalité de la coloscopie. Sa pertinence repose autant sur safaisabilité et son instantanéité que sur son impact en popula-tion. Néanmoins, s’il est un élément lié au CCRI, son utili-sation en l’état actuel nécessite des précisions et ne garantitpas de son impact sur le TCCRI.

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Variation du TDA et facteurs liés aux patients

Plusieurs études ont montré une grande amplitude du TDAavec une variation de 13 à 21 % ou 15 à 40 % pour lesadénomes [82,83], et respectivement 1,1 à 3,7 % pour lesadénomes de plus de 1 cm ou de 2,9 à 5,0 % pour lesadénomes avancés [82,83]. Il existe cependant plusieursfacteurs biaisant ces données comme le niveau de risque deCCR et le sexe des sujets [84]. Dans cette cohorte, la préva-lence des adénomes avancés chez les sujets à risque élevé oumoyen de CCR était de 5,2 et 5,3 %, mais elle s’élevait à13,5 % après recherche de saignement occulte positive dansles selles. Cependant, même dans une population homogène,avec recherche positive de saignement occulte dans lesselles, le TDA variait de 30 à 33 % et de 20 à 23 % pourl’ensemble des adénomes [85–87]. Le taux de détection despolypes non adénomateux a été également décrit avec unegrande variation de 13,5 à 36,5 % [85]. Le taux de détectiondes PFS et des PFT a été récemment décrit [35] et varie de0,3 à 2,2 % et de 0,1 à 0,5 % respectivement. Il existaitégalement une augmentation du pourcentage de PFS décritau niveau du côlon proximal mais pas du côlon distal entre2006 et 2008 [35]. Ainsi, pour obtenir un taux de détectionreproductible et fiable pour un type d’adénome donné, ilfaudrait pouvoir isoler les différents sous-groupes de patientsselon leur niveau de risque pour éviter une variabilité nonsignificative des résultats.

Variation du TDA et facteurs liés à l’opérateur

Le rôle de l’endoscopiste a été évoqué dans des analysesunivariées du TDA où il variait de 14 à 36 % ou de détectiondes adénomes avancés qui varient de 2,5 à 5,1 % parmineuf endoscopistes [83]. Il n’existe pas de caractérisationdu profil des endoscopistes avec un fort ou faible TDA[85,86]. Cependant, le TCCRI est significativement aug-menté lorsque la coloscopie est réalisée par un non-gastroentérologue (RR : 1,39 ; IC 95 % : [1,15–1,66]) [7].Ainsi, le TCCRI après coloscopie était moins fréquentlorsque la coloscopie initiale était réalisée par un gastroenté-rologue ou par un chirurgien, comparée à celles réalisées parune autre catégorie de médecins : ces taux étaient respecti-vement de 0,73 (IC 95 % : [0,54–0,97]) et 0,72 (IC 95 % :[0,53–0,97]) pour les cancers du côlon proximal et distal(p < 0,03 et < 0,002) [88]. Cette étude a également isolécomme facteur indépendant prédictif de CCRI le taux depolypectomie usuel de l’endoscopiste qui était prédictif desCCRI, uniquement à localisation proximale, avec un tauxde CCI proximal de 0,52 (IC 95 % : [0,53–0,79]) lorsquel’endoscopiste réalisait habituellement 25 % de ses colosco-pies avec polypectomie par rapport à celui n’en réalisant quedans 10 % des examens [88]. Cette étude a également mon-tré que le TCCRI proximal et distal était significativement

diminué (0,69 ; IC 95 % : [0,51–0,93] et 0,65 ; IC 95 % :[0,47–0,89]) lorsque l’opérateur réalisait plus de 85 % descoloscopies jusqu’au cæcum comparé à ceux qui les réali-saient dans moins de 80 % des cas.

Taux d’omission des polypes et temps de retraitdu coloscope

Le temps d’examen lors du retrait du coloscope corrélé auTDA qui était de 28,3 vs 11,8 % (6,4 vs 2,6 % pour lesadénomes avancés) pour un temps de retrait du coloscopede plus ou de moins de six minutes [89]. Cependant, malgréun temps de retrait global de plus ou de moins de sept minu-tes, le TDA, quelle que soit la taille des polypes ou pour leslésions de moins ou de plus de 5 mm, ne variait pas [90].Dans une deuxième étude interventionnelle, le TDA variaitde 10 à 39 % sans amélioration malgré des mesures decontrôle ou financièrement incitatives [91]. Enfin, uneétude récente, après un suivi de cinq ans et malgré untemps de retrait moyen de 15 et 13 minutes pour les colo-scopies avec et sans néoplasie, a clairement démontré que nià l’échelon individuel ou de l’unité d’endoscopie, le tempsde retrait n’était pas corrélé au taux de CCR ou néoplasied’intervalle [92]. En outre, seulement 38 et 26 % des adéno-mes et des adénomes avancés sont détectés au retrait ducoloscope [93]. Puisque les deux tiers des adénomes simplesou avancés sont détectés lors de l’insertion du coloscope,cela limite l’importance et l’impact du temps de retrait ducoloscope.

