l a m é d e c i n e

d ' u r g e n c e

/ P r . C h r i s t i a n V i r e n q u e

/

guide pratique de la

m é d e c i n e d ' u r g e n c e

Les photos de cet ouvrage ont été fournies par le professeur Virenque et Eric Cabanis à qui est dû également la photo de

couverture.

I.S.B.N. 2.7089. 9900 1 © 1983 Editions Privat

14, rue des Arts - 31000 Toulouse

Il est à tout instant des sujets en état de détresse, des sujets qui, comme des navires sont en perdition. Seule une aide urgente et avisée peut éviter l'issue fatale.

R. Coirier

La médecine d'urgence : - des bases théoriques et des recettes

(le savoir) - des « coups de main » (le savoir faire) - du bon sens et le sens de l'humain (le

savoir-être).

Dès que l'état physiologique cède le pas à un état pathologique quelconque souvent bénin, l'appel est fait au médecin.

En matière de secours d'urgence : accidents, intoxications, maladies, où le pronostic vital est engagé, il est bien évident que le médecin est également le meilleur juge et ceci dès la survenue de la détresse.

Pourtant, ce praticien, s'il veut réellement jouer son rôle, doit être en possession d'une information, d'une éducation précise.

En effet, la conception générale de la conduite à tenir dans ces circonstances, a, ces dernières années, considérablement évolué. Au dogme d'une évacuation aussi prompte que possible sur l'éta- blissement de soins succède aujourd'hui une attitude plus médi- cale : c'est l'examen clinique de la victime, puis l'application de techniques ou de thérapeutiques adaptées sur place, puis au cours de l'évacuation, c'est la « médicalisation » des secours d'urgence.

D'autre part, les mécanismes physiopathologiques qui inter- viennent au cours des situations de détresse sont aujourd'hui mieux précisés et des gestes de réanimation peuvent avoir des résultats efficaces dans bon nombre de cas, à la fois sur le plan vital et sur le plan de la récupération fonctionnelle.

Les textes qui composent ce guide n'ont la prétention que d'aider les étudiants, les médecins praticiens mais aussi les infir- mières, secouristes, ambulanciers, à découvrir ou à mieux connaî- tre la « médicalisation des secours ». Il apparaît en effet, aujourd'hui, qu'en dehors de la présence physique d'un médecin, toute personne en présence d'une détresse doit pouvoir agir à la

manière d'un médecin, c'est-à-dire hors de toute précipitation dans le souci d'apporter la meilleure assistance vitale possible.

Dans une première partie seront exposés les grands principes diagnostic et thérapeutique de la médecine d'urgence et leur appli- cation pratique dans un cadre général.

La deuxième partie est réservée à ceux qui veulent en savoir plus, en particulier pour tout ce qui touche à des problèmes spéci- fiques : asphyxies de diverses causes, urgences cardio-circu- latoires, convulsions, agitations, intoxications, etc.

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Définitions

L'urgence En médecine, c'est le passage brusque de l'état de bonne santé à

l'état pathologique, c'est la survenue imprévue d'une situation imposant la prise de mesures diagnostiques puis thérapeutiques, c'est la fin inattendue de la normalité, c'est l'apparition brutale du facteur risque : aggravation, séquelles, c'est la nécessité rapide de posséder une recette de guérison.

La réanimation Face à une atteinte grave organique, l'urgence est extrême, le

pronostic inquiétant. La recette devient technique plus ou moins sophistiquée. Dans les détresses vitales, la médecine d'urgence prend nom de réanimation soulignant l'aspect quasi miraculeux de certaines méthodes de ressuscitation.

La vie D'une manière simpliste, la vie est une simple réaction chimi-

que. L'oxydation du glucose dégageant du gaz carbonique, de l'eau et de l'énergie, telle que l'a mise en évidence Lavoisier, est la caractéristique commune de tous les organismes, de tous les orga- nes, de tous les tissus, de toutes les cellules vivantes.

Pour que la vie se perpétue, il apparaît ainsi évident que la réac- tion doit pouvoir être poursuivie, autrement dit les constituants doivent être fournis à chaque instant à chaque cellule (fig. 1).

Le glucose est apporté par l'alimentation (1). En cas d'interrup- tion de la fonction digestive, des réserves importantes dans le foie et dans les muscles suppléent à ce défaut d'apport exogène (réserve sous forme de glycogène).

