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LA GESTION DE L’ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE PAR LA C.N.S.S
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1 ANAM / DHSA
LA GESTION DE L’ASSURANCE MALADIE
OBLIGATOIRE PAR LA C.N.S.S
Le 22 Décembre 2006
2 ANAM / DHSA
ORDRE DU JOUR
Le panier de Soins AMO;
Les chiffres clés;
Les dossiers de prestations :
• La demande de remboursement
• L’entente préalable
• La demande d’ouverture des Droits ALD
• La prise en Charge & le Remboursement du Prestataire de
Soins
3 ANAM / DHSA
LE PANIER DE SOINS
4 ANAM / DHSA
Le suivi de la maternité;
Le suivi de l’enfant de moins de 12 ans;
Les hospitalisations médicales et chirurgicales;
Les accidents; autres que AT
Les 51 pathologies prises en charge :
41 Affections de Longue Durée (ALD);
& 10 Affections Longues et Coûteuses (ALC).
Le Panier de Soins
5 ANAM / DHSA
Chapitre ALC
Rein (ALC 1)
Foie (ALC 2)
Coeur (ALC 3)
Cornée (ALC 4)
Moelle osseuse (ALC 5)
Valvulopathie Rhumatismale (ALC 6)
cardiopathie congénitale (ALC 7)
Maladie Coronaire (ALC 8)
Pose de pace maker (ALC 9)
Artériopathie chronique (ALC10)
Transplantation d'organes
Chirurgie cardiaque
Liste nationale des 10 Affections Lourdes & Coûteuses
6 ANAM / DHSA
Chapitre Les Affections LD
Insuffisance cardiaque (1) : IC
Cardiopathie congénitale (4)
Insuffisance rénale chronique terminale (9)
Syndromes néphrotiques (11)
Insuffisance rénale aiguë (12)
Maladie de Parkinson (16)
Sclérose en plaques (17)
Maladies du sang
(12 ALD)
Anémies hémolytiques chroniques sévères (18) :
Aplasies médullaires sévéres(19)
Myélodysplasies sévères (20) :
Troubles héréditaires de l’hémostase (21) :
Néphropathies graves (10)Maladies
néphrologiques
(8 ALD)
Maladies
neurologiques
(19 ALD)
Formes graves des affections neurologiques et neuromusculaires(13)
Accident vasculaire cérébral ou médullaire ischémique ou hémorragique (14) :
Epilepsie grave (15):
Maladie coronaire (7)
Maladies cardio-
vasculaires
(27 ALD)
Maladies
Métaboliques et Diabète insulino-dépendant et diabète non insulino-dépendant (8)
Troubles permanents du rythme et de la conductivité (2) :
Valvulopathies rhumatismales (3)
Artériopathies chroniques (5)
Hypertension artérielle (HTA) sévère (6)
Liste nationale des 41 Affections de Longue Durée (1/2)
7 ANAM / DHSA
Chapitre Les Affections LD
Cirrhoses du foie (23) :
Syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) (24)
Vascularites (27)
Lupus érythémateux aigu disséminé (28)
Sclérodermie généralisée évolutive (29)
Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave (30)
Spondylarthrite ankylosante grave (31)
Troubles mentaux et/ou de personnalité dus à une lésion, à un dysfonctionnement cérébral
ou à une lésion physique (35)
Rectocolite hémorragique évolutive (36)
Maladie de Crohn évolutive (37)
Tumeurs Tumeurs malignes « TM » (38)
Glaucome chronique (40)
Rétinopathie diabétique (41)
Maladies
ophtalmiques
Maladies
infectieuses
(1 ALD)
Maladies du foie
(5 ALD)
Psychoses (32) :
Troubles graves de la personnalité (33) :
Etat de déficit mental (34) :
Maladies chroniques actives du foie (hépatites B et C) (22)
Insuffisance respiratoire chronique grave (25) :
Asthme sévère (26) : J45
Maladies
systémiques
(5 ALD)
Maladies
mentales
(19 ALD)
Maladies du tube
digestif (2 ALD)
Liste nationale des 41 Affections de Longue Durée (2/2)
8 ANAM / DHSA
LES CHIFFRES CLES
9 ANAM / DHSA
Population AMO / CNSS
↠ Population éligible (art. 32)
Pour la CNSS, les personnes couvertes par l’AMO sont :
* Les salariés assujettis au régime de sécurité sociale ne disposant pas d’une assurance facultative à la date de l’entrée en vigueur de la loi 65.00.
