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LA GARDE LA GARDE ADMINISTRATIVEADMINISTRATIVE

ENSP – RENNES – 23/05/2007ENSP – RENNES – 23/05/2007

Mr LEDOYEN et Mr JEHANNINMr LEDOYEN et Mr JEHANNIN

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Éléments de baseÉléments de baseRéponse à l’urgence, garante de la continuité du Réponse à l’urgence, garante de la continuité du fonctionnement des services et des équipements, fonctionnement des services et des équipements, la garde administrative suscite des interventions la garde administrative suscite des interventions fréquentes, de nature et d’importance diverses. fréquentes, de nature et d’importance diverses. Ainsi, elle place le directeur de garde en première Ainsi, elle place le directeur de garde en première position, face à des situations prévues ou position, face à des situations prévues ou imprévisibles. Elle nécessite un savoir-être et la imprévisibles. Elle nécessite un savoir-être et la capacité d’apporter une réponse rapide et capacité d’apporter une réponse rapide et adaptée à une situation d’urgence.adaptée à une situation d’urgence.

Assurée par un directeur, la garde administrative, Assurée par un directeur, la garde administrative, a vocation à garantir la continuité des soins et de a vocation à garantir la continuité des soins et de la direction de l’établissement. Outre l’exercice du la direction de l’établissement. Outre l’exercice du pouvoir de police administrative, l’administrateur pouvoir de police administrative, l’administrateur de garde peut avoir à gérer des relations avec la de garde peut avoir à gérer des relations avec la police ou la justice. Tout au long de son astreinte, police ou la justice. Tout au long de son astreinte, il peut être confronté à des situations de risque il peut être confronté à des situations de risque engageant sa responsabilité.engageant sa responsabilité.

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SATURATION DES LITS – SATURATION DES LITS – NÉCESSITÉ D’UNE HOSPITALISATIONNÉCESSITÉ D’UNE HOSPITALISATION

Résumé de la situation :Résumé de la situation :Un patient se présente aux urgences pour des soins, Un patient se présente aux urgences pour des soins, l’établissement ne dispose plus de capacité d’accueil l’établissement ne dispose plus de capacité d’accueil dans le service qui correspond à sa pathologie.dans le service qui correspond à sa pathologie.

Analyse :Analyse :Les établissements assurant le service public hospitalier Les établissements assurant le service public hospitalier doivent être en mesure d’accueillir des patients de jour et doivent être en mesure d’accueillir des patients de jour et de nuit, éventuellement en urgence, ou d’assurer leur de nuit, éventuellement en urgence, ou d’assurer leur admission dans un autre établissement public de santéadmission dans un autre établissement public de santé

Rôle du directeur de garde :Rôle du directeur de garde :Le malade ou le blessé peut être : Le malade ou le blessé peut être : 1/ admis en surnombre dans le service, par l’installation 1/ admis en surnombre dans le service, par l’installation d’un lit supplémentaired’un lit supplémentaire2/ hébergé dans un autre service d’une autre spécialité 2/ hébergé dans un autre service d’une autre spécialité disposant de capacité d’accueildisposant de capacité d’accueil3/ transféré vers un autre établissement3/ transféré vers un autre établissement

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PRÉLPRÉLÈVEMENTS D’ORGANES ÈVEMENTS D’ORGANES SUR UN DONNEUR MINEURSUR UN DONNEUR MINEUR

RappelRappel: : art. L. 1242-1 CSP : art. L. 1242-1 CSP : « Les tissus du corps humain ne peuvent être prélevés « Les tissus du corps humain ne peuvent être prélevés en vue de don à des fins thérapeutiques que dans des en vue de don à des fins thérapeutiques que dans des établissements de santé autorisés à cet effet par établissements de santé autorisés à cet effet par l'autorité administrative après avis de l'Agence de la l'autorité administrative après avis de l'Agence de la biomédecine. » biomédecine. » Problèmes posés par le cas :Problèmes posés par le cas :Le consentement du donneur d'organe (pour tous les Le consentement du donneur d'organe (pour tous les produits du corps) est • OBLIGATOIRE (article L1211-produits du corps) est • OBLIGATOIRE (article L1211-1 et suivants CSP). Or dans le cas des mineurs, le 1 et suivants CSP). Or dans le cas des mineurs, le code indique qu'il faut informer le mineur et dans la code indique qu'il faut informer le mineur et dans la mesure du possible tenir compte de son avis (Art. mesure du possible tenir compte de son avis (Art. 1111-4 du CSP), mais qu'en aucun cas le 1111-4 du CSP), mais qu'en aucun cas le consentement (ou refus de, consentement) ne peut consentement (ou refus de, consentement) ne peut émaner de l'intéressé. C'est l'accord des parents qui émaner de l'intéressé. C'est l'accord des parents qui entraîne l'administration des soins. entraîne l'administration des soins.