L'oxygène par contre, bien que tout aussi indispensable, ne peut être stocké dans l'organisme. Un apport exogène permanent doit donc être assuré. Deux appareils anatomiques, deux fonc- tions physiologiques sont couplés pour parvenir à réaliser un cir- cuit complexe : le cycle de l'oxygène.

L'oxygène est à notre disposition en quantité presque illimitée puisque 20 % de l'atmosphère qui nous entoure est fait de ce gaz vital. Dans une première étape, il est aspiré au moyen du soufflet ventilatoire (2) et, par l'intermédiaire des voies aériennes, projeté au fond des alvéoles pulmonaires. L'oxygène quitte alors l'appa- reil et la fonction respiratoire en franchissant une première fron- tière, la membrane alvéolocapillaire (3).

Fig. 1 : La vie (schéma anatomo-physiologique)

De l'autre côté de cette barrière, il est pris en charge par l'appa- reil et la fonction circulatoire. Pour sa plus grande partie, l'oxy- gène est embarqué à bord des hématies lié à l'hémoglobine. Ces véhicules improvisés suivent le torrent circulatoire, lui-même entretenu par la pompe cardiaque (4). C'est la deuxième étape (5).

Arrivée à l'étape capillaire, la cargaison d'oxygène est débar- quée (6). Une nouvelle frontière est franchie : paroi capillaire et membrane cellulaire. La troisième étape du cycle de l'oxygène est enfin parcourue.

Le sucre et l'oxygène s'unissent au sein de réactions complexes où interviennent de multiples intermédiaires, et enzymes.

L'énergie dégagée progressivement « en petite monnaie » assure, d'une part, le maintien des structures cellulaires - c'est l'énergie de fonctionnement - et, d'autre part, la réalisation spéci- fique d'une fonction propre : influx nerveux, sécrétions, etc., c'est l'énergie de fonction.

Le gaz carbonique et une partie de l'eau produits comme déchets cellulaires suivent pour leur élimination un circuit identi- que mais inverse à celui de l'oxygène1.

La vie est donc en permanence tributaire de l'intégrité et de la bonne qualité de fonctionnement de la respiration , à la fois pour fournir les combustibles indispensables à la réaction vitale et pour évacuer les produits de dégradation.

A l'état normal, dans le sang, l'oxygène et le gaz carbonique sont maintenus à des taux constants ainsi que la concentration en ions acides et alcalins, autrement dit le pH.

Dans le sang artériel la valeur de ces paramètres est la suivante : - pH : 7,41 - Pa 02 : 100 mmHg - Pa C02 : 40 mmHg

1. L'autre partie de l'eau de déchet quitte l'organisme par le rein.

Ces paramètres sont complétés par l'estimation de la Sa 0 2 saturation de l'hémoglobine en 02 : 97 % et celle du C02 total ou encore réserve alcaline : 58 volumes ou 27 m Eq de bicarbonates.

Si la consommation en oxygène de l'organisme s'établit à 250 ml/minute, toutes les cellules ne nécessitent pourtant pas la même quantité d'oxygène pour leur fonctionnement et leurs fonc- tions. Il est des organes nobles, gros consommateurs d'oxygène, en tête desquels se trouvent le cerveau puis le rein, le myocarde et le foie. Parmi ces organes, cependant, seul le cerveau, qui con- somme à lui seul 50 ml/minute, possède une constance de besoins en oxygène quel que soit son niveau de fonction : veille, sommeil, activité mentale ou intellectuelle. Tous les autres nécessitent des quantités proportionnelles à leur degré d'activité. Si bien qu'un déficit en oxygène sera toujours précocement et plus intensément ressenti par le système nerveux central que par les autres organes.

Toute lésion, tout dysfonctionnement respiratoire ou circula- toire mettent en jeu, en quelques instants, la survie de la cellule nerveuse cérébrale en particulier, et par là, la survie de l'orga- nisme.

En effet, si l'on sait qu'un gramme d'hémoglobine transporte 1,40 ml d'oxygène et que nos cinq litres de sang contiennent 750 ml d'hémoglobine, soit 1 000 ml d'oxygène, notre « réserve de survie » s'établit donc aux environs de 3 minutes.

