La lombalgie du sujet jeune

Dr Carine Dufauret-Lombard Service Rhumatologie CHU Limoges

Pré-test   1- quel(s) symptôme(s) vous font suspecter une

lombalgie symptomatique? a- douleur importante b- perte de poids c- douleur aggravée à l’effort d- fièvre e- douleur insomniante

  2- devant un lumbago, quel(s) examen(s)? a- radiographie b- scanner c- IRM d- HLA B27 e- aucun

  3- quels sont les facteurs de risque de chronicisation de la lombalgie aiguë?

a- reprise rapide de l’activité b- repos prolongé c- troubles anxieux d- stress professionnel e- diagnostic précis initial

  4- quel(s) traitement(s) pour une lombalgie aiguë? a- repos au lit b- antalgiques palier 2 c- paracetamol d- AINS e- massages-physiothérapie

Cas clinique 1   Jeune homme de 25 ans consulte pour

lombalgie survenant ce matin au travail (manutention).

  Il a très mal, ne peut plus se redresser

1- quel est votre diagnostic?   lumbago

2- quel est votre examen clinique ?   ATCD perso: 1° épisode?   Fièvre?   AEG?   Notion de traumatisme?   EVA   Rachis: attitude, raideur, examen neurologique   Contexte social, professionnel

3- quel(s) examen(s) complémentaire(s)?

  aucun

4- quel traitement ?   Pas de repos   (arrêt travail) le plus court possible   Antalgique palier 2   AINS   myorelaxant

  Eliminer une lombalgie symptomatique : « red flags »

  85% : lombalgie commune : symptôme qui recouvre différentes entités médicales avec des degrés divers d’incapacité fonctionnelle et de chronicité

  Pas de corrélation anatomoclinique

  Pas de corrélation entre données de l’examen clinique initial (raideur rachidienne…) et évolution (incapacité fonctionnelle, statut professionnel…)

Conduite pratique devant une lombalgie aiguë

  L’étude de la lombalgie même aiguë se fait au travers du modèle bio-psycho-social

  Recommandations internationales : évaluer d’emblée :   la douleur   la fonction rachidienne   la sensation d’être en bonne santé   Le contexte social (familial et professionnel)   La satisfaction du traitement

Objectifs du traitement

  Diminuer l’algie de la lombalgie

  Éviter le passage à la chronicité

Information du patient   Claire, compréhensible

  La plus rassurante possible sur l’évolution bénigne de la lombalgie sans donner de détail quant à la probable (?) physiopathologie

Traitement médicamenteux   EVA moyenne : 57,2 +/- 22,7 mm Rosenberg et al,

Joint Bone Spine 2004.

  Recommandations européennes : Paracétamol

AINS

+ Décontracturant

Palier 2 : opioïdes faibles

  Objectif : réduction de la douleur de 35mm van der Roer et al, Spine 2006

En continu sur le nycthémère + doses de secours en prévention des efforts

Autres recommandations   La corticothérapie par voie systémique n’a pas

fait la preuve de son efficacité   Pas d’étude sur l’efficacité de l’acupuncture dans

la lombalgie aiguë   Les manipulations ont un intérêt à court terme.

Par contre, non indiquée dans la lombosciatique   Infiltration épidurale : efficacité discutée dans la

lombosciatique aiguë; pas d’argument pour une intradurale ni articulaire post

  Pas d’étude sur : mésothérapie, balnéothérapie, homéopathie

Repos   Ne doit jamais être conseillé et encore

moins prescrit   Envisager un arrêt de travail si et

seulement si les contraintes au travail sont supérieures à celle des activités quotidiennes

Maintien des activités possibles en fonction des douleurs

Examens complémentaires DIAGNOSTIC LÉSIONNEL ?

  Aucune corrélation anatomoclinique

  L’unique objectif des radiographies est d’éliminer les lombalgies secondaires

  L’interprétation des anomalies dégénératives radiologiques doit toujours être très critique et rassurante

Pas de radio pour un lumbago !

Recommandations ANAES 2000   Il n’y a pas lieu de demander d’examens d’imagerie

dans les 7 premières semaines d’évolution sauf:   Recherche d’une lombalgie dite symptomatique   Traitement de type manipulation, infiltration…   Absence d’évolution favorable (délai à raccourcir)

  Examen à la recherche d’un conflit disco-radiculaire ne doit être prescrit que dans un bilan pré-chirurgical de hernie discale; à envisager après une évolution de 4 à 8 semaines. Au mieux une IRM, à défaut un TDM

Cas clinique 2   Homme de 29 ans (manutention)   Lombalgie brutale en déchargeant des

palettes puis irradiation MI gauche depuis 3 semaines

  Prise de 12 kg   Soulagé modérément par AINS,

antalgiques palier 2, myorelaxant

1- Quel est votre examen clinique?