* Les titulaires de pensions ;
* Leurs ayants droit à savoir :
* Le conjoint de l’assuré ou du pensionné.
* Les enfants à la charge de l’assuré ou du pensionné âgés de :
21 ans au plus;
26 ans pour les étudiants non mariés;
Et sans limite d’âge pour les enfants handicapés.
↠ Période de stage de six mois & 54 jours de déclaration de salaire et de paiement effectif de cotisations : ( ouverture de droit pendant 6 mois)
10 ANAM / DHSA
Flux de Dossiers en nombre & valeur
Type de flux NBR_DOS % MONTANT %
Dossier de
Remboursement110 681 72,50% 211 932 671,65 62,14%
Ouverture de Droit
ALD25 599 16,77% _ _
Prise en Charge 10 920 7,15% 101 537 266,69 29,77%
Dossier de
Remboursement des
Prestatires de Soins
5 109 3,35% 27 580 942,47 8,09%
Demande d'Accord
Préalable344 0,23% _ _
TOTAL 152 653 100% 341 050 880,81 100%
11 ANAM / DHSA
Population AMO / CNSS
Ayant les Droits Ouverts
Pensionnés 228 497 Assurés 73 190
Conjoints 48 117
Enfants 107 190
Salariés 1 612 541 Actifs 626 593
Conjoints 200 240
Enfants 785 708
TOTAL 1 841 038
12 ANAM / DHSA
Pharmacie
70 %
45,4 %
Valeur Pharmacie / Valeur des DR = 32.6 %
Etat MédicamentsQuantité
Prescrite
Valeur
dépensée DH
Valeur
Remboursée DH
Médicaments
Remboursables87 984 28 647 053,71 19 948 464,40
Médicaments Non
Remboursables62 217 15 327 460,96 _
Total 150 201 43 974 514,67 19 948 464,40
13 ANAM / DHSA
Les délais moyens de traitement des dossiers AMO
Le délai Légal Qualité CNSS Actuel
Paiement des DR 3 mois 1 mois 26 jours
Réponse PEC 48 Heures 48 Heures 24 Heures
Paiement des DRPS 6 mois 3 mois 41 jours
14 ANAM / DHSA
Répartition des dossiers par lot de prestations
27 051 13 497 33 688 18 326 92 562
29% 15% 36% 20% 100%
5 382 300,69 3 021 583,52 22 967 606,36 67 674 060,50 99 045 551,07
5% 3% 23% 68% 100%
ENFANT HOSPITALISATION TOTALALDMATERNITE
15 ANAM / DHSA
Dossiers de Remboursement
Demande d’Entente Préalable
Demande d’Ouverture de Droits ALD
Circuit de traitement des dossiers
16 ANAM / DHSA
CNSS (siège)
CNSS (agence) Réception
Assurés
Contrôle
adminis
tratif
Transmis
sion au
siège
Codification et saisie
Dossier prestation
Contrôle (administratif & médical)
Liquidation
Circuits de traitement des dossiers de prestations AMO
Affiliés
Gestion des réclamations
Paiement
Contrôle
médical
Organisation
17 ANAM / DHSA
Les Dossiers de Remboursement
18 ANAM / DHSA
19 ANAM / DHSA
20 ANAM / DHSA
21 ANAM / DHSA
22 ANAM / DHSA
23 ANAM / DHSA
24 ANAM / DHSA
25 ANAM / DHSA
26 ANAM / DHSA
Les Dossiers de Remboursement
La demande de remboursement est soit envoyée par courrier au CRC (siège), soit
déposée par le bénéficiaire à l’agence.
Le dossier de remboursement doit comporter:
Une copie de la carte d’immatriculation CNSS de l’assuré;
Une copie de la carte CIN;
La feuille de soins remplie, signée, datée et cachetée par le médecin;
L’ordonnance médicale signée, datée et cachetée pour la prescription des
médicaments et soins annexes (laboratoires, radio…)
Vignettes et prospectus des médicaments;
Factures des prestations annexes
27 ANAM / DHSA
Les Dossiers de Remboursement
Trois vérifications sont faites à ce niveau:
• Le contrôle de la complétude du dossier;
• La vérification que le bénéficiaire est ayant Droit AMO;
• & la vérification que le DR a été présenté dans le délai légal: soit
dans les 2 mois suivant la date de réalisation du soin.
