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Grossesse Extra-UtérineT. LINET, J. NIZARD

ESF

Définition

Nidation en dehors de la cavité utérine d’un œuf

LA PATHOLOGIE A RECHERCHER EN PERMANENCE Évolution potentiellement grave

Pronostic fonctionnel médiocre

1 : Jonction utéro-isthmique 2 : Isthme tubaire3 : Ampoule 4 : Infundibulum

La vascularisation

1 : Artère tubaire médiale

2 :Artère tubaire latérale

3 : Artère utérine

4 : Artère ovarique

5 : Arcade infra-tubaire

1 2

3 4

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Physiologie

Migration de l’œuf dans la trompe

J4 : Arrivée dans la cavité utérine

J6 : Nidation

J10 : villosités trophoblastiques érodent les vaisseaux => hCG

Le transit tubaire

Activité musculaire de la trompe

Flux de liquide tubaire

Activité satisfaisante des cellules ciliées de la trompe

Histoire (1)

Il s’implante au 6e jour ou il se trouve

Différenciation du trophoblaste => hCG

Maintien du corps jaune

Formation des caduques utérines (decidualisation)

± Embryon différencié

Histoire d’un œuf ectopique

Vascularisation secondairement insuffisante Limitation du développement (ß hCG)

Décollement de la caduque (métrorragie, caillots…)

± Lyse embryonnaire (hématosalpinx, avortement tubo-abdominal, hématocèle ± hémopéritoine)

± Rupture de la trompe

5 6

7 8

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Ou est la grossesse ?

Ampullaire (64 %)

Isthmique (25 %)

Infundibulaires (9 %)

Intramurales (2 %)

Autres : ovariennes (0,5 %), cervicales (0,4 %), abdominales (0,1 %), cicatrice césarienne....

Épidémiologie

Augmentation régulière (étiologies)

Première cause de mortalité maternelle au 1e trimestre de la grossesse (Anderson FW Obstet Gynecol 2004).

10 % des morts maternelles totales

2 % des grossesses (14 000 par an en France)

PATHOLOGIE FRÉQUENTE ET GRAVE

Facteurs de risqueANKUM WM AM J EPIDEMIOL 2003

Forts et OR

9 10

11 12

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Facteurs de risque forts

ATCD GEU [9,3-47]

Chirurgie tubaire [6,0-11,5]

Ligature tubaire [3,0-139]

Pathologie tubaire [3,5-25]

DES Syndrome [2,4-13]

CIU [1,1-45] Prévient la GIU, la GEU (10 fois moins que sans contraception),

mais si grossesse, GEU plus fréquente...

Ankum WM Am J Epidemiol 2003

Facteurs de risque modérés

Infertilité [1,1-28]

IST (infections sexuellement transmissibles) Chlamydia trachomatis, Gonocoque [2,8-3,7]

Maladie inflammatoire pelvienne autre [2,1-3]

Partenaires multiples [1,4-4,8]

Tabac : effet dose, motilité cellules ciliées [2,9-3,9]

Ankum WM Am J Epidemiol 2003

Facteurs de risque faibles

Douches vaginales [1,1-3,1]

Chirurgie pelvienne ou abdominale [0,93-3,8]

1ers rapports < 18 ans [1,1-2,5]

Ankum WM Am J Epidemiol 2003

Facteurs de risque (5)

Âge maternel

MULTIFACTORIEL le plus souvent

Ankum WM Am J Epidemiol 2003

13 14

15 16

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DiagnosticLE GRAND CAMÉLÉON DE LA GYNÉCOLOGIE

REPOSE SUR LE TRÉPIED CLINIQUE-BIOLOGIE-ÉCHOGRAPHIE

GEU non rompue typique : entretien

Retard de règles (/!\ règles anniversaire)

Douleur pelvienne latéralisée Scapulalgies fonction de l’importance

Faux besoin (Douglas)

Tendance lipothymique

Facteurs de risque

GEU non rompue typique : clinique

HÉMODYNAMIQUE

Palpation abdominale

Métrorragies noirâtres peu abondantes

Utérus plus petit que le terme attendu

Masse latéro-utérine douloureuse

Douglas sensible à douloureux (cri)

Mais

50 % des patientes sont asymptomatiques avant la rupture et n’ont pas de facteur de risque (Stoval TG, Ann Emerg Med 1990).

17 18

19 20

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HCG positif !

Dosage quantitatif sans intérêt en statique (Doubilet PM. J Ultrasound Med. 2011). Pas de valeur seuil fiable au-delà de laquelle une grossesse doit être vue en

intra-utérin.

HCG (1)

SA Min Max4 3 4265 19 7 3406 1 080 56 5007-8 7 650 229 0009-12 25 700 288 00013-16 13 300 254 00017-24 4 060 165 400

HCG positif !

Intéressant en dynamique : Multiplication physiologique x 1,4-2,1 /48 heures non respectée

Une 3e mesure (soit J0 J2 J4) améliorerait la prédiction de 9,3 % (NP4 - Zee J. Hum Reprod 2013).

