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La greffe rénale chez le diabétique de type 2

Bruno Moulin Service de Néphrologie et Transplantation

CHU Strasbourg

A la Réunion, on ne perd pas de temps, (3h après l’arrivée…) merci aux organisateurs merci (et à T Dervaux…)

2

Données épidémiologiques

D

France – Prévalence 2012 D n = 40 983 (56%)

n = 32 508 (44%)

Des variations régionales d’incidence et de prévalence de l’IRT

Dialyse + Greffe

Prévalence du diabète parmi les nouveaux patients démarrant un traitement par dialyse (2013)

De 33 à 64% des patients dialysés selon les régions

Population Générale Population nouveaux Dialysés (Rein 2013)

Incidence cumulée accès à la liste incidents en DIALYSE 2002-2013

Inscription préemptive

Incidence cumulée accès à la liste incidents DIABETIQUES en dialyse 2002-2013

Devenir sur 15 ans des patients incidents 18-44 ans NON diabétiques (prédiction basée sur les données observées 2002-2010)

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Délai depuis le 1° traitement (mois)

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DPA ass DPA aut DPCA ass DPCA autAutoD Centre HD dom UDMTX dcd TX viv DCD

Sur les 15 premières années, temps passé : 9% avec greffon donneur vivant 61% avec greffon donneur DCD

Devenir sur 15 ans des patients incidents 18-44 ans diabétiques (prédiction basée sur les données observées) 2002-2010)

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Devenir sur 15 ans des patients incidents 45-69 ans NON diabétiques (prédiction basée sur les données observées 2002-2010)

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Devenir sur 15 ans des patients incidents 45-69 ans diabétiques (prédiction basée sur les données observées 2002-2010)

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Devenir sur 15 ans des patients incidents >=70 ans NON diabétiques (prédiction basée sur les données observées 2002-2010)

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Devenir sur 15 ans des patients incidents >=70 ans diabétiques (prédiction basée sur les données observées 2002-2010)

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Registre Rein 2012

2-8. Distribution des patients incidents selon la maladie rénale initiale et le sexe

Diabète = 1er cause de mise en dialyse

Néphropathie diabétique : une tendance à l’augmentation

Registre Rein 2012

Diabète de type 2 >> diabète de type 1

Registre Rein 2012

DIABETE Type 1 DIABETE Type 2

comorbidités +++ (Registre Rein 2012)

Registre Rein 2012

Survie médiocre des patients diabétiques en dialyse

Registre Rein 2012 Rodriguez JA, NDT 1997;2501

60% à 3 ans 45% à 5 ans 24% à 10 ans

Non diabétiques

Diabétiques

Faible Prévalence de patients diabétiques transplantés

Registre Rein 2012

Homme 57 ans, chauffeur de poids lourd A l’âge de 45 ans, découverte d’un DT2, d’une hypercholestéromie et d’une HTA Autres FDR : tabagisme sevré, obésité (32 kg/m2), sédentaire ATCD :

AIT il y a 2 ans Coronaropathie connue avec pose d’un stent CD, il y a

deux ans Amputation d’un orteil il y a 3 ans

Découverte d’une IRC au stade terminal Freine pour débuter la dialyse Vous demande s’il peut bénéficier d’une transplantation rénale

Cas Clinique

1. Que son espérance de vie sera meilleure en hémodialyse compte-tenu de ses comorbidités

2. Que la greffe comporte un risque cardio-vasculaire péri-opératoire important

3. Que la 1ere cause de décès après greffe est d’origine cardio-vasculaire

4. Que si vous l’envisagiez, le bilan pré-greffe comporterait une nouvelle coronarographie

5. Que si vous l’envisagiez, le bilan pré-greffe devrait comporter une artériographie des membres inférieurs

6. Qu’il vaut mieux d’abord dialyser 1 ou 2 ans pour être à distance de l’évènement coronarien

Vous lui répondez ?

1. Que son espérance de vie sera meilleure en hémodialyse compte-tenu de ses comorbidités

2. Que la greffe comporte un risque cardio-vasculaire péri-opératoire important

3. Que la 1ere cause de décès après greffe est d’origine cardio-vasculaire

4. Que si vous l’envisagiez, le bilan pré-greffe comporterait une nouvelle coronarographie

5. Que si vous l’envisagiez, le bilan pré-greffe devrait comporter une artériographie des membres inférieurs

6. Qu’il vaut mieux d’abord dialyser 1 ou 2 ans pour être à distance de l’évènement coronarien

Vous lui répondez ?