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Cas pratique Cas pratique : : Le coordinateur des greffes vous appelle : une petite fille de 11 ans Le coordinateur des greffes vous appelle : une petite fille de 11 ans se trouve en état de mort à cœur battant au déchoquage du POSU se trouve en état de mort à cœur battant au déchoquage du POSU pédiatrique. La possibilité clinique d’un prélèvement multi organes pédiatrique. La possibilité clinique d’un prélèvement multi organes est avancée. Que faites vous?est avancée. Que faites vous?

Dans le cas d’un prélèvement de moelle sur cet enfant (peu Dans le cas d’un prélèvement de moelle sur cet enfant (peu plausible dans ce cas) :plausible dans ce cas) :1/ Il faut s’assurer que le médecin ait informé les parents et qu’il leur 1/ Il faut s’assurer que le médecin ait informé les parents et qu’il leur donne les moyens d’un choix libre et éclairé sur cette question, et de donne les moyens d’un choix libre et éclairé sur cette question, et de l’existence dans les membres de la famille d’un besoin de moelle l’existence dans les membres de la famille d’un besoin de moelle osseuse.osseuse.2/ Puis il faut immédiatement prévenir le Procureur de la République 2/ Puis il faut immédiatement prévenir le Procureur de la République afin que celui-ci recueille le consentement ou le refus de afin que celui-ci recueille le consentement ou le refus de consentement des détenteurs de l’autorité parentale.consentement des détenteurs de l’autorité parentale.3/ En cas d’accord des parents, il faut réunir dans l’urgence le comité 3/ En cas d’accord des parents, il faut réunir dans l’urgence le comité d’experts compétent sur le secteur qui donne un avis (qui lie le d’experts compétent sur le secteur qui donne un avis (qui lie le directeur) sur la possibilité de réaliser ce prélèvement.directeur) sur la possibilité de réaliser ce prélèvement.4/ S’assurer que l’équipe de prélèvement ait été prévenue que celle-4/ S’assurer que l’équipe de prélèvement ait été prévenue que celle-ci soit prête à intervenir le plus rapidement possible.ci soit prête à intervenir le plus rapidement possible.

Dans le cas d’un prélèvement à finalité scientifique ou Dans le cas d’un prélèvement à finalité scientifique ou thérapeutique :thérapeutique :1/ S’assurer de l’accord des titulaires de l’autorité parentale.1/ S’assurer de l’accord des titulaires de l’autorité parentale.2/ Prévenir le Procureur de la République afin que celui-ci recueille le 2/ Prévenir le Procureur de la République afin que celui-ci recueille le consentement des titulaires de l’autorité parentale.consentement des titulaires de l’autorité parentale.3/ Toujours garder contact avec l’équipe du PMO afin que celle-ci 3/ Toujours garder contact avec l’équipe du PMO afin que celle-ci soit prête à intervenir.soit prête à intervenir.