HCG (2)

21 22

23 24

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HCG (3) Biologie (2)

± Bilan préopératoire (fonction clinique) Groupe, phénotype, RAI, Numération, TP, TCA

± Bilan préméthotrexate (fonction clinique) Transaminases, Numération, Ionogramme, Créatininémie

Échographie au moindre doute (1)

Voie sus-pubienne et surtout vaginale

± Signes directs

Masse latéro-utérine indépendante des ovaires

± Sac gestationnel

± Vésicule vitelline

± embryon

± Activité cardiaque

Échographie au moindre doute (2)

Signes indirects +++ VACUITÉ UTÉRINE (mais/!\ pseudo sac gestationnel)

Épanchement intrapéritonéal (Douglas)

Muqueuse épaissie déciduale

Hématosalpinx

25 26

27 28

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8

Aspect échographique

Aspect échographique

Aspect échographique Aspect échographique

29 30

31 32

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Autres tableaux cliniques

GEU fissurée Tableau clinique complet marqué

Légers troubles hémodynamiques

Rupture cataclysmique de la GEU Choc hémorragique

Mesure de réanimation (remplissage, transfusion, chir en urgence extrême) adaptée

Les formes trompeuses

Pseudoabortives (/!\ ß hCG) Particulièrement sur les cervicales : 75 % d’erreur diagnostique (Shavell VI, 2011).

Pseudosalpingitiques (T°, leuco…)

Pseudoappendiculaires

Diagnostic différentiel

Fausse couche spontanée Tôt

Expulsée

Kyste du corps jaune hémorragique et grossesse évolutive

Grossesse évolutive tôt

Évolution

Celles que l’on ne voit pas… 48 % d’évolution favorable spontanée chez des patientes hospitalisées (Lund J

J Obstet Gynaecol Br Emp 1955).

Si spontanée =>/!\ fissuration ou rupture cataclysmique.

Ne se conçoit que si traité ou surveillé

33 34

35 36

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Pronostic

Récidive Même si salpingectomie (malfonctionnement tubaire)

1/3 de récidive

Infertilité 30 % dans l’année suivant la GEU

Recours à la FIV…

Principe du traitement

Traitement médical : Méthotrexate

Parentéral +++ : 50 mg/m2 [1].

Bilan pré (conservateur => SURVEILLANCE des ß HCG)

Sur indication (< 5000 UI, douleurs peu importantes, pas d’embryon, pas d’activité cardiaque, taille < 3,5 cm)

Surveillance HCG à J7 (renouvellement si chute < 15 %) puis hebdomadaire

Ne change pas la réserve ovarienne [2].

1. Lipscomb GH. 2012 – 2. Uyar I. Fertil Steril 2013

Traitement chirurgical

CHIRURGICAL avant tout Salpingectomie/Salpingotomie (conservateur => SURVEILLANCE : 4-15 %

persistant) [1]

Coelioscopique/Laparotomie (Pfanenstiel, laparotomie)

Pas de supériorité de la technique conservatrice à ce jour [2].

1. Farquhar CM. Lancet 2005 – 2. Hajenius PJ. Cochrane Database Syst Rev 2007

37 38

39 40

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Principes coelioscopie

Trocart optique de 10 mm ombilical

Trendelenburg refoule les anses digestives

Trocarts de 5 mm pour la mise en place des instruments

Exemple

T. Linet

Aspect « normal »T. Linet

Utérus

Trompe

Avec GEU (1)T. Linet

Utérus

GEU

41 42

43 44

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T. Linet

Avec GEU (2)

Trompe

Utérus

Ovaire Caillot

GEU

T. Linet

GEU encore

Salpingotomie 1

Salpingotomie 2

Citation

45 46

47 48

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Salpingotomie 3 Salpingectomie

Après salpingectomie

T. Linet

Pas de différence entre les méthodes…

Fernandez H. Hum Reprod. 2013

Méthotrexate Conserv. Conserv. Radicale

Récurence GEU 12 % 9 % 8 % 12 %

Grossesse à 2 ans 71 % 67 % 70 % 64 %

49 50

51 52

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Stratégie possible

Médicalepossible

Méthotrexate

Surveillance HCG

± 2e cure

± Chirurgie

Chirurgie

Salpingectomie Salpingotomie

Surveillance HCG

± MTX / Chir

Médicaleimpossible

Salpingectomie Salpingotomie

Surveillance HCG

± MTX / Chir

Penser au RHÉSUS

Allo-immunisation materno-foetale : Risque faible

RAI et si négatifs dans les 3 jours qui suivent : Rhophylac 200 IV protège 9 semaines

Traçabilité produit dérivé du sang

Facteurs de risque de récidive

2,163,04

0,36

0,02

0,16

Infertilité Salpingotomie Mutliparité DIU Préservatif

1. NP3 - Zhang D. BJOG 2016.

53 54

55