28 ANAM / DHSA
Les Dossiers de Remboursement
A la réception du dossier au siège Divers cas possibles
* Remboursement
* Contrôle médical sur dossier / Contrôle médical physique
* Retour du dossier: Complément d’information / Rejet
29 ANAM / DHSA
Les Dossiers de Remboursement
ETAT Nombre Valeur Dépensée (A) Valeur accordée (B) Moyenne DH (B)/(A)
Reçus DAMO 104 958 200 537 292,28 _ _ _
Validés 6 270 8 682 364,99 4 292 063,40 684,54 49,43%
Payés 77 978 112 503 744,63 56 848 088,73 729,03 50,53%
Réexpédiés 18 931 _ _ _ _
30 ANAM / DHSA
L’Entente Préalable
31 ANAM / DHSA
L’Entente Préalable
Certains actes ne peuvent donner lieu au
remboursement avant l’accomplissement de la
formalité de l’accord préalable.
Le bénéficiaire doit fournir un devis et le joindre à
la feuille de soins (cocher la mention « Entente
préalable »).
32 ANAM / DHSA
Actes soumis à l’Entente Préalable
* Dispositifs médicaux pour le traitement des pathologies
spécifiques: Appareils de respiration; Dispositifs médicaux
collecteurs…
* Dispositifs médicaux de maintien à domicile et d’aide à la vie
pour malades handicapés: Fauteuil roulant, Coussins de série
de positionnement…
* Orthèses & prothèses pour membres inférieurs et supérieurs
* Appareils électroniques de surdité.
* Appareils d’orthodontie faciale
* Appareils de prothèses dentaires
* Actes en séances multiples: Kinésithérapie, Orthophonie,
Orthoptie, Rééducation psychomotrice.
33 ANAM / DHSA
La Demande d’Ouverture des
Droits ALD
34 ANAM / DHSA
Le remboursement des frais relatifs à une affection de longue durée ALD est tributaire d’une ouverture des Droits :
Formulaire « Dossier d’examen ALD » rempli par le médecin
traitant & comportant:
Le volet administratif: identité du bénéficiaire et du médecin traitant
Le pli confidentiel établi par ce dernier:
- Le volet médical du Dossier d’examen ALD rempli, signé et cacheté
- Les Justificatifs médicaux.
La Demande d’Ouverture des Droits ALD
35 ANAM / DHSA
Le bénéficiaire doit effectuer un contrôle médical physique à l’agence CNSS où il a déposé le dossier d’examen ALD.
Le médecin contrôleur doit joindre son avis au dossier pour le transmettre au siège où il sera traité.
Le dossier est remis à la commission médicale qui statue sur son sort :
* En cas de réponse favorable, les droits seront ouverts et les dossiers de remboursement y afférents seront traités et liquidés.
* En cas de réponse défavorable, un courrier de rejet est adressé au bénéficiaire lui expliquant les motifs de rejet.
La Demande d’Ouverture des Droits ALD
36 ANAM / DHSA
37 ANAM / DHSA
38 ANAM / DHSA
39 ANAM / DHSA
40 ANAM / DHSA
41 ANAM / DHSA
42 ANAM / DHSA
43 ANAM / DHSA
44 ANAM / DHSA
La population ALD
ALD Nombre %
Maladies cardio-vasculaires 8 733 38,42%
Maladies Métaboliques et
endocriniennes7 158 31,49%
Affection respiratoire 1 423 6,26%
Tumeurs Malignes et maladies
malignes des tissus lymphatiques ou
hématopoïétiques
1 018 4,48%
Maladies neurologiques 1 016 4,47%
Maladies mentales 930 4,09%
Maladies ophtalmiques 673 2,96%
Maladies néphrologiques 609 2,68%
Maladies du foie 447 1,97%
Maladies systémiques 355 1,56%
Chirurgie cardiaque 179 0,79%
Maladies du tube digestif 123 0,54%
Maladies du sang 52 0,23%
Transplantation d'organes 13 0,06%
TOTAL 22 729 100,00%
45 ANAM / DHSA
La Prise en Charge
46 ANAM / DHSA
47 ANAM / DHSA
Hôpital / Clinique ou Établissements assimilés
Demande des Prises en charge
Direction AMO- Division médicale
Traitement des PEC
Réception
du dossier de
la demande
Service administratif
de la polyclinique
Service des PEC
DAMO
Contrôle physique du malade
Contrôle médical
Saisie de la réponse
- Acceptation
- Rejet
- Complément
d’informations
Transmission
de la demande de
PEC
Réception
de la réponse
Établissement
de soins
Service des PEC
Contrôle médical
Étude de la
demande: - Accord
- rejet
- complément
d’info
- Contrôle du
patient
48 ANAM / DHSA
Étape n°1 : La formulation de la DPEC au niveau du prestataire de
soins.