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FUGUE FUGUE D’UN PATIENT DÉSORIENTÉD’UN PATIENT DÉSORIENTÉ

Conduite à tenir :Conduite à tenir : L’infirmière du serviceL’infirmière du service : :

Procède à la recherche du patient dans son Procède à la recherche du patient dans son service,service,

Prévient les vigiles pour une recherche dans Prévient les vigiles pour une recherche dans l’établissement,l’établissement,

Informe le médecin de garde,Informe le médecin de garde, Prévient la famille ou la personne de Prévient la famille ou la personne de

confianceconfiance Mentionne l’évènement dans le dossier Mentionne l’évènement dans le dossier

médical du patient.médical du patient. Le directeur de garde :Le directeur de garde :

Prévient les services de police ou de Prévient les services de police ou de gendarmerie et sollicite une recherche activegendarmerie et sollicite une recherche active

Mentionne l’incident sur le registre de gardeMentionne l’incident sur le registre de garde

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AGRESSIONAGRESSIOND’UNE INFIRMID’UNE INFIRMIÈREÈRE

Lors d’une garde, lorsque l’administrateur est appelé pour Lors d’une garde, lorsque l’administrateur est appelé pour ce motif, il doit mettre en place la procédure suivante :ce motif, il doit mettre en place la procédure suivante :

- Apprécier l’indice de dangerosité de l’agression.Apprécier l’indice de dangerosité de l’agression.- Contacter immédiatement le service de sécurité de Contacter immédiatement le service de sécurité de

l’hôpital pour tenter de contrôler la personne dangereuse l’hôpital pour tenter de contrôler la personne dangereuse et de la mettre hors d’état de nuire.et de la mettre hors d’état de nuire.

- Faire appel aux forces de l’ordre si cela s’avère Faire appel aux forces de l’ordre si cela s’avère nécessaire.nécessaire.

- Rédiger une déclaration d’évènement indésirable.Rédiger une déclaration d’évènement indésirable.

Par la suite, les responsables de l’hôpital doivent Par la suite, les responsables de l’hôpital doivent accompagner le soignant victime de violence en accompagner le soignant victime de violence en appréciant la réalité de l’évènement :appréciant la réalité de l’évènement :

- Reconnaissance de l’agression.Reconnaissance de l’agression.- Déclaration de l’accident de travail.Déclaration de l’accident de travail.- Accompagnement dans la démarche de procédure de Accompagnement dans la démarche de procédure de

plainte.plainte.- Éventuellement suivi médico-psychologique en Éventuellement suivi médico-psychologique en

associant plusieurs corps de métier.associant plusieurs corps de métier.

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SUICIDESUICIDED’UN PATIENT HOSPITALISÉD’UN PATIENT HOSPITALISÉ

Constatation du décès et conduite à tenir :Constatation du décès et conduite à tenir :Le décès est constaté par le médecin réglementairement Le décès est constaté par le médecin réglementairement habilité.habilité.

Deux documents sont établis :Deux documents sont établis :- Le « certificat de décès »Le « certificat de décès »- Une « attestation de décès », à usage interne. La mention Une « attestation de décès », à usage interne. La mention « obstacle médico-légal » doit être cochée dans le certificat « obstacle médico-légal » doit être cochée dans le certificat de décès.de décès.

Le directeur de garde, saisi par le médecin, doit prévenir Le directeur de garde, saisi par le médecin, doit prévenir sans délai les autorités judiciaires (Procureur de la sans délai les autorités judiciaires (Procureur de la République). Dans ces conditions, il doit être obligatoirement République). Dans ces conditions, il doit être obligatoirement procédé à une enquête de police, et le permis d’inhumer ne procédé à une enquête de police, et le permis d’inhumer ne pourra être délivré que par les autorités judiciaires saisies.pourra être délivré que par les autorités judiciaires saisies.

Le corps doit être laissé en l’état des lieux. Il pourra être Le corps doit être laissé en l’état des lieux. Il pourra être procédé à un examen externe du corps ou à une autopsie procédé à un examen externe du corps ou à une autopsie médico-légale effectuée par un médecin légiste requis à cette médico-légale effectuée par un médecin légiste requis à cette fin.fin.

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HOSPITALISATIONHOSPITALISATIONA LA DEMANDE D’UN TIERSA LA DEMANDE D’UN TIERS

L’article L 3212-1 alinéa 1er du code de la L’article L 3212-1 alinéa 1er du code de la santé publique détermine les deux santé publique détermine les deux conditions de fond nécessaires à la validité conditions de fond nécessaires à la validité de l’hospitalisation à la demande d’un tiers :de l’hospitalisation à la demande d’un tiers :

- les troubles mentaux doivent rendre - les troubles mentaux doivent rendre impossible l’expression du consentement,impossible l’expression du consentement,

- les troubles mentaux imposent des - les troubles mentaux imposent des soins immédiats assortis d’une surveillance soins immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu hospitalier.constante en milieu hospitalier.