La mort Quelle que soit l'étiologie précise responsable de la mort, celle-

ci est l'aboutissement d'un état d'hypoxie cellulaire, hypoxie qui résulte de la viciation du cycle de l'oxygène soit dans son étape respiratoire, soit dans son étape circulatoire, soit dans les deux étapes respiratoire et circulatoire simultanément.

Il n'y a que trois façons de mourir : - l'asphyxie, - la détresse circulatoire, - l'arrêt cardio-respiratoire primitif.

L'asphyxie peut être d'installation brusque (syncope bleue) ou progressive (fig. 2) : c'est alors une insuffisance respiratoire aiguë. La pompe respiratoire est incapable d'alimenter l'orga- nisme en oxygène ; simultanément le C02 s'accumule dans le sang. Cette hypercapnie et cette hypoxie entraînent, au bout d'un

Fig. 2 : Evolution expérimentale de l'asphyxie

temps variable, des lésions au niveau myocardique. Une détresse cardio-circulatoire se surajoute et alors que l'arrêt respiratoire est total (après quelques hoquets agoniques = gasp), l'arrêt cardia- que survient. A cette phase d'arrêt des deux grandes fonctions vitales, le sujet présente l'état de mort apparente. La fonction neurologique n'a que quelques minutes de survie (consommation de l'oxygène liée à l'hémoglobine). La mort cérébrale correspond à la mort réelle de l'organisme.

La détresse circulatoire correspond, elle, à la défaillance du transport d'oxygène entre l'alvéole et la cellule utilisatrice. Le myocarde se trouve ainsi en priorité en dette de son combustible vital précipitant l'évolution vers l'aggravation. L'incompétence de la pompe cardiaque progresse plus ou moins vite vers l'arrêt cardio-circulatoire irréversible.

L'arrêt cardio-respiratoire primitif : c'est le classique arrêt car- diaque (syncope blanche), en fait, arrêt simultané des deux fonc- tions respiratoire et circulatoire. La survie du cerveau est d'emblée mise en question. C'est la façon de mourir qui donne constamment aux sauveteurs le moins de temps d'agir, c'est la classique « mort subite ».

Ces trois manières de mourir constituent chacune des situations de détresse extrême. Le médecin s'attachera dans les meilleurs

délais à déterminer le type précis et la cause de cette détresse avant de mettre en œuvre un geste thérapeutique spécifique et efficace. Il est bien évident que des états pathologiques moins dramatiques sont quotidiennement constatés mais que ces états moins graves peuvent rapidement évoluer vers une aggravation secondaire.

L'hypoxie intermédiaire Si la vie est une consommation d'oxygène, si la mort est une

anoxie, toute maladie, toute détresse peut être ramenée à un état d'hypoxie, état plus ou moins intense, intermittent ou permanent.

Cette façon d'appréhender les problèmes de l'urgence en méde- cine permet ainsi, en simplifiant les mécanismes mais aussi en dédramatisant les situations, d'accroître notre efficacité.

La médicalisation des secours Prévenir, diagnostiquer, soigner, rééduquer sont les quatre

préoccupations du médecin d'aujourd'hui. Lorsque l'urgence a éclaté, que la victime est en état de détresse, seuls le diagnostic et le traitement importent : encore faut-il que le praticien veuille et puisse les réaliser. Pour le médecin, l'assistance à personne en danger n'est pas simplement une obligation légale qui fait parfois réaliser, sous la menace de sanctions, des gestes irrationnels et efficaces. C'est aussi et surtout le devoir de se comporter en méde- cin malgré l'environnement impatient ou affolé, le caractère plus ou moins dramatique de la situation d'urgence.

Le rôle du médecin mais aussi du secouriste travaillant dans l'esprit de médicalisation face à l'urgence est triple :

1. Soigner l'extrême urgence sur place, ce qui peut paraître évi- dent. Sous peine d'hospitaliser ou même de transporter un cada-

TABLEAU 1. LA MÉDICALISATION

Eviter la mort sur place Notion d'extrême urgence

Supprimer l'aggravation spontanée « Oxygénothérapie » Protéger le patient contre la maladie du transport Mise en condition 1

vre, il est nécessaire d'entreprendre les gestes de survie avant même tout déplacement du patient.