Une fois l’assuré se présente au PS, ce dernier est tenu de :
1) Renseigner les zones de la DPEC en joignant un devis estimatif ;
2) Joindre: Une copie de la CIN du bénéficiaire, Une copie de la
carte CNSS de l’assuré, et éventuellement La note confidentielle;
3) Faxer la DPEC à la CNSS / DAMO / service PEC.
N.B : - le nom du médecin traitant, le cachet de l’établissement
de soins, l’adresse, le téléphone, le fax ainsi que la date prévisible
d’hospitalisation doivent être renseignés en vue d’une réponse
dans les délais légaux;
- le protocole de la chimiothérapie est obligatoire.
Procédure d’une demande de Prise en Charge
49 ANAM / DHSA
Étape n°2 : L’arrivée de la DPEC à la DAMO.
1) Éditer un accusé de réception ;
2) Vérifier les droits de l’assuré ;
3) Remettre la DPEC à la Division du contrôle médical pour avis
N.B 1 : le service PEC est tenu de répondre à la demande de la PEC,
quelque soit l’avis, dans un délai de 48h ouvrable, à compter de la réception
de la DPEC.
N.B 2 : Une permanence est assurée en dehors des heures ouvrables
(24h/24h, 7jrs/7jrs) en vue d’assurer une réponse aux DPEC d’un point de
vue administratif dans les meilleurs délais.
Étape n°3 : L’envoi de la réponse au P.S.
L’avis de la CNSS sur la DPEC, est envoyé à l’établissement par fax.
Procédure d’une demande de Prise en Charge
50 ANAM / DHSA
Les factures des demandes de Prise en Charge
Appelées communément DRPS:
Demande de Remboursement du Prestataire de Soins
Pour le déblocage rapide des factures , les établissements de
soins doivent fournir :
1) Le RIB et l’agence bancaire ( attestation bancaire fiabilisée) ;
2) Toutes les pièces justificatives ( Compte rendu opératoire,
Compte rendu d’Hospitalisation, détail de la pharmacie …).
N.B : En recommandation se conformer aux réserves
mentionnées sur les attestations de PEC.
51 ANAM / DHSA
La Prise en Charge
ETAT Nombre Valeur Dépensée (A) Valeur accordée (B) Moyenne DH (B)/(A)
Reçues DAMO 9 639 91 690 250,41 _ _ _
Accordées 7 206 63 741 459,05 39 039 844,42 5 417,69 61,25%
52 ANAM / DHSA
PEC accordées par Établissement d’origine
CATEGORIES DE PSNBR DE
PEC% VALEUR ACCORDEE %
PEC
accordées
DRPS
validées
DRPS en
attente de
paiement
DRPS
payées
CLINIQUES CNSS 4 445 63,95% 14 850 676,20 39,86% 1 742 8 13 2 682
CLINIQUES 2 291 32,96% 18 931 878,33 50,81% 1 643 12 49 587
LIGUE NAT LUTTE MALADIES
CARDIO VASCULAIRES92 1,32% 2 864 002,50 7,69% 77 0 0 15
HOPITAUX 95 1,37% 304 679,11 0,82% 93 0 2 0
ASSOCIATION D HEMODIALYSE 22 0,32% 157 920,00 0,42% 22 0 0 0
CENTRES HOSPITALIERS 5 0,07% 137 977,23 0,37% 3 0 2 0
HOPITAL MILITAIRE 1 0,01% 12 600,00 0,03% 1 0 0 0
TOTAL 6 951 100% 37 259 733,37 100% 3 581 20 66 3 284
VAL MOY 5 360,34 MàJ au 13/12/06
53 ANAM / DHSA
Direction de l’Assurance Maladie
Obligatoire
Division Prestations Santé
NOS COORDONNEES :
TEL
022 54 86 17 & 022 54 86 18
FAX
022 54 86 25 – 022 54 86 26
022 54 86 27 & 022 54 86 28
54 ANAM / DHSA
PERSONNES A CONTACTER EVENTUELLEMENT :
Mme K.KANOUNI
Chef de Division
Mme M.BAKRIM
Chef de Service PEC & EP
M. H.RAHMAOUI Chef de Bureau PEC
Mme I.LHAFA
Chef de Bureau EP
M. B.LAMBARKI
Agent d’exploitation PEC
Direction de l’Assurance Maladie
Obligatoire
Division Prestations Santé
55 ANAM / DHSA
MERCI
DE VOTRE ATTENTION