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L’admission est très stricte et comporte plusieurs L’admission est très stricte et comporte plusieurs documents :documents :

A/ La demande d’admissionA/ La demande d’admissionLa demande doit être manuscrite et signée par la La demande doit être manuscrite et signée par la personne qui la formule.personne qui la formule.Elle comporte les nom, prénoms, profession, âge et Elle comporte les nom, prénoms, profession, âge et domicile tant de la personne qui demande domicile tant de la personne qui demande l’hospitalisation que de celle dont l’hospitalisation est l’hospitalisation que de celle dont l’hospitalisation est demandée et la nature des relations qui existent entre demandée et la nature des relations qui existent entre elles ainsi que, s’il y a lieu, de leur degré de parenté.elles ainsi que, s’il y a lieu, de leur degré de parenté.

B/ Deux certificats médicauxB/ Deux certificats médicauxDélivrés et datés de moins de 15 jours.Délivrés et datés de moins de 15 jours.- Le premier certificat est établi par un médecin Le premier certificat est établi par un médecin extérieur à l’établissement, non obligatoirement un extérieur à l’établissement, non obligatoirement un psychiatrepsychiatre- Le deuxième peut être rédigé par un médecin de Le deuxième peut être rédigé par un médecin de l’établissement.l’établissement.

C/ Un certificat établi dans les 24 premières heures.C/ Un certificat établi dans les 24 premières heures.

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HOSPITALISATION HOSPITALISATION D’OFFICED’OFFICE

Principes généraux :Principes généraux :Deux procédures d’HO sont prévues par les textes :Deux procédures d’HO sont prévues par les textes :

- Procédure courante : un médecin – qui n’appartient pas à Procédure courante : un médecin – qui n’appartient pas à l’établissement – rédige un certificat médical circonstancié. Au vu de l’établissement – rédige un certificat médical circonstancié. Au vu de ce certificat le préfet prononce l’HO.ce certificat le préfet prononce l’HO.

- Procédure d’urgence : en cas de danger imminent pour la sûreté Procédure d’urgence : en cas de danger imminent pour la sûreté des personnes, le médecin atteste de la dangerosité du patient ou des personnes, le médecin atteste de la dangerosité du patient ou celle-ci est établie par la notoriété publique (rapport de police…). Le celle-ci est établie par la notoriété publique (rapport de police…). Le maire (ou le commissaire de police) peut alors prendre des mesures maire (ou le commissaire de police) peut alors prendre des mesures d’urgence et procéder à un placement d’office provisoire, dont il d’urgence et procéder à un placement d’office provisoire, dont il réfère au préfet dans les 24 heures. Il est recommandé que la réfère au préfet dans les 24 heures. Il est recommandé que la décision s’appuie sur un certificat médical, même si la loi ne l’impose décision s’appuie sur un certificat médical, même si la loi ne l’impose pas, plutôt que sur un simple avis.pas, plutôt que sur un simple avis.

Le rôle de l’administrateur de garde en cas d’HO :Le rôle de l’administrateur de garde en cas d’HO :En cas d’HO, l’administrateur de garde est destinataire de l’arrêté En cas d’HO, l’administrateur de garde est destinataire de l’arrêté prononçant l’hospitalisation, accompagné du certificat médical ou de prononçant l’hospitalisation, accompagné du certificat médical ou de l’avis médical en procédure d’urgence. Il doit vérifier l’identité de la l’avis médical en procédure d’urgence. Il doit vérifier l’identité de la personne hospitalisée d’office.personne hospitalisée d’office.Dans les 24 heures suivant l’admission, il doit transmettre au préfet et à Dans les 24 heures suivant l’admission, il doit transmettre au préfet et à la CDHP le certificat médical établi par le psychiatre de l’établissement.la CDHP le certificat médical établi par le psychiatre de l’établissement.En cas de procédure d’urgence, il transmet en plus au préfet l’arrêt En cas de procédure d’urgence, il transmet en plus au préfet l’arrêt provisoire d’HO prononcé par le maire.provisoire d’HO prononcé par le maire.