  AEG/F°/signes SPA   Examen rachis   Examen neurologique:

  Trajet   Examen, sensitif, moteur, troubles

sphinctériens   Lasègue, impulsivité

  Contexte social, professionnel

2- Quel (s) examen(s) complémentaire(s) ?

  Radiographies bassin et rachis   Biologie:

  NFS-plaq   CRP   TP-TCA

3- Quel traitement?   Kinésitherapie active   Règles hygiéno-diététiques   Traitement antalgique + antiépileptique

(lyrica*)   Infiltration épidurale si absence de contre-

indication

Après 2 épidurales, l’évolution est peu favorable: il n’a toujours pas repris son travail (2 mois), il n’a plus de radiculalgie, mais persiste la lombalgie, le moral est au plus bas… Que faire?

  Début d’un traitement antidépresseur   Hospitalisation pour:

  Élongations   Relaxation   Consultation diététique   Avis reéducation fonctionnelle pour réentraînement à

l’effort   Avis médecine du travail   Imagerie ?

  La lombalgie aiguë doit être considérée comme une « urgence thérapeutique » car très rapidement la peur de la douleur devient plus incapacitante que la douleur elle-même.

  Au-delà de 3 semaines d’évolution non favorable, il convient de rechercher les « yellow flags »

  75% des lombalgies aiguës sont « guéries » à 1 mois

  Les facteurs de chronicisation se mettent en place très tôt dans l’évolution de la lombalgie aiguë

  Si la lombalgie persiste au-delà de 4 sem rechercher et identifier ces facteurs, actuellement bien identifiés

  Existence de Yellow Flags   Croyance erronée / lombalgie (douleur = lésion grave)   Comportement inapproprié / douleur (repos au lit, peur du

mouvement   Problèmes dans le travail (AT ou faible satisfaction au

travail)   Problèmes émotionnels (dépression, anxiété, stress, repli sur

soi…)

FACTEURS ASSOCIÉS Á L’ ÉVOLUTION PROLONGÉE DES LOMBALGIES AIGUËS

  Recours médicaux ou paramédicaux multiples (indépendamment de la sévérité)

  Recours médical spécialisé   Radiographies et (surtout) IRM précoces   « Positivité » de l’imagerie   Antalgiques majeurs durant plus de 7 jours   Rééducation Mahmud et al,

JOEM 2000

  Évaluation clinique initiale:   Rechercher une cause infectieuse,

inflammatoire, tumorale, traumatique   Douleur   Fonctionnelle   Composante anxio-dépressive, retentissement

vie sociale et professionnelle   Examens complémentaires:

  Radiographies rachis F+P+/- ¾   Indication scanner, IRM exceptionnelle

(éliminer une lombalgie symptomatique)

Recommandations ANAES 2000

Prise en charge de la douleur

Restauration de la fonction

Accompagnement psychologique

Réinsertion professionnelle Prise de contact précoce avec le med du travail

Antalgiques I et II, III exceptionnels AINS (courte durée), infiltrations

Massages, balnéo, TENS, acupuncture

Antidépresseurs tricycliques

Exercices physiques +++

Evaluation du retentissement social et familial

Prise en charge spécifique d’une anxiété ou d’une dépression

Thérapies comportementales

Thermalisme, manipulations

L O M B A L G I E S

C H R O N I Q U E S

STRATEGIE THERAPEUTIQUE (recommandations de l’ANAES)

Cas clinique 3   Jeune femme de 27 ans consulte pour

lombalgies chroniques.   Elle décrit un 1er épisode il y a 6 ans

« lumbago », puis répétition des épisodes (1/mois)

  Ses douleurs sont insomniantes, irradie dans la fesse droite ou gauche

  Douleurs résolutives en 48 heures d’AINS

1- quelles questions lui posez-vous?   Raideur matinale?   ATCD personnel (uvéite, diarrhée,

psoriasis)? Familial (spondylarthropathie, psoriasis)?