Risque de maladie cardio-vasculaire après transplantation rénale

> 600 patients suivis 4 ans 6% d’événements CV/an 13% diabétiques 4,5% non diabétiques

1,6% DC/an (3,4 vs. 1,2) Risque post opératoire ++

Gill, JASN 2005

Maladies cardio-vasculaires = 1ere cause de mortalité après greffe 4,6% de décès la première année 27% de DC d’origine CV

FDR de mortalité cardiaque Diabète RR = 2,17 Coronaropathie RR = 2,15 Artérite RR = 1,6 Tabac > 25 PA RR = 2,14

8 895 patients de + de 60 ans Diabète RR x 3,3 Mortalité à M12 de 11%

Mortalité CV après la greffe

Kasiske JASN 2000 Gill, Transplantation 2003 Kauffman, Transplantation 2007

Risque d’IDM après la greffe majoré chez le diabétique (+50%)

UNOS 1995-2002 53 927 LA

RRR = 17%

mois sur LA ou après TR 24

Incide

nce c

umulé

e d’ID

M

0 12 36

Kasiske et al, JASN 2006

RR=3.57 RR=

2.81

27

8,7%

6,1%

4,2%

RR=0,83

Risque observé et attendu (Framingham) de cardiopathie ischémique après TxR

28

Old Young Old Young Old Young Old Young Diabetic Non-diabetic Diabetic Non-diabetic

Smoker Non-smoker

Expected survival (95% CI)

Actual survival

1.0

0.9

0.8

0.7

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0.5

0.4 10-y

ear

surv

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hout

IHD

Kasiske, JASN 2000

NEANMOINS: Baisse de la mortalité CV après greffe par rapport aux patients dialysés Amélioration de la survie des diabétiques après greffe

Wolfe RA NEJM 1999; 1725 Gill Kidney Int 2005, USRDS

DT1

DT1

Espérance de vie en

liste d’attente

Espérance de vie après greffe

Bénéfice

Diabète 5,4 ans 11,4 ans 6 ans

20-39 ans + diabète 8 ans 25 ans 17 ans



Brunkhorst R Transplantation 2003; 115

Ojo AO, Transplantation 2001; 82

Comment transplanter ces patients dans les meilleures conditions ?

1. Transplanter ces patients diabétiques vite et si possible avant la mise en dialyse

Survie du patient

Meier Kriesche HU, KI 2000; 1311 Becker BN, Arch Intern Med 2006; 44

Bilan pré-greffe « approfondi »

Prise en charge de la coronaropathie et de la maladie vasculaire avant la greffe

2. Réduire les risques cardiovasculaires péri et post opératoires

1. Doppler artériel membres inférieurs

2. Angioscanner des axes iliaques

3. Artériographie

4. Scanner des axes iliaques

5. IRM des axes iliaques

Quel bilan vasculaire proposer à notre patient dans le cadre du bilan pré-greffe ?

1. Doppler artériel membres inférieurs

2. Angioscanner des axes iliaques

3. Artériographie

4. Scanner des axes iliaques

5. IRM des axes iliaques

Quel bilan vasculaire proposer à notre patient dans le cadre du bilan pré-greffe ?

Scanner ou angioscanner des axes iliaques Recherche de calcifications pariétales

Recherche de sténoses

Si patient non dialysé : scanner sans injection + écho Doppler axes iliaques par un angiologue expérimenté

Echo Doppler artériel des membres inférieurs Recherche de sténoses iliaques

Exploration de la périphérie

IRM Pas performante pour les calcifications

Artériographie Supplantée par le scanner

Quel bilan vasculaire proposer ?

Homme 57 ans, chauffeur de poids lourd A l’âge de 45 ans, découverte d’un DT2, d’une hypercholestéromie et d’une HTA Autres FDR : tabagisme sevré, obésité (32 kg/m2), sédentaire ATCD :

AIT il y a 2 ans Coronaropathie connue avec pose d’un stent CD, il y a

deux ans Amputation d’un orteil il y a 3 ans

Découverte d’une IRC au stade terminal Freine pour débuter la dialyse Vous demande s’il peut bénéficier d’une transplantation rénale

Cas Clinique

Echo: cardiomyopathie dilatée modérément hypokinétique (FE: 45%) Epreuve d’effort (cycloergomètre): 73% de la FMT (fatigue musculaire) Pas de troubles ventriculaires, bonne adaptation cardiovasculaire EE sous maximale négative cliniquement et électriquement

Le test est-il concluant? Si non, que demandez vous? et pourquoi?

FC maxi atteinte 112 FMT 220-57=163/mn 112/152 = 68%

1. ECG d’effort ?

2. Scintigraphie à la Persantine ?

3. Echographie de Stress ?

4. Scanner multibarettes ?

5. IRM cardiaque ?

6. Coronarographie ?

Quel bilan cardiaque (coronarien) proposer à ce patient dans le cadre de son bilan pré-greffe ?

Quel dépistage pour une cardiopathie ischémique : une épreuve d’effort?

Tapis roulant, cycloergomètre

Surveillance continue ECG et TA

repos, effort, récupération

Objectif : atteindre FMT ( 220 - âge)

Contre-indication : Angor instable

Obstacle à l’éjection du VG

Troubles du rythme

Avantages : test physiologique,

innocuité, peu coûteux

Limites : rarement au maximum

de la FMT

- patient épuisable, anémie

- artériopathie, rhumatisme

Sensibilité :60 à 70 %

variable selon l’étendue des lésions

Notre candidat: 68% de la FMT 85% de la FMT non atteinte

Quel meilleur test ? la scintigraphie myocardique de stress?

