La laryngectomie partielle supracricoïdienne

avec CHEP dans les carcinomes malpighiens du plan

glottique avec atteinte de la commissure antérieure

Professeur Christian Adrien RIGHINI

Service Hospitalo-Universitaire d’ORL et CCF

CHU Grenoble Alpes

Introduction

• Traitement des cancers du plan glottique

découverts à un stade précoce:

• Radiothérapie ou chirurgie avec 2 objectifs

• Contrôle de la maladie

• Préservation des fonctions laryngées

• Laryngectomie partielle supracricoïdienne (LPSC)

avec crico-hyoido-épiglottopexie (CHEP) • 1959: Majer and Rieder

• 1974: Piquet et al.

• LPSC-CHEP : traitement de première intention

pour les cancers du plan glottique découverts à

un stade précoce avec atteinte de la commissure

antérieure en cas d’échec du traitement

endoscopique (laser)

Objectifs de notre étude :

• Analyse des survies

• Résultats fonctionnels

Objectifs

• Etude rétrospective (1995-2013)

• Critères d’inclusion

• Carcinome malpighien des plis vocaux avec atteinte de la commissure antérieure

• Pas de traitement préalable

• Suivi au minimum 24 mois après fin du traitement

• Pas de localisation synchrone et bilan d’extension négatif

• Analyses statistiques

• Courbes de survie selon Kaplan Meier

• Comparaison des courbes de survies avec test de Log-Rank

• Résultats fonctionnels

• Durée d’hospitalisation

• Délai de décanulation

• Délai de réalimentation (Vidéofluoroscopie de déglutition sans fausses routes majeures et ≥ 1500 Kcal)

Patients et méthodes

Classification (T) Extension tumorale Vue endoscopique

T1a

1/3 antérieur d’une corde vocale

Commissure antérieure

T1b

Tumeur limitée à la commissure

antérieure ou atteinte des 2 cordes

vocales avec 1/3 postérieur d’une des

2 cordes vocales indemne d’extension

tumorale

T2 Tumeur avec extension au fond du ou

des ventricules < 5 mm

Extension sous glottique < 5 mm

Mobilité normale des 2 cordes

vocales. Pas d’extension aux

espaces paraglottique et pré-

épiglottique (loge HTE)

Patients et méthodes

Nb %

Homme (a) 53 100

Tabagisme (b) 46 86,7

Alcool (c) 21 39,6

Classification T

T1a 10 20,7

T1b 22 43,3

T2 21 35,8

Classification N (d)

N0 53 100

Technique chirurgicale

A) Résection chirurgicale

Majer-Piquet * 46 86,7

Guerrier 7 13,2

B) Aryténoïdes préservés

2 28 52,8

1 25 47,1

C) Évidement ganglionnaire (e) ** 43 81,1

a) Âge moyen 66 ((38-78) ; b) consommation 27 PA, en moyenne ; c) consommation 40 gr/24h, en moyenne d) Clinique et

radiologique ; e) UCA : unité crico-aryténoïdienne conservée ; f) évidement sélectif bilatéral ; * : une résection partielle arc

antérieur du cricoïde ; ** : 9 T1a et 1 T1b

Résultats

•Complications • Complications locales (5,6%) : hématome (1), abcès cervical (2)

• Complications générales (11,3%) : embolie pulmonaire (1),

pneumopathies (5)

• Aucun décés post opératoire

•Résultats carcinologiques : • exérèse complète: n= 51 (96,2%) *

• Emboles lymphatiques et/ou vasculaires n=6 (11,5%)

• engainements périnerveux: n=1 (3,8%)

• p N+ : n=2 (3,8%) (pN+, territoire III) * : 3 cas avec envahissement sous glottique dont 2 sous glottique antérieur

• Une totalisation laryngée avec radiothérapie (lit d’exérèse et territoires ganglionnaires

VIB)

• Deux irradiations (larynx et territoires VIB)