  Enthésopathie? (talalgie?sternalgie?)   AEG

2- quel est votre examen clinique?   Examen rachis: courbure, attitude, scoliose   Syndrome rachidien: DDS, indice shöber   Examen articulaire   Psoriasis cutané   Examen général: adps…

3- quelle est votre CAT à ce stade ?

  Radiographie bassin face, centré sur sacro-iliaques, rachis lombaire F+P

  Biologie: NFS-plaquettes, VS, CRP   HLA B27   Avis spécialisé

  Raideur matinale 30 à 60 min   Psoriasis chez le papa   HLA B27 +   VS= 20, CRP= 15   Radiographie normale   IRM sacro-iliaque

  Raideur matinale 30 à 60 min   Psoriasis chez le papa   HLA B27 +   VS= 20, CRP= 15   Radiographie normale   IRM sacro-iliaque

spondylarthropathie

Cas clinique 4   Patiente de 38 ans consulte aux urgences

pour lombalgie nocturne   15/02/08: « lumbago » après effort de

soulèvement traité médicalement, améliorée

  Début avril, récidive douleur +++ insomniante

  Enseignante; tabagisme actif

1- Quel est votre examen clinique ?   Recherche AEG, fièvre   Examen rachidien: raideur, attitude   Examen neurologique   Examen général: aires gg, auscultation

cardio-pulm…

2- Quel(s) examen(s) ?   Radiographie bassin face, rachis lombaire F

+P   +/- IRM rachidienne   Biologie: NFS-plaquettes, VS, CRP, bilan

phospho-calcique, EPS

  IRM en faveur d’une lésion hyposignal T1 et hypersignal T2 de L5

  biopsie

Métastase d’un adénocarcinome d’une néoplasie pulmonaire

Devant toute rachialgie :

Eliminer une douleur symptomatique

suspectée sur les données de

l’interrogatoire et de l’examen clinique

Conclusion: pour une lombalgie aiguë du sujet jeune

  Éliminer une lombalgie symptomatique: « red flags »   Si lombalgie commune:

  Traitement de la douleur:  Antalgique I ou II, AINS, myorelaxant, pas de repos  Discours rassurant, optimiste

  Rechercher « yellow flags »(risque de chronicisation):  Peur de la douleur  Comportement inadapté  Contexte social, familial et professionnel

Post-test   1- quel(s) symptômes vous font suspecter une

lombalgie symptomatique? a- douleur importante b- perte de poids c- douleur aggravée à l’effort d- fièvre e- douleur insomniante

  2- devant un lumbago, quel(s) examen(s)? a- radiographie b- scanner c- IRM d- HLA B27 e- aucun

Post-test   1- quel(s) symptômes vous font suspecter une

lombalgie symptomatique? a- douleur importante b- perte de poids c- douleur aggravée à l’effort d- fièvre e- douleur insomniante

  2- devant un lumbago, quel(s) examen(s)? a- radiographie b- scanner c- IRM d- HLA B27 e- aucun

Post-test   1- quel(s) symptômes vous font suspecter une

lombalgie symptomatique? a- douleur importante b- perte de poids c- douleur aggravée à l’effort d- fièvre e- douleur insomniante

  2- devant un lumbago, quel(s) examen(s)? a- radiographie b- scanner c- IRM d- HLA B27 e- aucun

  3- quels sont les facteurs de risque de chronicisation de la lombalgie aiguë?

a- reprise rapide de l’activité b- repos prolongé c- troubles anxieux d- stress professionnel e- diagnostic précis initial

  4- quel(s) traitement(s) pour une lombalgie aiguë? a- repos au lit b- antalgiques palier 2 c- paracetamol d- AINS e- massages-physiothérapie

  3- quels sont les facteurs de risque de chronicisation de la lombalgie aiguë?

a- reprise rapide de l’activité b- repos prolongé c- troubles anxieux d- stress professionnel e- diagnostic précis initial

  4- quel(s) traitement(s) pour une lombalgie aiguë? a- repos au lit b- antalgiques palier 2 c- paracetamol d- AINS e- massages-physiothérapie

  3- quels sont les facteurs de risque de chronicisation de la lombalgie aiguë?

a- reprise rapide de l’activité b- repos prolongé c- troubles anxieux d- stress professionnel e- diagnostic précis initial

  4- quel(s) traitement(s) pour une lombalgie aiguë? a- repos au lit b- antalgiques palier 2 c- paracetamol d- AINS e- massages-physiothérapie