Evaluation de la réserve coronaire

- déficit de perfusion: territoire ischémique

- FEVG

Traceur de perfusion + effort - test physiologique limité par l’effort

Traceur de perfusion + dipyridamole si effort impossible ou non contributif CI : angor instable, bronchospasme, asthme

Traceur de perfusion + dipyridamole + effort - meilleur test

Diagnostic de la maladie coronaire

Sensibilité pour des sténoses > 50 % = 90 %

Spécificité = 80 %

VPN = 98 % chez l’hémodialysé

Dahan, Am J Kidney Dis 2002

Quel meilleur test? Une échocardiographie de stress?

Pharmacologique : dobutamine

Objectifs : détection de la maladie coronaire

Avantages : non invasif, peu coûteux sensibilité : 80 %, spécificité : 84 % VPN : 85 % Inconvénients : durée 45 mn opérateur expérimenté, salle adaptée patient échogène

Scanner coronaire ? Avantages : précisions sur les calcifications, l’importance des plaques Bonne valeur prédictive négative

Inconvénients: Le calcaire bloque les rayons X : fausse interprétation Ne montre pas l’ischémie Segments mal analysés accessibilité

1. ECG d’effort ?

2. Scintigraphie à la Persantine ?

3. Echographie de Stress ?

4. Scanner multibarettes ?

5. IRM cardiaque ?

6. Coronarographie ?

Quel bilan cardiaque (coronarien) proposer à ce patient dans le cadre de son bilan pré-greffe ?

Test de dépistage d’une coronaropathie Scintigraphie myocardique d’effort ± Persantine

Sensibilité 29 à 92%, spécificité 67 à 89% 1

Echographie de Stress Sensibilité 44 à 89%, spécificité 71 à 94% 1

Coronarographie +++ Si IRC non dialysé → possible avec peu d’iode et une bonne préparation

ECG d’effort Souvent sous maximal

Scanner multibarettes Mise en évidence des calcifications, sténoses difficiles à évaluer

Utile pour le dépistage des populations à faible risque

Quel bilan coronarien faire ?

1 Manoushagian AJT 2014; 2228

105 diabétiques (77 type 1, 28 type 2, 43 ± 12 ans) avec coronarographie systématique pré-greffe 1 38 patients (36%) avec coronaropathie significative dont 11

avec revascularisation Clinique et ECG ne permettaient pas de prédire l’atteinte

coronaire 97 diabétiques type 1 et type 2 2 33% des DT1 et 48% des DT2 ont une sténose >70%

Coronarographie pré-greffe chez le diabétique

1 Koch M, NDT 1997; 1187 2 Ramanathan Transplantation 2005; 1453

Risque faible < 50 ans Non diabétique Pas d’anomalie ECG Pas d’ATCD cardiaque

Risque intermédiaire

Risque élevé Suspicion clinique, ECG, Echo

• ≥ 2 FDR

• Diabète

Test fonctionnel négatif

Test fonctionnel positif

Contre-indication à la transplantation

Revascularisation

Inscription Liste d’Attente TR

Coronarographie

Echo dobu ou scintigraphie

Anormale Normale

Echo dobu ou scintigraphie optionnelles

46

Pas de revascularisation

Pontage à privilégier chez le diabétique en cas d’atteinte multitronculaire dont IVA (Etude Freedom 2012)

Sinon: angioplastie par stent actif de nouvelle génération Everolimus Zotarolimus Biolimus 6 à 12 mois de double AAP

Revascularisation coronaire chez le diabétique

Flaherty JD, JAMA 2005;1501 Hlatky MA, Lancet 2009;1190 Farkouh N Engl J Med 2012;367:2375-2384

PROTOCOLE (théorique) DT2 (Epargne en CS)

SIMULECT PROGRAF CELLCEPT CORTICOIDES

20 mg J0

20 mg J4

A débuter dès J0

0,1 à 0,2 mg/kg/j en 2 prises

1ère dose pré-opératoire, 2ème dose post-opératoire

T0 cibles

Jusqu’à M6 : 10 à 12 ng/ml

Après M6 : 5 à 10 ng/ml

A partir de J0

2 fois 1 g/j

Jusqu’au résultat de l’AUC faite à J10

→ cible 40 ng/ml

J0 : Solumédrol 250 mg à l’entrée au bloc et 250 mg en fin d’intervention

Puis arrêt

49

Ref : protocole « Carmen » FG-506-02-34

Augmentation du nombre de patients diabétiques en dialyse (D2>D1)

Mauvaise survie en dialyse

Risque de MCV après greffe mais survie meilleure après transplantation

Prise en charge ++ de la coronaropathie et l’artériopathie avant greffe

Intérêt d’un bilan pré-greffe exhaustif

Traitement adapté

Conclusions

Documents

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