2. Supprimer l'évolution spontanée vers l'aggravation c'est donc, en se basant sur la connaissance physiopathologique, la rupture des cercles vicieux qui entretiennent la détresse et l'entraî- nent vers l'issue fatale. En pratique, c'est l'« oxygénothérapie » au sens large.

3. Protéger le patient contre le stress du transport et de la phase préhospitalière en général. C'est une sorte de prémédication, de protection instituée à une phase où le risque né de l'installation de la situation aiguë ne pourra en fait être totalement maîtrisé qu'avec la mise en œuvre du plateau technique hospitalier.

2 L'examen de la victime

sur les lieux de la détresse

Cette phase initiale est, par définition même, la caractéristique originale de la démarche médicale. Le praticien doit faire, dans tous les cas, le bilan des troubles fonctionnels et des lésions anato- miques. Dans ces modalités, cet examen est adapté à l'ambiance de la détresse, rapide dans les cas d'extrême urgence, plus pro- longé et approfondi dans les autres cas. Mais, toujours, son importance est extrême car de lui dépend la thérapeutique et ceci malgré le retard qu'il impose à son application. On ne compren- drait pas un médecin, qui, appelé au chevet d'un malade, débute- rait sa visite par la rédaction d'une ordonnance. En matière de secours d'urgence, la conduite à tenir du médecin doit être stricte- ment identique.

Point important, cet examen clinique de la victime sur les lieux de la détresse est avant tout un bilan fonctionnel portant sur les grandes fonctions vitales. Même pour les traumatisés, l'examen lésionnel anatomique n'est entrepris que dans un deuxième temps.

Apprécier le trépied vital Trois fonctions vitales sont à explorer d'emblée : les fonctions

neurologique, respiratoire et circulatoire.

BILAN NEUROLOGIQUE

Les éléments anatomo-physiologiques du système nerveux (fig. 3) On distingue :

- le système nerveux central - encéphale (1) et moelle épinière (2) - fait du regroupement de milliards de cellules neuroniques (3) ;

- le système nerveux périphérique - nerfs crâniens et rachidiens - constitué par les prolongements axoniques de ces neurones (4).

Fig. 3 : Les éléments anatomo-physiologiques du système nerveux

La Vie, la Maladie, la Mort peuvent se décomposer en termes de consommation d'oxygène, hypoxie, anoxie. La médecine d'urgence, aujourd'hui désignée sous le vocable nou-

veau d'oxyologie, apparaît dans ce cadre comme d'abord l'appré- ciation d'une carence en ce combustible vital qu'est l'oxygène au niveau du pronostic vital: poumon, cœur, cerveau. C'est sur la base de schémas physiopathologiques simples que la

médecine d'urgence s'appuiera pour exercer son action thérapeu- tique, entièrement basée sur la restauration d'un cycle «normal» de l'oxygène. En fait, il apparaît aujourd'hui qu'en dehors de la présence physi-

que d'un médecin, les secouristes, ambulanciers, infirmiers, étu- diants, etc. doivent pouvoir agir à la manière du médecin, c'est-à-dire hors de toute précipitation et dans le souci d'apporter la meilleure assistance vitale possible. Cette médicalisation des secours peut ainsi s'intégrer dans le cadre

d'une chaîne pour réduire la part de hasard qui, encore trop souvent, préside à la mise en œuvre des secours d'urgence. Le Professeur Christian Virenque est chef

du Service d'Urgence et de Réanimation du C.H.U. de Toulouse-Rangueil. Médecin du corps des Sapeurs Pompiers,

il est aussi directeur du secourisme à la Croix- Rouge Française et enseignant au diplôme universitaire d'oxyologie. Assistant du Professeur Lareng depuis

1963, il a participé activement à la création du SAMU et à sa gestion jusqu'en 1975. A cette date, il participe à l'ouverture du

nouveau C.H. U. de Rangueil où une antenne du SAMU est mise en place complétant le service d'accueil des urgences et le bloc de réa- nimation polyvalente. C'est en 1970 qu'il rédige un premier manuel «L'Aide Médicale

Urgente», brochure destinée aux étudiants en stage au SAMU. Plu- sieurs retirages de ce document initial seront réalisés, qui aboutis- sent au volume que voici. Photos de couverture: Eric Cabanis.

I.S.B.N. 2.7089.9900.1 PRIVAT Prix: 98 F

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