•Aucun perdus de vue, suivi médian de 124 mois

Résultats

•Rechutes locales : • n= 6 (11,3%), délai moyen 12 mois

• cTN initial, 5 T2 et 1 T1b

• Traitement

• Laryngectomie totale (n= 6) *

* Dont 2 patients traités par radiothérapie en post opératoire pour extension sous glottique

•Rechute locale et ganglionnaire : • n= 1 (2%), à 7 mois

• cTN initial, 1T2

• Traitement par chimio-radiothérapie, car ganglions inextirpables

( évolution locorégionale et métastatique)

•Métastases pulmonaires: n= 1 (2%), 22 mois après la chirurgie

Résultats

•Secondes localisations tumorales : • n= 7 (13,2%)

• Poumon(n= 3)

• Cavité buccale - oropharynx(n= 2)

• Hypopharynx (n=1)

• Oesophage (n= 1)

Pas de différence entre T1 et T2

•Survies:

Résultats

Survie globale: 93,7% Survie spécifique: 95,6% Survie sans rechute: 87,7%

•Résultats fonctionnels :

• Durée moyenne d’hospitalisation 17,8 j

• Délai moyen de décanulation, 15 j

• Délai moyen de réalimentation, 21j

• 98% des patients ont repris alimentation normale sans fausse route

• Maintient d’une gastrostomie pour 1 patient (1,9%) pendant 30 mois :

• 18 mois jusqu’à totalisation laryngée pour rechute locale

• 12 mois après laryngectomie en raison d’un retard de cicatrisation

puis une sténose pharyngée

• Pour cette cohorte, pas d’étude des résultats fonctionnels en fonction

du nombre d’aryténoïde conservé

Résultats

•Nos résultats sont conformes à ceux de la littérature:

• taux de contrôle local

• taux de rechute ganglionnaire

• taux de métastases à distance

• nombre de secondes localisations

•L’absence de différence de survie entre les tumeurs T1 et

T2 avait déjà été rapportée par Crampette et al. 1

1 : Crampette L, et al. Head Neck 1999; 21: 95-103.

Discussion

•La principale cause d’échec local est l’extension sous

glottique

•Extension sous-glottique (postérieure) > 5mm :

contre-indication à LPS-CHEP

•Le taux de contrôle local est équivalent à d’autres

techniques de chirurgie par voie externe (Tucker,

laryngectomie fronto-laterale) 1

•Taux d’envahissement ganglionnaire est très faible

1 : Giovanni A, et al. Laryngoscope 2001; 111: 663-8.

Discussion

•Alternative à la chirurgie par voie externe = chirurgie endoscopique au laser

• équipes expérimentées

• qualité d’exposition +++ de la commissure antérieure 1

• cas sélectionnés

• taux de contrôle local équivalent à la chirurgie par voie externe 2

• suites fonctionnelles meilleures 3

•Alternative à la chirurgie = radiothérapie

• Le taux de contrôle local est < de 5% en cas de tumeur T1 et 10% en cas de

de tumeur T2 avec atteinte de la commissure antérieure 4

• Ceci s’explique par la difficulté de juger radiologiquement le degré d’atteinte

en profondeur et aussi les difficultés techniques d’irradier la commissure

antérieure

1 : Shvero J, et al. Am J Otolaryngol 2003; 24:28-33.

2 : Konig O, et al. HNO 2006; 54: 93-8.

3 : Ledda G, et al. Laryngoscope 2006; 116: 1007-11.

4 : Mendenhall WM, et al. J Clin Oncol 2001; 19: 4029-36.

Discussion

•La LPSC avec CHEP occupe une place de choix dans la

chirurgie de préservation laryngée en cas de tumeurs

glottiques avec atteinte de la commissure antérieure

•Elle permet d’obtenir de bons résultats carcinologiques et

des résultats fonctionnels acceptables

•Ceci impose de respecter rigoureusement : • Les indications, en excluant les cas avec extension sous glottique

≥ 5 mm

• Les points de technique chirurgicale

•Le traitement systématique des aires ganglionnaires ne

paraît pas devoir être indispensable en cas de cou cN0

Conclusion