Néanmoins, la mise en place d’une politique d’allonge-ment du temps d’examen a confirmé cette relation entre leTDA et le temps lors du retrait, si et seulement si le temps deretrait global était supérieur à huit minutes et d’au moinsdeux minutes par segment colique [94]. Le pourcentage depatients avec adénomes avant et après la mise en place decette mesure passait de 24 ± 8 à 35 ± 9 % (p < 0,0001) sansmodification du TDA des adénomes avancés (5,5 ± 2,3 vs6,3 ± 3,2 %). Cependant, il n’est pas précisé si cette amélio-ration était globale et secondaire à une augmentation duTDA du côlon proximal et distal ou exclusivement au niveaudu cæcum et du côlon proximal.

Variation du TDA et facteurs indépendantsde l’opérateur

À côté des facteurs liés à la méticulosité ou à l’expertise del’endoscopiste, des facteurs indépendants, organisationnelsaffectent le TDA. Les modalités d’exercice académique ouuniversitaire, communautaire de première ligne (hôpital géné-ral) ou corporatiste (mutualiste) ne modifient pas le TDAégal respectivement à 3,4, 5,7 et 5,9 %, pour les adénomesde plus de 9 mm. La localisation proximale des adénomesde plus de 9 mm n’était pas différente parmi ces trois modes

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d’exercice et représente respectivement de 57, 43 et 44 % desadénomes [95].

L’absence d’augmentation du TDA en fixant un temps deretrait pancolique minimal, le fait que deux tiers des adéno-mes sont diagnostiqués lors de l’insertion du coloscope etl’échec des politiques incitatives ayant pour arbitre le TDAlaissent augurer d’un faible impact en se focalisant exclu-sivement sur le temps d’examen lors du retrait du coloscopeou le TDA global.

Il existe une variation du TDA probablement moins mar-quée lorsqu’on le détermine dans une population de sujets àrisque homogène de CCR et donc de prévalence des adéno-mes. Cette variation se situe actuellement aux alentours de6 % et non plus de 15 à 20 % comme initialement décrite. Iln’existe pas de caractérisation du profil de l’endoscopisteavec des bons ou mauvais TDA. Celui-ci n’est pas lié auxmodalités d’exercice de l’endoscopie mais à la formation età la spécialité des médecins réalisant la coloscopie. Cettevariation concerne également les polypes FT et FS, cesderniers présentant un taux de détection significativementdifférent entre les opérateurs pour leur localisation unique-ment au niveau du côlon proximal. À côté de l’expertise del’opérateur, le temps de retrait du coloscope non pas globalmais déterminé segment par segment augmente le TDA.

Quels marqueurs de qualités autres que le TDAou le temps de retrait du coloscope peuvent êtreutiles et pertinents

Définition d’un marqueur idéal

Le marqueur idéal de qualité de la coloscopie est par défini-tion celui qui est associé à un faible TCCRI survenu aprèscoloscopie. Ce marqueur peut être mesuré à l’échelle del’individu (du professionnel) ou d’un centre ou établisse-ment mais pose deux questions :

• est-il éthique d’évaluer ce marqueur au niveau individuelet quelle en serait l’exploitation à l’heure de l’accrédita-tion des gastroentérologues, de la certification des établis-sements ou des classements médiatisés ?

• à quelle échéance mesurer ce TCCRI, puisque le délai deprogression ou de survenue est diversement apprécié ?Globalement, ce délai est de deux à cinq ans à partir d’unadénome avancé et de cinq à dix ans pour un adénome nonavancé, soit une incidence de CCR de 2,6 à 5,5 % par anen fonction de l’âge et du sexe du patient porteur d’unadénome avancé « omis » [17].

