LA GROSSESSE EXTRA LA GROSSESSE EXTRA UTERINEUTERINE

DEFINITION = Implantation hors de la cavité utérine de trophoblaste

Affection qui peut mettre en jeu le pronostic vital (risque d’H.interne)

GENERALITESGENERALITES

Localisations:– Tubaire : 98% de cas, le plus souvent ampullaire =

hematosalpinx.– Ovarienne : 1%.– Abdominale : 1%.

Implantation différente selon la localisation: – Profonde : dans la portion proximale de la trompe pouvant

provoquer des hémorragies importantes.– Superficielle : pavillon et ampoule tubaire.

Évolution : 3 possibilités= rupture, hématocèle, guérison spontanée.

PHYSIOPATHOGENIEPHYSIOPATHOGENIE

Retard de la captation ovulaire.

Retard de la migration de l’œuf d’origine hormonale ou mécanique.

Reflux tubaire.

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

1 à 2% de la population générale. Augmentation de la fréquence depuis quelques

années (rôle des infections : MST) + tabac Risque de 15 à 30% après plastie tubaire. 15% après 1 GEU. 30% après 2 GEU. 90% après 3 GEU. Rôle du stérilet.

CLINIQUECLINIQUE

Dg difficile avec tableaux trompeurs mais auquel on doit toujours penser étant donné le risque vital qu’il génère, sauf dans 2 circonstances :– Rupture cataclysmique : tableau d’hémorragie interne

chez une patiente présentant un retard de règles et TV douloureux+++(« cri du douglas ») = hémopéritoine nécessitant une intervention urgente.

– Forme clinique typique :retard de règles,douleurs pelviennes, métrorragies noirâtres, signes sympathiques de grossesse avec au TV perception d’une masse latéro utérine douloureuse.

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC EXAMEN CLINIQUE Bhcg PLASMATIQUE QUANTITATIF :

– Si négatif = permet d’éliminer GEU.– Si positif = évoque la GEU avec orientation Dg.

ECHOGRAPHIE :– Surtout signes indirects = absence de sac gestationnel

intra utérin.– Parfois visualisation d’un sac gestationnel extra utérin

(apport de l’amélioration de la qualité des appareils d’échographie), d’une masse latéro utérine, ou d’un épanchement liquidien (douglas).

– Apport du doppler couleur.

DIAGNOSTIC (suite)DIAGNOSTIC (suite)

Parfois Dg difficile entre :– GEU– GIU à début tardif– Fausse couche précoce

Nécessité d’effectuer une surveillance avec répétition des examens (Bhcg, US).

Si doute persiste: VIDEO COELIOSCOPIE: à la fois Dg et thérapeutique = visualisation d’un hématosalpinx (dilatation bleutée de la trompe) rupture tubaire, hématocéle enkystée.

LE TRAITEMENTLE TRAITEMENT

LE BUT :– Supprimer la GEU– Préserver la fertilité– Limiter le risque de récidive

LES MOYENS :– TT médical– La chirurgie– Abstention thérapeutique.

LE TT MEDICALLE TT MEDICAL

Le RU ou myfegine (per os) Le méthotrexate (voie IV ou IM surtout ou

injection écho guidée dans la GEU) le TT médical ne peut être utilisé que dans des

circonstances bien définies et entre dans le cadre d’application de protocole très précis : il nécessite l’information de la patiente sur ses modalités et ses risques ainsi qu’une surveillance régulière avec de nombreuses Cs pour contrôles clinique, échographique, et biologique (Bhcg)

LE TT CHIRURGICALLE TT CHIRURGICAL VIDEO COELIOSCOPIE le plus souvent même

dans le contexte d’urgence sauf si conditions hémodynamiques précaires de la patiente ou si hémopéritoine important.

On pratique :– Salpingotomie:ouverture de la trompe avec extraction

de l’œuf.– Salpingectomie si GEU trop volumineuse ou rompue.

Rares cas de nécessité de laparotomie : hémorragie interne importante mettant en jeu le pronostic vital

CONCLUSIONCONCLUSION Le pronostic de la GEU s’est modifié grâce à la

possibilité de diagnostic plus précoce (Bhcg, US) et ce malgré ses formes trompeuses (toujours penser dans le cadre de douleurs pelviennes à la possibilité d’une GEU)

Ce Dg précoce permet le plus souvent d’être conservateur :TT médical ou TT chirurgical « élégant »préservant la fertilité avec hospitalisation réduite (vidéo cœlioscopie)

Par ailleurs, même en cas de récidives, le pronostic est différent avec possibilité d’avoir recours à la PMA.