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PATIENT DÉTENANTPATIENT DÉTENANTUNE ARME A FEU UNE ARME A FEU

OU UNE ARME BLANCHEOU UNE ARME BLANCHELa circulaire du 31 mai 1928 définit les principes généraux La circulaire du 31 mai 1928 définit les principes généraux et détermine la procédure à suivre :et détermine la procédure à suivre :« en ce qui concerne les armes de toutes sortes, (…), « en ce qui concerne les armes de toutes sortes, (…), dont le port constitue un délit, elles devront être dont le port constitue un délit, elles devront être immédiatement confisquées : elles seront ensuite remises immédiatement confisquées : elles seront ensuite remises par vos soins au commissariat munies d’un numéro par vos soins au commissariat munies d’un numéro d’ordre et d’une brève description qui se trouveront d’ordre et d’une brève description qui se trouveront répétés au carnet d’inventaire tenu par le service des répétés au carnet d’inventaire tenu par le service des admissions. L’intéressé pourra ainsi, s’il le juge à propos, admissions. L’intéressé pourra ainsi, s’il le juge à propos, aller réclamer au commissariat l’arme que vous y aurez aller réclamer au commissariat l’arme que vous y aurez fait déposer ».fait déposer ».

En présence d’une détention d’arme à feu ou d’arme En présence d’une détention d’arme à feu ou d’arme blanche, l’administrateur de garde doit donc respecter la blanche, l’administrateur de garde doit donc respecter la procédure suivante :procédure suivante :

- Confisquer immédiatement l’armeConfisquer immédiatement l’arme- Prévenir les autorités de police ou de la gendarmerie Prévenir les autorités de police ou de la gendarmerie

les plus proches afin qu’elles se déplacent pour leur les plus proches afin qu’elles se déplacent pour leur remettre l’arme récépissé.remettre l’arme récépissé.

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REFUS DES REPRÉSENTANTS DE REFUS DES REPRÉSENTANTS DE L’AUTORITÉ PARENTALE D’OPÉRER L’AUTORITÉ PARENTALE D’OPÉRER

L’ENFANT L’ENFANT DONT L’ÉTAT EST GRAVEDONT L’ÉTAT EST GRAVE

Principes généraux :Principes généraux : Aucun acte médical, ni aucun traitement ne peut être pratiqué Aucun acte médical, ni aucun traitement ne peut être pratiqué

sans le consentement libre et éclairé de la personne.sans le consentement libre et éclairé de la personne. Pour les mineurs, ce sont le ou les titulaires de l’autorité Pour les mineurs, ce sont le ou les titulaires de l’autorité

parentale qui prennent les décisions concernant sa santé parentale qui prennent les décisions concernant sa santé même si le consentement du mineur doit être même si le consentement du mineur doit être systématiquement recherché dès lors qu’il est apte à exprimer systématiquement recherché dès lors qu’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision.sa volonté et à participer à la décision.

Que faire ?Que faire ? Acte non usuel donc nécessitant de prime à bord l’accord écrit Acte non usuel donc nécessitant de prime à bord l’accord écrit

des deux parents : il faut donc que le médecin mette tout en des deux parents : il faut donc que le médecin mette tout en œuvre pour convaincre d’accepter les soins indispensables.œuvre pour convaincre d’accepter les soins indispensables.

Cependant, en cas d’échec dans l’obtention du consentement Cependant, en cas d’échec dans l’obtention du consentement et en cas d’état grave de l’enfant nécessitant une intervention et en cas d’état grave de l’enfant nécessitant une intervention médicale urgente, le médecin peut délivrer à l’enfant les soins médicale urgente, le médecin peut délivrer à l’enfant les soins indispensables à sa survie et proportionnés à son état. Le indispensables à sa survie et proportionnés à son état. Le directeur peut quant à lui engager une procédure d’assistance directeur peut quant à lui engager une procédure d’assistance éducative en saisissant le Procureur de la République; ce éducative en saisissant le Procureur de la République; ce dernier chargera le juge des enfants de nommer un tuteur dernier chargera le juge des enfants de nommer un tuteur provisoire pour se prononcer sur l’autorisation de délivrer les provisoire pour se prononcer sur l’autorisation de délivrer les soins, et ce afin de protéger le médecin (art. R112-35).soins, et ce afin de protéger le médecin (art. R112-35).