Il est plus facile de répondre à la première question,puisque si le taux de retrait du coloscope ou le TDA sontproposés par la profession pour en faire un marqueur d’évé-nement à risque, autant prendre le marqueur le plus pertinent

qui aura un réel impact dans l’exercice médical. Ainsi, leTCCRI et/ou le taux d’adénome avancé d’intervalle (AAI)serait un meilleur marqueur de qualité que celui de détectiondes adénomes de moins de 5 ou 9 mm dont seulement 0,1à 1 % évolueront vers des lésions plus avancées à uneéchéance indéfinie mais supérieure à trois ans et probable-ment à dix ans. La rareté de cet événement comme celui deCCRI après polypectomie (deux pour 1 000 patient-années)confère mécaniquement une bonne VPN à l’examen, maisaugurant d’un critère de qualité qui même atteint seraitinefficace.

L’augmentation du TDA en particulier du côlon proximaln’apportera qu’une garantie partielle pour diminuer leTCCRI étant donné la prévalence en population ou aprèspolypectomie des CCRI et la diminution de mortalité parCCR conférée par la coloscopie au niveau du côlon proximalet distal après un suivi suffisamment long (dix ans).

Pour la seconde question, il est clair qu’en termes d’inci-dence et de mortalité par CCR, une mesure du TCCRI avantdix ans de suivi (c’est-à-dire au moins 15 ans d’exerciceprofessionnel) n’aurait aucun sens, si ce n’est de proposerun objectif purement administratif.

Le TDA est un marqueur de qualité imparfait ou inadé-quat vu la rareté d’évolution d’un adénome omis vers unCCRI ; ainsi, ce critère même si un seuil défini est atteintne garantit pas une diminution des CCRI qui est l’objectif àatteindre. Le TCCRI ou le taux d’AAI est plus pertinent, maispour avoir une signification, il nécessite d’être déterminé dixans après la coloscopie index.

Le TCCRI actuellement décrit peut-il être utilisé?

Inversement au TDA, le TCCRI 15 ans après une coloscopienégative est corrélé significativement à la qualification del’endoscopiste ayant réalisé la coloscopie index et indépen-dant du volume de coloscopie réalisée annuellement [7,96].Le TCCRI varie de 1,2 à 2,8, et il est en moyenne égal à 2pour 1 000 patient-années. Il n’a pas été montré que le tauxd’omission était lié au volume de coloscopie réalisée, mais letaux de complication est significativement diminué pour unnombre annuel de coloscopie supérieure à 300. En choisis-sant ce seuil de 300 coloscopies annuelles, on peut attendreentre 3,6 et 8,4 CCRI à dix ans ou 1,8 à 4,2 CCRI sontattendus à cinq ans. Peu d’études ont simultanément rapportéaprès coloscopie la diminution d’incidence du CCR et paral-lèlement le TCCRI exprimé en incidence pour 1000 patient-années. Dans l’étude décrivant ces deux résultats [4], ladiminution d’incidence standardisée du CCR était de 45 à72 %, respectivement à cinq et dix ans. L’incidence deCCRI dans cette étude chutait à respectivement à 1,1 et 0,6pour 1 000 patient-années.

Ainsi, il est relativement simple de déterminer, en fonc-tion du taux de diminution désiré (75, 80, 90 % ?) par le

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pouvoir sanitaire et par la société (« disposition à payer »), letaux maximal de CCRI toléré à cinq et dix ans. À titred’exemple, il serait pour une diminution de 90 % d’inci-dence standardisée du CCR, de 0,4 pour 1 000 patient-années pour une réalisation annuelle de 300 coloscopiesanormales (avec néoplasies). Ces incidences de CCRI sontimportantes à déterminer, car en fonction de leur histoirenaturelle [97], cela permettrait de réviser certaines stratégiesde prévention et aussi les délais de contrôle par coloscopietotale actuellement admis.

En se basant sur la réalisation de 300 coloscopies par anavec néoplasies ou polypes et si l’on souhaite obtenir uneréduction « minimale » de l’incidence du CCR de 50 % (oude 75 % en cas de coloscopie normale), un contrôle parcoloscopie pour antécédent personnel d’adénomes ou deCCR ne doit pas retrouver plus de 0,6 ou 1,2 CCRI respec-tivement à cinq et dix ans qui est deux à trois fois le tauxactuellement décrit.

Le taux de PF peut-il être un marqueur de CCRI ?

Le CCRI est un événement rare surtout s’il faut attendre dixans pour juger de la pertinence et de la qualité de la colo-scopie, en particulier au niveau du côlon proximal, peu ouinapplicable à l’échelon individuel. Par contre, ce paramètrepeut présenter un intérêt à l’échelle d’un établissement oud’une région sanitaire du fait de l’augmentation des événe-ments incidents. À l’échelon individuel et de façon plusimmédiate, le taux de détection des PF et plus particulière-ment des PFS pourrait être un critère synthétique des multi-ples conditions requises pour réaliser une coloscopie debonne qualité et/ou un précurseur ou témoin d’un processusresponsable des CCRI.