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ALERTE A LA BOMBE – ALERTE A LA BOMBE – COLIS SUSPECTCOLIS SUSPECT

Trois procédures à suivre en cas d’alerte à la bombe ou de découverte Trois procédures à suivre en cas d’alerte à la bombe ou de découverte d’un colis suspect :d’un colis suspect :

Selon le livre de MM. Balmin et Villeneuve de 1997 :Selon le livre de MM. Balmin et Villeneuve de 1997 :« Mesures à prendre :« Mesures à prendre :- Faire procéder immédiatement à l’inspection des locauxFaire procéder immédiatement à l’inspection des locaux- Par des agents du service de sécurité ou du service extérieur pour les Par des agents du service de sécurité ou du service extérieur pour les

locaux communslocaux communs- Par des agents des services de soins dans les chambres des malades. Par des agents des services de soins dans les chambres des malades.

Donner un prétexte à la visite (fuite d’eau par exemple).Donner un prétexte à la visite (fuite d’eau par exemple).Alerter :Alerter :- Le service technique et le service de sécurité si ce n’est déjà faitLe service technique et le service de sécurité si ce n’est déjà fait- Le commissariat de policeLe commissariat de police- Les pompiersLes pompiers- Le chef d’établissementLe chef d’établissement- La direction départementale de la protection civile (préfecture)La direction départementale de la protection civile (préfecture)Se rendre sur les lieux :Se rendre sur les lieux :- Examiner avec les différents services de sécurité l’opportunité de faire Examiner avec les différents services de sécurité l’opportunité de faire

évacuer certains locaux en fonction des indications de l’appel anonymeévacuer certains locaux en fonction des indications de l’appel anonymeEn cas de découverte d’un objet suspect :En cas de découverte d’un objet suspect :- Ne pas y toucherNe pas y toucher- Faire évacuer les locaux si ce n’est déjà faitFaire évacuer les locaux si ce n’est déjà fait- Laisser au service de la protection civile le soin d’intervenirLaisser au service de la protection civile le soin d’intervenir- Informer l’autorité de tutelle »Informer l’autorité de tutelle »

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INCENDIEINCENDIELes mesures à prendre en cas d’alerte incendie :Les mesures à prendre en cas d’alerte incendie :Ces mesures sont à adapter en fonction de la nature et de l’ampleur Ces mesures sont à adapter en fonction de la nature et de l’ampleur

du sinistredu sinistre1/ Localiser le sinistre1/ Localiser le sinistreDemander au service de préciser :Demander au service de préciser :a.a. La localisation exacteLa localisation exacteb.b. La nature et l’importance du sinistreLa nature et l’importance du sinistrec.c. La présence de blessésLa présence de blessés2/ Prévenir les personnes de garde2/ Prévenir les personnes de gardea.a. Service de sécuritéService de sécuritéb.b. Services techniquesServices techniquesEn fonction de l’ampleur du sinistre :En fonction de l’ampleur du sinistre :c.c. Le chef d’établissementLe chef d’établissementd.d. Les pompiersLes pompierse.e. Le service des urgencesLe service des urgencesf.f. Les services de police ou de gendarmerieLes services de police ou de gendarmerieLe message d’alerte doit contenir :Le message d’alerte doit contenir :- l’identification de la personne qui appellel’identification de la personne qui appelle- l’adresse exacte du sinistre et le numéro de téléphonel’adresse exacte du sinistre et le numéro de téléphone- la nature et l’ampleur du sinistrela nature et l’ampleur du sinistre- le nombre de blessés éventuellementle nombre de blessés éventuellement- Les risques particuliers, les facteurs aggravants.Les risques particuliers, les facteurs aggravants.