En effet, les PF sont associés :

• pour les PFS du côlon proximal, à une augmentation desnéoplasies synchrones [98] en particulier proximales[37] ;

• pour les PFS du côlon proximal, à une variation (0,1 à1,4 %) interopérateur significative de leur taux de détec-tion [35] ;

• à un risque augmenté de récidive de néoplasie colique[38].

Conclusion

La SFED dans son enquête « deux jours en endoscopie »avait publié des chiffres d’Acbus similaires ; en effet, l’ana-lyse parmi les échecs de la coloscopie (5 %) montrait que sonrenouvellement à court terme était inévitable pour 2,5 % des1,1 million de vidéocoloscopies annuelles. Cette enquêtenationale permet de formuler une hypothèse à partir de l’ana-

lyse des causes d’échec de la vidéocoloscopie qui aboutit aupourcentage de 2,5 % qui est probablement la limite àretenir.

Le taux d’adénomes à trois ou cinq ans après une pre-mière coloscopie est parasité par le taux d’adénomes omis oufaux-négatifs qui est intriqué avec le pourcentage de récidivevrai dont personne n’a prouvé la fréquence (ou l’existence !)exacte. Plusieurs arguments, en particulier le taux de réci-dive nul ou exceptionnel après première coloscopie normale,plaident pour que le taux de nouvelle lésion soit plutôt impu-table au taux d’omission qu’au taux de récidive. Même si leTCCRI est lié au TDA, cette corrélation n’est pas linéaireavec un risque de CCRI au maximum multiplié par 11 si leTDA était inférieur à 20 % [81], et son caractère prédictif,exclusif et indépendant n’a pas été démontré. Le TCCRIrespectivement à cinq ou dix ans (TCCRI5 ou TCCRI10)est applicable à l’échelle d’une unité d’endoscopie, d’unétablissement, voire d’une région. Ces dernières échelles(établissement et région) permettraient de mesurer l’effica-cité médicale mais aussi l’efficience administrative ou desARS pour la mise en place globale d’une politique de pré-vention intégrant par exemple les moyens pour faciliter lapréparation colique, le suivi des contrôles endoscopiques,assurer la FMC des personnels médicaux et paramédicaux.Elles fourniraient les éléments en continu pour une mesurecoût–efficacité quinquennale à intégrer dans la politiqueglobale du dépistage du CCR.

Enfin, si la faisabilité du TCCRI peut être mise en doutepour une utilisation à l’échelle individuelle, étant donné larareté des événements, le taux de détection des PFS plutôtque le TDA global, en particulier au niveau du côlon proxi-mal, pourrait être un marqueur intéressant, car ils sont asso-ciés à une augmentation des néoplasies synchrones, à unevariation interopérateur significative de leur taux de détectionet à un risque augmenté de récidive de néoplasie colique [81].

Conflit d’intérêt :D. Heresbach a participé à des groupes detravail des laboratoires Norgine en 2010 et a également par-ticipé à l’ICCU 2011 organisé par Mauna Kea Technologies.

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HNPCC France – Syndrome de Lynch

L’association des patients et de leurs familles porteurs d’un syn-

drome de Lynch a 11 ans.

Ses objectifs :

Diffuser les résultats de la recherche sur le syndrome de Lynch

Développer et promouvoir une politique de suivi régulier et sys-

tématique des patients et faire connaître les différentes possibili-

tés thérapeutiques

Soutenir les familles, les informer et leur apporter les conseils des

spécialistes

Sensibiliser et informer le public et les professionnels de santé

pour une meilleure connaissance et prise en charge de la maladie

Dotée d’un conseil scientifique actif, l’association informe sur

http://www.hnpcc-lynch.com/

N’oubliez pas sa XIIe matinée annuelle d’information samedi

15 octobre 2011 à Lille

Le syndrome de Lynch est une prédisposition majeure au déve-

loppement de cancers du côlon, du rectum et de l’utérus. Son

dépistage est simple et gratuit, il suffit de demander une analyse

de la fonction MMR à l’une des 28 plateformes régionales de

génétique somatique via le laboratoire d’anatomie pathologique

qui a diagnostiqué le cancer avant 60 ans ou en présence d’un

antécédent personnel ou au 1er degré de cancer associé au

syndrome de Lynch.

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